SESIÓN CASO CLÍNICO AHORA ME VES, AHORA NO ME VES. Mónica Prieto Giráldez R2 Medicina Interna Hospital Virgen de la Salud (Toledo)

Transcripción

1 SESIÓN CASO CLÍNICO AHORA ME VES, AHORA NO ME VES Mónica Prieto Giráldez R2 Medicina Interna Hospital Virgen de la Salud (Toledo)

2 Nuestro paciente Varón de 87 años con antecedentes de Alergia a Sulfamidas No hipertensión, diabetes o dislipemia conocidas No hábitos tóxicos Hiperuricemia en tratamiento con Alopurinol (crisis gotosa hace > 10 años) Estudiado en Consultas Externas de Digestivo por elevación aislada GGT (Julio 2017) Faquectomía bilateral TRATAMIENTO DOMICILIARIO: Alopurinol 300mg cada 24h

3 Enfermedad actual 21 de Noviembre 2017 Acude a Urgencias por fiebre de 4 días de evolución, asociado a disnea y tos con expectoración blanquecina Su médico habitual inició Azitromicina, sin mejoría

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5 Plan Extracción de hemocultivos x 2 Doble antibioterapia (levofloxacino + ceftriaxona) Se cursa ingreso a cargo de Medicina Interna

6 En M.I. se piden Estudio bacteriológico de esputo (con micobacterias) Serologías Antigenuria de Legionella y Neumococo

7 Dos días después Levofloxacino + ceftriaxona Ciprofloxacino + ceftriaxona Ampicilina

8 Ocho días después

9 y por qué Salmonella? Ingesta productos mal cocinados? (huevos, carnes, lácteos) Aclorhidria? Inmunosupresión? (leucemia, linfoma, drepanocitosis, serologías, edades extremas ) Litiasis vesiculares o renales?

10 Ecocardiograma Comentarios Doppler VI no dilatado con hipertrofia septal moderada y función sistólica normal VD dilatado con función sistólica normal. Dilatación biauricular. Raíz aórtica (38mm) y aorta ascendente (36mm) dilatadas Valvulopatía degenerativa. Estenosis mitral ligera. Insuficiencia aórtica ligera. Insuficiencia pulmonar moderada Septo interauricular hipermóvil sin cortocircuito aparente

11 Con mucha insistencia del paciente Tras 10 días de tratamiento antibiótico i.v. + ecografía abdominal + coprocultivo control ALTA!

12 pero vuelve 26 Diciembre 2017 Acude de nuevo a Urgencias por fiebre, disnea, tos con expectoración blanquecina

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14 Pruebas complementarias #1 Crecen BGN 2/2 sensible a cefotaxima y meropenem Esputo sin calidad suficiente Coprocultivos: negativo (diciembre) Ecografía abdominal

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17 Pruebas complementarias #2 Hemocultivos positivos 2/2 Salmonella sp. Se desescala tratamiento antibiótico ciprofloxacino Urocultivo negativo Esputo de calidad insuficiente. No se observan micobacterias Nuevo coprocultivo Salmonella Dublin Se piden nuevos hemocultivos sin fiebre

18 Qué tenemos? Varón 87 años Ecografía normal Bacteriemia recurrente por Salmonella

19 CUÁL ES EL FOCO DE LA BACTERIEMIA?

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21 La clave

22 Evolución Interconsulta a Cirugía Vascular Buena evolución clínica que permite el alta Tratamiento antibiótico Revisión en Consultas Externas de M.I.

23 Diagnóstico final Bacteriemia por Salmonella Probable aortitis torácica (placa ulcerada) por Salmonella Infección Respiratoria de Vías Bajas no condensante Insuficiencia respiratoria parcial secundaria a lo previo Insuficiencia cardíaca leve. Miocardiopatía hipertrófica levemoderada Diabetes Mellitus tipo 2 Esteatohepatitis grasa no alcohólica -vs- esteatosis hepática Síndrome anémico secundario a proceso intercurrente Hiperuricemia

24 CONCLUSIONES

25 Salmonella Bacilos Gram Negativos anaerobios facultativos Familia Enterobacteriaceae género Salmonella mayoría S. Enterica (>2500 serotipos) Virulencia: tolerancia a los ácidos en las vesículas fagocíticas Puerta de entrada: células M en las placas de Peyer y enterocitos del tracto GI (ingesta productos alimentarios contaminados) Serotipos Typhi y Paratyphi muy adaptados al ser humano (vesícula biliar) Gastroenteritis, infección localizada, septicemia, fiebre entérica, colonización asintomática

26 Qué hay del portador crónico...? S. Typhi y Parathypi dependen del ser humano Colonización crónica > 1 año ( ojo! Primeros 3 meses de tratamiento) Incidencia 1-5% del total Vesícula biliar / litiasis renales pero también en prótesis vasculares, aterosclerosis, aneurismas micóticos, valvulopatías cardíacas Inmunosupresión, infección concomitante por rotavirus o Schistosoma, malnutrición, uso reciente de antibióticos

27 y del tratamiento antibiótico? Quinolonas, Cefalosporina, Cotrimoxazol Si presencia de litiasis cirugía + ATB Si lesión vascular (aneurisma micótico ) cirugía + ATB Bacteriemia persistente: NO HAY CONSENSO

28 Conclusiones Todo paciente inmunosuprimido (ojo DM) Lesiones vasculares (aterosclerosis) 25% Cuadros potencialmente graves vigilancia de lesiones aneurismáticas Ante bacteriemia recurrente BUSCAR NICHOS Y RESERVORIOS!

29 GRACIAS!!