Nuevas Evidencias en el Manejo de la Insuficiencia Cardiaca: ESTUDIO SHIFT Alfonso Varela Román

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Julia Cruz García
hace 5 años
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1 Nuevas Evidencias en el Manejo de la Insuficiencia Cardiaca: ESTUDIO SHIFT Alfonso Varela Román Servicio de Cardiología Complexo Hospitalario Universitario de Santiago

2 Escenario en el que se plantea

3 Mortalidad por IC Registro de pacientes con primera hospitalización por IC en Suecia entre 1987 y 2001, seguidos durante 3 años 17% 19% 41% 36% Shafazand. EHJ 2007

4 Reingresos por IC Datos administrativos del MEDICARE en EE.UU. Con más de hospitalizaciónes/año por IC Ross. Circ Heart Fail 2010; 3:

5 Impacto económico de la IC La hospitalización produce la mayoría de los costes relacionados con la ICC Alto coste económico: 2% del gasto cardiaco sanitario en países occidentales Stewart. Eur J Heart Fail 2002;4:

6 IC CRONICA IAM DSVI/ICC CIBIS-2 MERIT-HF COPERNICUS CONSENSUS SOLVD-T ELITE-2 Val-HeFT CHARM RALES Beta Bloqueante + IECA ó ARA II ó IECA + ARA II? + Anti Aldosterónicos CAPRICORN SAVE AIRE TRACE OPTIMAAL VALIANT VALIANT EPHESUS

7 Infrautilización de fármacos con probado beneficio en IC Estudio escoces: pacientes con primera hospitalización por IC ( ) Jhund. Circulation 2009; 119:

Utilización de fármacos para IC en España Estudio EPISERVE: 2.

8 Utilización de fármacos para IC en España Estudio EPISERVE: pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en consultas ambulatorias % de pacientes atendidos que tomaba tratamientos específicos para la IC distribuidos según el ámbito de atención * p<0.05 respecto a los otros dos grupos Estudio EPISERVE. Rev Esp Cardiol.2008; 61: 611 9

Infrautilización de fármacos con probado beneficio en IC Euro Heart Failure Survey: 10.

9 Infrautilización de fármacos con probado beneficio en IC Euro Heart Failure Survey: pacientes hospitalizados por IC. Pacientes que cumplen criterios estudios SOLVD, MERIT HF y RALES (1.346 (13%) Lenzen. Eur Heart J 2005;

10 Infrautilización de fármacos con probado beneficio en IC Euro Heart Failure Survey: pacientes hospitalizados por IC. Pacientes que cumplen criterios estudios SOLVD, MERIT HF y RALES (1.346 (13%) Lenzen. Eur Heart J 2005;

Dosis de fármacos para IC Impact RECO I e Impact RECO II: registros observacionales de 1.

11 Dosis de fármacos para IC Impact RECO I e Impact RECO II: registros observacionales de (2004 5) y (2005 6) pacientes con IC seguidos por cardiólogos en Francia De Gooter. Eur J Heart Fail 2009;

12 Por qué se plantea SHIFT?

Frecuencia cardíaca y pronóstico de IC Programa CHARM: 7.599 pacientes con IC.

13 Frecuencia cardíaca y pronóstico de IC Programa CHARM: pacientes con IC. Al final del seguimiento presentaron un evento (muerte cv / hospitalización por IC). Pocock. Eur Heart J 2006; 27: 65 75

14 Meta analisis: dosis de β blockers, reducción de FC y mortalidad en pacientes con IC 23 ensayos clínicos con pacientes con IC tratados con betablockers McAlister FA et al. Ann Intern Med.2009;150:

15 Meta analisis: dosis de β blockers, reducción de FC y mortalidad en pacientes con IC 1 O Ensayos con BB Log Risk Ratio Mortalidad O Reducción de la FC (8 9 lpm): 0.91 ( ) RR en mortalidad con BB (metaanálisis 8 estudios) Cada 5 lpm de descenso en FC se asoció a reducción de riesgo de O muerte de 18% (6% 29%) Reducción de la FC (lpm) O McAlister. Ann Intern Med 2009; 150:

16 Ivabradina reduce exclusivamente la FC sin producir otros efectos CV abierto cerrado 2 Na + cerrado inhibido Ivabradina Sinus node membrane potential 0 mv 1 K + RR -40 mv -70 mv I f Reduce la pendiente de despolarización diastólica DiFrancesco D and Camm. AJ. Drugs. 2004

17 Beneficios de la reducción exclusiva de la Frecuencia Cardiaca con Ivabradina Duración diástole Frecuencia Cardiaca Preserva la presión arterial Perfusión coronaria Aporte de oxígeno Preserva la conducci ón A-V Demanda de oxígeno Preserva la contractilidad y relajación miocárdica Aporte/demanda oxígeno Palatini P. Eur Heart J supplements 1999 (Suppl B):B3 B9

18 Mecanismo de acción: bajo riesgo de bradicardia Ivabradina se une al canal abierto, por lo que actúa más cuando la FC es más elevada (+ canales abiertos) y menos cuando es más baja ( canales abiertos) Cerrado Abierto Inhibido Medio extracelular Medio intracelular Na + K + Ivabradina Ivabradine

19 Reducción FC y mejora en contractilidad Estudio con ratas con modelo experimental de IC, tratadas con 3 dósis diferentes de ivabradina o placebo durante 90 días Mulder. Circulation 2004; 109:

20 Efectos hemodinámicos de Ivabradina IV en pacientes con IC severa 100 FEVI=21%; IECAs: 100%; diuréticos: 100%; BB: 70%; (n=10) 5,0 FC (lpm) y Vol de eyección (ml) horas perfusión continua de Ivabradina 0 0,5 1 1, Time (h) 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Índice Cardíaco (L/min/m 2 ) FC Vol. eyecc. Índice cardiaco De Ferrari. Eur Heart J 2006

21 EAC + DVI + FC> 60 lpm Subgrupo FC 70 lpm (n = 5.392). Fox K et al. Lancet. 2008; 372:

22 EAC + DVI + FC> 60 lpm Reducción de infarto en pacientes con angina Todos los pacientes con angina Pacientes con angina (FC >70 lpm) Tasa de eventos (%) FC (95% IC), 0.58 ( ), P=0.021 Placebo 42% Tasa de eventos (%) FC (95% IC), 0.27 ( ), P=0.002 Placebo 73% Ivabradina Años Ivabradina Años Fox K, et al. Eur Heart J. 2009;30:

23 Objetivo: Evaluar si la reducción de la FC con Ivabradina mejora el pronóstico cardiovascular en pacientes con: IC crónica moderada-severa (CF II a IV NYHA) (hospitalización por IC en últimos 12 meses; etiología isquémica/no isquémica) FEVI 35% FC 70 lpm en ritmo sinusal Recibiendo las terapias recomendadas por las guías Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75 81

24 6.505 pacientes, 37 países, 677 centros

25 Diseño del estudio Ivabradina 5 mg bid Ivabradina 2.5, 5, or 7.5 mg bid según FC y tolerancia Screening 7 a 30 días Placebo emparejado, bid D0 D14 D28 M4 Cada 4 meses 3.5 años Swedberg K, et al. Eur JHeart Fail. 2010;12:75 81.

26 Parámetros de valoración Primario Muerte cardiovascular + Hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca Otros Parámetros de valoración Muerte por todas las causas / CV / IC Muerte todas las causas / CV / Hospitalización IC Compuesto de muerte CV, hospitalización por IC o IAM no fatal Clase NYHA / Evaluación global de Paciente & Médico Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75 81.

27 Pacientes y seguimiento evaluados aleatorizados a Ivabradina a placebo Excluidos: 27 Excluidos: analizados 2 perdidos en seguimiento analizados 1 perdidos en seguimiento Duración n media del estudio: 22.9 meses; máximo: m 41.7 meses Swedberg. Lancet 2010; 376:

28 Características basales Ivabradina Placebo Edad media, Hombres, % Etiología isquémica, % NYHA II, % NYHA III/IV, % IM previo, % Diabetes, % Hipertensión, % Swedberg. Lancet 2010; 376:

29 Características basales Ivabradina Placebo FC media, lpm FEVI media, % PAS media, mm Hg PAD media, mm Hg Swedberg. Lancet 2010; 376:

30 Tratamiento de base de la IC crónica Pacientes (%) Ivabradina 80 Placebo Beta bloqueantes IECAIs y/o ARBs Diuréticos Antagonistas Aldosterona Digital 3 4 ICD/CRT Swedberg. Lancet 2010; 376:

31 Reducción promedio en la FC Frecuencia cardiaca (lpm) 90 Dosis promedio de Ivabradina: Ivabradina Placebo 6,4 mg 2/día a 1 mes 6,5 mg 2/día a 1 año semanas Meses Swedberg. Lancet 2010; 376:

32 Objetivo primario del estudio Frecuencia acumulada (%) Ivabradina Placebo Ivabradina n=793 (14,5 %) Placebo n=937 (17,7 %) HR = 0,82 p<0, % NNT(1año): Meses Swedberg. Lancet 2010; 376: Rápido beneficio

Reducción de eventos con Ivabradina <0.0001 p=0.003 p=0.

33 Reducción de eventos con Ivabradina < p=0.003 p= p=0.128 p=0.092 p< p=0.014 Swedberg. Lancet 2010; 376:

34 Efecto de la Ivabradina sobre subgrupos pre especificados Edad <65 años 65 años Sexo Hombre Mujer Betabloqueantes No Sí Etiología de la insuficiencia cardiaca No isquémica Isquémica Clase de NYHA NYHA clase II NYHA clase III o IV Diabetes No Sí Hipertensión No Sí Valor inicial de la frec. cardiaca <77 lpm 77 lpm Prueba de interacción p=0,029 0,5 1,0 1,5 Índice de riesgo Favorece a Ivabradina Favorece al placebo Swedberg. Lancet 2010; 376:

35 Objetivo primario según la FC alcanzada a los 28 días en el grupo de Ivabradina Lancet. Online Swedberg. Lancet 2010; 376:

36 Incidencia de eventos adversos seleccionados (N = 6492) p=0.303 Swedberg. Lancet Lancet. 2010; Online 376:

37 Incidencia de eventos adversos seleccionados (N = 6492) p< p< p< p=0.012 p< p=0.042 Swedberg. Lancet Lancet. 2010; Online 376:

38 Abandonos del estudio por acontecimientos adversos Ivabradina Placebo p N=3232, % (n) N=3260, %(n) Todos los acont. adversos 14% (467) 13% (416) Insuficiencia cardiaca 2% (70) 3% (82) Bradicardia sintomática 1% (20) <1% (5) Bradicardia asintomática 1% (28) <1% (5) < Fibrilación auricular 4% (135) 3% (113) Fosfenos <1% (7) <1% (3) Visión borrosa <1% (1) <1% (1) Swedberg. Lancet 2010; 376:

39 SHIFT y estudios de BB 1 Ensayos con BB Log Risk Ratio Mortalidad O O O O SHIFT Reducción de la FC (8 9 lpm): 0.91 ( ) RR en mortalidad con BB (metaanálisis 8 estudios) 0.90 ( ) RR en mortalidad en SHIFT Reducción de la FC (lpm) McAlister et al Ann Intern Med 2009;150:

40 Conclusiones Ivabradina añadido al tratamiento convencional de la IC sistólica reduce el objetivo primario (muerte CV + hospitalización por insuficiencia cardiaca). Ivabradina es un fármaco con una excelente tolerabilidad en pacientes con IC Este estudio confirma el importante papel de la frecuencia cardiaca en la fisiopatología de la IC

41 Implicaciones clínicas En pacientes con IC sistólica, ritmo sinusal, y FC > 70 lpm, recibiendo la terapia recomendada, debería añadirse Ivabradina para mejorar el pronóstico

43 muchas gracias

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