Diuréticos: son todos iguales? FJ Morales Olivas Departamento de Farmacología Facultad de Medicina y Odontología Universitat de València

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1 Diuréticos: son todos iguales? FJ Morales Olivas Departamento de Farmacología Facultad de Medicina y Odontología Universitat de València

2 Diuréticos: son todos iguales? Criterios para diferenciarlos Propiedades farmacológicas Eficacia clínica Diuréticos como antihipertensivos Ensayos clínicos con diuréticos Estudios comparativos

3 Diuréticos: son todos iguales? Criterios para diferenciarlos Propiedades farmacológicas Eficacia clínica Diuréticos como antihipertensivos Ensayos clínicos con diuréticos Estudios comparativos

4 Características farmacológicas de los diuréticos Concepto: fármacos que aumentan la cantidad de orina eliminada incrementando la eliminación de sodio y otros iones. Lugar de acción: actúan en la membrana de las células de la nefrona desde la luz tubular a donde llegan por secreción tubular. Los antagonistas de la aldosterona actúan en el citoplasma. Mecanismo general de acción: inhibición de la reabsorción de iones en diferentes porciones de la nefrona. Eficacia: proporcional a la cantidad de sodio reabsorbida en la porción del túbulo donde actúan.

5 GRUPO Inhibidores de la anhidrasa carbónica Osmóticos Alto techo o de asa Tiazídicos y tiazida-like Ahorrador es K + FÁRMACOS Acetazolamida Urea Manitol Furosemida Torasemida Acido etacrínico Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida Amiloride Trianterene Espironolactona Eplerenona LUGAR DE ACCIÓN T. proximal T. proximal y asa de Henle Asa de Henle T. contorneado distal y T. proximal T. distal T. distal MEC DE ACCIÓN MODIF. ORINA PH EFICACIA FLUJO RENAL USOS Inhibición anhidrasa carbónica HCO - 3 y Na + alcalino baja Glaucoma comunes* presión osmótica síntesis PGs Inhibición cotransporte Na + - K + -2Cl - síntesis PGs Inhibición cotransporte Na + - Cl - Na +, K +, Cl -, Ca +, Mg ++ - y HCO 3 alcalino alta Na +, K +, Cl -, Ca ++, ácido alta Mg ++ y H + Na +, K +, Cl - y Mg ++ ácido media Æ Ca ++ RAM Anuria Edema cerebral comunes* Edema agudo de pulmón Anuria HTA ICC HTA ICC Hipercalciuria comunes* ototoxicidad hiperlipemia comunes* hiperlipemia fotosensibilidad Inhibición Na + y Cl - canal Na + K +, Ca ++, Mg ++ y baja Æ HTA asociados hiperkaliemia H + Bloqueo receptor aldosterona (citoplásmico) RAM comunes*: hiponatremia, hipokaliemia, cutáneas, gastrointestinales y hematológicas Na + y Cl - K +, Ca ++, Mg ++ y baja Æ H + HTA asociados Hiperaldostero nismo primario HVI hiperkaliemia fotosensibilidad

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7 Total medicamentos diferentes 17 Grupo C03 ATC Principios Activos Medicamentos comercializados Tiazida 4 Hidroclorotiazida 4 Tiazida like 14 Clortalidona 1 Indapamida 13 Xipamida 1 Combinación 5 Amilorida Hidrocloruro, Hidroclorotiazida 2 Altizida, Espironolactona 1 Espironolactona, Clortalidona 1 Furosemida-Xantinol, Triamtereno 1 Ahorradores de potasio 22 Eplerenona 18 Espironolactona 4 Alto techo 57 Bumetanida 1 Furosemida 17 Piretanida 1 Torasemida 37 Fitoterapia 3 Equisetum Arvense 1 Hieracium Pilosella 1 Ortosiphum Stam 1 Total medicamentos 105

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9 Diuréticos: son todos iguales? Criterios para diferenciarlos Propiedades farmacológicas Eficacia clínica Diuréticos como antihipertensivos Ensayos clínicos con diuréticos Estudios comparativos

10 Actualización Guía Europea 2009 Aliskiren en la Guía europea de HTA Reevaluación 2009 Mancia G et al. J Hypertension 2009; 27:

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12 Prescripción de antihipertensivos UNIDADES ARA II MONOTERAPIA BB DIURÉTICOS ARA II COMB. FIJA IECA ACA S IECA COMB BB COMB.FIJA INHIB.RENINA Los ARA II combinados es el grupo con mayor crecimiento

13 Prescripción de antihipertensivos Evolución prescripciones en VALORES por VALORES grupo terapeútico ( ) ARA II COMB. FIJA ARA II MONOTERAPIA IECA S INHIB.RENINA DIURÉTICOS ACA S BB IECA S COMB. BB COMB.FIJA Los ARA II combinados es el grupo con mayor crecimiento

14 Diuréticos: son todos iguales? Criterios para diferenciarlos Propiedades farmacológicas Eficacia clínica Diuréticos como antihipertensivos Ensayos clínicos con diuréticos Estudios comparativos

15 Grandes ensayos con antihipertensivos Entre 1965 y 1998 se publican 25 ensayos 11 incluyen mayores de 60 años y 6 sólo menores de 60 años. 13 son aleatorizados y doble ciego y 10 aleatorizados y abiertos. 22 incluyen como tratamiento inicial diurético o beta bloqueante.

16 Ensayos clínicos con diuréticos Ensayo n Año Cifras PA Fármacos Veteranos PAD HCTZ + reserpina Veteranos PAD HCTZ + reserpina USPHS PAD CTZ + rauwolfia VA-NHLBI PAD Clortalidona + Reserpina Australiano PAD CTZ + metildopa + propanolol + pindolol + hidralazina+clonidina MRC PAD Bendrofluazida o propranolol + metildopa + guanetidina EWPHE PAD CTZ + triamtereno STOP Hypert PAD PAS MRC Elderly PAD <115 PAS Atenolol o metoprolol o pindolol o HCTZ + amilorida Atenolol vs HCTZ + amilorida

17 Efectos del tratamiento de la HTA Descensos de 5-6 mm de PAD y 10 mm de PAS: Disminuyen la incidencia de: accidente cerebro vascular 42% cardiopatía isquémica 14% muerte por causa vascular 21% La reducción de cardiopatía isquémica es inferior a la esperada desde el punto de vista estadístico. Collins y MacMahon. Br Med Bull 1994;50:272-98

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19 29 ensayos pacientes

20 29 ensayos pacientes BPLT Lancet 2003;362:

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35 Dorsch MP et al. Hypertension 2011;57:

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