FICHA DE REGISTRO DE TESIS

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1 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Manejo de la Rizartrosis mediante Tenosuspensiòn AUTOR/ ES: Moreno Yépez Héctor Darío REVISORES: Díaz López José Joaquín, Md Luna Pizarro Daniel,Md, Msc INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÒNOMA DE MEXICO FACULTAD: MEDICINA CARRERA: ESPECIALIDA MEDICA (ORTOPEDIA) FECHA DE PUBLICACION: DICIEMBRE 2016 Nª DE PÁGS: 34 ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA, SALUD PALABRAS CLAVE: Palabras clave: mano, tenosuspensión, prensión, rizartrosis, fuerza. RESUMEN: INTRODUCCIÓN.- La rizartrosis es una alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana. En últimas décadas han sido descritas una gran variedad de técnicas quirúrgicas con la finalidad de disminuir el dolor, mantener la movilidad y la fuerza como objetivos del tratamiento.la técnica de tenosuspensión fue propuesta por Eaton y posteriormente modificada por Burton y Pellegrini. OBJETIVO GENERAL._ Evaluar los resultados funcionales de los pacientes con diagnóstico de rizartrosis operados con técnica de tenosuspensión. MATERIALES Y MÉTODOS.- Es un estudio de tipo observacional, prospectivo, tipo serie de casos. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de Rizartrosis operados de tenosuspensión entre Enero a 1

2 Junio del 2016 en el Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes. Se recopilaron edad, sexo, lado afectado, fecha de cirugía, evaluación posquirúrgica, tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones postoperatorias, escala Quick dash actual, fuerza de prensión, pinza fina. Se realizó prueba de suma de rangos de Wilcoxon para medición en dos tiempos de un solo grupo. Se realizó prueba de Pearson y Spearman. Se tomó como significativo todo valor de p <0.05. RESULTADOS,. Se incluyeron 7 pacientes, 5 de sexo femenino (71.4%), 2 del sexo masculino (21.6%), edad media de años, clasificados como rizartrosis grado III de Eaton el 85.7 % y grado IV el 14.3%. EVA postoperatorio medio de 3.86, un 85.7 % con resultado satisfactorio, 14.3% como regularmente satisfactorio. Escala QuickDash promedio a 6 semanas de puntos y al final del seguimiento de Complicaciones encontradas dolor residual en el 28.6% y parestesias en la zona sensitiva del nervio radial en el 14.3% de los casos. DISCUSIÓN.-El manejo quirúrgico de la rizartrosis en un reto para el cirujano de mano. Con esta técnica Burton y Pellegrini reportaron excelentes resultados en el 92% de su casos. En la literatura, los resultados presentados por Kriegs et al. Y otros autores con esta técnica son buenos. CONCLUSION. La tenosuspensión es una alternativa válida como procedimiento quirúrgico para la rizartrosis ya que mejora el dolor y permite preservar la movilidad de la articulación metacarpofalángica del primer dedo. Nº DE REGISTRO (en base de datos): GB-005 Nº DE CLASIFICACIÓN: 0005-G DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: x SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: hdmorenoy@gmail.com Nombre: Dra. Guadalupe Garrido Rojano CONTACTO EN LA Teléfono: INSTITUCIÓN: maria.garrido@imss.gob.mx 2

3 DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN Yo, HECTOR DARIO MORENO YEPEZ, CI , autor/a del trabajo de graduación: MANEJO DE LA RIZARTROSIS MEDIANTE TENOSUSPENSION previo a la obtención del título de ESPECIALISTA EN MEDICINA (ORTOPEDIA) en la UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. 1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de educación superior, de conformidad con el Articulo 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del referido trabajo de graduación para que sea integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión publica respetando los derechos de autor. 2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de graduación, con el propósito de generar un repositorio que democratice la información, respetando las políticas de propiedad intelectual vigentes. Portoviejo, 9 de Marzo del 2017 f. HECTOR DARIO MORENO YEPEZ CI

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5 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO PONIENTE DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES MANEJO DE LA RIZARTROSIS MEDIANTE TENOSUSPENSIÓN TÉSIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA PRESENTA: HÉCTOR DARÍO MORENO YÉPEZ Residente del 4to año de la Especialidad en Ortopedia hdmorenoy@gmail.com Investigador responsable. ASESOR DR JOSÉ JOAQUÍN DÍAZ LOPEZ Médico Adscrito al Servicio de Cirugía de Mano dr.diaz@yahoo.com.mx NAUCALPAN DE JUÁREZ, ESTADO DE MÈXICO, NOVIEMBRE DEL

6 Dr. Gilberto Eduardo Meza Reyes TITULAR DE LA UMAE HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES Dr. José Antonio Orivio Gallegos PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO Dra. María Guadalupe del Rosario Garrido Rojano DIRECTORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD Dr. Daniel Luna Pizarro JEFE DE DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD Dr. José Joaquín Diaz López MÉDICO ORTOPEDISTA, ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGÍA DE MANO, ASESOR TEMÁTICO Dr. Héctor Darío Moreno Yépez MÉDICO RESIDENTE DEL 4TO AÑO DE LA ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA 6

7 AGRADECIMIENTOS A mis padres Ider y Elisa por ser mi soporte y ejemplo en todo momento. Gracias por sus palabras de ánimo y aliento. A mis hermanos Ider, Mariuxi y Andrés por su apoyo incondicional. A Paul y Flor Fellers por ser quienes me encaminaron hacia la Cirugia Ortopédica a través de su ejemplo y demostración del amor de Dios hacia nosotros. A mis maestros de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes por su tiempo, paciencia y enseñanzas. Al Gobierno de la República del Ecuador a través de la Secretaria Nacional de Educación, Ciencia, Tecnología e Innovación por el apoyo brindado para la culminación de mis estudios en calidad de becario SENESCYT reiterando mi compromiso de aportar desde mi ámbito profesional al desarrollo de mi país. 7

8 ÍNDICE GENERAL 1. RESUMEN 4 2. ABSTRACT 5 3. ANTECEDENTES 6 4. OBJETIVOS 9 5. MATERIAL Y METODOS RESULTADOS DISCUSION CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS 24 8

9 RESUMEN.- INTRODUCCIÓN.- La rizartrosis es una alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana. En últimas décadas han sido descritas una gran variedad de técnicas quirúrgicas con la finalidad de disminuir el dolor, mantener la movilidad y la fuerza como objetivos del tratamiento.la técnica de tenosuspensión fue propuesta por Eaton y posteriormente modificada por Burton y Pellegrini. OBJETIVO GENERAL._ Evaluar los resultados funcionales de los pacientes con diagnóstico de rizartrosis operados con técnica de tenosuspensión. MATERIALES Y MÉTODOS.- Es un estudio de tipo observacional, prospectivo, tipo serie de casos. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de Rizartrosis operados de tenosuspensión entre Enero a Junio del 2016 en el Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes. Se recopilaron edad, sexo, lado afectado, fecha de cirugía, evaluación posquirúrgica, tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones postoperatorias, escala Quick dash actual, fuerza de prensión, pinza fina. Se realizó prueba de suma de rangos de Wilcoxon para medición en dos tiempos de un solo grupo. Se realizó prueba de Pearson y Spearman. Se tomó como significativo todo valor de p <0.05. RESULTADOS,. Se incluyeron 7 pacientes, 5 de sexo femenino (71.4%), 2 del sexo masculino (21.6%), edad media de años, clasificados como rizartrosis grado III de Eaton el 85.7 % y grado IV el 14.3%. EVA postoperatorio medio de 3.86, un 85.7 % con resultado satisfactorio, 14.3% como regularmente satisfactorio. Escala QuickDash promedio a 6 semanas de puntos y al final del seguimiento de Complicaciones encontradas dolor residual en el 28.6% y parestesias en la zona sensitiva del nervio radial en el 14.3% de los casos. DISCUSIÓN El manejo quirúrgico de la rizartrosis en un reto para el cirujano de mano. Con esta técnica Burton y Pellegrini reportaron excelentes resultados en el 92% de su casos. En la literatura, los resultados presentados por Kriegs et al. Y otros autores con esta técnica son buenos. 9

10 CONCLUSION. La tenosuspensión es una alternativa válida como procedimiento quirúrgico para la rizartrosis ya que mejora el dolor y permite preservar la movilidad de la articulación metacarpofalángica del primer dedo. Palabras clave: mano, tenosuspensión, prensión, rizartrosis, fuerza. 10

11 ABSTRACT BACKGROUNDS.- Rhizarthrosis is a degenerative disorder of the trapeziometacarpal joint. In the last years have been described a variety of surgical techniques in order to reduce pain, maintain mobility and strength as objectives of the treatments.interposition tenoplasty was proposed by Eaton however subsequently Burton and Pellegrini modify it based on the principles described above. OBJECTIVE GENERAL._Determinate the functional outcomes of patients diagnosed with rizarthrosis operated with interposition tenoplasty technique. MATERIALS AND METHODS.- This is an observational, prospective, case series type. Patients with diagnosis of Rizarthrosis tenosuspensión operated between January to June 2016 in the Hospital of Traumatology and Orthopedics Lomas Verdes. They were collected age, sex, affected side, date of surgery, postoperative evaluation, surgical time, bleeding, postoperative complications, Quick-scale current dash, grip strength, fine forceps. test Wilcoxon rank sum measurement was performed two times one group. Pearson and Spearman test was performed. It was taken as significant all values of p <0.05. RESULTS. 7 patients, 5 females (71.4%), 2 males (21.6%), average age of years, classified as grade III Eaton rizarthrosis 85.7% and 14.3% grade IV were included. EVA mean postoperative 3.86, 85.7% with satisfactory results, 14.3% as satisfactory regularly. QuickDASH scale average 6 weeks of points and at final follow Complications like residual pain and in 28.6% and paresthesias in the sensitive area of the radial nerve in 14.3% of cases. Keywords: hand, rizarthrosis, interposition tenoplasty, strength. 11

12 INTRODUCCIÓN Se define la rizartrosis como una alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana caracterizada por el deterioro progresivo de las superficies articulares y neoformación ósea en dicha articulación, a modo de osteofitos. Es una enfermedad articular degenerativa muy frecuente y afecta principalmente a mujeres entre la quinta y sexta década de la vida. (1) Se considera que del 40 al 57% de las mujeres postmenopáusicas presentan evidencia radiográfica de rizartrosis.(1,2) En México, la Encuesta Nacional de Salud (ENSA II) de 1998 ubica de manera general a la osteartrosis como la segunda causa de morbilidad con 14% en personas mayores de 60 años de edad. (3) A nivel mundial se considera que la articulación metacarpofalángica del primer dedo es la segunda articulación más afectada con esta enfermedad en el miembro superior luego de las articulaciones interfalángicas distales. (4) En últimas décadas han sido descritas una gran variedad de técnicas quirúrgicas con la finalidad de disminuir el dolor, mantener la estabilidad, movilidad y la fuerza como objetivos del tratamiento. Dentro de estos procedimientos podemos incluir la reconstrucción de ligamento volar, osteotomias metacarpales, artrodesis carpometacarpiana, reemplazo articular y la trapeciectomia. La trapeciectomia puede ser realizada como un procedimiento separado o en combinación con la interposición tendinosa, una reconstrucción ligamentaria o con ambas. (5) Pero ha sido la artrodesis, tradicionalmente utilizada para el tratamiento de la artrosis en pacientes con alta demanda funcional mientras que la reconstrucción ligamentaria y la tenosuspensión se ha reservado para pacientes de mayor edad y baja demanda funcional. (6,7) 12

13 Gervis describe trapeciectomía en 1949 como propuesta para la artrosis trapeciometacarpiana. En 1970, Froimson et al. describen la resección del trapecio con interposición tendinosa del flexor carpis radialis con resultados satisfactorios presentando mejoría del dolor sin inestabilidad. (8) Swanson a iniciaba a utilizar un elastómero de silicona en 1972 y en 1973 Eaton y Litter realizan ligamentoplastia utilizando la mitad del flexor carpis radialis preservando su inserción distal. Burton y Pellegrini en 1986 describen la reconstrucción ligamentaria más la artroplastia por interposición tendinosa (técnica de Burton-Pellegrini). Ellos utilizaron el tendón flexor radial del carpo y un túnel en la base del primer metacarpiano con la finalidad de mantener la altura de trapecio luego de su resección y así, teóricamente preservar la fuerza del pulgar. (9) En 1992 Zancolli y Cozzi publica la técnica de suspensión interposición utilizando el tendón abductor accesorio. (10) Davis et al, no encontraron relación estadísticamente significativa entre el grado de colapso tras la artroplastia de interposición y la reconstrucción o no del ligamento intercarpiano.(11) ANATOMIA Están descritos 16 ligamentos dentro del complejo que da la estabilidad a la articulación trameciometacarpal, sin embargo se considera que son seis directamente responsables de la estabilidad de esta articulación, estos son: el ligamento superficial anterior oblicuo o ligamento de Beak, el ligamento posterior oblicuo, el ligamento colateral cubital, el ligamento posterior oblicuo, el ligamento intermetacarpal y el ligamento dorsal metacarpal. El ligamento oblicuo superficial 13

14 es el que provee el mayor soporte a la estructura de la articulación trapeciometacarpal. La degeneración del ligamento el anterior oblicuo ha sido relacionado con el aumento de la traslación del primer metacarpiano sobre el trapecio causando incongruencia e inestabilidad articular del primer dedo ocasionando que el cartílago articular trapeciometacarpiano progrese a la artrosis. (13) Estudios en especímenes cadavéricos han demostrado que el ligamento anterior oblicuo es el principal estabilizador de la articulación metacarpofalángica en pronación y su tensión durante la abdución y extensión evita la subluxación cubital de la misma. (14,15) En términos biomecánicos se considera que bajo condiciones normales la fuerza de pinza de 1 kg sobre la punta del dedo pulgar se traduce en kg de fuerza sobre la articulación trapeciometacarpal. (14) La clasificación propuesta por Eaton y Littler (16), en base en los hallazgos radiológicos en las cuales se diferencian cuatro etapas de la enfermedad se encuentra vigente hasta la actualidad: - Estadio I: Se aprecia una articulación normal o un posible ensanchamiento de la interlínea articular como consecuencia de la sinovitis. - Estadio II: Existe estrechamiento del espacio articular con presencia de desgaste cartilaginoso y osteofitos menores de 2 mm. - Estadio III: Existe acortamiento del espacio articular por desgaste del mismo y osteofitos mayores de 2 mm. - Estadio IV: Se aprecia pérdida del espacio de la articulación trapeciometacarpiana, grandes osteofitos y quistes subcondrales, pero además es frecuente observar afección de la articulación trapecioescafoidea. 14

15 La reconstrucción del ligamento y la tenosuspensión tiene tres principios fundamentales para tratar de contrarrestar la anatomía patología de la rizartrosis, ésta se basa en la excisión del trapecio que puede ser total o parcial, la reconstrucción de ligamento anterior oblicuo y de la interposición tendinosa con la finalidad de disminuir el acortamiento axial y prevenir el pinzamiento óseo. (17) 15

16 OBJETIVOS GENERAL Evaluar los resultados funcionales de los pacientes con diagnóstico de rizartrosis operados con técnica de tenosuspensión con técnica de Richard Burton modificada. ESPECÍFICO Describir la técnica quirúrgica de la tenosuspensión de Richard Burton. Evaluar la la fuerza postquirúrgica de la mano afectada y compararla con la mano sana. Determinar el dolor residual de los pacientes sometidos a esta técnica quirúrgica. Conocer la capacidad de reincorporación a sus actividades de la vida diaria y medirlas a través de la escala funcional QUICK DASH. 16

17 MATERIAL Y MÉTODOS. Este es un estudio de tipo observacional, prospectivo, tipo serie de casos en donde se incluyeron pacientes con el diagnóstico de Rizartrosis y que fueron operados de tenosuspensión en el periodo comprendido entre Enero a Junio del 2016 en el Servicio de Cirugía de Mano del Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, se verificó que cumplieran con los criterios de inclusión, y fueron valorados clínica y radiográficamente con la finalidad de clasificarlos de acuerdo a lo determinado por Eaton además de realizar una valoración clínica de los resultados postquirúrgicos. Se recopilaron datos en una hoja de recolección de datos que incluyó: Edad, sexo, lado afectado, bilateral o unilateral, fecha de cirugía propuesta y de evaluación posquirúrgica anexando a los datos anteriores la cirugía y técnica realizada, tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones postoperatorias, escala QuickDash actual, Escala visual análoga, la medición objetiva de la fuerza de prensión, pinza fina, rangos de movimiento acompañada por la declaración de Helsinki y la hoja de consentimiento informado (Anexo I y II), firmada por el paciente. Las variables se dividieron en cuantitativas, cualitativas y dicotómicas, se realizó estadística descriptiva y de frecuencias respectivamente. Se realizó prueba de suma de rangos de Wilcoxon para medición en dos tiempos de un solo grupo. Se utilizaron la prueba de Pearson y Spearman para correlación de variables cuantitativas y categóricas respectivamente, prueba exacta de Fisher para determinar diferencias. Se tomará como significativo todo valor de p <0.05. ESPECIFICACION DE VARIABLES. Variable independiente: Pacientes con diagnóstico de Rizartrosis Definición conceptual: Alteración degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana 17

18 Definición operacional: la variable se obtuvo por medio del registro y evaluación clínico-radiográfica del diagnóstico plasmada en el expediente y la exploración física Tipo de variable: dicotómica Unidad de medición: 1= presente, 0= ausente Tenosuspensión. Definición conceptual: Procedimiento quirúrgico consistente en trapeciectomía mas artroplastia de interposición tendinosa utilizando el palmar mayor. Definición operacional: la variable se obtuvo como propuesta quirúrgica terapéutica de la nota de sesión clínica del servicio de Cirugía de Mano Tipo de variable: dicotómica Unidad de medición: 1= presente, 0= ausente Edad Definición conceptual: Definición operacional: la variable se obtuvo por medio del registro y evaluación clínico-radiográfica del diagnóstico plasmada en el expediente y la exploración física Tipo de variable: dicotómica Unidad de medición: 1= presente, 0= ausente Dominancia Definición conceptual: Variable que hace referencia a la mano más utilizada por el paciente en sus actividades de la vida diaria. Definición operacional: la variable se obtuvo por medio del registro de datos generales otorgados por el paciente. Tipo de variable: dicotómica Unidad de medición: 1= derecha, 0= izquierda Tiempo medio de seguimiento 18

19 Definición conceptual: Variable proporcional que se define por la cantidad de tiempo en días, semanas o meses que lleva el paciente en observación desde la intervención quirúrgica hasta el último control médico. Definición operacional: la variable se obtuvo de los datos recogidos del expediente clínico Tipo de variable: Cuantitativa Unidad de medición: Días Variables dependientes: Dolor posquirúrgico: Definición operacional: Opinión subjetiva del paciente acerca de su dolor posterior al procedimiento quirúrgico Definición conceptual: Escala visual análoga de 10 puntos en donde 1 corresponde a ausencia del dolor y 10 al dolor máximo no soportable Tipo de variable: cuantitativa Unidad de medición: 1 a 10 Escala de QUICK DASH: Definición conceptual: Es un test que permite valorar la afectación para las actividades de la vida diaria en patologías de miembro superior. Definición operacional.- Consta de 11 preguntas, en las que la afectación se puntúa de 1 (mínima) a 5 (máxima). La puntuación final se calcula mediante la fórmula siguiente: ([(suma de n respuestas)/n] -1) x 25, donde n es igual al número de respuestas completadas. Los valores finales van desde un mínimo (0) que representa el mejor resultado hasta un máximo de 100 (peor resultado posible). Tipo de variable: cuantitativa Unidad de medición: 0 a 100 Tiempo quirúrgico Definición conceptual: Tiempo transcurrido en el transcurso del evento quirúrgico desde abordaje hasta cierre de piel. 19

20 Definición operacional: Se toma del expediente en la nota postquirúrgica el tiempo cronometrado desde el abordaje hasta el cierre de la piel en el evento quirúrgico. Escala de medición: Numérica en Tiempo Unidad de medición: Minutos Sangrado transquirúrgico Definición conceptual: Cantidad de pérdidas sanguíneas secundarias a la hemorragia transquirúrgica calculada y documentada por el anestesiólogo adscrito a la cirugía. Definición operacional: Se toma del expediente en la nota anestésica la cantidad de sangrado quirúrgico en mililitros que fueron calculados por el anestesiólogo adscrito. Escala de medición: Volumen líquido. Unidad de medición: Mililitros Fuerza de prensión: Definición operacional: Fuerza ejercida por la mano al realizar puño. Definición conceptual: Se utiliza dinamómetro marca JAMAR para medir la fuerza de prensión Tipo de variable: cuantitativa Unidad de medición: kilogramos- fuerza (kg f ) Fuerza de pinza fina Definición operacional: Fuerza ejercida por la mano al pinza entre dedo pulgar e índice Definición conceptual: Se utiliza dinamómetro marca JAMAR para medir la fuerza de la pinza fina Tipo de variable: cuantitativa Unidad de medición: kilogramos- fuerza (kg f ) Oposición del pulgar 20

21 Definición operacional: Movimiento de acercamiento entre la punta del pulgar y los cuatro dedos restantes de la mano Definición conceptual: Se explora clínicamente a cada paciente observando si realiza la oposición del pulgar con todos los dedos Tipo de variable: cualitativa Unidad de medición: realiza: 1, no realiza : 0 Complicaciones Definición conceptual: Patologías, síndromes o molestias que el paciente no tenia en la mano operada previo al manejo quirúrgico y se presentaron posteriores al mismo. Definición operacional: Se recolecta datos en el seguimiento subsecuente acerca de Patologías, síndromes o molestias que se hayan presentado posterior al manejo quirúrgico del paciente. Escala de medición: Nominal / Dicotómica Unidad de medición: 1-presente 0 - Ausente TÉCNICA QUIRÚRGICA 1.- Se realiza exanguinación de extremidad superior con venda de smarch y se coloca torniquete neumático en 100 mmhg. sobre la presión sistólica del paciente. 2.- Se realiza acceso quirúrgico longitudinal dorsorradial que puede ser longitudinal en ángulo de 90 grados con vértice en unión de piel dorsal con palmar, en forma de S o en forma de J. (21) **En nuestra experiencia los primero casos deben ser operados con incisión con ángulo de 90 grados para mayor exposición de articulación, al mejorar la experiencia una incisión longitudinal puede ser suficiente y poca invasiva. 3.- Se realiza disección roma de tejido subcutáneo hasta encontrar los tendones del extensor pollicis brevis y pollicis longus. 21

22 4.- Se identifica y protege rama sensitiva de nervio radial en ambos lados de articulación trapeciometacarpiana. 5.- Se realiza capsulotomía longitudinal protegiendo a nivel proximal a la arteria radial se expone el trapecio y se evalúa la severidad de la lesión del cartílago. Al confirmar un desgaste severo se realiza la trapeciectomía que puede ser en una sola pieza o en fragmentos cuidando al tendón del flexor carpis radialis que encontraremos en el fondo del campo operatorio. 6.- Posteriormente el tendón del palmar mayor se libera de la tuberosidad del escafoides y se tracciona con un gancho para valorar sus condiciones de grosor e integridad. 7.- Se realiza un túnel en la base del primer metacarpiano con una broca de 3.5 mm de diámetro dirigida de la región dorsorradial a cubito palmar aproximadamente a 5 mm de la base y aprovechando nuestro campo de visión de colocan dos puntos de sutura con dermalon 3-0 que nos servirá para el anclaje final del hemitendón. 8.- Se realiza incisión transversal de 2 cm a nivel de la muñeca, modificación de que se le realiza a la técnica original de Burton y Pellegrini e insertamos un tomatendón 25 cm de longitud que fabricamos específicamente para estos casos con el cual disecamos de manera subcutánea la mitad radial del flexor carpis radialis con lo cual obtenemos nuestro hemitendón a través de una sola incisión a nivel de la muñeca sin necesidad de heridas quirúrgicas en el antebrazo traccionando suavemente. A diferencia de Burton y Pellegrini, utilizamos entrelazado en nuestro hemitendón un dermalon 2-0 y través de una aguja de 20Gx38 mm, pasamos nuestra sutura a través del túnel óseo y traccionamos suavemente el tendón. Recuperamos la mitad del FCR a través de la incisión de la base del pulgar y realizamos tensión y lo suturamos sobre sí mismo para darle suspensión al primer metacarpiano. 22

23 9.- Se realiza una plastia esférica enrollando el resto de nuestro hemitendón sobre sí mismo suturándolo con dermalon 4-0 para finalmente anclarlo en el fondo de la herida, en la capsula volar y a las suturas que anteriormente colocamos en la capsula volar con la finalidad de proveer más fijación al interno rellenando el espacio producto de la trapeciectomía Finalmente utilizamos el hueso esponjoso del trapecio para rellenar túnel óseo Se realiza capsuloplastia con dermalon Se realiza cierre de piel con dermalon Se cubre herida con apósito estéril y se inmoviliza con férula de yeso del tercio proximal de antebrazo hasta articulación interfalángica durante 3 semanas, momento en el que se retira la inmovilización, las suturas y se inicia rehabilitación para fortalecimiento muscular, recuperar arcos de movilidad y reeducación de mano. 23

24 RESULTADOS Se incluyeron 7 pacientes de los cuales 5 fueron de sexo femenino (71.4%) y dos del sexo masculino (21.6%) con edad media de años (27-75 años), los 7 pacientes de dominancia diestra (100%) y con diagnóstico de Rizartrosis en mano izquierda en el 100% de los casos y clasificadas de acuerdo al expediente clínico radiológico en rizartrosis grado III de Eaton el 85.7 % y grado IV el 14.3%. Dentro de los antecedentes, los pacientes refirieron haber tenido una caída con contusión en primer dedo de mano afectada en el 85.7% de los cuales 1 paciente refiere haber sufrido una luxación trapeciometacarpiana de primer dedo, 1 paciente (14.3%) negó recordar algún antecedente traumático. Dentro de las comorbilidades el 42.9% presenta hipertensión arterial o diabetes mellitus tipo II y el 28.6% fueron diagnosticados de una patología de mano concomitante encontrando una correlación importante con el sexo femenino (p ). En relación del procedimiento quirúrgico realizado en el 100% de los pacientes se realizó la trapeciectomía con interposición tendinosa del palmar mayor con un tiempo quirúrgico medio de 107 minutos (90-120), sangrado postoperatorio de acuerdo a nota de anestesiología con una media de 20 ml (0-30 ml). El seguimiento de los pacientes fue de un tiempo promedio de 196 días (mínimo 107- máximo 290 días). En relación a la evolución funcional dentro de la Escala Visual Análoga postoperatorio tuvo una media de 3.86, refiriendo los pacientes en un 85.7 % como un resultado satisfactorio y un 14.3% como regularmente satisfactorio. El promedio de la Escala QuickDash a las 6 semanas fue de puntos y al final del seguimiento del 27.6 con mejoría de 4 puntos sin embargo al analizarlo con test de Wilcoxon lo encontramos estadísticamente no significativo (p= 0.089). Funcionalmente el 100 % de los pacientes realiza pinza con los 5 dedos con una fuerza de prensión media de 15.2 kg f (7-36 kg f.), pinza índice pulgar con una fuerza media de 4.21 kg f (3-7 kg f.) encontrándose una correlación negativa entre la edad y la fuerza de pinzas (p menor a 0.01). En relación a la mano no operada, existe una diferencia de prensión media con la mano operada de 7.38 kg f. Dentro de las complicaciones encontradas destacan el dolor residual 24

25 en el 28.6% y parestesias en la zona sensitiva del nervio radial en el 14.3% de los casos respectivamente. DISCUSIÓN El manejo quirúrgico de la rizartrosis en un reto para el cirujano de mano. Se han descrito varias técnicas quirúrgicas y diferentes modificaciones a través de los años. Gervis en 1949 publica los resultados de 18 casos con trapecectomía con buenos resultados. El estudio presentado por Burton and Pellegrini en 1986 (9), conocido como Reconstrucción ligamentaria e interposición tendinosa ( LRTI según su acrónimo en inglés) se constituyó como un compendio de las técnicas anteriormente presentadas por Gervis, Froisom y Eaton y Litter. Con esta técnica, en la que se toma la mitad del tendon del flexor carpi radiali (palmar mayor) y se lo interpone en el espacio producto de la trapeciectomía Burton y Pellegrini reportaron excelentes resultados en el 92% de su casos. En la literatura, los resultados presentados por Kriegs et al. Y otros autores con esta técnica son buenos. (18,19). De acuerdo a lo observado en nuestro estudio el sexo femenino tiene mayor frecuencia en el diagnóstico de rizartrosis tal como ha sido presentado por Martou et al. y otras publicaciones, la mano más afectada ha sido la no dominante ha sido la mas afectada (100% de los casos ) característica que no se presentan en nuestra serie de casos, se evidencia que la cirugía reduce la fuerza del puño en relación a la mano no operada sin embargo la diferencia no es significativa. Un seguimiento de Guilliud y Espinoza et al. en su serie de 25 pacientes durante 3 años muestra un quickdash postoperatorio promedio 31.9 ± puntaje similar al presentado en nuestro estudio. De acuerdo a lo reportado por Tomaino et al.17 el 95% de sus pacientes intervenidos con este procedimiento refieren mejoría y satisfacción en sus resultados postoperatorios y en el 92% de sus casos los pacientes pueden realizar las 5 pinzas lo que podemos observar en los resultados de nuestra serie de casos. 25

26 Como complicaciones, las disestesias en la zona sensitiva del nervio radial y de la cicatriz quirúrgica llegan al 8% de los casos intervenidos (Guilliud y Espinoza et al.), en nuestra serie pudimos una frecuencia mayor (14.3% ) probablemente debido al tamaño pequeño de la muestra. Es importante reconocer que a pesar el resultado de QuickDash indicativo de una evolución satisfactoria es importante contar con una muestra mayor de pacientes y poder compararla con otras técnicas quirúrgicas descritas para el manejo de esta patología. CONCLUSIONES La tenosuspensión es una alternativa válida como procedimiento quirúrgico para la rizartrosis ya que mejora el dolor y permite preservar la movilidad de la articulación metacarpofalángica del primer dedo. Este estudio se constituye como la primera serie de casos de este método de tratamiento en nuestro hospital. La escala funcional utilizada nos muestra que los pacientes estudiados presentan posibilidad para reincorporarse a sus actividades diarias. Al ser una serie de casos y un tiempo de seguimiento menor a un año es importante continuar la evolución de estos pacientes y realizar una comparación con otros procedimientos quirúrgicos utilizados en esta patología degenerativa. 26

27 BIBLIOGRAFIA 1.- Armstrong AL, Hunter JB, Davis TR (1994) The prevalence of degenerative arthritis of the base of the thumb in post-menopausal women. J Hand Surg Br 19: Sodha S, Ring D, Zurakowski D, et al. Prevalence of osteoarthrosis of the trapeziometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am 2005;87(12): Encuesta nacional de salud de México, Montalvo, C. L. Incidencia y prevalencia. 4.- Chaisson CE, Zhang Y, McAlindon TE, et al. Radiographic hand osteoarthritis: incidence, patterns, and influence of pre-existing disease in a population based sample. J Rheumatol 1997;24(7): Guus M. Vermeulen, MD, Harm Slijper, PhD et al. SURGICAL MANAGEMENT OF PRIMARY CMC I OSTEOARTHRITIS(J Hand Surg 2011;36A: Bamberger HB, Stern PJ, Kiefhaber TR, McDonough JJ, Cantor RM. Trapeziometacarpal joint arthrodesis: a functional evaluation. J Hand Surg [Am]. 1992;17: Rayan GM, Young BT. Ligament reconstruction arthroplasty for trapeziometacarpal arthrosis. J Hand Surg [Am]. 1997;22: Froimson, A. I. (1970). Tendon arthroplasty of the trapeziometacarpal joint. Clinical orthopaedics and related research, 70, Burton RI, Pellegrini VD Jr. Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. 27

28 J Hand Surg Am. 1986;11(3): Zancolli, E. A., & Cozzi, E. P. (1992). Atlas of surgical anatomy of the hand. Churchill Livingstone Downing, N. D., & Davis, T. R. (2001). Trapezial space height after trapeziectomy: mechanism of formation and benefits. The Journal of hand surgery, 26(5), Bettinger, P. C., Linscheid, R. L., Berger, R. A., Cooney, W. P., and An, K. N. An anatomic study of the stabilizing ligaments of the trapezium and trapeziometacarpal joint. J. Hand Surg. (Am.) 24: 786, Cooney WP III, Chao EY. Biomechanical analysis of static forces in the thumb during hand function. J Bone Joint Surg Am. 1977;59: Pellegrini VD. Osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: the pathophysiology of articular cartilage degeneration. I. Anatomy and pathology of the aging joint. J Hand Surg [Am] 1991;16A: Katarincic, J. A. Thumb kinematics and their relevance to function. Hand Clin. 17: 169, Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg. p973; 55A: Damien I. Davis, MDa, Louis Catalano III, MD, Treatment of Advanced Carpometacarpal Joint Disease: Carpometacarpal Arthroplasty with Ligament Interposition Tomaino MM, Pellegrini VD Jr, Burton RI. Arthroplasty of the basal joint of the 28

29 thumb. Long-term follow-up after ligament reconstruction with tendon interposition. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(3): Kriegs-Au G, Petje G, Fojtl E, Ganger R, Zachs I. Ligament reconstruction with or without tendon interposition to treat primary thumb carpometacarpal osteoarthritis. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2004;86- A(2): Martou G, Veltri K, Thoma A. Surgical treatment of osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2004;114(2): Guilliod, M. G., Gutiérrez, A. E., Rivas, J. A., & Renan, S. (2008). Artroplastía de suspensión dinámica en la osteoartritistrapecio-metacarpiana. Revisión de los años 2001 al Acta Ortopédica Mexicana, 22(1), Merle M, Portes M, Cirugía de la Mano, cap. 2 artritis de articulación trapeciometacarpiana, AMOLCA 2013, Francia 23.- Gil L, Marquina P, Rizartrosis técnica quirúrgica paso a paso, cap 21, marban, pag 436, año 2016, españa 29

30 ANEXOS.- ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO. ANTECEDENTES: Ha sido invitado a participar en este estudio que consiste en evaluar los resultados clínico funcionales de tenosuspensión en la rizartrosis en la institución. Existen antecedentes de éste y otro tipo de tratamientos además existen varios estudios en otras instituciones, pero no se ha llevado a cabo esta evaluación en nuestro hospital. PROPOSITO DEL ESTUDIO. Evaluar de manera clínico y funcional los resultados de la tenosuspensión en pacientes con diagnóstico de rizartrosis, DURACIÓN DEL ESTUDIO. Desde la presente visita en consulta externa y hasta evaluar los resultados funcionales que presente el paciente y probables complicaciones hasta el final de su tratamiento. PARTICIPACIÓN EN ESTE ESTUDIO Voluntaria, libre de retirarse en cualquier momento. Su decisión no afectará su tratamiento posterior o la calidad en su atención medica. El investigador también puede descontinuar su participación si considera que es por su propio bien o si existen razones administrativas. PROCEDIMIENTO. Si elige participar en este estudio, se requiere acudir a consulta externa así como seguir todas las indicaciones que se, además acudir a la unidad de rayos X para tomar radiografías simples de la rodilla en proyección anteroposterior y consultas medicas subsecuentes en donde se realizará exploración clínica, medición de radiografías y aplicación de cuestionario por parte de los médicos encargados del estudio. Todos los costos monetarios del estudio y solo exclusivamente de este, serán absorbidos por los investigadores y por el Instituto Mexicano del Seguro Social. No tiene ningún pago su participación en este estudio, no se proporcionará ningún tipo de compensación. Debe notificar a los investigadores cualquier situación o inconveniente relacionado con la investigación. RIESGOS Se explican todos los riesgos posibles así como complicaciones relacionados con 30

31 el tratamiento en la investigación que consisten básicamente en dolor residual, recidiva de la deformidad, infecciones, dehiscencia de herida, limitación funcional del pulgar y la mano, reacciones alérgicas a medicamentos o materiales. BENEFICIOS POTENCIALES El principal objetivo de este estudio de investigación es proporcionar información científica actual, ya que existen estudios clínicos previos de otras instituciones en donde han demostrado que el tratamiento tiene un impacto muy importante en la calidad de vida de los pacientes a quienes se realiza. El análisis de los datos nos dará información importante del procedimiento quirúrgico y así evaluar la evolución clínico- funcional. CONFIDENCIALIDAD Se garantizará al paciente que participe en el presente protocolo, la confidencialidad de la información proporcionada misma que será resguardada por los médicos investigadores, así como la no publicación de sus datos personales en ningún tipo de publicación. Nombre y firma del Paciente. Nombre y firma del medico investigador TESTIGO 1 TESTIGO 2 31

32 ANEXO II ESCALA QUICK DASH 32

33 ANEXO III HOJA DE RECOLECCION DE DATOS Fecha de cirugía: No de paciente: Edad: sexo: lado afectado: Tiempo quirúrgico: Sangrado : Complicaciones quirúrgicas: Dolor previo a cirugía (escala visual análoga, 0= sin dolor 10= dolor insoportable) Dolor postquirúrgico inmediato: Dolor residual: Nivel de satisfacción: Excelente Bueno Regular Malo Puntación escala QUICK DASH: FUERZA: Mano derecha: Prensión: Pinza Pulgar- índice: Pinza esférica: Pinza pulpopulpar: Mano IZQUIERDA Prensión: Pinza Pulgar- índice: Pinza esférica: Pinza pulpopulpar: ANEXO IV 33

34 GRÁFICO 1 PACIENTES INTERVENIDOS DE TENOSUSPENSION, POR SEXO 86% 14% GRADO III GRADO IV FUENTE: Expedientes clínicos de 7 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía de Mano GRÁFICO 2 DIAGNOSTICO DE RIZARTROSIS, CLASIFICACION 14% 86% GR FUENTE: Expedientes clínicos de 7 pacientes atendidos en el servicio de Cirugía de Mano en un hospital de tercer nivel. 34