Carmen Lavilla Salgado Natalia Vicente López Alejandro Muñoz Serrano Pedro Laguna Del Estal Medicina Interna. H. U. Puerta de Hierro Majadahonda

Transcripción

1 Carmen Lavilla Salgado Natalia Vicente López Alejandro Muñoz Serrano Pedro Laguna Del Estal Medicina Interna. H. U. Puerta de Hierro Majadahonda

2 Aparición brusca de disnea, odinofagia y masa en región cervical derecha

3 No alergias medicamentosas Exfumador. EPOC fenotipo no agudizador. Hipertensión arterial. Gota tofácea crónica. Tumor de Whartin izquierdo intervenido (2013) Tratamiento habitual: alopurinol, enalapril, verapamilo, colchicina. Situación basal: Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. No deterioro cognitivo. Vive en domicilio con su esposa.

4 Ingresado en otro hospital con los siguientes diagnósticos: Fibrilación auricular de comienzo incierto, anticoagulada con enoxaparina 60 mg/12 horas Insuficiencia cardiaca Infección respiratoria Gatroenteritis aguda, con aislamiento de Salmonella en hemocultivos (sin resistencias en antibiograma), en tratamiento con ceftriaxona 1g/24 horas

5 Disnea y odinofagia bruscas. A la exploración: estridor. Diagnosticado de laringitis aguda por el Servicio de Otorrinolaringología, se indica tratamiento con corticoides sistémicos. Ante la ausencia de mejoría, con compromiso de vía aérea, se procede realización de traqueotomía, momento en el que se observa masa en región cervical derecha. TC de cuello/tórax urgente: masa parafaríngea derecha (sugiriendo hematoma vs. neoformación). Se deriva a nuestro hospital para vigilancia respiratoria, estudio y valoración por otorrinolaringólogo de guardia.

6 TA 120/70 mmhg, FC 80 lpm, saturación O2 (Ventimask por traqueotomía al 50%): 100%, Temperatura 36,7ºC Buen estado general. Pulsos conservados en las 4 extremidades Cabeza y Cuello: tumefacción no fluctuante, pulsátil, levemente dolorosa, de localización laterocervical derecha. Soplo carotídeo derecho. Resto sin hallazgos de relevancia.

7 Analíticamente destaca: Urea 69 mg/dl, Creatinina 1.60, GPT 52 U/L, GOT 51 U/L, GGT 479 U/L, Procalcitonina 3.1 ng/ml ( ) Leucocitos x10e3/microl (Neutrófilos 89.2%), Hemoglobina 9.7 g/dl, VCM 90.8 fl, Plaquetas x10e3/microl

8 Radiografía simple de tórax

9 AngioTC cuello + arteriografía

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21 TC de cuello CIV+ angio-tc de troncos supraaórticos y arterias intracraneales Se observa imagen de voluminoso hematoma retrofaríngeo derecho que oblitera la vía aérea digestiva, engloba a la carótida común y su bifurcación con visualización de hiperdensidad en relación con la pared anterior de la carótida interna sugestivo de origen carotídeo del hematoma que se confirma en el estudio vascular. En la zona problema la carótida presenta abundantes placas calcificadas y presenta un pequeño defecto de relleno de su luz con leve afilamiento de su calibre. No obstante, cranealmente a esta zona se observa buen flujo vascular tanto en la porción cervical carotídea como en los vasos cerebrales. Estos hallazgos resultan sugestivos de voluminoso pseudoaneurisma dependiente de carótida interna, en su mayor parte trombosado, asociado a disección carotídea. Trayecto retrofaríngeo de la carótida interna derecha a la altura de orofaringe y cavum.

22 - HHCC con crecimiento de Salmonella spp. - Aneurisma de brusca aparición - Patología vascular previa (aterosclerosis) PSEUDONEURISMA CAROTÍDEO de origen micóticopor SALMONELLA SPP.

23 Se mantiene tratamiento con ceftriaxona 1g/24h IV Se deriva a centro de referencia para cirugía: by-pass carotido-carotideo con vena safena invertida. En cultivo pieza intraoperatoria se aisla Salmonella no Tiphy sensible a ceftriaxona

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25 FACTORES DE RIESGO Daño arterial: autoinflingido (ADVP) o iatrogénico (cateterismos, monitorización ) Antecedente de infección de cualquier localización Alteración de la inmunidad Aterosclerosis o alteraciones congénitas (coartación, ductus arterioso persistente). Aneurisma pre-existente

26 FACTORES DE RIESGO Daño arterial: autoinflingido (ADVP) o iatrogénico (cateterismos, monitorización ) Antecedente de infección de cualquier localización Alteración de la inmunidad Aterosclerosis o alteraciones congénitas (coartación, ductus arterioso persistente). Aneurisma pre-existente

27 ETIOLOGÍA Inóculo directo de bacterias Diseminación hematógena Embolismos sépticos en el contexto de endocarditis Diseminación por contigüidad

28 ETIOLOGÍA Inóculo directo de bacterias Diseminación hematógena Embolismos sépticos en el contexto de endocarditis Diseminación por contigüidad

29 MICROBIOLOGÍA Staphylococcus spp. Salmonella spp. GP: Streptococcus (sobre todo pneumoniae aunque también otros tipos), Corynebacterium, Listeria, Clostridium. GN: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, H. influenzae, Coxiella burnetti, Acinetobacter. Anaerobios: Bacterioides Otros: Treponema pallidum, M. tuberculosis.

30 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre, tiritona, malestar general Arterias superficiales: masa pulsátil, dolorosa, aumento progresivo de tamaño Arterias profundas: síntomas inespecíficos. DIAGNÓSTICO: Anamnesis, exploración física Analítica, HHCC, angiotc TRATAMIENTO Antibiótico: vancomicina + (ceftriaxona o FQ o P/T) Quirúrgico

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