INTOXICACIONES POR SETAS

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1 Página 1 de 18 INTRODUCCIÓN La existencia de los hongos ya eran conocida por nuestros antepasados los cuales les atribuyeron poderes mágicos o religiosos, fabulando leyendas y consejos para su consumo, algunos de los cuales han permanecido hasta nuestros días, provocando numerosas intoxicaciones (micetismos). Testimonios ya aparecen en las tumbas egipcias y en los frescos romanos. Asimismo ya hay noticias de la utilización de hongos alucinógenos en culturas asiáticas y americanas (mayas y aztecas) con fines religiosos (denominados carne de los dioses ). Algunos envenenamientos han sido célebres como la muerte de toda la familia del poeta griego Eurípides o la del emperador Claudio por su mujer Agripina para hacer acceder al trono a su hijo Nerón. Los micetismos o intoxicaciones por setas no sólo se producen por desconocimiento o equivocación, también son consecuencia de intentos de autolisis o drogadicción. La seta es el órgano reproductor del hongo, equivalente al fruto de las plantas superiores. En la seta se identifican las siguientes estructuras: Sombrero con láminas, pie (que a veces tiene un anillo) y volva. Estas son variables entre las diferentes especies y géneros siendo su conocimiento fundamental para una correcta identificación. EPIDEMIOLOGÍA Intoxicación colectiva en el 80 % de los casos. Incidencia: 5-10 casos /millón habitantes/año, es decir, en España casos/año: La mitad de las intoxicaciones no llega a los hospitales. De la mitad que consulta, 40% son formas graves del tipo Amanita phalloides (mortalidad 10%), 50% tipo gastroenteritis y 10% intoxicaciones de otro tipo generalmente sin gravedad. Estacional, en otoño (octubre): de finales de agosto a primeros de diciembre. Fin de semana: Solicitan asistencia la madrugada o mañana del lunes. Todas las edades, sin diferencia de sexo, aunque la mayoría adultos. ANAMNESIS Y CONSEJOS PRÁCTICOS Hora de la ingesta de las setas. No olvidar preguntar si se han consumido en días anteriores o en comidas sucesivas (solapamiento sintomático). No establecer diagnóstico diferencial en base a la precocidad de los síntomas. Datos sobre las especies ingeridas con la descripción de las setas y lugar de recogida incluyendo nombre de la seta que supuestamente había sido recogida, con el fin de realizar el diagnóstico botánico (identificar la posible seta tóxica). Mostrar fotos y láminas de setas para facilitar su identificación. Tiempo transcurrido entre la ingesta de las setas y la aparición de los primeros síntomas clínicos. Forma de preparación de las setas (crudas, cocidas, a la plancha, etc) e ingesta de otros alimentos. Personas intoxicadas en la misma comida, señalando si han consumido setas o no. Recoger y entregar ejemplares sobrantes o, en su defecto, restos que se han tirado a la basura o sobrante que ha quedado en la sartén o en las muestras de los vómitos del intoxicado, todo ello en base a la identificación botánica. Consultar siempre con un micólogo (aun con intoxicaciones de periodo de latencia breve). Los miembros de la Sociedad Aranzadi siempre están dispuestos a ayudarnos Ingreso hospitalario siempre: Observación mínima de horas.

2 Página 2 de 18 CLASIFICACIÓN DE LAS INTOXICACIONES Las intoxicaciones por setas (micetismos) se clasifican por el intervalo de tiempo que transcurre entre la ingesta y la aparición de los primeros síntomas: a) Latencia breve: entre media hora y 6 horas. La mayoría no son graves. b) Latencia prolongada: entre 6 y 24 horas tras ingesta. Son las más graves. Esta regla puede no cumplirse en dos situaciones: Existe la posibilidad de un síndrome mixto (5%): ingestión de setas que producen síntomas precoces conjuntamente a otras que manifiestan síntomas en forma tardía. Consumo repetido con periodos de incubación solapados: consumo de setas en varias comidas sucesivas, lo cual puede dificultar a que ingesta atribuir los síntomas. CLASIFICACIÓN SINDRÓMICA 1. Latencia breve: 1.1. Síndrome gastroenterítico (síndrome resinoide o lividiano) 1.2. Síndrome panterínico (micoatropínico o anticolinérgico) 1.3. Síndrome alucinatorio (psicotrópico o narcótico) 1.4. Síndrome muscarínico (micocolinérgico o sudoriano) 1.5. Síndrome nitritoide o coprínico (intoxicación cardiovascular) 1.6. Síndrome hemolítico (incluido el síndrome pascílico) 1.7. Síndrome de intolerancia 2. Latencia prolongada: 2.1. Intoxicación por setas hidracínicas (síndrome giromítrico) 2.2. Intoxicación por setas nefrotóxicas (síndrome orellánico o cortinárico) 2.3. Nuevos síndromes: a. Síndrome proximal (Amanita proxima, smithiana, pseudoporphyria) b. Eritromelalgia o acromelalagia (Cytocibe amoenolens, Clytocibe acromelalga). c. Rabdomiolisis (Tricholoma ecuestre, Russula subnigricans) d. Síndrome hemorrágico (síndrome de Szechwan) e. Intoxicación neurotóxica por Hapalopilus rutilans. f. Encefalopatía por Pleurocybella porrigens. g. Dermatitis flagelada por Shiitake Intoxicación por setas hepatotóxicas (síndrome faloidiano o ciclopeptídeo) 1. LATENCIA BREVE: 1.1. SÍNDROME GASTROENTERÍTICO (RESINOIDE O LIVIDIANO) En nuestra zona geográfica la intoxicación más frecuente por setas es la causada por la Entoloma lividum (cast: seta engañosa o pérfida; eusk: matzurra), confundida con la popular y muy consumida, pese al gran número de intolerancias conocidas, illarraka o pardilla (Clitocybe nebularis) declarada como tóxica. La Entoloma lividum es frecuente en robledales y hayedos. El sombrero es de color grisáceo y presenta un pie macizo blanquecino. Su olor y sabor son agradables. El periodo de incubación es de 30 minutos a 4-5 horas.

3 Página 3 de 18 La clínica es de náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La sintomatología dura horas. El tratamiento es sintomático. Otras setas que producen un cuadro gastroenterítico (tabla 1) son Tricholoma pardinum (cast: falsa negrilla; eusk: ziza navarra), Omphalatus olearius (cast: seta de olivo; eusk: zapo zipa), Boletus satanas (cast: boleto de Satanás; eusk: Satan ondoa), Ramaria formosa (cast: ramaria elgante; eusk: atzapar ederra), Onphalotus illudens (eusk: apo-ziza). Tabla 1. Especies causantes y confundidas que causan síndrome gastroenterítico. Especies causantes Entoloma lividum Omphalatus illudens Omphalatus olearius Tricholoma pardinum Tricholoma josserandii Boletus satanas Especies confundidas con Lepista nebularis y Calocybe gambosa Cantharellus cibarius Cantharellus cibarius Tricholoma terreum Tricholoma terreum Boletus erythropus 1.2. SÍNDROME PANTERÍNICO (MICOATROPÍNICO O ANTICOLINERGICO) Producido por la Amanita pantherina (cast: seta pantera; eusk: lamperna txarra), Amanita muscaria (cast: falsa oronja, matamoscas; eusk: kuleto faltsua) la cual se ha usado en rituales sociales y religiosos tanto inhalada (fumada) o ingerida (en infusión); Amanita genmata (cast: amanita junquillea; eusk: lamperna horia). Periodo de incubación: Suele ser entre 30 minutos y 3-4 horas. Toxinas: ácido iboténico, muscimol. muscazona y ácido estizolóbico. Sintomatología: Síndrome micoatropínico o delirante con síntomas anticolinérgicos. Irritante gastrointestinal; náuseas y dolor abdominal sin diarrea. Confusión, delirio, alucinaciones, alteración del estado de conciencia (alterna euforia con depresión (por lo que se le denomina borrachera por setas ), en ocasiones agitación psicomotriz acompañada de agresividad, alucinaciones Midriasis, taquicardia, enrojecimiento cutáneo. Excepcionalmente puede producirse en el curso de pocas horas una depresión neurológica (coma) que puede precisar soporte vital con respiración asistida. La Amanita pantherina ha sido responsable de algunas intoxicaciones mortales en el pasado, por lo que debe desaconsejarse en forma enérgica cualquier intento de experimentación o consumo recreativo con estas seta. La Amanita muscaria consumida voluntariamente o por error de la Amanita caesarea produce una intoxicación más leve con discretos trastornos digestivos y neurológicos ( borrachera por setas) autolimitados en el curso de pocas horas. Tratamiento sintomático. Sólo si los signos anticolinérgicos son muy severos se recomienda fisostigmina.

4 Página 4 de SÍNDROME ALUCINATORIO (PSICOTRÓPICO O NARCÓTICO) Producido por setas como Psilocybe semilanceta (cast: mongui, angelitos; eusk: sorguin zorrote), Paneolus sphinctrinus (cast: falso psilocibe; eusk: orribeltzverdezca, orribeltz nabar). Periodo de latencia: De 15 minutos a 2 horas. Toxinas: Psilocina y psilocibina, con propiedades psicotrópicas similares a las del LSD. Sintomatología: Alucinaciones a veces desagradables, ataques de pánico, confusión, ansiedad, agitación psicomotriz conducta agresiva, a veces convulsiones y trastornos del ritmo cardiaco. Los síntomas pueden persistir por espacio de 4 a 6 horas. Los envenenamientos involuntarios por los hongos alucinógenos, que no suelen revestir gravedad, son muy poco frecuentes. El consumo de estos hongos es muchas veces voluntario, con la finalidad de obtener de los mismos una alteración de la percepción de la realidad. Tratamiento: Sintomático y de soporte. Es conveniente mantener a los pacientes lejos de estímulos sensoriales: en una habitación silenciosa en semipenumbra, y acompañados por una persona que les tranquilice. En ocasiones es preciso la administración de sedantes del tipo de las benzodiacepinas SÍNDROME MUSCARÍNICO (MICOCOLINERGICO O SUDORIANO) La setas que lo producen son Clitocybe rivulosa (cast: clitocibe de las cunetas; eusk: Bideetako klitocibe zuria), Clitocybe cerussata (eusk: Basoetako klitocibe zuria), Inocybe fastigiata (cast: bruja; eusk: Inozibe hiltzailea), Inocybe patouillardii (Inocibe lobulado; eusk: Inozibe hiltzailea). Periodo de incubación: De 15 minutos a 2-4 horas. Es a veces tan corto que se inicia antes de terminar de comer. Toxina: Muscarina que produce una estimulación colinérgica. Sintomatología: Destaca sobre todo la sudoración profusa, hipersecreción salivar y bronquial, lagrimeo, acompañado de miosis pupilar y visión borrosa. De forma variable se asocian síntomas digestivos de escasa intensidad. Puede ser grave en ancianos o cardiópatas, especialmente aquellos propensos a arritmias. Tratamiento: En general los síntomas ceden rápidamente en el curso de algunas horas, incluso sin tratamiento. En algún caso estará indicado el aporte de líquidos. Es excepcional la presencia de bradicardia e hipotensión, únicas manifestaciones que justificarían la administración de su antídoto (atropina) SÍNDROME NITRITOIDE, COPRÍNICO O EFECTO ANTABÚS (INTOXICACION CARDIOVASCULAR) La setas que lo producen son Coprinus atramentarius (cast: coprino entintado, seta antialcohólica; eusk: urbeltz gorritzailea), Coprinus romagnesianus, Clitocybe clavipes, entre otros. Periodo de incubación. Suele ser de 15 a 30 minutos. Toxina: Se produce por la tóxina coprina, que interfiere con el metabolismo del etanol produciendo el acúmulo de un metabolito tóxico acetaldehído que es el causante de los síntomas.

5 Página 5 de 18 Sintomatología: Origina síntomas cardiovasculares que se asemejan a la reacción que ocurre en pacientes en tratamiento con disufiram e ingieren alcohol. De aparición rápida, únicamente si con la ingesta de la seta se consumen bebidas alcohólicas. Produce palpitaciones, rubefacción facial y torácica, hiperemia conjuntival, sofocos, vómitos y sudoración. En algunos casos se produce mareos, hipotensión y son posibles arritmias cardiacas. Esta desagradable reacción suele ser de escasa gravedad. Sin embargo, puede ser peligrosa en pacientes con problemas cardiacos previos, especialmente en aquellos predispuestos a las arritmias. Tratamiento sintomático y de soporte, la vitamina C a dosis altas tiene un efecto favorable. Casos muy graves podrían ser tratados con un antídoto: fomepizol, inhibidor de la enzima alcohol-deshidrogenasa, que bloquea la metabolización inicial del etanol y, por tanto, evita la formación de acetaldehído SÍNDROME HEMOLÍTICO Producido por setas como Amanita rubescens (cast: manita vinosa; eusk: gladakao lamperna), Morchela conica, Amanita vaginata, Morchella sp y Helvella sp además de Paxillus involutus (cast: paxilo enrollado; eusk: orri-onddo hiltzailea). Periodo de incubación entre 30 minutos a 4 horas tras la ingesta. Síntomas: de dos tipos: En ocasiones se trata del consumo de algunas setas poco cocinadas que contienen hemolisinas termolábiles que pueden producir una discreta hemólisis que se manifiesta por la presencia de orinas oscuras durante unos días. En el caso de las Helvellas, Morchelas y otros Discomycetes (las más conocidas son las colmenillas, setas primaverales de gran valor gastronómico) consumidos crudos o poco cocinados producen un síndrome mixto denominado como síndrome helvelliano (hemólisis, sudores, vómitos, vértigos, etc). Existe, otra forma grave de hemólisis (síndrome pascílico) mediada por complejos inmunes, que se produce en algunas personas al consumir cruda o insuficientemente cocinada o incluso bien cocinada pero de forma repetida la seta Paxillus involutus. Se trata de una hemólisis masiva que se manifiesta por debilidad, dolor lumbar cólico, coluria, hipotensión, etc. hasta insuficiencia renal que muy excepcionalmente es mortal. Tratamiento es sintomático y de soporte, incluyendo el apoyo a la función renal con aporte de líquidos. Dado su mecanismo inmunitario, en casos graves valorar corticoides y plasmaféresis SÍNDROME DE INTOLERANCIA a) Algunos hongos por la trehalosa que contienen pueden producir cuadros de intolerancia digestiva habitualmente leves en determinadas personas (que tienen un déficit de la enzima trehalasa). Tal es le caso de la Lepista o Clitocybe nebularis, conocida como illarraka (pago-ziza) o pardilla. b) No olvidar que algunas especies como la Russula olivácea (cast: rúsula oliva; eusk: gibeloliba), son comestibles bien cocinadas pero pueden resultar más o menos tóxicas si se consumen crudas o poco hechas (a la plancha o a la parrilla) produciendo un cuadro gastrointestinal algo tardío (a las 6-8 horas).

6 Página 6 de LATENCIA BREVE: 2.1. INTOXICACION POR SETAS HIDRACÍNICAS (SÍNDROME GIROMITRIANO) La setas que lo originan son Gyromitra esculenta (cast: bonete, colmenilla falsa; eusk: muin ziza, mitramuina), cuya toxicidad aguda no se presenta si se hierve y se desecha el agua de cocción o si se consumen ejemplares secos, bien cocinados tras una adecuada rehidratación. Además se ha demostrado su capacidad oncogénica. La Sarcosphaera eximia produce síntomas similares con latencia corta (una hora). Periodo de incubación de 6 a 9 horas que puede llegar hasta varios días. Toxinas: Hidracinas como la giromitrina que produce metabolitos inhibidores de reacciones mediadas por la piridoxina (vit B6). Sintomatología: Digestiva: náuseas y vómitos, diarreas, dolor abdominal. Hepatotoxicidad a los días. Neurológica: vértigo, agitación, delirio, convulsiones, estupor y coma. Hematológica y renal: Crisis hemolíticas con posible fracaso renal. En ocasiones puede aparecer un cuadro de metahemoglobinemia. Tratamiento: Descontaminación digestiva, fluidoterapia, forzar diuresis, administración de vitamina B6 a altas dosis. Administrar azul de metileno a dosis 1-2 mg/kg vía intravenosa en 5 minutos en caso de metahemoglobinemia INTOXICACION POR SETAS NEFROTÓXICAS (SÍNDROME ORELLÁNICO O CORTINÁRICO) Las setas que lo producen son Cortinarius orellanus (cast: cortinario de montaña; eusk: sare hiltzaile) y otros Cortinarius. Periodo de incubación muy largo, de 3 a 17 días. Toxinas: orellanina, cortinarinas. Sintomatología: tras un periodo muy prolongado libre de síntomas aparece un cuadro de gastroenteritis leve seguido de anorexia, cefalea, malestar general, sed intensa, mialgias y oligoanuria detectándose signos de insuficiencia renal que puede evolucionar a la cronicidad. Tratamiento: De soporte, hemodiálisis, trasplante renal NUEVOS SÍNDROMES a) Síndrome proximal o intoxicación por amanitas nefrotóxicas: Producido por la Amanita proxima (parecida a la Amanita ovoidea) y la Amanita smithiana. Se manifiesta a las 8-14 horas con un síndrome gastrointestinal que mejora en 48 horas para producirse al cabo de 1-4 días una insuficiencia renal, habiéndose descrito casos mortales.

7 Página 7 de 18 b) Eritromelalgia o acromelalgia: Producida por la Clitocybe amoenolens, con una latencia de uno a varios días. Los síntomas son edema y eritema de los dedos de manos y pies además de algias intensas de predominio nocturno de difícil control. Recuperación sin secuelas en días incluso meses. Tratamiento sintomático precisando analgesia potente. c) Rabdomiolisis por Tricholoma auratum (equestre o flavovirens): la ingesta repetida de estas setas produce los primeros síntomas a los 2-3 días de la última ingesta. Produce astenia y mialgias de predominio en muslos con una elevación de enzimas musculares, coluria, etc. Puede llegar en ocasiones a producir una miocarditis aguda con arritmias y shock cardiogénico. Tratamiento de soporte y sintomático. d) Síndrome hemorrágico o púrpura de Szechwan, Síndrome hemorrágico producido por el consumo excesivo o repetido de Auricularia auricula-jaude, utilizadas en restaurantes chinos. e) Intoxicación neurotóxica por Hapalopilus rutilans: tras 12 horas cuadro digestivo, orina color violeta y clínica neurológica con vértigo, somnolencia y alteración visual. f) Encefalopatía por Pleurocybella porrigens: en pacientes con patología renal previa se han descrito este síndrome de evolución subaguda que cursa con hipotonía, alteración nivel de conciencia, mioclonias, convulsiones pudiendo se r fatales o dejar secuelas neurológicas. g) Dermatitis flagelada por Shiitake (Lentinus edodes) o setas de restaurante asiático. Provocada por su consumo poco cocinadas o crudas (indica una toxina termolábil) que aparece a las horas tras su ingesta en personas predispuestas, en forma de lesiones lineales papulosas, petequiales o vesiculosas que se entrecruzan junto con intenso prurito. Tratamiento sintomático con antihistamínicos orales y cortocoides tópicos INTOXICACIÓN POR SETAS HEPATOTÓXICAS (SÍNDROME FALOIDIANO O CICLOPEPTICO) Introducción Responsable del 2-10 % de las intoxicaciones por setas. Un 40 % de los micetismos que acuden a urgencias hospitalarias son por esta causa. Sin embargo, el síndrome faloidiano, ciclopeptídeo o hepatotóxico es responsable de más del 90 % de las muertes por consumo de setas. Etiología botánica Este síndrome se le ha asociado clásicamente a la Amanita phalloides (oronja verde, cicuta verde, canaleja en castellano; eusk: hilkorra, hitzaile verdea, amanita verdea, perretxikuba; cat: fanera borda o farinot) pero también lo producen la Amanita virosa (cast: cicuta verde; eusk: hiltzaile konokorduna) y la Amanita verna (cast: cicuta blnaca; eusk: hiltzaile goiztiarra) además de algunas especies de los géneros: Galerina: marginata (cast: galerina rebordeada; eusk: galera hiltzailea) y otras especies. Lepiota: bruneoincarnata (cast: parasolpardo rojizo), helveola y otras Lepiotas de pequeño tamaño. Pholiotina: filaris. Todas ellas responsables de graves intoxicaciones, en ocasiones mortales. Se trata del mismo tipo de intoxicación ya que las toxinas son comunes a todas ellas. En las setas del género Amanita los tres grupos de toxinas con diferente mecanismo de acción son: amatoxinas, falotoxinas y falolisinas, siendo tan sólo las primeras las responsables de las intoxicaciones en humanos. Estas setas se pueden confundir con otras comestibles (tabla 2).

8 Página 8 de 18 Tabla 2. Setas causantes de síndrome faloidiano. SETA CAUSANTE Amanita phalloides Amanita verna, Amanita virosa Lepiota helveola, Lepiota brunneoincarnata y otras Lepiotas de pequeño tamaño (Lepiota fulvella, langei, lastanea, griseovirens, pseudohelveola, josserandi, subincarnata, brunneolilacina, kuehneri, lilacea y otras) Galerita marginata y otras Galeritas (venenata, autumnalis) Pholiotina filaris CONFUNDIDA CON Russula virescens, Russula heterophylla, Russula cyanoxantha, Russula vesca, Tricholoma equestre, Tricholoma portentosum. Agaricus campetrer y otros Agaricus, Leucogaricus leucothites, Calocybe gambosa. Macrolepiotas de pequeño tamaño. Kuehneromyces mutabilis Psylocibe sp., Panaeolus sp. La Amanita phalloides crece en verano y otoño, en grupos separados en bosques de coníferas, hayedos y robledales. Tiene la forma típica de las amanitas, con anillo alrededor del pie y una volva que envuelve la base. Su color más característico es el verde oliva, si bien pude variar desde el blanco o amarillo verdoso hasta el pardo oliváceo. Las láminas son apretadas, libres, blancas con reflejos amarillo-verdosos. El pie es blanco y tiene un anillo membranoso y estriado. Acaba en un bulbo redondeado envuelto por una volva membranosa. Tiene un olor y sabor agradables. Se puede confundir con algunas rúsulas (Russula) o gibelurdiñas de color verde (como la Russula heterophylla, virescens y variedad verde de cyanoxantha) pero éstas no tienen anillo ni volva. El sombrero es fácilmente separable de un golpe en la Amanita; y si se parte el pie con los dedos se observa que es de consistencia fibrosa mientras que en las rúsulas se rompe como la tiza. También se puede confundir con algunos agaricales (Tricholoma, Psalliota), que tienen anillo pero no volva y tienen las láminas rosadas o marrones. La volva puede estar tapada y no ser visible por lo que se deben de arrancar enteras estas setas para poderlas diferenciar correctamente. Tabla 3. Nomenclatura popular o topónimos de las setas que pueden confundirse con la Amanita phalloides (tabla 3). Latín Español Euskera Catalán Russula virescens Gorro verde, Seta de cura, Gibelurdiña, Korosoa Cualbra llora, Llora Rúsula verde verda Russula heterophylla Rúsula heterófila; Giberberde orrizuria Llora, Cualbra llora Russula cyanoxantha Rúsula de los cerdos, Urretxa, Gibelurdiña, Puagra llora, Cualbra, carbonera Urretx-gibelurdiña Llora aspra Russula vesca Rúsula comestible Gibelarrosa goiztiarra, Teila-perretxikua Tricholoma portentosum Capuchina, portentosa Ziza ilun-hankahoriska Fredolic gros Tricholoma equestre Seta de los caballeros, Zaldun-ziza orrihoria Verdegol, Groguet Tricoloma ecuestre

9 Página 9 de 18 Fisiopatología y toxicocinética Las amanitinas o amatoxinas (alfa, beta y gamma) son los tóxicos responsables de la hepatotoxicidad, en especial la primera de ellas. Son octapéptidos bicíclicos (ciclopéptidos), hemolíticos y termoestables, además de poseer las siguientes características: Tienen una fácil absorción por tubo digestivo, penetrando en las células intestinales y provocando una diarrea de tipo coleriforme. Por circulación portal llegan a hígado, penetrando en los hepatocitos y se unen bloqueando la RNApolimerasa II con lo que inhiben la síntesis de RNAm y provocando la necrosis celular por interrupción de la síntesis proteica al faltar la transcripción. Aunque todas las células nucleadas del organismo pueden ser sensibles a estas toxinas las más susceptibles son los hepatocitos y los enterocitos; en menor grado las células del parénquima renal, testicular, pancreático, linfocitos y macrófagos. Tras su captación hepática se eliminan vía biliar de forma proporcional a la cantidad captada por el hígado. Una vez llegan al intestino pueden absorberse de nuevo por lo que queda constituido una recirculación entero-hepática de gran importancia en el mantenimiento de la intoxicación. En la sangre circulan de forma libre y sin unión a proteínas plasmáticas. Los niveles plasmáticos son bajos y se hacen inmensurables a las 48 horas de ingestión. Se eliminan por vía renal de forma rápida y prácticamente total (80-90%) sin haber reabsorción tubular, por lo que en orina se observan concentraciones hasta 100 veces superiores a las sanguíneas, sobre todo en las primeras 24 horas. Las cantidades encontradas en aspirado duodenal son muy elevadas y persisten hasta las 96 horas, cuando las determinaciones séricas y urinarias se han negativizado. Por vía digestiva se excreta aproximadamente un 10%. Todo ello explicaría porque la colocación de una sonda de aspiración constituiría una medida terapéutica además de complementarse con la administración periódica de carbón activado (adsorbe las toxinas que escapan al aspirado y las segregadas del yeyuno proximal). Además la eliminación preferentemente renal justificaría el uso de la diuresis forzada. También es posible interrumpir farmacológicamente el circuito enterohepático de las toxinas mediante el uso de determinadas sustancias (penicilina, silibinina). En un ejemplar adulto de Amanita phalloides (25 g. de peso) existen entre 5 y 11 mg de amatoxinas, lo que supone de 200 a 400 mcg por gramo de seta fresca. La mayor parte de las anatoxinas se encuentran en el píleo o sombrerillo. La dosis letal para el ser humano es muy baja y se calcula en 0.1 mg/kg de amatoxinas, lo que significa que un solo ejemplar de g. puede producir la muerte de un adulto previamente sano, de no mediar el tratamiento adecuado. Clínica El síndrome faloidiano, ciclopéptideo o hepatotóxico, clásicamente se ha dividido en cuatro fases o periodos: 1. Período de incubación o latencia: Período libre de síntomas, de 6 a 24 horas, generalmente oscila entre 8 y 12 horas. Un tiempo inferior a 6 horas no excluye la intoxicación por setas hepatotóxicas ya que o bien puede existir un síndrome mixto debido a la ingesta conjunta de setas de toxicidad tardía y temprana o bien que haya comido y cenado de las mismas setas tóxicas. Los casos de más de 15 horas suelen ser más leves. Hasta un 50 % de los intoxicados presentan alteración de las transaminasas en este periodo clínico y un 25 % cierto grado de insuficiencia hepatocelular valorado por un descenso de la actividad protrombínica. 2. Período coleriforme o fase intestinal: Es cuando la mayoría de los intoxicados acude a urgencias. Se caracteriza por un cuadro de gastroenteritis aguda con diarrea, dolor abdominal, náuseas y vómitos, la cual puede llevar a una deshidratación, acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda prerrenal (15%). Dura 48 horas de media (de 1 a 5 días). El tratamiento es la rehidratación para evitar la lesión renal y facilitar la eliminación urinaria de las toxinas. En esta fase la bioquímica hepática y la coagulación pueden no estar aún alteradas (50% de los casos) lo cual no significa que haya que demorar el tratamiento enérgico oportuno si existe sospecha o constancia de intoxicación por setas hepatotóxicas.

10 Página 10 de Fase de mejoría aparente: Suele coincidir a las horas tras la ingesta de las setas al mejorar la sintomatología digestiva además del tratamiento sintomático y de rehidratación. A pesar de ello, se puede objetivar una grave alteración de los parámetros de función hepática y renal. 4. Fase de agresión visceral: Hacia el tercer día hay un empeoramiento apareciendo ictericia, hepatomegalia blanda y dolorosa, empeoramiento estado general y diátesis hemorrágica. La analítica muestra una insuficiencia hepática severa con histolisis: hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia (severa cuando la GPT es superior a 1000 UI/l), hipoglucemia y descenso actividad protrombínica. La expresividad de esta última fase es muy variable. Hacia el quinto día suele iniciarse un descenso de las transaminasas junto con la recuperación de la actividad protrombínica lo cual indica un restablecimiento de la función hepática generalmente sin secuelas alcanzando posteriormente la normalidad analítica y funcional (aunque hay casos descritos de hepatitis crónica secundaria). Si, por el contrario, hay una caída brusca de transaminasas, persistiendo un descenso de la actividad protombínica y hay una disminución brusca de la hepatomegalia indica una necrosis hepatocelular masiva: Encefalopatía hepática, hipoglucemia, oligoanuria, pancreatitis, CID y fallo multiorgánico que lleva al fallecimiento, que suele tener lugar entre los días 6 y 9 (10% de los casos). La evolución suele ser tan rápida que no es raro que falte tiempo para plantearse la posibilidad de trasplante hepático como medida extrema de tratamiento. Diagnóstico El diagnóstico clínico debe realizarse precozmente antes de que aparezca la afectación hepática: El cuadro clínico sugestivo (gastroenterítico), en especial cuando el periodo de latencia es superior a 6 horas. El diagnóstico botánico requiere el estudio de las setas o de los restos de las mismas por medio de fotos o láminas representativas, incluso requiriendo la colaboración de un micólogo experto si existen dudas razonables. De aportarse setas sospechosas existe una prueba macroquímica sencilla para detectar amanitinas que se puede realizar fácilmente en el servicio de urgencias, conocida como el test del papel de periódico o test de Wieland o Meixner, que se basa en una reacción producida por el hidroxilo del grupo indólico de las amatoxinas y la lignina que hay en el papel de periódico en presencia de ácido clorhídrico concentrado, consistente en la aparición de una coloración azul: Se deja caer una gota de jugo de seta (se exprime ésta) en un fragmento blanco de papel de periódico (no satinado y sobre una zona desprovista de letras) y cuando se ha secado se aplica una gota de ácido clorhídrico concentrado. En pocos minutos (10-15) se desarrolla una mancha de color azul turquesa que demuestra la presencia de amatoxinas. No es fiable al 100 % pues la Amanita virosa da falsos negativos y algunas especies inofensivas dan falsos positivos, pero constituye un elemento más de valoración. La confirmación mediante el estudio de la presencia de amatoxinas en orina o aspirado digestivo sería definitiva: en las primeras 48 horas siempre se detectan, aun en los casos leves y tienen además cierto valor pronóstico. Sin embargo los métodos analíticos adecuados hoy día sólo están disponibles en el Hospital Clinic i Provincial de Barcelona (teléfono del laboratorio de toxicología: ) en época otoñal (de septiembre a diciembre) donde realizan un radioinmunoanálisis (RIA) de la orina. Esta técnica es muy sensible pero poco específica. No hay falsos negativos si se realiza dentro de las 48 horas post-ingesta) pero puede haber falsos positivos que no desarrollen hepatotoxicidad. Aunque las amanitinas en orina suelen negativizarse a las 48 horas de la ingesta, en algún caso pueden mantenerse hasta 4-5 días. El valor de referencia es 5 ng/ml pero hay que interpretarlo con precaución, pues hay buenas evoluciones a pesar de un mal pronóstico analítico (valor pronóstico relativo): Valores inferiores a 3 ng/ml en orina de las primeras horas post-ingesta indican ingesta leve o no ingesta. Valores de 3-25 ng/ml en la orina de las primeras 24 horas o 3-15 ng/ml de las horas pueden comportarse como intoxicaciones leves o graves. Valores superiores a 25 ng/ml de amatoxina en orina de las primeras 24 horas o de 15 mg/ml de las horas son potencialmente mortales, especialmente si son superiores a 100 ng/ml.

11 Página 11 de 18 Existe un kit comercializado Amanitin ELISA que permite la detección de amanitinas de forma rápida pero tiene un alto coste. Debido a que las muestras muchas veces son difíciles de estudiar (trituradas, cocinadas e incluso procedentes del contenido gástrico) se han desarrollado métodos moleculares de identificación genética de setas (técnicas de análisis de ADN de ampliación génica) que permiten diferencias las diferentes especies. Tratamiento Fundamentalmente dirigido a dos objetivos: El restablecimiento del balance hidroelectrolítico y la desintoxicación del organismo, evitando la absorción de toxinas y buscando la eliminación de las ya absorbidas. Debe iniciarse tan pronto se sospeche una intoxicación por setas hepatotóxicas, incluso en pacientes asintomáticos y sin confirmación de la etiología botánica. 1) Tratamiento sintomático y de soporte: Se establecerá una fluidoterapia intensa y un control analítico de los equilibrios hidroelectrolítico y acidobásico, los niveles de glucemia, la función hepática, la función renal y la hemostasia. Monitorización adecuada de constantes vitales y diuresis. Valorar vitamina K intravenosa (Konakion ) cada 12 horas. 2) Eliminación de las toxinas del tubo digestivo: En cuanto a la medicación sintomática, el cuadro coleriforme produce un lavado natural del tubo digestivo por lo que, en general, no es conveniente inhibir la diarrea ni los vómitos, sino incluso potenciarlas, reponiendo siempre las pérdidas que supongan tales síntomas digestivos. 3) Eliminación de las toxinas del organismo: Existen dos vías naturales que deben ser utilizadas y/o potenciadas: la vía biliar y la vía urinaria. a. Eliminación biliar: La colocación de una sonda nasogástrica, idealmente nasoduodenal, permitirá la aspiración de importantes cantidades de toxinas. Además el carbón activado completa el tratamiento al unirse a las toxinas que discurren por el tubo intestinal procedentes de la circulación enterohepática y enteroentérica. Se colocará una sonda nasogástrica con aspiración continua al menos hasta 72 horas tras la ingesta (en ocasiones hasta horas post-ingesta). Se interrumpirá la aspiración cada 3-4 horas para la administración periódica de carbón activado (25-50 gramos) conjuntamente con purgantes o catárticos como sulfato sódico o magnésico (15-30 gramos), diluido todo en ml de agua o suero fisiológico. Luego se dejará pinzad la sonda durante minutos para que el carbón activado se desplace por el tubo digestivo. Si presenta diarrea disminuir dosis o suspender el laxante. b. Eliminación urinaria: La diuresis forzada neutra constituye un método eficaz de eliminación. Se debe conseguir 3-4 ml/kg/hora de orina durante el primer día, manteniéndola hasta las horas post-ingesta Tabla 3. Pauta de diuresis forzada neutra. Al ingreso: Si función renal conservada: 1) Cateterismo uretral. 2) Manitol 250 cc. al 10% en 20 minutos 1) Suero fisiológico: 1500 cc. en 1 hora. 2) Suero glucosado 5%: 500 cc. en 1 hora. 3) Furosemida 20 mg (1 ampolla). 4) Rotatorio: - S.fisiológico 500 cc. en 1 hora. - Bicarbonato 1/6 M 250 cc. en 1 hora. - Glucosado 5% 500 cc + 20 meq ClK en 1 hora. 5) Manitol al 10% 250 cc en 20 minutos. 6) Repetir Rotatorio. 7) Ajustar individualmente niveles de ClK.

12 Página 12 de 18 c. Métodos de depuración extrarrenal: No se ha demostrado que la depuración extrarrenal (hemodiálisis, hemoperfusión o plasmaféresis) sea beneficiosa en la evolución de los pacientes. Su indicación sería antes de las 36 horas tras la ingesta, en casos potencialmente muy graves o si el paciente presenta una insuficiencia renal orgánica. Hemoperfusión con adsorbentes (carbón activado o polímeros como la amberlita), en las primeras 36 horas post-ingesta en casos presumiblemente graves y aquellos que no respondan a la terapia inicial de forzar diuresis. La plasmaféresis tiene la ventaja sobre la hemodiálisis de eliminar de la circulación sistémica las toxinas ligadas a proteínas junto a los factores inmunomoduladores y metaboliotos tóxicos endógenos. Es más eficaz en las primeras 36 horas tras ingesta. El peso molecular de las amatoxinas hace ineficaz la hemodiálisis estándar. Recientemente se está utilizando la diálisis extracorpórea con albúmina (MARS) al combinar la eficacia de la hemodiálisis convencional (capacidad de eliminar toxinas en las fases precoces) con la eliminación de toxinas ligadas a proteínas así como de los mediadores inflamatorios e inmunológicos asociados al daño hepático en fases más tardías. 4) Antídotos: No existe ninguna sustancia conocida que antagonice a las amatoxinas su mecanismo molecular de actuación, es decir, una vez que han alcanzado el interior de la célula. Sin embargo existen fármacos que bloquean la entrada de las toxinas en el hepatocito. Su uso debe mantenerse hasta horas tras la ingesta para interrumpir el efecto de la circulación entero-hepática. a. Penicilina: eficacia probada, actúa por inhibición farmacológica de la circulación enterohepática de las toxinas, desplaza a la amanitina de su unión a las proteínas plasmáticas, permitiendo su eliminación renal. Dosis de penicilina G sódica millón UI/kg/día en perfusión continua o distribuida en dosis cada 4 horas (en un adulto de 70 kg, 21 millones UI a pasar en 24 horas o UI cada 4 horas, o de forma más sencilla 1 millón UI/hora, es decir, 24 millones en 24 horas). En caso de alergia a penicilina (no a betalactámicos), parece que la ceftazidima 4.5g/2 horas es una alternativa. b. Silibinina (Legalon, vial de 350 mg): Isómero hidrosoluble de la silimarina, flavolignona extraída de la leche del cardo mariano (Sylibium marianum) que inhibe el circuito enterohepático de las toxinas. Actúa por inhibición del sistema de transporte en la membrana del hepatocito y estimula la síntesis de RNA por lo que se comporta como antagonista de las toxinas. Administración: mg/kg/día distribuida en 4 dosis (para una persona de 70 kg, sería 350 mg cada 6 horas) de 2 horas de duración cada una, durante 3-5 días (Anexo 2). c. Ácido tióctico: Actúa como coenzima sobre la descarboxilación de los cetoácidos y la oxidación del ácido pirúvico en el ciclo de Krebs. Excluido de la mayoría de los protocolos, si se dispone podría administrarse a dosis de mg/kg/día repartido cada 6 horas hasta que desaparezcan los signos de afectación hepática. d. Otros fármacos: algunos estudios recomiendan el uso de la N-acetil-cisteína intravenosa (dosis inicial de 150 mg/kg administrados en 60 minutos y posteriormente a las 4 horas perfusión IV 12.5 mg/kg/hora y a las 16 horas perfusión de 6.25 mg/kg/hora). Diversas sustancias entre las que se encuentran otros antibióticos, antiulcerosos como la cimetidina o derivados vegetales como la aucubina parecen tener algún tipo de acción protectora en intoxicación por amatoxinas pero se puede atribuir a la multiespecificidad del sistema de transporte utilizado por las amatoxinas en la membrana del hepatocito y ninguna ha demostrado superioridad respecto a la combinación penicilina-silibinina.

13 Página 13 de 18 5) Trasplante hepático: En caso de fracaso hepatocelular severo como medida extrema, siendo sus indicaciones: Coagulopatía severa (descenso acusado o precoz del factor V, de la antitrombina AT III o del tiempo de protrombina < 20%, INR > 6.5). Ascenso importante de transaminasas (superior a 5000). Encefalopatía hepática grado III ó IV. Inestabilidad hemodinámica. Existen diferentes escalas o criterios para el trasplante hepático en el fallo hepático fulminante, siendo uno de los más utilizados en Europa el del King s College Hospital: a) Tiempo de protrombina > 100 segundos (INR > 6.5) con independencia del grado de encefalopatía o b) Tres de los siguientes datos con independencia del grado de encefalopatía: 1. Edad < 10 años o > 40 años. 2. Duración de la ictericia previa al inicio de la encefalopatía > 7 días. 3. Tiempo de protrombina > 50 segundos (INR > 3.5) 4. Bilirrubinemia > 18 mg/dl. Pronóstico Los factores asociados a mal pronóstico son los siguientes: 1) Edad y hepatopatía previa: Pronóstico grave en niños hasta 10 años, mayores de 65 años y hepatópatas crónicos. 2) Cantidad de setas ingeridas y especies: Igual o mayor de 50 gramos (aproximadamente 2 setas de Amanita phalloides). La dosis letal de amanitina para el ser humano es 0.1 mg/kg (la cantidad de toxina presente en la Amanita phalloides es de mg/g de seta). Las setas del género Lepiota son tanto o más que las de Amanita y, por el contrario, el género Galerina tiene menor toxicidad relativa. 3) Precocidad de aparición de síntomas: Las formas con latencia superior a 15 horas son más leves y las de menos de 9 horas más graves. 4) Insuficiencia renal inicial. Función renal alterada, oliguria y deshidratación. 5) Tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de tratamiento. 6) Concentración de amatoxinas en orina de las primeras horas: Valores entre 120 y 700 ng/ml se asociaron a más graves intoxicaciones, mientras que valores menores a 70 ng/ml suelen ser de menor gravedad. 7) Coagulopatía: Un tiempo de protrombina o una AT III menor al 30% o un factor V menor del 15% entre las 36 y 48 horas de evolución son indicadores de fallo hepatocelular. 8) Ictericia, hipoglucemia y coma: Los dos primeros signos suelen presentarse en el segundo o tercer día mientras que el coma suele ser un dato muy desfavorable que se produce más tardíamente. 9) Actividad colinesterasa: Parece demostrada la relación aunque es inespecífica, de los bajos niveles de este enzima y la mayor gravedad de las intoxicaciones. 10) Isoenzimas de la fosfatasa alcalina: La fracción hepática 2 parece correlacionada con el grado de lesión hepática.

14 Página 14 de 18 En relación a la mortalidad por intoxicación por setas hepatotóxicas, que ha descendido con el uso de medidas más adecuadas de soporte y tratamiento. Mientras hace unos años era alrededor del 80%, sobre todo en casos de niños, se cifra en la actualidad en 5-10 %. Ante el diagnóstico de sospecha o de posible intoxicación por amatoxinas ni las pruebas de laboratorio ni la opinión de un micólogo son necesarias para proceder a aplicar las primeras medidas como la rehidratación, la diuresis forzada y la aspiración digestiva. Actitud en urgencias a) Diagnóstico clínico en primer lugar haciendo el diagnóstico diferencial, es decir, precisar si es realmente una intoxicación por setas o hay otra causa distinta que explique los síntomas (Anexo 1). b) Si se confirma el micetismo hacer diagnóstico sindrómico: determinar el periodo de latencia además del tipo e intensidad de los síntomas para determinar si es la forma grave o no grave, como fueron preparadas las setas (cruda, cocidas, a la plancha, etc) y que condimentos y alimentos se han asociado; número de comensales y afectados. c) Simultáneamente intentar realizar el diagnóstico micológico: Estudio de setas sobrantes o restos de setas (incluso de la basura o resto del vómito), mostrar fotografías o láminas micológicas, colaboración con un micólogo experto (recabar cuanto información sea posible de las setas como lugar de recogida, etc), test de Meixner, amatoxinas en orina (para confirmación y pronóstico). d) Actitud general: Pacientes asintomáticos pueden derivarse a su domicilio, salvo exista duda o posibilidad de ingesta de setas potencialmente mortales. Pacientes sintomáticos o asintomáticos con riesgo de intoxicación por setas potencialmente mortales solicitar las siguientes pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica básica (glucosa, función renal e iones con calcio, proteínas totales), con GPT y CPK, coagulación y orina. Otras pruebas a solicitar según sospecha o hallazgos clínicos: Fallo hepático: ácido láctico, gasometría arterial. Alteración estado mental: glucemia inmediata, gasometría arterial, TAC cerebral (para descartar edema cerebral). Cianosis que no responde a oxigenoterapia: metahemoglobinemia (en posible síndrome giromitriano). Hipoxia o insuficiencia respiratoria: gasometría arterial, Rx tórax. Hipo/hipetensión, bradi/taquicardia, disnea, dolor torácico, alteración estado mental, etc, realizar ECG. Ingreso hospitalario siempre: Observación mínima de horas. Prevención de las intoxicaciones a) Las intoxicaciones se producen: Por ignorancia: Desconocimiento de la existencia de especies de setas capaces de poner fin a la vida del intoxicado en el plazo de pocos días. Por confusión con especies comestibles, ya sea por la forma, el color, la época o el lugar de crecimiento. Se da entre personas que identifican las setas con escaso rigor botánico, basándose en un estudio muy superficial de su aspecto.

15 Página 15 de 18 Por el uso de falsas normas o pruebas que presuntamente demostrarían la toxicidad o la comestibilidad de las setas. Por ejemplo, la creencia de que las setas tóxicas ennegrecen los ajos o la plata. No hay ninguna norma general válida ni prueba universal de identificación que permita saber cuáles son las comestibles y cuáles las tóxicas. La única prueba es su prefecta identificación botánica basada en una reconocida experiencia previa. b) Los aforismos populares al respecto concluyen: Regla de las tres S : Sea Siempre Sensato. Es preferible el fracaso gastronómico al multiorgánico. Según los micólogos: Todas las setas son comestibles, aunque algunas sólo una vez. AGRADECIMIENTOS A todos los miembros del Departamento de Micología de la Sociedad de Ciencias Aranzadi, en especial a Xabier Laskibar y Pedro Arrillaga, que durante tantos años nos han prestado su desinteresada e inestimable ayuda y colaboración. A mis compañeros del Servicio de Urgencias, los doctores Jesús Avilés y José Ángel Redín, por sus aportaciones en la realización de esta revisión.

16 Página 16 de 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Arrillaga P, Laskibar X. Setas tóxicas e intoxicaciones. Sociedad de Ciencias Aranzadi, Munibe, suplemento Barabara L. et als. A fatal Sunday brunch: amanita mushroom poisoning in a Gulf Coast family. American Journal Gastroeneterology 1996; 91: Berger K, Guss D. Mycotoxins revisited: Part I. JEM 2005; 28: Berger K, Guss D. Mycotoxins revisited: Part I. JEM 2005; 28: Catalina MV et als. Toxicidad hepatica por ingesta de setas: curso clinico y nuevas perspectivas de tratamiento. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: Chu EY, Anad Dipti. Shiitake dermatitis: a report of 3 cases and review of the literature. Cutis 2013; 91: Diaz J. Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33: Diaz J. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33: Kenneth F, Martin H. Milk thistle (Sylibum marianum) for the therapy of liver disease. Amerina Journal Gastroenterology 1998; 93: McPartland J. et als. Mushroom Poisoning. American Family Physician 1997; 55: Peredy TR. Amatoxin-containing mushroom poisoning including ingestion of Amanita phalloides. Uptodate, Dic Disponible en: Pinillos M et als. Intoxicación por alimentos, plantas y setas. Anales del Servicio Sanitario de Navarra 2003; 26 (supl 1): Piqueras J. Intoxicaciones por setas (I). FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 1995; 2: Rainone F. Milk thistle. American Family Physician 2005; 72: Saviuc P et als. Champignons toxiques: les nouveaux syndromes. JEUR 2003; 16: Saviuc P, Flesch F. Intoxications aigës par les champignons supérieurs et leur traitement. Presse Medicale 2003; 32: Suárez J et als. Toxomicología práctica para médicos. Sinonimias autonómicas. Revista Clínica Española 1995; 195: Wellington K, Jarvis B. Silymarina: a review of its clinical properties in the management of hepatic disorders. BioDrugs 2001; 15: Wiegand TJ. Clinical manifestations and evaluation of mushroom poisoning. Uptodate, Dic Disponible en: Wiegand TJ. Management of mushroom poisoning. Uptodate, Dic Disponible en: Varios autores. Acute liver failure. Dynamed, Dic Disponible en: a5ec873b%40sessionmgr112&hid=118&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d #db=dme&an= Vetter J. Toxins of Amanita phalloides. Toxicon 1998; 36: 13-24

17 Página 17 de 18 Anexo 1. Resumen de la atención en urgencias ante la sospecha de micetismo 1) Anamnesis detallada. Atención especial si el periodo de latencia (ingesta setas a inicio síntomas) es superior a 6 horas. Ojo con síndromes mixtos y solapamiento. 2) Procurar obtener ejemplares o restos de las setas (cocinados, de la basura, etc) para ayudar a su identificación. 3) Consultar siempre con micólogo 4) Realizar una analítica siempre. 5) Si sospecha de intoxicación por setas, ingreso hospitalario siempre: Observación mínima de horas. 6) Si sospecha intoxicación por Amanita phalloides iniciar tratamiento aunque esté asintomático: Inicialmente no intentar cortar los vómitos y diarrea. Colocar SNG con aspiración suave continua. Carbón activado g/4h por la sonda, interrumpiendo el aspirado 1 hora tras su administración. Sulfato magnésico g/4h salvo si diarrea importante, con lo que será suficiente una dosis diaria o incluso se obviará. Penicilina G millón UI/kg/día durante 72 horas. Así, para un adulto de 70 kg, 24 millones de UI en un SF de 500 cc a pasar en 24 horas. Silibilina (Legalón ) mg/kg/día durante 3-5 días. Para un adulto de 70 kg: Un vial (350 mg) en 100 cc de suero cada 6 horas a pasar en 2 horas cada dosis (Anexo 2). Controles analíticos inicialmente cada 8 horas. La fase agresión visceral se inicia partir de las horas post-ingesta. Solicitar amanitinas en orina a Hospital Clínico de Barcelona (tfno: ) y hablar con nuestro Laboratorio para su envío.

18 Página 18 de 18 Anexo 2. Silibinina (Silimarina) INDICACIONES Intoxicación por Amanita phalloides. FARMACOLOGÍA La silibinina es uno de los tres flavonoides de la silimarina que se encuentra en la savia del cardo (Silybum marianum), poseyendo efecto antioxidante y hepatoprotector al incrementar el glutatión hepático. POSOLOGIA Y ADMINISTRACIÓN IV: Administrar mg/kg/24 horas divididos en 4 dosis, durante 3-5 días Así, para un adulto de 70 kg, administrar un vial (350 mg) en 100 cc de SSF/SG 5% cada 6 horas a pasar en 2 horas cada dosis (Bomba perfusión: 32 microgotas/min o ml/h). PRECAUCIONES - Interacciones farmacológicas. - Embarazo y lactancia. INTERACCIONES Fármacos: Hipoglucemiantes, estatinas, estrógenos, etanol, fármacos metabolizados por citocromo P450 (warfarina, nifedipino), agentes glucuronidados (lamotrigina, lorazepam), trazodona. EFECTOS SECUNDARIOS - Gastrointestinales: Náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea. - Cutáneas: Prurito, erupción. PRESENTACIÓN Legalon, vial de 350 mg. Autor: M.Cancio