UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

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1 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán EFECTOS DE LOS HÁBITOS DE SUCCIÓN DIGITAL Y LABIAL SOBRE EL OVER BITE Y OVER JET EN NIÑOS DE 8 A 14 AÑOS DE EDAD EN LA CIUDAD DE LIMA, 2009 TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA PRISCILLA PAJUELO BAZÁN LIMA - PERÚ 2009

2 2 ASESOR: Dr. Jorge Manuel Acosta Quiñones JURADO EXAMINADOR: PRESIDENTE : Dra. Sonia Sacsaquispe Contreras. SECRETARIA : Dra. Rosa Ana Melgar Hermoza. MIEMBRO : Dra. Ada Pérez Luyo. FECHA DE SUSTENTACIÓN : 28 de Octubre del 2009 CALIFICATIVO : APROBADO

3 3 RESUMEN El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos que produce la presencia de hábitos de succión: digital y labial, sobre las relaciones de los incisivos, over bite y over jet. Se diseñó un estudio transversal sobre un análisis secundario de una base de datos obteniéndose una muestra de 720 niños: 480 niños sin hábito alguno que serían el grupo control; 120 niños con hábito de succión labial, y 120 niños con hábito de succión digital. Se realizaron pruebas de distribución de frecuencias, de asociación chi 2, valores promedios y comparación de medias mediante el test t de Student. Los resultados muestran diferencias estadísticas altamente significativas (p<0.001) entre los promedios de over bite y over jet en los niños con presencia de hábitos comparados con el grupo control, teniendo una disminución del over bite y aumento significativo del over jet. Así también, se encontró una alta asociación (p<0.001) entre la presencia de hábitos y los efectos producidos en el over bite y over jet. Palabras clave: Hábitos orales, over bite, over jet, ortodoncia

4 4 TABLA DE CONTENIDOS Pág. I. INTRODUCCIÓN 1 II. MARCO REFERENCIAL 2 III. OBJETIVOS 7 III.1. OBJETIVO GENERAL 7 III.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7 IV. MATERIALES Y MÉTODOS 8 IV.1. DISEÑO DEL ESTUDIO 8 IV.2. POBLACIÓN 8 IV.3. MUESTRA 8 IV.4. CRITERIOS DE SELECCIÓN 9 IV.5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 9 IV.6. MÉTODO, TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS 12 IV.7.CONSIDERACIONES ÉTICAS 13 IV.8. ANÁLISIS DE DATOS 13 V. RESULTADOS 14 VI. DISCUSIÓN 39 VII. CONCLUSIONES 44 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46 IX. ANEXOS 50

5 5 ÍNDICE DE TABLAS Pág. Tabla Nº 1: Distribución de la muestra por edad y tipo de 19 dentición según sexo. Tabla Nº 2: Distribución de la frecuencia de hábitos según sexo 20 y tipo de dentición Tabla Nº 3: Distribución de la muestra según las categorías de 21 over jet según sexo Tabla Nº 4: Distribución de la muestra según las categorías de 22 over bite según sexo Tabla Nº 5: Distribución de las categorías de over jet según 23 tipo de hábito Tabla Nº 6: Distribución de las categorías de over bite según 24 tipo de hábito Tabla Nº 7: Distribución de las categorías de over jet según 25 tipo de hábito en dentición mixta Tabla Nº 8: Distribución de las categorías de over jet según 26 tipo de hábito en dentición permanente Tabla Nº 9: Distribución de las categorías de over bite según 27 tipo de hábito en dentición mixta Tabla Nº 10: Distribución de las categorías de over bite según 28 tipo de hábito en dentición permanente Tabla Nº 11: Over bite y over Jet promedio según tipo de hábitos 29 y tipo de dentición Tabla Nº 12: Over bite y over Jet promedio según tipo de hábitos 30 y tipo de dentición Tabla Nº 13: Comparación de over bite y over jet promedios según 31 hábitos por sexo Tabla Nº 14: Comparación de over bite y over jet promedios según 32 hábitos por tipo de dentición Tabla Nº 15: Categorización de los efectos producidos por los hábitos 33 sobre el over jet, según tipo de hábito

6 6 Tabla Nº 16: Categorización de los efectos producidos por los hábitos 34 sobre el over bite, según tipo de hábito Tabla Nº 17: Distribución de las categorías de over jet según tipo de 35 hábito en dentición mixta. Tabla Nº 18: Distribución de las categorías de over jet según tipo de 36 hábito en dentición permanente Tabla Nº 19: Distribución de las categorías de over bite según tipo de 37 hábito en dentición mixta. Tabla Nº 20: Distribución de las categorías de over bite según tipo de 38 hábito en dentición permanente

7 1 I. INTRODUCCIÓN El problema del niño con hábitos orales dañinos, agrupados dentro de los llamados también, no nutritivos; entre los cuales son comunes los de succión digital y succión labial, es bastante complejo; y merece un enfoque integral para encontrar soluciones apropiadas. Dicho enfoque debe partir de aspectos fundamentales como: un análisis adecuado de los antecedentes del problema, de conocer su grado de asociación ó participación como factor etiológico de las alteraciones de la oclusión, de su prevalencia, y otros. El diagnóstico temprano y la prevención de posibles efectos negativos sobre la oclusión se convierten en aspectos primordiales para implementar medidas terapéuticas apropiadas para solucionar el problema. El desarrollo de hábitos, está asociado a un componente psicológico que requiere especial atención, sin embargo, diferentes métodos se han propuestos para interrumpir esta actividad parafuncional y los muchos dispositivos empleados habitualmente son utilizados como soluciones estándar, sin considerar la individualidad del paciente. El presente estudio pretende determinar cual es la influencia de la presencia de hábitos de succión: digital y labial, sobre las características de la oclusión en el sentido anteroposterior y vertical del segmento anterior, para lo cual se evaluaron las medidas de over bite y over jet. La importancia de este estudio es que existe muy poca evidencia real en la literatura sobre esta asociación, y menos aún, en nuestro medio. Y la medición de esta influencia nos dará una idea mas precisa de cual es su rol en el desarrollo de alteraciones de la oclusión, para implementar medidas terapéuticas que intercepten el problema, ó medidas de corrección temprana de una maloclusión asociada a la presencia de estos hábitos.

8 2 II. MARCO REFERENCIAL Los hábitos de succión a muy temprana edad (antes de los 3 años) suelen considerarse normales sin embargo, la persistencia de estos hábitos incrementan la probabilidad indeseable de alteraciones en el desarrollo de la arcada dental. 1 El hábito frecuente de chuparse el dedo puede dar lugar a maloclusión si es que dicho hábito persiste después de que los dientes permanentes han empezado a erupcionar. La maloclusión característica derivada de la succión se debe a una combinación entre la presión directa sobre los dientes y una alteración en el patrón de presiones de las mejillas y los labios en reposo. 2,3,4 La maloclusión se caracteriza porque el grado de desplazamiento dental guarda una relación más estrecha con el número de horas de succión diaria que con la magnitud de la presión. 2,3,4 Graber define la maloclusión como procesos no patológicos, sin embargo las alteraciones en cuanto al crecimiento y desarrollo producen una maloclusión, mostrándose desarmonía: a nivel de la dentición, a nivel de la articulación temporomandibular, así como también en las estructuras craneofaciales, neuromusculatura orofacial y otros tejidos blandos; creándose de este modo un problema en el individuo, ya sea funcional o psicosocial. 6,7 Esta maloclusión va a variar de una persona a otra en intensidad y gravedad, pudiendo producirse desde una única rotación o mal posición de un diente hasta el apiñamiento de un grupo mayor de dientes e incluso hasta la relación anómala de una arcada con la otra. 7 Etimológicamente maloclusión viene del latín occlusio, onis: acción y efecto de ocluir y malus: malo, la; es decir mala acción de ocluir. La maloclusión es la protagonista del tratamiento ortodóntico, y su concepto va variando a lo largo del tiempo. 8 Son frecuentes en pacientes con hábitos de succión, los problemas de desequilibrio de la musculatura facial que es influenciada por el distanciamiento vestíbulolingual entre los incisivos superiores y los inferiores. Esta relación anteroposterior es llamada resalte u overjet. El perfil facial de estos pacientes es, en general convexo. 9,10,11,12

9 3 Se puede observar, asociada al desarrollo de una maloclusión por hábitos en una mordida profunda donde el contacto oclusal de los incisivos en el plano vertical está alterado, éstos suelen extruirse, profundizando la mordida; así mismo, la mordida abierta puede estar presente en los pacientes que poseen hábitos inadecuados debido a la interposición de la lengua, a la succión digital, o labial. 9,12,13,14 Los problemas de oclusión dentaria denominados oclusopatías, conforme a la nomenclatura empleada por Simöes (1978), consiste en anomalías de crecimiento y desenvolvimiento afectando principalmente, los músculos de los maxilares en periodo de infancia y de adolescencia, que pueden producir alteraciones tanto del punto de vista estético de dientes y cara, desde el punto de vista funcional de la oclusión, masticación y fonación. 5 Los hábitos orales anómalos modifican la posición de los dientes, la relación y la forma que guardan las arcadas dentarias entre sí, interfiriendo en el crecimiento normal y en la función de la musculatura orofacial. 13,14,15 El problema del niño con hábitos de succión digital ó labial, es complejo y merece un enfoque integral para su solución apropiada. El odontopediatra no puede eludir la responsabilidad en el diagnóstico temprano y la prevención de posibles efectos negativos sobre la oclusión. Diferentes métodos se han propuestos para interrumpir esta actividad parafuncional y los muchos dispositivos recordatorios empleados, habitualmente sin respeto para la individualidad del paciente. 13 La succión no es un comportamiento mecánico, es más que la satisfacción de necesidades alimentarias. Tiene un profundo significado emocional que no debe ser omitido. 15 La presencia de estos hábitos responde, como señalan algunos autores, a cargas psicoemocionales de tipo estresante, trastornos afectivos emocionales, reforzado por factores del ambiente. 16 Y también como lo señalan algunos autores a factores nutricionales. 16,17 La succión del pulgar provoca generalmente una mordida abierta anterior y distalización de la mandíbula, ocasionada por la presión que ejerce la mano y el brazo. El hábito de succión provoca estrechamiento de los arcos superior e inferior en la región de los caninos, molar deciduo o premolares, y con menos intensidad en la región del molar superior; frecuentemente algunos de sus efectos

10 4 también han sido señalados a nivel de la forma en las tres dimensiones del espacio de las arcadas dentarias, interfiriendo en el crecimiento normal y en su función; tanto en la dentición temporal como permanente, una inclinación anterior de los incisivos superiores e inclinación posterior de los inferiores, con el consecuente aumento del overjet o resalte, relaciones oclusales de clase II, paladar ojival o profundo en mayor o menor grado, y en algunos casos, mordida cruzada. 15,17,18 el aumento del over jet produce en algunos casos, un efecto contrario a la mordida abierta, y es que, los incisivos antagonistas al no encontrar un tope en su proceso de erupción, sobreerupcionan y en el caso de los inferiores lo continúan haciendo hasta contactar con la mucosa palatina, esto da como resultado, una mordida profunda. 19,20 La vestibularización de los dientes superiores anteriores y una mordida abierta originada por la interferencia del pulgar entre los arcos produce una ausencia de contacto entre los dientes y la mandíbula experimenta una rotación en sentido horario. El dedo ejerce presión sobre los dientes y también sobre el hueso alveolar y el paladar, provocando una presión negativa intrabucal y, en consecuencia, el paladar se estrecha y profundiza. La lengua en la deglución se coloca hacia adelante para posibilitar el sellado posterior. El posicionamiento de la mano y el brazo sobre la mandíbula funciona ortopédicamente agravando más la rotación mandibular. 9,10,11,12 Para prevenir o detener el desarrollo de mordida abierta anterior en la dentición temporaria puede ser necesario romper un hábito. La mordida abierta anterior se corrige por lo general en forma espontánea si el hábito de succión se rompe antes de la erupción de los incisivos permanentes. Después de que hagan erupción los incisivos permanentes, los hábitos de succión del labio ó de los dedos, pueden producir inclinación hacia vestibular de los incisivos superiores e inclinación lingual de los incisivos inferiores, lo que a su vez puede llevar a la disfunción del labio inferior y también de la lengua. Una función anormal del labio o de la lengua puede impedir la auto corrección de la maloclusión cesado el hábito de succión. 17 No todos los que practican una succión anormal presentan necesariamente los arcos deformes y los dientes en maloclusión. Esto dependerá de la posición que ocupan los dedos, o el labio utilizado, de la duración y de la frecuencia de la repetición de este mal hábito; y finalmente del tipo de tejido óseo sobre el cual actúa. 9,10,11,12 No se debe confundir hábito de succión anormal con una fase normal de desarrollo del niño, o fase bucal, cuando su mejor percepción y tacto se encuentran en la boca. 1 La

11 5 prevalencia de estos hábitos dependerá de la edad del niño, ya que en edades entre 2 a 6 años, la succión digital y del chupete está ampliamente extendida, mientras que en los niños mayores de 6 años lo son la respiración oral, la interposición del labio inferior y la deglución atípica. 13,14,15 Esta detección se realiza en muchas ocasiones por el odontólogo, pero en otras por el pediatra que explora al niño, de ahí la importancia de conocer los signos clínicos más Estos signos a nivel dentario y óseo son muy similares en todos los hábitos orales, y se producen tanto en la dentición temporal como permanente en los tres planos del espacio: 1.- Plano antero posterior. Debido al empuje lingual, del dedo ó por la presión del labio inferior al ser succionado, se produce inclinación anterior o vestibular de los incisivos superiores e inclinación posterior o lingual de los inferiores, con el consecuente aumento de la distancia entre ellos o resalte (overjet). 2.- Plano vertical. Este desplazamiento anterior y posterior provoca una falta de solapamiento entre los incisivos superiores e inferiores que provoca una mordida abierta anterior (MA). 3.- Plano transversal. Donde encontramos la posición más baja y anterior de la lengua, característica de estos hábitos anómalos, produce un estrechamiento del maxilar que provoca una compresión del mismo, ocasionando una mordida cruzada anterior. 15 La succión digital, debido a la fuerza que ejerce el dedo sobre el maxilar y los dientes cuando es muy acentuada, produce alteraciones en la piel del dedo succionado fácilmente visible y detectables. 15 En la Habana Cuba, se realizó un estudio para determinar los hábitos deformantes en escolares de primaria comprendidos entre los 6 y 11 años de edad. El universo de trabajo se constituye por 3090 matriculados en las escuelas primarias del curso escolar , que reciben atención en los servicios escolares de la clínica estomatológica de la Universidad de La Habana; se seleccionó la muestra por grados y edades hasta completar 270 niños escogidos al azar. Se determinó que los niños que presentaban hábitos como succión de tetilla ó mamila, succión digital, respiración bucal y deglución infantil, presentaron mayor porcentaje de maloclusiones. La

12 6 presencia de hábitos deformantes es de 68,15 %. El tipo de hábito se comportó diferente en los grupos etáreos. 18 Así también en un estudio realizado en Chile se obtuvo considerando la alta prevalencia de patologías maxilodentarias en niños chilenos (67 % tiene caries y 32 % sufre de anomalías del desarrollo dentomaxilar) se insistió en las medidas de prevención como lo más efectivo y dentro de ellas se destaca la lactancia materna. Se estudiaron a 128 preescolares asistentes a un jardín infantil de la ciudad de Curicó- Chile, realizándose un examen bucodentario y encuesta a los padres sobre hábitos de succión perniciosos y antecedentes de alimentación con lactancia materna exclusiva. El análisis de los resultados mostró que los niños que recibieron lactancia materna tienen menos riesgo de adquirir malos hábitos de succión, que los niños alimentados sin lactancia materna. La succión digital se presentó en el 5,9% de los niños que recibió lactancia materna, en cambio se presentó en el 14 % de los que no recibieron lactancia materna. Respecto al uso de chupete de entretenimiento lo usó el 32 % de los niños que recibieron lactancia materna, a diferencia del 51 % en los niños que no la recibieron. También se observa una clara asociación entre los hábitos de succión (digital y de chupete o chupón) y los defectos de oclusión. Se concluye que la lactancia materna protege a los niños de defectos de maloclusión, probablemente por evitar los malos hábitos de succión y permitir un adecuado desarrollo neuro-músculoesquelético del macizo craneofacial. 19 En un estudio en México se examinaron 135 niños mexicanos con dentición mixta en edades de 6 a 12 años, con el fin de evaluar la frecuencia de maloclusión y su posible asociación con hábitos orales perniciosos; encontramos onicofagia con un 41 % para la clase I, afectando a niños de 11 años con preferencia por el sexo femenino, respiración bucal 20 % y empuje lingual 14%. 20 El estudio de esta relación tiene justificación práctica clínica debido a que permitirá la prevención de maloclusiones a partir de la detección temprana de hábitos que se van observando en los niños desde muy pequeños y que muchas veces al principio pasan inadvertidos; de esta forma también tiene una implicancia social ya que la prevención demandará un costo por debajo de lo que sería realizar un tratamiento para la correcta posición de las estructuras dentarias. Asimismo, existe muy poca evidencia real y concluyente en la literatura actual sobre el rol de los hábitos en el desarrollo de las alteraciones de la oclusión.

13 7 III. OBJETIVOS III.1. OBJETIVO GENERAL Determinar los efectos de los hábitos de succión digital y labial sobre el over bite y over jet en niños de 8 a 14 años de edad del colegio Nacional Enrique Milla del Asentamiento Humano Enrique Milla del distrito de los Olivos y niños del Colegio Particular Sagrados Corazones Recoleta del distrito de La Molina Lima. III.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Determinar la relación entre los hábitos de succión digital y labial según sexo. 2. Determinar la relación entre los hábitos de succión digital y labial según tipo de dentición. 3. Evaluar las características del over bite y over jet en los grupos de estudio según hábito. 4. Evaluar las características del over bite y over jet en los grupos de estudio según hábito y sexo. 5. Evaluar las características del over bite y over jet en los grupos de estudio según hábito y tipo de dentición. 6. Comparar el over bite y over jet promedios en los grupos de estudio según hábito. 7. Comparar el over bite y over jet promedios en los grupos de estudio según hábito y sexo. 8. Comparar el over bite y over jet promedios en los grupos de estudio según hábito y tipo de dentición.

14 8 IV. MATERIALES Y MÉTODOS IV.1.- DISEÑO DE ESTUDIO Sobre una base de datos, se diseñó un estudio de tipo descriptivo y de corte transversal. Es descriptivo porque está dirigido a analizar características, en este caso, las características oclusales en función de dos tipos de hábitos, y es transversal porque el análisis comprendió sólo una revisión clínica de los sujetos de estudio. Es necesario señalar que este estudio es un análisis secundario de una base de datos, éstos fueron recolectados por los investigadores durante 4 años, en el período comprendido del 2000 al 2004; y la base de datos se diseñó y digitalizó a principios del IV. 2.- POBLACIÓN La población de la cual se obtuvo la base de datos, estuvo constituida por niños correspondiente a los registros de datos de salud oral (historias clínicas) de los alumnos del colegio Nacional Enrique Milla del Asentamiento Humano Enrique Milla del distrito de los Olivos y niños del Colegio Particular Sagrados Corazones Recoleta del distrito de La Molina del IV. 3.- MUESTRA En la base de datos original, se seleccionó una muestra conformada por 720 niños quienes fueron seleccionados de forma no probabilística, según los criterios de selección. La distribución de la muestra se realizó siguiendo parámetros metodológicos por los cuales los controles (o niños sin el problema en estudio) deben ser el doble del número de niños con el evento a investigar, de esa manera se seleccionaron 240 niños con hábitos: 120 con succión digital y 120 con succión labial; y 480 niños sin hábitos.

15 9 IV.4.- CRITERIOS DE SELECCIÓN (sobre la base de datos) Son los criterios para seleccionar a los niños del estudio. En los criterios de selección de la base de datos, se eliminaron los criterios de aquellos niños cuyos datos sobre la presencia de hábitos generaron alguna duda. Por ejemplo, que no estuvieran claras las respuestas de ambas partes. Así mismo, se eliminaban los datos de niños que tuvieran hábitos diferentes, como respiración bucal, mordida de lápices, y otros similares. Niños con consentimiento informado de la dirección del colegio y de la Asociación de padres de familia (APAFA). Niños con asentimiento informado de los padres o apoderados. Niños que están registrados y acuden regularmente a sus centros de estudio. Niños nacidos y residentes en la ciudad de Lima, con ambos padres peruanos. Niños con registro de datos completos en historias clínicas de succión digital ó labial. Niños sin historia de otros hábitos o alteraciones fisiológicas orales. Niños sin historia de hábitos para considerarse dentro del grupo control. Niños sin antecedentes de enfermedades sistémicas. Niños sin alteraciones de conducta. Niños sin antecedentes de trauma en la región cráneo facial. Niños sin historia de tratamientos de ortodoncia. Niños sin hábitos diferentes al de succión digital. IV.5.- OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES IV.5.1. VARIABLES DE ESTUDIO 1. Hábitos orales: variable cualitativa categórica dicotómica de tipo nominal, cuyas categorías son definidas como la presencia ó ausencia de alguno de los siguientes hábitos:

16 10 Succión Digital: definida como el hábito que tiene el niño de succionarse alguno de los dedos en forma frecuente, repetidas veces durante el día o durante el sueño, siendo registrado como presente o ausente. Succión Labial: variable cualitativa, medida en escala nominal, definida como el hábito que tiene el niño de succionarse el labio inferior en forma frecuente, repetidas veces durante el día ó durante el sueño, siendo registrado como presente o ausente. Se denominó presente cuando se diagnosticó el hábito para este estudio, en base a una encuesta llenada por la madre del niño en donde respondía afirmativamente a las preguntas sobre presencia de uno de los dos hábitos descritos, su frecuencia diaria, cantidad aproximada de horas al día que ejercía el hábito, y una duración mínima de 1 año de antigüedad de dicho hábito. Asimismo, se debía corroborar con la respuesta afirmativa de los niños respecto a estos ítems hechos en forma verbal por los investigadores, y la presencia de algún signo clínico en el dedo ó los labios del niño. La ausencia inequívoca de los hábitos descritos, dio origen al grupo control, que son niños sin hábito alguno lo cual incluye cualquier otro hábito considerado como dañino a nivel bucal, como por ejemplo, respiración oral, deglución atípica, onicofagia, y otros. 2. Efectos sobre la relación interdentaria anterior: Los efectos resultantes se midieron sobre la relación interincisal que es una variable cualitativa medida en escala nominal dicotómica, cuyas categorías son: ausencia o presencia de efectos, y será medido a través de los cambios producidos en las relaciones oclusales anteriores de: Over bite: variable cuantitativa, medida en escala ordinal, su definición fue basada según los criterios de Moorres (citado en 9, 28) definida como la relación vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores, ó sobrepase vertical anterior. Siendo las categorías: Normal: De 1 a 3 mm. Bis a Bis: Cuya medida es 0 mm.

17 11 Aumentado: Mayor a 3 mm ó mordida profunda Negativo: Cuando existe mordida abierta. Over jet: variable cuantitativa, medida en escala ordinal, su definición fue basada según los criterios de Moorres (citado en 9, 28) definida como la relación anteroposterior de la cara vestibular de los incisivos superiores respecto a los inferiores, ó sobrepase horizontal. Siendo las categorías: Normal: De 1 a 3 mm. Bis a Bis: Cuya medida es 0 mm. Aumentado: Mayor a 3 mm. Negativo: Cuando existe mordida invertida anterior. Para categorizar los efectos de la variable en estudio, se agruparon los valores diferentes a Normal como efectos de los hábitos, para ambas medidas, de la siguiente manera: - No hubo efectos: valores normales - Efectos: la suma de los valores siguientes: bis a bis, aumentado y negativo. IV.5.2. COVARIABLES Sexo: variable cualitativa, medida en escala nominal, definida como las características biológicas internas y externas de cada individuo, siendo registrado como varón o mujer. Tipo de dentición: variable cualitativa, medida en escala nominal, definida como la fase de desarrollo de la dentición en la que se encuentre el escolar, siendo registrada como mixta en segunda fase o permanente. Edad: variable cuantitativa medida en escala ordinal, definida como los años de vida cronológica del niño.

18 12 IV.6.- MÉTODOS, TÉCNICA, Y PROCEDIMIENTO El presente estudio fue basado en el análisis secundario de una base de datos previamente recolectada. El método empleado fue la observación y encuesta. La técnica empleada fue la encuesta de tipo estructurada (cuestionario) a los padres, y la observación estructurada en los niños. Se hicieron las respectivas coordinaciones con los colegios, padres de familia y Asociación de Padres de Familia. Se consiguió el consentimiento informado de las autoridades del colegio y padres de familia. Los procedimientos de examen de los niños fueron realizados por los investigadores a cargo del proyecto. La autora de la tesis colaboró con los investigadores en la selección de los datos de la base que correspondían a los niños con los hábitos y las variables necesarias para este estudio, previo al análisis estadístico. Todos los niños fueron examinados por uno de los dos especialistas de ortodoncia del post grado de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia a cargo del proyecto. Sólo un especialista hizo los exámenes y sólo un especialista hizo el registro de datos en la ficha de recolección respectiva (anexo 1).Como condición previa para los registros, ambos fueron calibrados hasta alcanzar valores de calibración Kappa mayores de 0.9 para garantizar la confiabilidad de los registros. El test de Kappa es una medida estadística del grado de coincidencia que tienen 2 ó más investigadores sobre los criterios para seleccionar o examinar a la población en estudio y se hace para asegurar la confiabilidad de sus resultados. En cuanto al examen clínico, los niños fueron examinados en el sillón dental echados, con luz del equipo, la lámpara tipo Belmont, espejos, explorador, baja lengua, guantes, (equipo básico), reglas milimetradas, y compás Dentaurum. Se hacía la medición con compás y se llevó a la regla milimetrada. Paralelamente al examen clínico, a los padres se les remitió una hoja de encuesta con preguntas diseñadas para saber si existen hábitos, con la finalidad de tener información general de los niños, como procedencia, etc., y casos específicos como hábitos, por lo que era importante cruzar información del padre y de los niños respecto al tipo y frecuencia de hábitos y el examen clínico realizado. Se consideró como hábitos de succión digital a aquellos que coincidían entre la información de niños, de la madre y se corroboraba con los signos clínicos encontrados. Por ejemplo, se observó la posibilidad de succión digital

19 13 mediante signos de alguna alteración como evidencias en alguno de los dedos. Así mismo, para la succión labial, se revisó la parte interna del labio para detectar algún signo clínico. Así también, a estos niños se les mantuvo en observación durante un tiempo mayor que a los demás niños, sentados en los lugares de espera y observados sin aviso previo para detectar si en algún momento presentaban el hábito en estudio. IV.7.- CONSIDERACIONES ÉTICAS La autorización del Comité Institucional de Ética de la UPCH fue solicitada como parte del estudio original. Debido a que este estudio se basó en el análisis secundario de dicha base de datos, no se requirió una nueva autorización. IV.8.- ANÁLISIS DE DATOS Sobre la base de datos del estudio se aplicó un análisis estadístico describiendo la información recolectada mediante tablas de distribución de frecuencias, así mismo, las variables cuantitativas fueron evaluadas con media aritmética y desviaciones estándar. Para determinar la relación entre los hábitos, y variaciones de over bite y over jet, así como con las covariables como sexo y, tipo de dentición se empleó la prueba de chi cuadrado (Xi 2 ).

20 14 V. RESULTADOS Se analizó una base de datos, seleccionándose en función de los criterios de inclusión y exclusión determinados para el presente estudio a 720 niños entre 8 y 14 años de edad, de ambos sexos; de los cuales el 58.5 % fueron mujeres. La distribución de esta muestra se observa en la tabla 1. La muestra fue distribuida por cada edad, estando los mayores porcentajes distribuidos entre 9 (28.1%), y 10 años (22.6%) y el menor porcentaje a los 14 años de edad (3.3%), distribución similar por edad tuvieron ambos sexos. Distribuidos por tipo de dentición el 75.27% de los niños se encontraban en segunda fase de dentición mixta, como se detalla en los cuadros adjuntos. La tabla 2, muestra la distribución de los hábitos, según sexo y tipo de dentición, 120 niños presentaron hábito de succión de labios y un número igual presentaron succión digital y 480 no presentaron hábitos orales, esta distribución sigue la norma internacional para comparar los casos que presentan un problema en estudio, con sus respectivos controles en la cual estos últimos deben ser el doble del número de niños con el ó los problemas que se analizan. Así, se puede observar que las mujeres de la muestra presentaron un mayor número de casos de hábitos de succión labial (60.8%) y digital (58.3%), comparados con sus pares varones, sin embargo la prueba Xi 2 demuestra que esta diferencia no es estadísticamente significativa (p=0.81). Así también, no se encuentra diferencia estadísticamente significativa (p=0.081), según la dentición, aún cuando hay una mayor presencia de estos hábitos entre los niños en segunda fase de dentición mixta: succión labial 73.3%, y succión digital 83.3%. En la tabla 3, se observa las distintas categorías de over jet, en el total de la muestra y según sexo. El mayor porcentaje de la muestra presenta over jet normal (61.5%), pero un número significativo (35.1%), presenta over jet aumentado. No se encuentran diferencias significativas entre hombres y mujeres (p=0.33). La distribución del over bite según sexo, se muestra en la tabla 4. El mayor porcentaje de la muestra tiene over bite normal (63.2%) y un número significativo presentan mordida profunda (16.9%); y el 11.1%, presentan mordida bis a bis (over bite 0). La distribución según sexo presenta diferencias significativas principalmente en la

21 15 presencia de mordida profunda donde los varones (21.5%), presentan un mayor porcentaje que las mujeres (13.9%). (p= 0.032) En la tabla 5, se hace una distribución del over jet por el tipo de hábito que presentan los niños. Así, observamos que el over jet está aumentado en el 60.8% de los niños con succión labial y en el 75.8% de los niños con succión digital; a diferencia de los niños que no tienen hábitos orales que presentan un 18.5% de casos con over jet aumentado y por el contrario, un 77.9% tienen over jet normal. En la tabla 6, se aprecia la distribución del over bite en la muestra según tipo de hábito, así se puede ver que el 68.5% de los niños sin hábitos tienen un over bite normal, a diferencia del 40.8% de los niños con succión labial y el 46.7% de los que presentaban succión digital; por el contrario, el 30% de los niños con succión labial, y el 16.7% de los niños con succión digital presentaron mordida abierta. Y mordida profunda, el 20% de niños con succión labial y el 21.7% de los niños con succión digital. Además, presentaron mordida bis a bis, el 9.2% de niños con succión labial y el 15% de niños con succión digital. La tabla 7, muestra la distribución del over jet según la presencia de hábitos, en la fase de dentición mixta. El 61.4% de los niños con succión labial y el 68% de los que tienen succión digital, presentaron over jet aumentado. Por el contrario, el 70.9% de los niños sin hábitos, tuvieron over jet normal. La distribución del over jet en la dentición permanente se muestra en la tabla 8 y sigue un patrón similar a la dentición mixta. El 56.3% de los niños con succión labial y el 90% de los niños con succión digital presentaron over jet aumentado; y el 81.7% de los niños sin hábitos, no presentaron alteración del over jet. La tabla 9, presenta la distribución del over bite en dentición mixta, según la presencia de hábitos. El 67.8% de los niños sin hábito no presentan alteración del over bite. El 33% de los niños con succión labial presentan mordida abierta y el 20.5% mordida profunda. El 15% de niños con succión digital presentan mordida abierta y un porcentaje igual, mordida bis a bis, mientras que un 19% presenta mordida profunda. En la tabla 10, presentamos la distribución del over bite en dentición permanente según tipo de hábito, el 70.6% de niños sin hábitos presentan over bite normal, comparados con el 50% y 40% de niños con succión labial o digital, respectivamente.

22 16 Así mismo, muestra que el 21.9% de niños con succión labial presenta mordida abierta y el 18.8% mordida profunda. De otro lado, el 25% de niños con succión digital presentan mordida abierta y el 35% mordida profunda. Los promedios de over bite y over jet según la presencia de hábitos y tipo de dentición, se muestran en la tabla 11. Así mismo, se separan luego por fase de dentición. En la primera parte de la tabla se puede observar que el over bite disminuye en presencia de los hábitos, siendo menor en los casos con succión labial (1.28 mm), comparados con la succión digital (1.83mm); mientras que el over jet aumenta siendo mayor en los niños con succión digital (4.57 mm), que en los casos con succión labial (3.85 mm). Esta misma tendencia se puede apreciar en cada fase de dentición, pero es necesario anotar que los valores de ambas medidas, son mayores en la dentición permanente. La tabla 12, presenta los valores promedio para over bite y over jet según la presencia de hábitos, por sexo. Observamos que en los varones de la muestra disminuye el over bite por la presencia de los hábitos: con succión labial 1.87mm y con succión digital 1.95 mm, pero en menor proporción que en las mujeres: con succión labial 0.9 mm y con succión digital, 1.76 mm. Así mismo, el over jet es más afectado por la presencia de los hábitos en los varones aumenta a 4 mm en casos con succión labial, y a 5 mm en casos de succión digital; en las mujeres es menor la cantidad de este incremento, succión labial 3.75 mm y succión digital 4.25 mm. Para la comparación se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes, previa determinación de los valores de homogeneidad y homocedasticidad con las pruebas de Kolmogorov Smirnoff y de Levene, que determinaron una distribución normal de los valores, por lo cual se utiliza para comparación una prueba paramétrica. En la tabla 13, se muestra la comparación estadística de las variaciones encontradas en ambas medidas, según la presencia de hábitos por sexo, con respecto a los niños que no presentan hábitos orales. Así tenemos que el over bite en los varones del estudio tuvo una disminución estadísticamente significativa (p=0.036), en presencia de succión labial, similar a los casos de succión digital (p=0.05); lo cual ocurre también en las mujeres, a excepción de los casos de succión labial que en ellas produce una disminución altamente significativa estadísticamente (p=0.001). En la

23 17 última parte de esta tabla puede verse que las variaciones del over bite en presencia de los hábitos en estudio, para el total de la muestra, es altamente significativa (p<0.01). En la misma tabla, se puede apreciar que los cambios ocurridos en el over jet, en presencia de los hábitos, es mucho mayor que en el over bite, siendo en todos los casos un incremento de esta medida, estadísticamente altamente significativa (p=0.001). En la tabla 14, hacemos la comparación de los casos con hábitos, respecto a los niños sin presencia de ellos, separados por fase de dentición para analizar en que momento se afectan más las medidas de over bite y over jet. Se puede observar que en la segunda fase de dentición mixta las alteraciones son mayores por lo cual para ambas medidas las variaciones son estadísticamente altamente significativas (p<0.01), similar al over jet en los casos con dentición permanente, sin embargo, en estos últimos, las variaciones del over bite son menores, y en los niños con succión digital en dentición permanente no fue significativa (p=0.79). En la tabla 15 se categorizan los efectos según la agrupación de los valores normales ó sin efectos, y de otro lado la suma de los valores de disminuidos o bis a bis, aumentados o negativos, se observa que el over jet es normal en el 72.9% de los niños que no tienen hábitos, sin embargo, en la comparación se nota que el 65% de los niños con succión labial tienen efectos negativos sobre el over jet por el hábito y el 77.5% de los que tienen succión digital. La asociación entre la presencia de hábitos y la presencia de efectos sobre el over jet, es estadísticamente altamente significativa (p=0.000). En la tabla 16 se categorizan los efectos según la agrupación de los valores normales ó sin efectos y los efectos sobre el over bite; se observa que el over bite es normal en el 68.5% de los niños que no tienen hábitos, sin embargo, en la comparación se nota que el 64% de los niños con succión labial tienen efectos negativos sobre el over bite por el hábito y el 53.3% de los que tienen succión digital. Aquí también, la asociación entre la presencia de hábitos y los efectos sobre el over bite, es estadísticamente altamente significativa (p=0.003). En la tabla 17 se muestra la categorización del over jet según los efectos que presenta en los niños en dentición mixta que tienen o no tienen hábitos; se puede observar que

24 18 en los niños sin hábitos, el 70.9% tiene características normales en el over jet; sin embargo, hay efectos en esta medida (alteración), en el 64.8% de los niños con succión labial y el 70% de los que tienen succión digital, se encontró una asociación estadísticamente altamente significativa (p=0.001) entre la presencia del hábito y la presencia de efectos. En la tabla 18, se observan los mismos efectos sobre el over jet, pero en dentición permanente; el 81.7% de los niños sin hábitos, tienen over jet normal; sin embargo, hay efectos sobre el 62.6% de niños con succión labial y en el 90% de los niños con succión digital; la asociación encontrada es también estadísticamente altamente significativa (p=0.000). En la tabla 19, se observa la presencia o ausencia de efectos sobre el over bite en la dentición mixta. Se puede notar que el 67.8% de los niños sin hábitos tienen el over bite normal, sin embargo, hay efectos nocivos en el 62.3% de los niños con succión labial, y en el 52% de los niños con succión digital. La asociación encontrada entre los hábitos y la presencia de efectos es estadísticamente significativa (p= 0.015) En la tabla 20, se observan los mismos aspectos que en la tabla anterior, pero en dentición permanente, se puede notar que el over jet es normal en el 70.6% de los niños sin hábitos, pero hay efectos sobre el 50% de los niños con succión labial y en el 60% de los niños con succión digital. La asociación encontrada, no fue estadísticamente significativa (p=0.057)

25 19 Tabla Nº 1: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EDAD Y TIPO DE DENTICIÓN SEGÚN SEXO. Sexo Edad Masculino Femenino Total frecuencia % frecuencia % frecuencia % Tipo de Dentición Mixta Permanente Total % %

26 20 Tabla Nº 2: DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE HÁBITOS SEGÚN SEXO Y TIPO DE DENTICIÓN. Sexo Varones AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL Frecuencia % frecuencia % frecuencia % Mujeres Xi 2 = p = 0.81 Tipo de dentición Mixta Permanente Total % % % Xi 2 = p = 0.081

27 21 Tabla Nº 3: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LAS CATEGORÍAS DE OVER JET SEGÚN SEXO. VARONES MUJERES TOTAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER JET NORMAL DISMINUIDO AUMENTADO NEGATIVO TOTAL % % % Xi 2 = 4,26 p= 0.33

28 22 Tabla Nº 4: DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LAS CATEGORÍAS DE OVER BITE SEGÚN SEXO. VARONES MUJERES TOTAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER BITE NORMAL BIS A BIS MORDIDA ABIERTA MORDIDA PROFUNDA TOTAL % % % Xi 2 = 38,26 p= 0.032

29 23 Tabla Nº 5: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER JET SEGÚN TIPO DE HÁBITO. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER BITE NORMAL BIS A BIS MORDIDA ABIERTA MORDIDA PROFUNDA TOTAL % % % Xi 2 = 135,26 p=0.001

30 24 Tabla Nº 6: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER BITE SEGÚN TIPO DE HÁBITO. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER JET NORMAL DISMINUIDO AUMENTADO NEGATIVO TOTAL % % % Xi 2 = p= 0.013

31 25 Tabla Nº 7: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER JET SEGÚN TIPO DE HÁBITO EN DENTICIÓN MIXTA. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER JET NORMAL DISMINUIDO AUMENTADO NEGATIVO TOTAL % % % Xi 2 = p = 0.001

32 26 Tabla Nº 8: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER JET SEGÚN TIPO DE HÁBITO EN DENTICIÓN PERMANENTE. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER JET NORMAL DISMINUIDO AUMENTADO NEGATIVO TOTAL % % % Xi 2 = p= 0.001

33 27 Tabla Nº 9: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER BITE SEGÚN TIPO DE HÁBITO EN DENTICIÓN MIXTA. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER BITE NORMAL BIS A BIS MORDIDA ABIERTA MORDIDA PROFUNDA TOTAL Xi 2 = p= 0.001

34 28 Tabla Nº 10: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER BITE SEGÚN TIPO DE DENTICIÓN PERMANENTE. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER BITE NORMAL BIS A BIS MORDIDA ABIERTA MORDIDA PROFUNDA TOTAL Xi 2 = p = 0.81

35 29 Tabla Nº 11: OVER BITE Y OVER JET PROMEDIO SEGÚN TIPO DE HÁBITOS Y TIPO DE DENTICIÓN. over bite: p = over jet : p = AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL promedio d.e promedio d.e promedio d.e OVER BITE OVER JET Dentición mixta OVER BITE OVER JET over bite: p = over jet : p = 0.000

36 30 over bite: p = over jet : p = Tabla Nº 12: OVER BITE Y OVER JET PROMEDIO SEGÚN TIPO DE Varones OVER BITE AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL promedio d.e promedio d.e promedio d.e OVER JET HÁBITOS Y SEXO. over bite: p = over jet : p = Mujeres OVER BITE OVER JET Dentición permanente OVER BITE OVER JET

37 31 over bite: p = over jet : p = Hombres OVER BITE AUSENCIA DE HÁBITO/ SUCCIÓN LABIAL AUSENCIA DE HÁBITO/ SUCCIÓN DIGITAL promedio promedio p promedio promedio p OVER JET Mujeres OVER BITE OVER JET Tabla Nº 13: COMPARACIÓN DE OVER BITE Y OVER JET PROMEDIOS SEGÚN HÁBITO POR SEXO.

38 32 Tabla Nº 14: COMPARACIÓN DE OVER BITE Y OVER JET PROMEDIOS SEGÚN HÁBITO POR TIPO DE DENTICIÓN. Mixta OVER BITE AUSENCIA DE HÁBITO/ SUCCIÓN LABIAL AUSENCIA DE HÁBITO/ SUCCIÓN DIGITAL promedio promedio p promedio promedio p OVER JET Permanente OVER BITE OVER JET Total OVER BITE OVER JET

39 33 Tabla Nº 15: CATEGORIZACIÓN DE LOS EFECTOS PRODUCIDOS POR LOS HÁBITOS SOBRE EL OVER JET, SEGÚN TIPO DE HÁBITO. OVER JET AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % AUSENCIA DE EFECTOS (Normal) EFECTOS (Disminuido, aumentado negativo) TOTAL % % % Xi 2 = 152,61 p= 0.000

40 34 Tabla Nº 16: CATEGORIZACIÓN DE LOS EFECTOS PRODUCIDOS POR LOS HÁBITOS SOBRE EL OVER BITE, SEGÚN TIPO DE HÁBITO. OVER BITE AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % AUSENCIA DE EFECTOS (Normal) EFECTOS (Disminuido, aumentado negativo) TOTAL % % % Xi 2 = p= 0.003

41 35 Tabla Nº 17: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER JET SEGÚN TIPO DE HÁBITO EN DENTICIÓN MIXTA. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER JET AUSENCIA DE EFECTOS (Normal) EFECTOS (Disminuido, aumentado negativo TOTAL % % % Xi 2 = p = 0.001

42 36 Tabla Nº 18: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER JET SEGÚN TIPO DE HÁBITO EN DENTICIÓN PERMANENTE. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER JET AUSENCIA DE EFECTOS (Normal) EFECTOS (Disminuido, aumentado negativo TOTAL % % % Xi 2 = p= 0.000

43 37 Tabla Nº 19: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER BITE SEGÚN TIPO DE HÁBITO EN DENTICIÓN MIXTA. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER BITE AUSENCIA DE EFECTOS (Normal) EFECTOS (Disminuido, aumentado negativo TOTAL Xi 2 = p= 0.035

44 38 Tabla Nº 20: DISTRIBUCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DE OVER BITE SEGÚN TIPO DE HÁBITO EN DENTICIÓN PERMANENTE. AUSENCIA DE HÁBITO SUCCIÓN LABIAL SUCCIÓN DIGITAL frecuencia % frecuencia % frecuencia % OVER BITE AUSENCIA DE EFECTOS (Normal) EFECTOS (Disminuido, aumentado negativo % TOTAL % % % Xi 2 = 0.48 p = 0.053

45 39 VI. DISCUSIÓN La influencia de los hábitos en la ocurrencia de maloclusiones ha sido relatada en diversos estudios epidemiológicos. 1, 9, 11, 12 Según Tomita, se establece que si el hábito se interrumpía precozmente, sus efectos sobre la oclusión eran transitorios y que ninguno de los niños que corrigieron sus hábitos después de los 6 años, tuvieron una oclusión normal a los 12 años. 12 Los hábitos de succión: digital ó labial, han sido relacionados con maloclusiones clase II, excesiva sobremordida horizontal (over jet aumentado), mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior, arcos dentales estrechos, protrusión de dientes superiores, paladar profundo y segmento premaxilar prognático. 14,30 La presencia de succión digital después de los 4 años genera igualmente cambios musculares, agrava la severidad del defecto, pues la sobremordida horizontal aumentada y la mordida abierta anterior dificultan la deglución normal, creando mecanismos nocivos que llevan a desarrollar una actividad muscular de compensación para lograr la deglución. No se sabe si en todas las ocasiones de mordida abierta, es el hábito de deglución atípica la causa del problema, o mas bien, ésta surge como una respuesta de compensación por un defecto provocado por otro hábito pernicioso, 9, 12, 13 como la succión digital, o del chupón. Este estudio descriptivo transversal, tuvo como propósito evaluar la influencia de hábitos de succión digital y labial, sobre las relaciones oclusales anteriores: over bite y over jet en niños de la ciudad de Lima. La muestra estuvo compuesta por 720 escolares de 8 a 14 años de edad de los Colegios Sagrados Corazones La Recoleta y Enrique Milla de Lima. La distribución de la muestra según sexo fue similar a la encontrada en los trabajos de Agurto 25 en Santiago de Chile, ya que el 52.1% fueron niñas y el 47.9% fueron niños, mientras que para el presente estudio fueron 58.5% de niñas y 41.5% de niños; de igual manera Montiel en México tuvo en su muestra 50.37% de niñas y 49.62% de niños. 29