BLOQUEO Y ANESTESIA EPIDURAL II Dr. M.A. Mendiola Dr. X. Sala-Blanch Dr. Jose L. Aguilar I.- CATETERIZACION DEL ESPACIO EPIDURAL

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1 BLOQUEO Y ANESTESIA EPIDURAL II Dr. M.A. Mendiola Dr. X. Sala-Blanch Dr. Jose L. Aguilar I.- CATETERIZACION DEL ESPACIO EPIDURAL Cuando se requiere un bloqueo nervioso prolongado se puede introducir un catéter de plástico a través de la aguja para poder efectuar inyecciones repetidas que proporcionan un bloqueo epidural continuo durante la cirugía o, si es necesario, durante el período postoperatorio. Ésta es la técnica de bloqueo epidural utilizada para aliviar el dolor del parto. Se utilizan catéteres de plástico con las marcas de distancia correspondientes (normalmente cm a cm y, cada 5 cm una marca gruesa). El catéter se pasa a través de la aguja hasta el espacio epidural. Se puede emplear un introductor acoplado a la aguja para facilitar la transmisión de la presión de inserción de la mano sobre el catéter. Figura 18. Cateterización epidural cervical

2 Se observa una mínima resistencia cuando el catéter pasa a través de la punta de la aguja, en ese momento se aprecia la marca de 10 cm en el cono de la aguja. Girando la aguja de Tuohy, la punta de Huber se puede dirigir en sentido craneal o caudal. Por eso, el catéter se puede introducir en ambas direcciones, aunque incluso teniendo el bisel en dirección caudal tiende casi siempre a ubicarse cefálicamente. Las maniobras de giro de aguja en el espacio epidural, son a nuestro modo de ver desaconsejables por el riesgo de punción dural accidental. En principio, se introducen aproximadamente 5 cm del catéter en el espacio epidural; en este caso, debe observarse la marca de 15 cm cerca o en el mismo cono de la aguja. Luego se retira cuidadosamente la aguja sin retirar el catéter, que se empuja suavemente hacia adelante, conforme se va retirando la aguja. Por último, se libera la aguja por completo. Existen distintos diseños de catéter. Algunos tienen un único orificio terminal y otros presentan tres orificios laterales. Algunos modelos están provistos de un fiador metálico, pero la mayoría tienen una punta bastante rígida, que puede penetrar en las paredes finas de las venas epidurales. Todos ellos disponen de un sistema de conexión Luer del extremo proximal del catéter a la jeringa. Se puede acoplar también un filtro de micro-poros al extremo del catéter para que el líquido inyectado carezca de partículas contaminantes. El catéter se fija en su posición con una cinta adhesiva. Todas las inyecciones posteriores se pueden efectuar sin molestar al enfermo. El catéter se puede tunelizar a nivel subcutáneo para inmovilizarlo, fijarlo mejor o asegurar su posición en tratamientos prolongados o a domicilio. Existen catéteres de silicona para uso crónico externalizado (catéter Du Pen) así como reservorios tipo portal subcutáneos a los que se puede conectar un catéter colocado en el espacio epidural. Las complicaciones inherentes al empleo del catéter son las mismas que veremos propias del bloqueo epidural a las que cabe añadir: ruptura accidental del catéter

3 al retirarlo con la aguja anclada, acodamiento del catéter, colonización-infección bacteriana externa o interna al catéter. La ruptura de la punta de un catéter en el espacio epidural se suele producir al retirar el catéter con la aguja en posición en el espacio epidural por cizallamiento contra el bisel de la aguja. Las retiradas de catéter, con la aguja aún in situ, deben realizarse con extremo cuidado, para evitar este accidente. Si se nota resistencia a la retirada, conviene retirar en bloque aguja y catéter, con mucha suavidad. Si se produce la ruptura, el tratamiento es conservador, informando al paciente para futuros bloqueos y se desaconseja su extracción quirúrgica a no ser que esté muy externo. Conviene anotar la longitud de catéter que se ha dejado en el organismo y si se puede dejar el resto de catéter epidural en la historia clínica para el futuro. En caso de duda un resonancia magnética de la ona nos ayudará a valorar la magnitud del problema y la ubicación real del fragmento de catéter. A.- DOSIS DE PRUEBA (DOSIS TEST) Antes de inyectar la dosis prevista muchos anestesiologos prefieren administrar una pequeña dosis de prueba para descartar que la aguja o el catéter estén dentro de una vena o en el espacio subaracnoideo. La cantidad de medicación que se aplica como dosis de prueba y el tiempo necesario deben ser suficientes para verificar los efectos de la colocación incorrecta. Por consiguiente, si inyectan 4-5 ml del fármaco en el espacio subaracnoideo y se espera 5 min, se obtendrá un bloqueo subaracnoideo o intratecal, fácil de reconocer, mientras que si se administran 2 ml y se deja actuar 2 min no se obtiene este mismo efecto. Si la aguja o el catéter se encuentran dentro de una vena, la administración de 5 ml no resulta suficiente para provocar efectos sistémicos, a menos que se añada adrenalina (0, 1 mg, es decir, 0,1 ml de una solución 1:1.000) y se midan la frecuencia cardíaca y la presión arterial antes y después de la inyección. De aquí la importancia que tiene la siguiente consideración: un resultado negativo de la dosis de prueba no debe valorarse como prueba absoluta de la posición correcta de la aguja o de la punta del

4 catéter. Más aún, la cautela debe prolongarse mientras se inyecte la dosis principal. Si la dosis de prueba es administrada a través de la aguja, es necesario aplicar una nueva dosis de prueba cuando el catéter se encuentre colocado. Algunos autores recomiendan realizar dosis de prueba antes de cada reinyección del catéter (6). B.- DOSIS PRINCIPAL Se pueden utilizar muchos fármacos para el bloqueo epidural. Debido al tamaño y al grosor de las cubiertas de los nervios espinales, es necesario utilizar grandes concentraciones para obtener un bloqueo nervioso completo, pero basta con soluciones más débilmente concentradas para el alivio del dolor. Así sucede especialmente cuando el dolor está mediado por los nervios autonómicos como ocurre con el dolor de las contracciones uterinas durante el parto. El volumen a administrar depende del nivel de bloqueo deseado. Un error común consiste en pensar que la difusión del anestésico dentro del espacio epidural se relaciona de forma lineal con el volumen inyectado, es decir, que con 20 ml se anestesia un número dos veces mayor de nervios espinales que con 10 mi. Sin embargo, esta idea es falsa debido a las variaciones de volumen del espacio epidural en los distintos niveles de la columna vertebral y a la diseminación errática de los primeros 5-10 mi inyectados. Probablemente, los últimos 10 mi de la inyección de 20 ml «rellenan» el espacio que ha alcanzado previamente el anestésico local, en lugar de extenderse a niveles más altos. En otras palabras, la inyección de 20 ml produce un bloqueo más profundo y duradero, pero muy pocos segmentos por encima de los que se obtienen con la inyección de 10 mi. No existe ninguna prueba de que la postura intervenga en la difusión de las soluciones de los anestésicos locales en el espacio epidural. El método más sencillo de dosificación del anestésico consiste en inyectar una cantidad mayor de la que se considere necesaria para bloquear los nervios espinales. De esta manera, el fracaso en lograr el nivel deseado se reduce en gran medida y se obtiene un bloqueo más duradero. Es raro obtener bloqueos

5 inadecuadamente altos y, si se actúa correctamente, éstos provocan muy pocas molestias a los pacientes, a menos que sean muy ancianos o se encuentren muy enfermos. Cuando se coloca un catéter, la dosis se puede modificar en todo momento, según la respuesta a la inyección inicial. Como la dosis principal seguramente causa efectos tóxicos si se administra rápidamente en una vena epidural, es esencial que se inyecte lentamente (10 ml/min), aunque se haya obtenido un resultado negativo con la dosis de prueba. Otra alternativa consiste en inyectar pequeñas porciones alícuotas del anestésico local, por ejemplo, 5 ml cada 5 min, hasta que se logre el nivel adecuado de bloqueo. Cirugia < > Volumen (ml) Abdominal baja Abdominal alta Miembro inferior y periné Analgesia durante el parto 6-10 Analgesia postoperatoria 6-10 II.- ABORDAJE EPIDURAL TORÁCICO A.- CONSIDERACIONES ANATOMICAS ESPECIFICAS EN EL ABORDAJE TORÁCICO Utilizaremos indistintamente la nomenclatura T (torácica) o D (Dorsal) para referirnos a las vértebras torácicas o dorsales. El abdomen es inervado por los segmentos dorsales D6 a D12. Para hacer la punción en el centro de la metámera necesaria de analgesia, hay que abordar el canal medular a través de los espacios intervertebrales dorsales, D o D para las intervenciones en el abdomen inferior y D7-8 o D8-9 para las intervenciones en el abdomen superior (6). Los bloqueos más proximales pueden ser utilizados en las intervenciones torácicas para proporcionar analgesia postoperatoria. En la región torácica media, D2-9, las apófisis espinosas son más

6 estrechas, más próximas y tienen una angulación aguda hacia abajo, que oculta el espacio interlaminar y dificulta la localización de los ligamentos interespinosos (6,8-9). Las apófisis espinosas de C1-D2 son casi horizontales, mientras que los de D10-12 tienen una leve angulación hacia abajo. En la región torácica media el reborde inferior de la apófisis está justo por encima de la lámina del cuerpo vertebral subyacente. En el mismo nivel, el espacio epidural es 3-5 mm más estrecho en su parte media y lateral que en la zona lumbar (5-6 mm). La incidencia de punción dural accidental es, sin embargo, menor en el abordaje dorsal ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la dura (11). En una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico (12). El medio de contraste, anestésico local u otro agente inyectado en el espacio epidural medular (o caudal) puede potencialmente difundirse del modo siguiente: -Difusión superior e inferior, sobre todo en la parte posterior del espacio epidural entre la dura y el ligamento amarillo. -Lateralmente, a través de los forámenes intervertebrales, al espacio paravertebral para producir bloqueo neural paravertebral. -Anteriormente, por el espacio epidural entre la dura y el ligamento longitudinal anterior. -La absorción vascular por las venas epidurales puede llevar el fármaco al corazón y cerebro. -La grasa epidural puede captar el fármaco. B.- CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN ABORDAJE TORÁCICO Las preferencias personales y la experiencia previa con la vía lumbar influyen en la selección de la técnica a utilizar para abordar el espacio epidural dorsal. Nuestro grupo prefiere las agujas de Hustead o Tuohy de forma curva y punta roma para identificar el espacio epidural. La aguja con aletas laterales es más apropiada para las técnicas de identificación por "gota colgante", que se basa en la presencia de

7 una presión negativa en el espacio epidural. En la zona torácica el principal determinante de esta presión negativa es la transmisión de presiones respiratorias negativas de la caja torácica. La misma presión negativa se encuentra en la zona cervical, pero aumenta su valor negativo en el paciente sentado. Una gota de suero salino colocada en la aguja epidural después de introducirla en el ligamento interespinoso, es succionada una vez que se haya realizado la penetración exitosa del ligamento amarillo. Los pacientes que tienen neumopatía grave pueden tener esta presión negativa anulada. Durante la inyección, al paciente se le coloca en una posición sentado, con el cuello flexionado y los pies apoyados en una silla. Los hombros del paciente deben ser sostenidos por un ayudante y sus brazos deben permanecer doblados (13). Lo idóneo es que el interespacio elegido esté situado en el punto medio de la banda metamérica a bloquear. B 1.- ABORDAJE MEDIAL (12) El espacio epidural se localiza a través de un espacio interespinoso por debajo del extremo caudal de una apófisis espinosa. Si la aguja es colocada en ángulo recto con respecto a la piel en este punto, contacta el borde del próximo proceso espinoso situado a nivel más caudal. Esta apófisis se utiliza como guía y la punta de la aguja se coloca para que se introduzca paralelamente con respecto a la apófisis inferior; si se introduce la aguja se puede alcanzar el ligamento amarillo.

8 Figura 19 a. Abordaje epidural torácico medial. Figura 19 b. Abordaje medial torácico. Contacto con la apófisis espinosa inferior

9 Figura 19 c. Redirección cefálica de la aguja en abordaje medial torácico

10 Figura 20. Abordaje epidural torácico medial y paramedial B 2.- ABORDAJE PARAMEDIAL (LATERAL) (técnica de Simpson) (14,15) Se utiliza el mismo punto de referencia óseo como un marcador para encontrar el espacio interespinoso que está por debajo. La punta de la aguja se introduce en un ángulo recto en relación con la piel, apoyándola lateralmente sobre el ligamento interespinoso hasta alcanzar la lámina vertebral. Éste es un segundo punto de referencia porque está en el mismo plano que el ligamento amarillo. A continuación la aguja se retira ligeramente y se vuelve a orientar en sentido cefálico y en sentido medial antes de introducirse. Si la aguja choca contra el hueso, se repite el proceso de angulación hasta que se sienta que la aguja pase el reborde superior de la lámina y se introduce en el ligamento amarillo. Con ambos abordajes, el catéter se introduce fácilmente sin la resistencia inicial que puede encontrarse en la zona lumbar. La facilidad de la introducción indica la colocación exitosa y exacta

11 del catéter. Recomendamos comenzar el entrenamiento para el abordaje epidural torácico utilizando la técnica de Simpson. Figura 21a. abordaje epidural torácico paramedial Figura 21 b. Contacto con la lámina. Abordaje torácico con técnica de Simpson

12 Figura 21 c. Técnica de Simpson a nivel torácico. Redirección de la aguja en sentido medial y cefálico. B 3.- EVALUACIÓN DEL BLOQUEO (6,15) Carece de sentido comprobar el bloqueo de D1-2 por encima de la línea de los pezones porque esta zona tiene una inervación doble por D1-2 y C3-4, y se conserva la sensibilidad normal incluso cuando está bloqueado D1-2. Por tanto, la actividad residual de los importantes nervios simpáticos cardíacos D1 y D2 se comprueba al verificar la sensación cutánea en la parte interna del brazo por encima del codo (D2) y por debajo del codo (D1). En un paciente con anestesia ligera, los reflejos espinales pueden ser útiles para comprobar el nivel del bloqueo: epigástrico (D7-8); abdominal (D9-D12), cremastérico (L1-L2); plantar (S1-S2); rotuliano (L2-4) y del tobillo (S1-S2).

13 III. BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO Y ANALGESIA Hay cuatro vías bien conocidas del dolor torácico (6) (Figura l). En la práctica de la analgesia torácica, las únicas vías aferentes de conducción en la cuales se puede intentar utilizar técnicas para alivar el dolor son las vías incluidas en los nervios intercostales. Estas vías pueden ser interrumpidas periféricamente por bloqueo de los nervios intercostales, más proximalmente por bloqueo paraverteveral y en su origen o más arriba en el neuroeje por bloqueo extradural o intratecal. Por lo general, cuanto más central es el bloqueo, más amplia y efectiva es la analgesia, mayor el número de efectos secundarios y potencialmente más dañinas las complicaciones. Las indicaciones incluyen la pancreatitis, el herpes zoster agudo y neuralgia postherpética, el síndrome de dolor postorocotomía y las fracturas de costilla. En este último caso, la colocación de férulas y las dificultades para toser pueden producir atelectasia, hipoxemia y neumonía intercurrente. El control efectivo del dolor es un aspecto crítico del tratamiento de los pacientes que tienen fracturas costales múltiples e inestabilidad de la pared torácica, y puede evitar la necesidad de intubación (11). Para tratar a estos pacientes, se han utilizado con éxito la bupivacaína (70), 2 rng de morfina por vía epidural torácica alta (71), infusiones de morfina-bupivacaína (72), fentanilo en infusión continua por vía epidural (73) y morfina epidural frente a morfina iv (74). La adición de antiinflamatorios no esteroideos a infusiones de morfina/bupivacaína a bajas dosis no parece mejorar la analgesia en los pacientes con dolor postoracotomía (75). En relación con la depresión respiratoria, hay varios factores de riesgo que pueden aumentar su incidencia como son: la administración de fármacos hidrofílicos, dosis altas o repetidas de opiáceos por vía epidural, la administración torácica, el uso concomitante de opiáceos por vía parenteral, la edad o caquexia del paciente y la neumopatía coexistente (60). IV.- DOSIS RECOMENDADAS EN LA ANESTESIA EPIDURAL TORÁCICA

14 En el paciente de cirugía torácica, cuanto más baja la concentración, mejor. Cuánto es la más baja? Esto también se debate. Los clínicos han mostrado interés en utilizar soluciones muy diluidas en infusiones por vía epidural,. Hasta el presente (6), las concentraciones bajas disponibles comercialmente, tales como la lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, han demostrado ser adecuadas aunque otros autores han utilizado bupivacaína en infusión extradural continua porque había una frecuencia de somnolencia del 80% en los pacientes que recibieron este fármaco al 0,25%. Cualquier bloqueo muscular producido probablemente será mínimo y suficientemente caudal en el neuroeje para alivar los espasmos de la musculatura abdominal sin ejercer un efecto de supresión excesiva de la tos del paciente. La infusión continua de una solución anestésica débil también puede reducir la incidencia de hipotensión (6,15). Para la inyección extradural intermitente, una pauta clínica general que funciona de manera satisfactoria es intentar lograr un volumen de 1 ml de anestésico local por dermatoma que uno se propone bloquear (6). No obstante, la toxicidad es un efecto adverso que debe ser conocido por los anestesiólogos. Los niveles sanguíneos del anestésico local indican si pueden presentarse efectos tóxicos, tales como convulsiones o depresión miocárdica, y se conoce desde hace tiempo que algunas de las elevaciones mayores y más rápidas de nivel sanguíneo de anestésico local se producen después de inyección intercostal. Esto se debe en parte a la vascularización del tejido y en parte a la necesidad de hacer inyecciones frecuentes y repetidas para lograr una analgesia constante y duradera (6). * Anestésicos locales: 5-8 ml para lograr un bloqueo epidural torácico de D2-1 (punta del catéter a nivel torácico medio D4-7). Dosis mayores producirían una mayor difusión caudal y bloqueo de los segmentos lumbares bajos y sacros. * Opiáceos epidurales: debido a su lipofilia, el fentanil y sufentanil deben ser administrados en un mayor volumen de inyección (20 ml) cuando se administra la dosis por catéter lumbar para proporcionar una analgesia adecuada para las operaciones torácicas y del abdomen superior. Combinaciones: recomendamos el uso de una solución PCA epidural que contenga 0,125% bupivacaína-fentanil 12 µg/ml a una velocidad de infusión de 2

15 ml/h más dos dosis optativas de 0,5 ml (con un intervalo mínimo entre dosis de 20 minutos). Evidentemente, es necesaria una dosis de carga previa de 5-8 ml de bupivacaína al 0,25-0,375% + 50 µg de fentanil (76,77). La morfina epidural a bajas dosis (0,2 mg/h)-bupivacaína (10 mg/h) ha demostrado no evitar la deambulación por bloqueo simpático o por adaptación cardiovascular deficiente (78). Los niños también pueden beneficiarse de la anestesia y analgesia por vía epidural torácica (79). V.- ABORDAJE EPIDURAL CERVICAL Se utiliza de forma muy esporádica en los estados de dolor crónico y se ha aplicado a la cirugía torácica, carotídea, tiroidea y mamaria. Nosotros lo empleamos en quimionucleolisis por vía anterior como técnica anestésica. Posee un valor demostrado en la microcirugía del miembro superior. El acceso al espacio epidural cervical es bastante sencillo, pero hay que evitar el traumatismo directo de la médula espinal. El espacio intervertebral C7-T1 es el más amplio y fácil de abordar. Las apófisis espinosas son horizontales a nivel C2-C7. Figura 22 a. Posición del paciente para bloqueo epidural cervical Para realizarlo el paciente se coloca sentado con la cabeza apoyada sobre una mesita con una almohada; debe flexionar la cabeza intentando contactar mentón y

16 esternón. El anestesiólogo trabajará por detrás y de pie. El abordaje aconsejado es medial. La apófisis espinosa más prominente es C7. Figira 22 b. Flexión de la cabeza en bloqueo epidural cervical El abordaje se puede realizar a cualquier nivel pero normalmente se realiza en C6- C7 o C7-D1. Se pueden emplear agujas epidurales 18 G cuando intentamos cateterizar el espacio epidural o agujas 22 G 2 1/2 punta quincke para inyecciones de corticoides en dolor crónico. El método de detección del espacio epidural en este último caso es el de la gota pendiente. Con la aguja epidural con o sin aletas de soporte y ayuda, se puede emplear el método de pérdida de resistencia o de la gota pendiente.

17 Figura 23. C7 es la vertebra más prominente figura 24. Técnica de pérdida de resistencia a nivel epidural cervical Otra opción es colocar al paciente en decúbito lateral con una almohada corta bajo la cabeza y flexionar ésta, intentando mantener la horizontalidad de todo el eje de la columna vertebral. Con ello intentamos evitar las reacciones vagales o si se producen, el poder seguir con el procedimiento sin que se tengan que retirar apresuradamente aguja y catéter, como ocurriría en posición sentada. A veces esta posición es necesaria por las características del paciente. A.- CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Las apófisis espinosas cervicales no se encuentran anguladas, por lo que está indicada la vía de abordaje horizontal. El espacio epidural se encuentra obliterado en una distancia variable en la parte alta de la columna cervical (generalmente entre el orificio occipital mayor y C2). Por eso, el grado superior de bloqueo también varía. El ligamento amarillo es relativamente fino y se encuentra bastante superficial. La apófisis espinosa de C7 Es la más prominente de las apófisis espinosas del cuello.

18 B.- POSICIÓN DEL PACIENTE Ya comentadas insistimos en ellas: 1. Decúbito lateral con una pequeña almohada bajo la cabeza y el cuello flexionado. 2. Sentado con el cuello flexionado. La aguja se debe introducir con mucho cuidado. La desaparición habitual de la resistencia se aprecia con facilidad. Se recomienda que esta intervención sea realizada únicamente por anestesiólogos con una gran experiencia en los bloqueos epidurales lumbares. C.- FÁRMACOS Y POSOLOGÍA Se aconseja administrar una dosis de prueba. En relación a la dosis principal, se cree que la dosis de 10 ml del anestésico local bloquea los nervios espinales de C3 a T8. La difusión excesiva se puede limitar administrando la dosis en incrementos de 3-5 ml en intervalos de 5 min. Cuanto más concentrado se encuentre el anestésico local, mayor es la posibilidad de que ocurra un bloqueo motor de C2, C3 y C4 con parálisis diafragmática. Por eso, es conveniente utilizar concentraciones adecuadas quirúrgicas o analgésicas. Conviene recordar que a este nivel al igual que hasta L1-L2 donde acaba la médula espinal la punción dural accidental si es muy penetrante puede producir daño medular. Entre las indicaciones de bloqueo epidural cervical en dolor crónico encontramos: artrosis degenerativa con cervicobraquialgias y cefalea occipital y bloqueo simpático por herpes zoster localizado a nivel C2-C8. VI.- ABORDAJE EPIDURAL CAUDAL A.- CONSIDERACIONES ANATÓMICAS. El sacro se forma por la fusión de cinco vértebras sacras, en cuyo interior se encuentra incluido el conducto vertebral, que continúa descendiendo hasta

19 terminar en el hiato sacro, escotadura situada en la V vértebra sacra debido a la ausencia de láminas vertebrales. A veces, se observa una ausencia de las láminas de S4 o incluso de S3, lo que provoca un hiato extraordinariamente grande. El hiato del sacro se halla cubierto por los ligamentos sacrocoxígeos, que comunican el coxis con el sacro. El hiato sacro se palpa utilizando como referencias anatómicas los cuernos del sacro. Para efectuar el bloqueo caudal (sacro) se accede al conducto vertebral a través del hiato. Como la médula espinal termina a nivel de L1-L2, las raíces de los nervios lumbares bajos y sacros poseen un largo trayecto dentro del conducto vertebral y forman la llamada cola de caballo (cauda equina). Los nervios discurren inicialmente en el espacio subaracnoideo y luego lo abandonan, ya que la duramadre termina en S1. Posteriormente, los nervios continúan en el espacio epidural sacro. Los ganglios de la raíz dorsal de los nervios sacros se agrupan a veces alrededor del vértice del saco dural o a varios centímetros de éste, cerca de los orificios intervertebrales. La médula espinal suele terminar en L1-L2 y la duramadre en S2, pero existen también variaciones que pueden tener importancia clínica, si el nivel es más bajo del normal. En teoría, el bloqueo caudal se puede utilizar en cualquiera de las indicaciones del bloqueo epidural lumbar. Sin embargo, es bastante difícil que el anestésico local se extienda lo suficiente en sentido craneal, a menos que se utilicen grandes volúmenes. Por eso, esta técnica suele reservarse a los procedimientos que requieren el bloqueo de los nervios sacros, si bien los nervios lumbares y torácicos inferiores son generalmente bloqueados cuando se aplica la dosis adecuada. En definitiva, las indicaciones principales consisten en: 1. Cirugía perineal. 2. Herniorrafia inguinal y femoral. 3. Cistoscopia y cirugía uretral. 4. Clínica del dolor: síndrome de dolor lumbar (en que interesa llegar o alcanzar el nivel L5-S1 pero existe imposibilidad de abordaje a ese nivel por cirugía previa

20 en la zona) y coccigodinia. El abordaje caudal permite subir un catéter por el espacio epidural hasta ese nivel e inyectar el anestésico local o corticoide. El bloqueo caudal se utilizaba ampliamente para la analgesia durante el parto, pero ha sido prácticamente sustituido por el bloqueo epidural lumbar. Esta técnica es más fácil de realizar en los niños que en los adultos. En pediatría existe el riesgo de inyección intraósea con suma facilidad al ser la cortical ósea menos resistente a la punta de la aguja y simular la resistencia del ligamento sacrococcígeo (80) Figura 25. posición del paciente para bloqueo caudal. Nótese la colocación del arco de fluoroscopia. B.- POSICIÓN DEL PACIENTE Y TECNICA DE BLOQUEO Se coloca al paciente en decúbito lateral o prono, colocando una almohada bajo el pubis. Después de desinfectar la piel, se colocan los paños estériles como para el bloqueo epidural lumbar. Se practica un habón intradérmico con un anestésico local sobre el hiato sacro.

21 Figura 26. Habón cutáneo de anestésico local en bloqueo caudal Luego se introduce la aguja con un ángulo de 45º con respecto al ligamento sacrococcigeo, que es atravesado hasta establecer contacto con la pared anterior del conducto sacro. A continuación, se cambia la aguja de orientación y se alinea con el conducto sacro, introduciendo la aguja 1-2 mm dentro del conducto. Figura 27. Bloqueo caudal. Inserción de la aguja en el hiato sacro. La mano derecha del anestesiólogo (dedo pulgar) palpa los cuernos sacros y el hiato sacrocoxígeo.

22 Figura 28. Aguja epidural caudal en posición Existen diversos modelos de agujas para el bloqueo caudal, pero basta con una simple aguja hipodérmica desechable de 4 cm y calibre 21 o 23. Si se utiliza un catéter, la aguja debe tener un calibre suficientemente amplio (17-18 G) para que el catéter pueda pasar a través de su luz. Figura 29. Cateterización caudal

23 A continuación se inyecta el anestésico local, vigilando la piel situada sobre el sacro. Si se produce una tumefacción subcutánea quiere decir que la inyección está mal administrada. Figura 30. Inyección caudal a través de catéter Si se procede a la palpación digital del ligamento sacrocoxígeo durante la inyección inicial, se puede sentir la tumefacción del ligamento, lo que confirma la administración correcta del anestésico. Siempre que sea posible, se recomienda el empleo de un intensificador de imágenes para comprobar la correcta ubicación de la aguja en el espacio epidural, ya que existen muchos falsos positivos incluso en manos experimentadas (en nuestra experiencia hasta de un 50% de casos).

24 Figura 31. Imagen fluoroscópica de perfil del sacro. En Pediatría conviene recordar el riesgo de inyección intraósea con suma facilidad al ser la cortical ósea menos resistente a la punta de la aguja y simular la resistencia del ligamento sacrocoxígeo. Las dosis a administrar en niños son de 1 ml de anestésico local por kg de peso por vía caudal mientras que por vía epidural lumbar se administra 0,5 ml por kg de peso. El anestésico local empleado suele ser bupivacaína al 0,25%. En el niño y especialmente en el lactante, por abordaje sacro con catéter, se puede llegar hasta un nivel torácico Existen en el mercado equipos, agujas y catéteres epidurales, de calibres y longitudes menores, especiales para niños. C.- FÁRMACOS Y POSOLOGÍA Se puede administrar una dosis de prueba. Como la inyección se efectúa en uno de los extremos del espacio epidural, en lugar de la región intermedia, es más difícil que la anestesia difunda hasta la región torácica (en pediatría esto no es verdad y puede llegar a nivel torácico y cervical por hiperdosificación). Por eso, se requieren volúmenes más elevados del

25 anestésico local que para el bloqueo epidural lumbar. La posología recomendada en el adulto es: Cirugía Volumen (ml) Abdominal baja Miembro inferior y periné 15-20

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27 BIBLIOGRAFíA I 1. Crawford OB, Ollesen P, Buckingham WW, Brasher CA. Peridural anesthesia in thoracic surgery, A review of 677 cases. Anesthesiology 1951; 12: Romer HC. A survey of the practice of thoracic epidural analgesia in the United Kingdom. Anaesthesia 1998;53: Vasconcelos E. Cancer of the oesophagus: original technique for total oesophagectorny. Dis Chest 1944; 10: Fujikowa YF, Neves A, Brasher CA et al. Epidural anesthesia in thoracic surgery. J Thoracic Surg 1948; 17: Bonica J. Continuous peridural block. Anesthesiology 1956; 17: Cousins MJ, Bromage PR. Epidural neural blockade. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia PA, Lippincott, 1988: Magnusdottir H. High thoracic epidural anestesia does not inhibit sympathetic nerve activity in the lower extremities. Anesthesiology 1999;91: Vaisanen O. Epidural analgesia with bupivacaine does not improve splanchnic tissue perfusion after aortic reconstruction surgery. Br J Anaesth 1998;81: Loick HM. High thoracic epidural anestesia, but not clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduces the release of troponin T in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth analg 1999;88: Covino B.J, Scott BD. Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia. Orlando, FL. Grune and Stratton, 1985: O Connor CJ. Thoracic epidural analgesia: Physiologic effects and clinical applications. J Cardiothorac Anes 1993; 7: Dawkins CJM, Steel GC. Thoracic extradural block for upper abdominal surgery. Anaesthesia 1971; 26: Bromage PR. Epidural analgesia. Philadelphia, Saunders, 1978: Simpson BR, Parkhouse J, Marshall R, Lambrechts W. Extradural analgesia and the prevention of postoperative respiratory complications. Br J Anaesth 1961; 33:

28 15. Conacher ID. Pain relief following thoracic surgery. In: Gothard JWW, ed. Thoracic anaesthesia. London, Bailliere Tindall, 1987: Hopf H, Weibbach B, Peters J. High thoracic segmental epidural anesthesia diminishes sympathetic outflow to the legs, despite restriction of sensory blockade to the upper thorax. Anesthesiology 1990; 73: Reiz S, Nath S, Rais D. Effects of thoracic epidural block and prenarterol on coronary vascular resistance and rnyocardial metabolism in patients wíth coronary artery disease. Acta Anaesthesiol Scand 19 80; 24: Reinardt K, Foehring U, Kersting et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on systemic hemodynamic function and systemic oxygen supply-demand relationship. Anesth Analg 1989; 69: Lundberg J, Lundberg D, Norgen L, et al. Intestinal hemodynamics during laparotomy: effects of thoracic epidural anesthesia and dopamine in humans. Anesth Analg 1990; 71: Saada M, Catoire P, Bonnet F et al. Effect of thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia on segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography. Anesth Analg 1992; 75: Reiz S, Nath S, Porter E, et al. Effects of thoracic epidural blockand beta-1 adrenoreceptor agonist prenarterol on the cardiovascular response to infrarenal cross-clamping in man. Acta Anaesthesiol Scand 1979; 23: Massen G, Bromwell R, Bromage P el al. Effect of acute sympathectorny by epidural anesthesia on the canine coronary circulation. Anesthesiology 1980; 52: Davis R, DeBoer LW, Maroko PR. Thoracic epidural anesthesia reduces rnyocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg 1986; 65: Blomberg S, Ricksten S. Effects of thoracic epidural anaesthesia on central haemodynamics compared to cardiac beta adrenoceptor blockage in conscious rats with acute rnyocardial infarction. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 1-7.

29 25. Blomberg S, Rickstein S. Thoracic epidural anaesthesia decreases the incidence of ventricular arrhythmias during acute rnyocardial ischemia in the anaesthetized rat. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32; Blomberg S, Curelaru I, Emanuelsson H et al, Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris. Eur Heart J 1989; 10: Blomberg SG. Long-term home self-treatment with high thoracic epidural anesthesia in patients with severe coronary artery disease. Anesth Analg 1994; Kock M, Blomberg S, Emanuelsson H et al. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth Analg 1990; 71: Blomberg S, Emanuelsson H, Krist H et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1990; 73: Schultz AM, Werba A, Ulbing S et al, Perioperative thoracic epidural analgesia for thoracotomy. Eur J Anesthesiol 1997;14: Sundberg A, Wattwil M, Arvill A. Respiratory effects of high thoracic epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1986; 30: Bellantyne JC, Carr DB, deferranti S et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative metaanalyses of randomized, controlled trials. Anesth analg 1998;86: De leon-casasola OA, Karabella D, Lema MJ. Bowel function recovery after radical hysterectomies: thoracic epidural bupivacaine-morphine vs intravenous patient-controlled analgesia with morphine. J Clin anesth 1996;8: Pansard JL, Mankikian B, Bertrand M et al. Effects of thoracic extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery. Anesthesiology 1993; 78: Tanaka K, Shono S, Walanabe R et al. Incidence of asthmatic attack is not increased during high epidural anesthesia: an analysis of 1,063 asthmatics. Anesthesiology 1992; 77: A 1090.

30 36. Igarashi T. The epidural structure changes during deep breathing. Can J Anaesth 1999;46: Scheinin B, Asantila B, Orko R. The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31: Kehlet H. Modifications of responses to surgery by neural blockade: clinical implications. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, PA, Lippincott, 1988: Nesmith RL, Herring SH, Marks M et al. Early experience with high thoracic epidural anesthesia in outpatient submuscular breast augmentation Ann Plast Surg 1990; 24: BIBLIOGRAFIA II 40. Katz J, Kavanagh B, Sandler A. Pre-emptive Analgesia: clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 1992; 77: Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 1993; 70: Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN. Pain control after thoracic surgery. A review of current techniques. Anesthesiology 1994; 81: Hasenbos M, Van Egmond J, Gielen M et al. Postoperative analgesia by high thoracic epidural vs intramuscular nicomorphine after thoracotomy. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31: Brodsky JB, Chaplan SR, Brose WC et al. Continuous epidural hydromorphine for post-thoracotomy pain relief. Ann Thorac Surg 1990; 50: Logas WG, El-Baz N, El-Canzouri A et al. Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. Anesthesiology 1987; 67: Asantila R, Rosenberg PH, Scheinin N. Comparison of different methods of postoperative analgesia after thoracotorny Acta Anaeshesiol Scand 1986; 30:

31 47. Burgess FW, Colonna T, Anderson DM et al. Postoperative referred pain following thoracotomy. Anesthesiology 1992; 77: A Benzon HT, Wong HY, Belavic A et al. A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion vs patient-controlled analgesia with morphine for postthoracotorny pain. Anesth Analg 1993; 76: Rossell MJ, Van den Brock WC, Boer EC et al. Epidural sufentanil for intraand postoperative analgesia in thoracic surgery: A comparative study with intravenous sufentanil. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: Salomaki TE, Laitinen JO, Nuutinen LS. A randomized double-blind comparison of epidural versus intravenous fentanyl infusion for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 1991; 75: Glass PS, Estok P, Ginsberg G, Goldberg JS et al. Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 1992; 63: Sandler AN, Stringer D, Panos L et al. A randomized double-blind comparison of lumbar epidural and intravenous fentanyl infusions for post-thoracotomy pain relief. Anesthesiology 1992; 77: Grant RP, Dohlam JF, Harper JA et al. Patient-controlled lumbar epidural fentanyl compared with patient-controlled intravenous fentanyl for post-thoracotomy pain. Can J Anaesth 1992; 39: Guinard JP, Mavrocordatos P, Chiolero R, Carpenter RL. A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 1992; 77: Bodily MN, Chamberlain DP, Ramsey DH et al. Lumbar vs thoracic epidural catheter for post-thoracotorny analgesia. Anesthesiology 1989; 71: A Sawchuk CW, Ong B, Unruh H et al. Comparison of thoracic and lumbar epidural fentanyl infusions for post-thoracotomy pain. Can J Anaesth 1991; 38: A Triantafillou AN, Heerdt PM, Hogue CW et al. Epidural vs intravenous morphine for postoperative pain management after lung transplantation. Anesthesiology 1992; 77: A858.

32 58. Coe A, Sarginson R, Smith MW et al. Pain following thoracotomy. A randomized, double-blind comparison of lumbar vs thoracic epidural fentanyl. Anaesthesia 1991; 46: Swenson J, Bready R, Hollander M. A comparison of thoracic vs lumbar epidural sufentanil for post-thoracotorny pain using PCA. Anesthesiology 1992; 77: AS Scott BD. Acute pain Management. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, PA, Lippincott, 1988: Conacher ID, Pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 1990; 65: Mourisse J, Hasenbos MA, Gielen MJ et al. Epidural bupivacaine, sufentanil, or the combination for postthoracotorny pain. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: El-Baz N, Goldin M. Continuous epidural morphine infusion for pain relief after open heart surgery. Anesthesiology 1983; 59: A Liem TH, Booji LH, Hasenbos MA et al. Coronary artery bypass grafting using two different anaesthetic techniques: Hemodynamic resuts: Part: 1. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: Liem TH, Hasenbos MA, Booji LH et al. Coronary artery bypass grafting using two different anaesthetic techniques:. Part II: Postoperative outcome. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: Liem TH, Hasenbos MA, Booji LH et al. Coronary artery bypass grafting using two different anaesthetic techniques:. Part III: Postoperative outcome. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: Stevens DS. Epidural hematoma. Was catheter removed during complete anticoagulation? Anesth Analg 1992;75:S Johnson MI, Fox J. Anticoagulation and perioperative intraspinal anesthesia. Am Soc Reg Anesth News 1987; 9: Bonnet F, Touboul C, Picard AM et al. Neuroleptanesthesia vs thoracic epidural anesthesia for abdominal aortic surgery. Ann Vasc Surg 1985; 3:

33 70. Gibbons J, James 0, Quail A. Relief of pain in chest injury. Br J Anaesth 1973; 45: Johnston JR, McCaughey W. Epidural morphine. A method of management of multiple rib fractures. Anaesthesia 1980; 35: Rankin AR, Comber RE. Management of fifty cases of chest injury with a regimen of epidural bupivacaine and morphine. Anaesth Intens Care 1984; 12: Mackersie RC, Shackford SR, Hoyt DB et al. Continuous epidural fentanyl analgesia: Ventilatory function improvement with routine use in treatment of blunt chest injury. J Trauma 1987; 27: Ullman D, Fortune JB, Greenhouse BB et al. The treatment of patients with multiple rib fractures using continuous thoracic epidural narcotic infusion. Reg Anesth 1989;14: Bigler D, Moller J, Kamp-Jensen M et al. Effect of piroxicam in addition to continuous thoracic epidural bupivacaine and morphine on postoperative pain and lung function after thoracotomy. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 63: Aguilar JL, Samper D, Montes A et al. Thoracic epidural block does not prevent post-thoracotomy pain. Reg Anesth 1992; 17: S Aguilar JL, Cubells C, Rincon R et al. Pre-emptive analgesia following epidural 0.5% bupivacaine in thoracotorny. Reg Anesth 1994; 19: S Moiniche S, Hjortso NC, Blemmer T et al. Blood pressure and heart rate during orthostatic stress and walking with continuous postoperative thoracic epidural bupivacaine/morphine. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: Tobias JD, Lowe S, O'Dell N, Holcomb GW. Thoracic epidural anesthesia in infants and children. Can J Anaesth 1993; 40: Blanco D. Anestesia epidural torácica por via caudal en anestesia pediátrica: la edad es un factor limitante. Rev Esp Anestesiol reanim 1994;41: ) 81. Jarvis AP. Intravenous caffeine for post dural puncture headache. Reg Anesth 1986;11: Asakura M. Evaluation of epidural blood patch in the treatment of two cases of spontaneous intracranial hypotension. Masui 1998;47:

34 83. Aronson LA. Acute Horner síndrome due to thoracic epidural analgesia in a paediatric patient. Paediatr Anaesth 2000;10: Bromage PR. The control of post-thoracotomy pain. Anesthesia 1989; 44: Mayall MF. 85. Spinal cord injury following an attempted thoracic epidural. Anaesthesia 1999;54: Holt HM. Infections following epidural catheterization. J Hosp Infect 1995;30: Anand S. Spinal epidural abscess a report of six cases. Int orthop 1999;23: Yin KS. Myelopathy secondary to spinal epidural abscess: case reports and a review. J Spinal Cord med 1998;21: Okano K. Spinal epidural abscess associated with epidural catheterization: report of a case and a review of the literature. Jpn J Clin Oncol 1999;29: Wille-Jorgensen P. Lumbar regional anestesia and prophylactic anticoagulant therapy. Is the combination safe? Anesthesia 1991;46: Sage DJ. Epidurals, spinals and bleeding disorders in pregnancy: a review. Anaesth Intensive Care 1990;18: ) 92. Odoom JA. Epidural analgesia and anticoagulant therapy. Anestesia 1983;38: Horlocker TT. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin: smooth sailing on the Titanic. Anesth Analg 1998;86: Sklar EM. MRI of acute spinal epidural hematomas. J Comput Assist Tomogr 1999;23: Wu CL. Oral anticoagulant prophylaxis and epidural catheter removal. Reg anesth 1996;21: ) 96. Rawal N. Editor. La técnica combinada espinal-epidural.. Publicaciones Permanyer, Barcelona,1997

35 97. Lewis M, Thomas P, Wilkes RG. Hypotension during epidural analgesia for caesarean section. Anaesthesia 1983; 38: Lussos SA, Datta S. Anesthesia for cesarean delivery. Part II: Epidural anesthesia, Intrathecal and epidural opioids, Venous air embolism. Int J Obst Anesth 1992; 1: Kileff ME, James FM, Dewan DM, Floyd RB. Neonatal neurobehavioral responses after epidural anesthesia for caesarean section using lidocaine and bupivacaine. Anesth Analg 1984; 63: Thorburn J, Moir DI. Bupivacaine toxicity in association with extradural analgesia for caesarean section. Br J Anaesth 1984; 56: Carrie LES. Extradural spinal or combined spinal block for obstetric surgical anaesthesia. Br J Anaesth 1990; 65: Larsen JV. Obstetric analgesia and anaesthesia. Clin Obstet Gynaecol 1982; 9: Morgan BM, Aulakh JM, Barker JP, Goroszeniuk T, Trojanowski A. Anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 1983; 55: Datta S, Alper MH. Anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1980; 53: Lussos SA, Datta S. Anesthesia for cesarean delivery. Part I. General considerations and spinal anesthesia. Int J Obst Anesth 1992; 1: Santos AC, Pedersen H. Current controversies in obstetric anesthesia. Anesth Analg 1994; 78: Robson SC, Boys RJ, Rodeck C, Morgan B. Maternal and fetal haemodynamic effects of spinal and extradural anaesthesia for elective caesaren section. Br J Anaesth 1992; 68: Abboud T, Dror A, Mossad P. Minidose intrathecal morphine for relief of postcesarean section pain. Anesth Analg 1988; 67: Parry M, Bawa G, Poulton B, Fernando R. Comparison of dorsal column functions in parturients receiving epidural and combined spinal epidural (CSE) for labour and elective caesarean section. Int J Obst Anaesth 1996; 5 (3): 213

36 110. Kumar C. Combined subarachnoid and epidural block for cesarean section. Can J Anaesth 1987; 34: Vandermeersch E, Kick 0, Mobllman M, de Gouw N, van Aken H. KSE - die Kombination aus Spinaler und Epiduraler Anaesthesie. Reg Anaesth 1991; 14: Rawal N. Combined spinal-epidural anesthesia. In: Van Zundert A, Ostheimer GW, eds. Pain relief and anaesthesia in obstetrics. New York Churchill Livingstone 1996: Carrie LES. The combined epidural and spinal technique. The technique of the future. Third. joint ESRA-ASRA Congress Abstracts 1992; Rawal N. European trends in the use of combined spinal epidural technique - a 17-nation survey (Abstract). Reg Anesth 1995; 20: A Curelaru I. Long duration subarachnoid anaesthesia with continuous epidural block. Prakt Anásth 1979; 14: Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. Anaesthesia 1981; 36: Coates M. Combined subarachnoid and epidural techniques. A single space technique for surgery of the hip and lower limb. Anaesthesia 1982;37: Mumtaz MH, Daz M, Kuz M. Combined subarachnoid and epidural techniques. Anaesthesia 1982; 37: Carrie LES, O'Sullivan G. Subarachnoid bupivacaine 0.5% for Caesarean section. Eur J Anaesth 1984; 1: Rawal N. Single segment combined spinal epidural block for cesarean section. Can Anaesth Soc J 1986; 33: Rawal N, Schollin J, Wesstrom G. Epidural versus combined spinal epidural block for Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: Urmey VJF, Stanton J, Peterson M, Sharrock NE. Combined spinal-epidural anesthesia for outpatient surgery. Dose-response characteristics of intrathecal isobaric lidocaine using a 27-gauge Whitacre needle. Anesthesiology 1995; 83:

37 123. Vandermeerch E. Combined spinalepidural anaesthesia. Balliéres Clin Anaesth 1993; 7: Cherng YG, Wang YP, Liu CC, Shi JJ, Huang SC. Combined spinal and epidural anesthesia for abdominal hysterectomy in a patient with myotonic dystrophy. Reg Anesth 1994; 19: Abouleish E, Rawal N, Shaw J, Lorenz T, Rashad N. Intrathecal morphine 0.2 mg versus epidural bupivacaine 0.125% or their combination: effect on parturients. Anesthesiology 1991; 74: D'Angelo R, Anderson MT, Philip J, Eisenach JC. Intrathecal sufentanil compared to epidural bupivacaine for labor analgesia. Anesthesiology 1994; 80: Camann WR, Minzter BH, Denney RA, Datta S. Intrathecal sufentanil for labor analgesia. Effects of added epinephrine. Anesthesiology 1993; 78: Collis RE, Baxandall ML, Srikantharajah ID, Edge G, Kadim MY, Morgan BM. Combined spinal epidural analgesia with ability to walk throughout labour. Lancet 1993; 341: Roulson CJ, Bennett J, Shaw M, Carli F. Effect of extradural morphine on analgesia after caesarean section under subarachnoid block. Br J Anaesth 1993; 71: Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE, Mogensen T, Kehlet H. Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br J Anaesth 1990; 64: Myint Y, Bailey PW, Milne BR. Cardiorespiratory arrest following combined spinal epidural anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia 1993; 48: Vercauteren MP, Geernaert K, Víandeput DM, Adriansen H. Combined continuous spinal-epidural anaesthesia with a single interspace, double catheter technique.anaesthesia 1993; 48: