La actividad electromiográfica tónica disminuye y los ojos se mueven de forma lenta y oscilante.

Transcripción

1 Trastornos del sueño Dr. Salazar Funciones del sueño El sueño se encarga de restaurar la homeostasis de los tejidos en el SNC, conservar la energía, regular la temperatura, borrar recuerdos irrelevantes del día, consolidar la memoria perceptiva e implícita y nos protege contra la depredación. Hay tres estados: Vigilia Sueño REM: movimientos oculares rápidos. El cerebro se activa eléctrica y metabólicamente, hay un aumento de la actividad cerebral, hay atonía muscular (se puede ver por medio de polisomnografía), tumescencia peneana y del clítoris, supresión de la regulación térmica, sueños vividos (activación de complejos amigdalinos, sistema límbico). Aumento del tono colinérgico. Sueño no REM En el sueño normal vamos a tener ciclos alternados, que consisten en minutos, donde por lo general primero se tiene el sueño no REM y luego se entra al sueño REM. El sueño va a progresar del estado de vigilia al sueño no REM con sus cuatro estadios: estadio 1 (estado transitorio entre vigilia y sueño, desaparece ritmo alfa) Estadio 2 (disminuye tono muscular, movimientos oculares escasos), Estadio 3 y 4 (ondas de gran amplitud, estadios más profundos en un adulto normal) y por último se llega al sueño REM. En el adulto sano los periodos REM durante la primera mitad de la noche son muy breves, conforme avanza la noche los periodos REM se hacen más prolongados. El estadio 1 del sueño NREM es un estado transitorio entre la vigilia y el sueño en el cual desaparece el ritmo alfa predominante y aparecen frecuencias más lentas (4-7 Hz). La actividad electromiográfica tónica disminuye y los ojos se mueven de forma lenta y oscilante. El estadio 2 se caracteriza por un ritmo de fondo y la aparición episódica de puntas del sueño (breves ráfagas de actividad con una frecuencia de12-14 Hz) y de complejos K (es decir, una onda electronegativa de baja frecuencia y elevada amplitud seguida de una onda electropositiva). El tono muscular permanece disminuido y los movimientos oculares son escasos. Los estadios 3 y 4 se definen como períodos del sueño constituidos, en más del 20 y del 50% de su duración, respectivamente, por actividad de gran amplitud en la banda (0,5-3,0 Hz).

2 Estructuras anatómicas involucradas Sueño no REM Núcleo del tracto solitario Núcleo basal del rafé, aquí las neuronas son serotoninérgicas Vigilia Sistema reticular activador ascendente Hipotálamo posterior Núcleo supraquiasmático está relacionado con ciclo sueño- vigilia. Sueño REM Neuronas sertononinérgicas del rafé desactivan el REM Locus Coeruleus, NA, desactivan el REM Núcleo lateral peribraquial, NA, desactivan el REM Las células colinérgicas de las regiones mesencefálica, bulbar y gigantocelular del puente serían células activadoras de REM. El patrón de sueño cambia dependiendo de la edad: Recién nacido: 20 horas de sueño al día, no hay diferenciación clara entre REM no REM. Niños: se empieza a regular, patrón ultradiano que empieza a convertirse en circadiano. A partir de los 4 años el niño regula el sueño. Niños prepúberes con periodos prolongados de sueño REM y estadio 4. Durante la adolescencia se produce una disminución importante del sueño de ondas lentas años: disminución lenta y gradual de eficacia del sueño, mayor dificultad de sueño. Adulto mayor: sueño fragmentado y ligero. Clasificación de los trastornos del sueño 1. Trastornos primarios del sueño 2. Relacionados con otro trastorno mental 3. Debido a enfermedad médica 4. Inducido por sustancias Primero se debe descartar patología médica.

3 Manifestaciones clínicas en los trastornos del sueño Bajo rendimiento laboral Aumento en la frecuencia de accidentes Malestar físico Aumento de consumo de alcohol y sustancias El paciente puede consultar por escaso sueño o por sueño excesivo, se debe estudiar al paciente las 24 horas porque puede dormir todo el día entonces en la noche no va a tener sueño. A la persona con insomnio siempre se le debe preguntar que entienden por sueño reparador, hay personas que con cuatro horas ya es reparador. Insomnio: percepción del sueño como no reparador, asociado con cansancio, dolores musculares, alteraciones en concentración. Se debe hacer un registro de por lo menos dos semanas del patrón de sueño, uso de estimulantes, siestas, uso de hipnóticos, alcohol, dieta, actividad durante el día, número de despertares durante la noche, percepción de la duración del sueño, estado de ánimo y de concentración. En insomnio primario no se debe tomar café después del medio día; esto varía entre cada persona. Una manifestación de los trastornos del sueño es la somnolencia durante el día, ésta se puede clasificar en: Leve: actividades sedentarias, al ver televisión. Moderada: al manejar carro por ejemplo. Grave: mientras se está hablando, comiendo. Se debe investigar otros síntomas, cefaleas, alucinaciones, parálisis del sueño, embriaguez por el sueño, ortopnea, disnea paroxística nocturna, erecciones nocturnas dolorosas. Es importante completar información con la pareja: ronquidos, sonambulismo, hablar durante el sueño. La polisomnografía está compuesta por: electroencefalografía, electromiografía y la electrooculografía. Está indicada para: Apnea del sueño Diagnóstico incierto, tratamiento ineficaz Despertares confusos o violentos Trastornos de ritmo circadiano Si se tiene un diagnóstico claro no es necesario mandar el estudio.

4 Trastornos primarios del sueño Disomnias: problemas en el inicio o en la continuidad del sueño. Insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano, trastorno tipo Jet- lag, cambio de turno, disomnia no especificada. Parasomnias: trastornos conductuales asociados al sueño. Pesadillas, sonambulismo, terrores nocturnos, parasomnia no especificada. Disomnias Evaluación del trastorno del sueño 1. Enfermedad médica: apnea obstructiva, insuficiencia cardiaca, epilepsia, dolor. 2. Fármacos o sustancias. 3. Trastornos mentales: depresión, esquizofrenia, trastorno de ansiedad, trastorno bipolar. Si se encuentra alguno de estos se trata el síndrome no el trastorno del sueño que es un síntoma. 4. Respiración: paciente que ronca, obeso. 5. Trastorno del ritmo sueño-vigilia: cambios de turno. 6. Parasomnias: si se queja de alteración del comportamiento durante el sueño. 7. Si la duración es mayor a un mes y se descarta lo anterior se hace el diagnóstico de insomnio primario. 8. Si no se cumplen los criterios anteriores: disomnia no especificada. Insomnio primario Dificultad en iniciar o mantener el sueño, con la sensación de sueño no reparador, duración de más de un mes, alteración durante el día del comportamiento, no puede ser secundario a otro trastorno del sueño. La fisiopatología es desconocida se cree que es secundaria a trastornos neurobioquímicos relacionados con el ciclo sueño vigilia. Los pacientes dicen tener un sueño muy ligero, les afecta el ruido del ambiente así como los cambios en la temperatura. Padecen de ansiedad situacional, si tienen una latencia de más de diez minutos empiezan a contar cuanto tiempo les queda por dormir. Se debe entender como un trastorno de hiper excitación, con una tasa metabólica mayor en 24 horas comparado con un sujeto normal, es un cerebro con mayor actividad. El promedio de la latencia del sueño es mayor. Puede cronificarse, produciendo dolores musculares y trastornos del estado de ánimo. Hipnóticos: no está claro que tan beneficioso sea su uso. Buena higiene del sueño: Relajación, meditación, hipnosis Control de estímulos: luces del celular, televisor, etc

5 Uso de la cama Retirar despertadores de la vista No hacer ejercicio en la noche en los que tienen trastorno primario Acostarse cuando tiene sueño (si la latencia es de más de 20 minutos hay que levantarse, salir del cuarto y hacer otra cosa) Fármacos hipnóticos: En pacientes geriátricos tener cuidado porque producen relajación muscular con riesgo de caídas, efecto paradójico (sobre excitación). Otros problemas: sobredosis, adicción (deben usarse de 1-2 semanas), trastornos de memoria (frecuente con uso crónico de Clonazepam). Deben usarse dosis muy bajas y por periodos cortos. Trazodona: hipnótico, no está en Costa Rica. Eficacia prolongada, ausencia de efectos anticolinérgicos (afectan memoria). Puede producir hipotensión. Zolpidem: no es una BDZ, vida media corta, no influye en función respiratoria, no produce insomnio de rebote. Se usa cuando hay problemas para iniciar el sueño. Si tiene problemas para mantener el sueño no va a funcionar por su vida media.produce alteración de la memoria a corto plazo. Genera dependencia. Estos se usan luego de que medidas de higiene del sueño y terapias conductuales no han sido eficaces. Hipersomnia primaria Idiopática o recurrente. Tienen sueño prolongado durante la noche y sueño durante el día Hay una variante que se asocia con hipersexualidad, hiperfagia, deterioro social, trastornos del estadio de ánimo y alucinaciones. Se presenta en varones durante la adolescencia y en la segunda década de la vida. Hay una alteración en la función límbica o hipotalámica. Se ha relacionado con herencia mendeliana de tipo recesiva. Hay alteraciones en la secreción de la hormona del crecimiento y en el LCR de los metabolitos de la serotonina y dopamina, disminución del sueño, reducción de latencia REM (el REM entra en las primeras etapas de la noche). Se usan estimulantes, como café. Narcolepsia Es una hipersomnia diurna, el sueño REM aparece de forma súbita. Estando despiertos van a tener un EEG activado, atonía generalizada, cogniciones del sueño. Hay pruebas de que puede ser hereditario. Asociado con la región DR2 del cromosoma 6.

6 Pueden desarrollar trastornos del estado de ánimo, disminución de la atención por la presencia de microsueños, Déficit de Atención en vigilia % cumplen con criterios de depresión mayor, 8% con trastorno de ansiedad generalizada, 12% con abuso de alcohol. Programar siestas Estimulantes Relacionados con respiración En la actividad REM cuando se da la atonía muscular generalizada se da una disminución en la capacidad de inspiración. Factores anatómicos a nivel periférico (obesidad) o central (apnea central) influyen. Hay pausas respiratorias con falta de oxígeno. Afecta principalmente a los hombres con un 24%. 43% de los que tienen somnolencia diurna tienen apnea del sueño Estos pacientes van a presentar somnolencia diurna, periodo de latencia menor, se duermen muy rápido y en cualquier lugar. Está relacionado con hipoxia cerebral (deterioro intelectual, alteración en atención y memoria, trastornos de la personalidad). Técnicas conductuales Bajar de peso Posición adecuada, si se es obeso no dormir en posición supina Presión positiva Tratamiento quirúrgico: aumentar diámetro de la faringe Cirugía bariátrica Trastornos del ritmo circadiano No hay lesión estructural, tiene que ver con hábitos normales del sueño. Asociados con alteración del comportamiento psicosocial. Hay una desincronización circadiana aguda. Se puede ver en pacientes que trabajan en turnos, con mayor riesgo de accidentes de laborales. También se dan trastornos gastrointestinales, reproductivos y cardiovasculares.

7 Es más sano trabajar un mes completo durante la noche y luego pasar al día que estar cambiando cada quince días o menos. Tasa elevada de divorcios, somnolencia en el trabajo, errores, consumo de alcohol y estimulantes. Higiene del sueño Fototerapia: se expone al paciente a la luz, la hora depende de si se quiere adelantar o retrasar la hora de dormir. No hay en Costa Rica. Melatonina ayuda para iniciar y para prolongar el sueño. Sueño retrasado preferencia innata a dormirse más tarde. Parasomnias Trastornos conductuales que se dan durante el curso del sueño. Puede haber sonambulismo y terrores nocturnos (normales en niños pequeños). Un chiquito con terrores nocturnos no es sinónimo de abuso. Si persiste en la vida adulta si se debe tratar. En el sonambulismo los pacientes se despiertan parcialmente, deambulan, son difíciles de despertar, presentan amnesia del suceso, pueden tener comportamiento violento, más que todo los hombres. Si se usan BDZ. Los terrores nocturnos consisten en un miedo intenso asociado a una estimulación del sistema nervioso simpático. Paciente inconsolable, difícil de despertar, luego de que se tranquiliza se duerme y al día siguiente no recuerdan el episodio, no están conscientes. El tratamiento va a estar dirigido a reducir estrés y ansiedad. Se pueden usar BDZ a dosis bajas. Trastorno comportamental del sueño: aquí se incluye el síndrome de las piernas inquietas. En éste no se da una atonía total entonces se va a tener una importante actividad psicomotriz mientras sueña. Se puede ver en pacientes con trastornos neurológicos, personas alcoholizadas, abstinencia de drogas. Tratamiento con Clonazepam y Carbamazepina. Distonía paroxística nocturna son movimientos estereotipados de las piernas o del tronco, de corta duración, asemejan a una convulsión. Tratamiento con Carbamazepina. Pesadillas: trastorno del sueño, sueño terrorífico.

8 Trastornos asociados con enfermedades mentales Dentro de los signos pivote de la depresión están la anhedonia y los trastornos del sueño (insomnio, hipersomnia.) 90% con depresión tienen fragmentación del sueño, disminuye la cantidad, alteración en la distribución (hiperactividad cerebral). Bipolares tienen hipersomnia. Los maniacos tienen alteraciones similares a las de los deprimidos con hiperactividad cerebral. Los familiares de primer grado de pacientes deprimidos van a tener una disminución en la latencia de sueño REM, entonces aunque no hayan presentado depresión tienen un riesgo aumentado de presentarla. Sueño REM durante la primera mitad se asocia a crisis depresivas. Los pacientes con esquizofrenia presentan fragmentación del sueño y latencias prolongadas. En el estrés post traumático problemas en la continuidad del sueño, aumento de la actividad en la fase REM. En la enfermedad de Alzheimer hay fragmentación del sueño, menor cantidad de sueño. Pacientes con demencia tienen mucha deambulación, duermen en las primeras horas de la noche y en la madrugada pasan despiertos. Se pueden usar hipnóticos. Trastornos asociados con enfermedades médicas Epilepsia: cuadros convulsivos durante el sueño, puede haber sueño fragmentado con hipersomnia diurna. Enfermedades cardiopulmonares Dolor Enfermedad de Parkinson Trastornos inducidos por medicamentos o sustancias Se dan tanto por el uso como por la abstinencia. Hipnóticos: se hace tolerancia, al dejarlos aumentan despertares. Alcohol: a dosis altas suprime el sueño REM, en la abstinencia se da efecto de rebote, sueñan más. Estimulantes: insomnio de rebote.