Por la boca (casi) muere el pez

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Veronica Juárez Ortega
hace 6 años
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1 Por la boca (casi) muere el pez Irene García Fernández-Bravo, Lucía Ordieres Ortega, Pablo Demelo Rodríguez, Luis Antonio Álvarez-Sala Walther Servicio Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón

2 Antecedentes personales Varón de 47 años. OH, fumador, cocaína fumada e inyectada, cannabis fumado. VHB, VHC activa (genotipo 3A F4). Alprazolam, metadona.

3 Historia actual - EF Fiebre 39 5ºC de 11 días de evolución. Náuseas y vómitos. Dolor ingle derecha. Edemas bilaterales MMII. Orificio de entrada purulento en ingle derecha con drenaje de líquido serohemático. TA 112/65 mmhg, FC 100 lpm, SatO2 95% a/a, Tª 38 1ºC.

4 Pruebas complementarias Hb 9 8 g/dl, leucocitos 8400 con 87 2% de neutrófilos, INR 1 33, fibrinógeno 470 mg/dl. Sodio 126 meq/l, potasio 3 9 meq/l y calcio 7 9 mg/dl. ALT 62 U/L, fosfatasa alcalina 147 U/L, GGT 77 U/L. PCR 14 7 mg/dl. Elevación RFA, anemia, INR alto espontáneo, hiponatremia, alteración transaminasas. Orina: benzodiacepinas, cannabinoides, cocaína, metadona.

5 En Urgencias ECG: normal. Rx tórax: consolidado en lóbulo medio.

6 En Planta Hemocultivos y cultivo de exudado de la herida. Cobertura empírica con cefepime y claritromicina. Ingreso en Medicina Interna.

7 En Planta Zona indurada y empastada a nivel de región inguinal y en región anterolateral proximal de muslo derecho con drenaje espontáneo de material purulento. Cultivo de exudado de la herida: S. viridans con recuento significativo. ETT: no datos de endocarditis.

9 En Planta Ecografía doppler MMII: ocupación de vena femoral común y venas iliacas externa y común derecha por material hiperecogénico, posiblemente gas, con trombosis venosa distal y dudosa colección hiperecogénica vecina al músculo iliaco derecho.

12 En Planta TC de MMII: trayecto fistuloso desde vena femoral a orificio de entrada a nivel de la venopunción. Trombosis venosa séptica con engrosamiento parietal y gas endoluminal en vena femoral común y venas iliacas externa y común derechas.

13 En Planta Hemocultivos: Actinomyces odontolyticus en 3/3 hemocultivos, sensible a penicilinas, cefotaxima y vancomicina.

14 Actinomyces Foco?

15 Actinomyces Bacteria gram positivas anaerobias. Parte de la flora oral normal. Anaerobios estrictos o facultativos, no formadores de esporas. Factores predisponentes: extracciones dentarias, infecciones bucales, inmunosupresión, diabetes. Könönen E, Wade WG. Actinomyces and related organisms in human infections. Clin Microbiol Rev 2015; 28:419.

16 Actinomyces Forma más frecuente: cervicofacial por contigüidad. Rara la diseminación hematógena del microorganismo. Neumonía por Actinomyces: pacientes inmunodeprimidos. Sharkawy AA, Chow AW. Cervicofacial actinomycosis Ost D, Fein A, Feinsilver SH. Nonresolving pneumonia

17 Actinomyces Tratamiento de elección: penicilina a altas dosis. Prevención: higiene oral adecuada. Sharkawy AA, Chow AW. Cervicofacial actinomycosis

18 Actinomyces Foco?

20 Actinomyces Diseminación por contigüidad Diseminación hematógena Diseminación linfática

21 Actinomyces Reinterrogando al paciente: Chupa la aguja antes de inyectar la droga. Diseminación hematógena.

22 Actinomyces Ritual, limpieza. Comprobar la calidad de la droga. Deutscher M, Perlman DC. Why some injection drug users lick their needles: a preliminary survey. Int J Drug Policy 19; 4( ), 2008.

23 URGENCIAS Analítica, ECG, Rx tórax. Cobertura antibiótica Línea temporal EcoDoppler Actinomyces odontolyticus Amoxicilina clavulánico Alta Historia clínica Exploración física Constantes Hemocultivos Exudado herida INGRESO EN MEDICINA INTERNA TC MMII Foco Anticoagulación

24 Juicio Clínico BACTERIEMIA POR ACTINOMYCES ODONTOLITYCUS. NEUMONÍA DE LÓBULO MEDIO SECUNDARIA A BACTERIEMIA. TROMBOFLEBITIS SÉPTICA A NIVEL DE VENA FEMORAL COMÚN Y VENAS ILÍACAS EXTERNA Y COMÚN DERECHA.

25 Tratamiento Anticoagulación a dosis plenas con enoxaparina subcutánea 60 mg cada 12 horas. Acenocumarol vo (INR 2-3). Amoxicilina clavulánico iv.

26 Actinomyces: boca humana. Especialmente en inmunodeprimidos. Paciente VIH negativo. Discusión Inoculación directa del patógeno en torrente sanguíneo.

27 Conclusiones Las guías clínicas no aportan datos concretos a la hora de fijar objetivos para la anticoagulación en tromboflebitis séptica. Ajustar el tratamiento antibiótico según la gravedad de la infección. Considerar patógenos infrecuentes y opciones de tratamiento.

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