FUNCIONALISMO DEL BLOQUE QUIRÚRGICO

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1 FUNCIONALISMO DEL BLOQUE QUIRÚRGICO 9 de Abril de 2009 Comité Organizador Dr. Josep Maria Bausili Cap de Servei d Anestesiología. Hospital d Igualada Dr. Francesc Sala Director de Producte Àrea Quirúrgica. Hospital General de Vic Dr. Miquel Vila Responsable del Procés Quirúrgic. Fundació Hospital- Asil de Granollers Dr. Jaume Francí Departament de Documentació. Hospital de Terrassa) Dr. Ricard J. Banchs Marin Cap de Servei d Anestesiología. Hospital St. Joan de Déu d Esplugues Dr. Antoni Gil Goñi Cap de Servei de Cirugía General. Hospital de Martorell Secretaría Técnica Srta. Rosalía Bernal B. Braun Surgical S. A. 1

2 FUNCIONALISMO DEL BLOQUE QUIRÚRGICO 1. CARACTERÍSTIQUES FUNCIONALS Los centros hospitalarios no son edificios seguros al 100%, ni para pacientes ni para profesionales. Esta afirmación se sustenta en el interés de la OMS por la Seguridad del Paciente que creó en el año 2005 la llamada Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, a la que se ha adherido el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), figurando como línea estratégica dentro de las actuaciones del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. El propio MSC puso en marcha el Estudio Nacional de Efectos Adversos (ENEAS) para conocer su incidencia en los hospitales de la red asistencial. Se entiende por Efecto Adversos: Todo accidente imprevisto e inesperado que causa lesión y/o incapacidad y/o prolongación de estancia en el hospital y/o exitus, y que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente. Los resultados del estudio muestran que las tres causas principales son (i) relacionadas con los medicamentos, (ii) relacionadas con las infecciones hospitalarias, y (iii) relacionadas con la aplicación de procedimientos quirúrgicos, en particular, con aquellos que se han llevado a cabo con anestesia general. Además, el estudio también puso de manifiesto que casi el 50% de los efectos adversos son evitables. El único efecto adverso del que aquí se va a tratar es el relacionado con las infecciones hospitalarias ampliando el espectro para incluir no solo a los pacientes sino también a los profesionales. Históricamente, los profesionales médicos interponían barreras entre ellos y los pacientes infectados como pone de manifiesto la imagen clásica del médico de la peste, ya que se creía que la transmisión de la enfermedad estaba ocasionada por los miasmas de la enfermedad. Posteriormente, también la introducción de técnicas de asepsia en el material y en el ambiente en el que se va a tratar al paciente contribuyeron a incrementar las barreras a la infección. Hay que esperar a que la enfermera Florence Nightingale pusiera de relieve la importancia del ambiente en la recuperación de los pacientes, preconizando el uso de agua, aire puro, limpieza y luz, para incluir a estos factores como elementos importantes en la limitación de la infección. Pero no es hasta el año 2

3 1947 cuando se dispone de estándares ambientales para hospitales, entre otros, la obligación de contar con ventilación forzada natural. De forma paralela al desarrollo de estos elementos, las características constructivas de los centros hospitalarios se van modificando, pasando de contar con salas en las que se presta asistencia a múltiples pacientes a la configuración de los centros actuales en los que se cuenta con un elevado porcentaje de habitaciones individuales y el máximo de pacientes por habitación en hospitales de agudos, es de dos en la inmensa mayoría de los centros de nuestro país. Así pues, para la lucha contra la infección se cuenta con una serie de barreras : Personales: las derivadas de la vestimenta más o menos sofisticada que se interpone en pacientes y profesionales, o entre profesionales y muestras. Estructurales: las derivadas de las instalaciones: elementos de ventilación, calor, humedad, etc. Arquitectónicas: derivadas de la construcción de espacios específicos para la contención de la infección. Todos estos elementos necesitan ser aplicados de forma ordenada y para ello se precisa la realización de un Plan Funcional. Pero qué es un Plan Funcional? Una de las definiciones más completas es la que expone que un Plan Funcional es un programa médico-arquitectónico, que contiene un listado de las diferentes unidades funcionales del centro con los espacios que las conforman, las relaciones de proximidad que se deben establecer entre ellas, y las características especiales que configuran cada uno de los espacios teniendo siempre presente la normativa vigente, para conseguir centros, espacios funcionales, locales en los que se mitigue el impacto ambiental, se mejore la accesibilidad a los mismos, se disponga de capacidad de expansión, estén adecuadamente descritas y reflejadas las diferentes circulaciones (pacientes ambulantes, pacientes ingresados, visitas, profesionales, material limpio y material sucio), se asegure que los diferentes locales diseñados contribuyen a la eficiencia minimizando las distancias a recorrer, facilitando la visualización de los pacientes, contribuyendo a la separación de circuitos y circulaciones y estableciendo únicamente el número de espacios necesarios. Además, el Plan Funcional debe garantizar que los locales son de fácil limpieza, higiene y conservación. La finalidad es conseguir un Ambiente Terapéutico. Se considera que un ambiente es terapéutico cuando cumple los siguientes requisitos: Produce efectos positivos medibles en la efectividad del personal Brinda apoyo al tratamiento del paciente y a las necesidades psico-sociales de pacientes, familiares y profesionales 3

4 Produce efectos positivos medibles en los resultados clínicos del paciente. De entre los factores que contribuyen a mejorar la salud del paciente, merecen mención especial todos aquellos elementos que sirven para reducir o eliminar el estrés ambiental, tales como el ruido, los colores, la luz, la temperatura, la humedad y la ventilación. Así pues, el plan funcional es la herramienta que sirve de ayuda y apoyo al cumplimiento en la creación de una estructura sanitaria capaz de proporcionar cuidados de calidad y contribuir a restablecer la salud de los pacientes, así como a proporcionar un ambiente saludable para sus trabajadores. Una organización sanitaria madura, con protocolos, manuales de funcionamiento, guías clínicas y perfectamente adiestrada en el respeto a las circulaciones y las normas, merece un Plan funcional que le ayude al cumplimiento de sus objetivos. Por el contrario, una organización sanitaria más desestructurada en sus funciones, necesita un plan funcional para poder satisfacer de forma adecuada la finalidad para la que fue construida. Por supuesto que no todos los ambientes terapéuticos que se citan en un plan funcional tienen idénticas necesidades de actuaciones arquitectónicas y de instalaciones en la fase de proyecto. Para poder diferenciar los diferentes ámbitos se propone la siguiente clasificación basada en el riesgo de infección de las salas: 1. Salas de riesgo 1 (bajo riesgo de infección): consultas, triage, salas de espera 2. Salas de riesgo 2 (riesgo moderado de infección): salas de endoscopia, sala de despertar, Unidades de Cuidados Intensivos, Hemodiálisis, banco de sangre, salas de preparación de paciente, salas de urgencias, salas de tratamiento/pequeña cirugía 3. Salas de riesgo 3 (alto riesgo de infección): Unidades de Cuidados Especiales (Neonatos), quirófanos de digestivo u otras especialidades, algunas unidades de endoscopia (broncoscopias), sección de mycobacterias del laboratorio de Microbiología, Radiología intervencionista, zona limpia de esterilización. 4. Salas de riesgo 4 (muy alto riesgo de infección): quirófanos de neurocirugía, oftalmología, ortopedia, cirugía cardiaca, transplantes, unidad de quemados, salas de inmunodeprimidos, zona de preparación de estériles, nutrición parenteral, citostáticos, criobiología, 4

5 El presente documento se centra en la importancia de las salas de riesgo 3 y 4, en las que se van a llevar a cabo procedimientos quirúrgicos. Estos quirófanos deben tener los parámetros ambientales estrictamente controlados: partículas en aire, microorganismos, temperatura, humedad, flujo de aire, presión interior del aire, iluminación, conformando lo que se entiende por sala blanca, sala limpia o clean room: salas especialmente diseñadas para obtener bajos niveles de contaminación. El Plan Funcional colabora al mantenimiento de la contención de la contaminación regulando y diferenciando el flujo de personas y materiales, así como estableciendo, de forma funcional zonas diferenciadas, ubicando en el interior de los diferentes espacios funcionales las salas blancas, de la forma más alejada posible de las circulaciones exteriores, tal y como indica la figura: Zona restringida (blanca) Zona semi-restringida (gris) Zona no restringida (negra) Tanto el Ministerio de Sanidad y Política Social en su documento Bloque Quirúrgico, estándares y recomendaciones, como el The American Institute of Architects Academy of Architecture for Health en su texto Guidelines for design and construction of Hospital and Health Facilities, recogen las recomendaciones funcionales de los diferentes espacios que conforman el Bloque Quirúrgico y que van a ser tratados en esta reunión. 5

6 El Bloque Quirúrgico (BQ) La unidad funcional quirúrgica o BQ tiene como función la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos quirúrgicos que requieren un elevado nivel de asepsia, ya sea con o sin anestesia, tanto para pacientes programados como de emergencia. Parte de la asepsia de la zona se consigue mediante un adecuado control de los factores ambientales. Los elementos más relevantes son: Calidad del aire y ventilación Presurización de la sala (presión positiva con respecto a los pasillos y áreas adyacentes), que debe garantizar que el movimiento del aire se dirige desde los espacios más limpios a los menos limpios. Se ha sugerido la utilización de flujo laminar de aire como medida adyuvante para reducir el riesgo de infección nosocomial, sin embargo, no se ha podido comprobar su utilidad. Óptimas condiciones de ventilación, humedad (<68%) y temperatura para la comodidad del personal pero también para evitar condiciones medioambientales que faciliten el crecimiento y la transmisión de microorganismos. Limpieza del quirófano Limpieza del equipamiento Vestuario del personal que accede al interior del BQ. La unidad quirúrgica debe configurarse como una zona centralizada, donde se desarrolla toda la actividad quirúrgica que requiere condiciones de bioseguridad para evitar las infecciones, por lo cual la ubicación de los espacios y las circulaciones deben ser las adecuadas. Existe una clasificación para los quirófanos que está en relación con el riesgo de infección al que se somete a los pacientes, distinguiendo entre: Quirófanos de clase A con elevado riesgo de infección, reservando esta denominación para los quirófanos de transplantes, cardiovascular, neurocirugía, ortopedia y oftalmología, a los que correspondería una ISO 5-6 Quirófanos de clase B: con alto riesgo de infección, correspondiendo al resto de las especialidades quirúrgicas, a los que correspondería una ISO 7 Quirófanos de clase C, con moderado riesgo de infección, correspondiendo esta denominación a las salas de partos y a los quirófanos de pequeña cirugía. 6

7 CIRUGIA CONVENCIONAL Desde el punto de vista funcional, el BQ debe: contemplar las relaciones de proximidad con otras áreas asistenciales siendo fundamentales la proximidad con UCI, urgencias y esterilización, organizarse como un conjunto de espacios construidos y equipados con materiales de fácil limpieza e higiene diseñar espacios dotados de Ambiente Terapéutico que reduzca al máximo el estrés ambiental, disponer de un diseño que proporcione a la Unidad de la máxima eficiencia, minimizando las distancias a recorrer, facilitando la visualización de los pacientes, considerando el número de espacios estrictamente necesarios, agrupándolos en áreas con usos diferenciados y necesidades constructivas y de instalaciones distintas, y garantizando la separación de circulaciones. En este sentido, el plan funcional exige un primer nivel de decisión que implica optar por quirófanos diferenciados por especialidades o quirófanos polivalentes. Si se opta por un BQ diferenciado por especialidades, se está optando por integrar Quirófanos de tipo A y quirófanos de tipo B, con diferente ISO, es decir con requisitos diferentes de calidad del aire, en un mismo espacio. La redacción de un Plan Funcional de un BQ contiene no sólo la decisión del tipo de BQ (polivalente versus especializado), sino también las funciones de los espacios, las características constructivas más relevantes y el número de espacios que conforman el BQ, pero además también dimensiona las diferentes áreas. El área de un quirófano va a depender de una serie de variables que hay que tener en consideración: si se trata de quirófanos específicos o polivalentes los equipos que conforman la dotación de la sala la capacidad en personal que debe tener el quirófano (considerar no sólo los profesionales y el paciente, sino también la docencia pre y postgrado) el país en el que va ubicada la sala. El Ministerio de Sanidad y Política Social, recomienda maximizar la polivalencia de los quirófanos, no asignando quirófanos por especialidad y 7

8 distribuyendo las sesiones quirúrgicas en función de los criterios de programación. El BQ sigue el esquema funcional de zonas diferenciadas, ubicando en el interior de los diferentes espacios funcionales, de la forma más alejada posible de las circulaciones exteriores, las salas blancas o quirófanos. En la tabla adjunta, se muestran algunos de los espacios que conforman las diferentes zonas: Zona restringida (blanca): lavado quirúrgico, antequirófano, quirófano, almacén de material estéril. Zona semi-restringida (gris): área de pre-anestesia, reanimación, áreas de personal, zonas de apoyo logístico Zona no restringida (negra): sala de espera, IS, recepción, vestuarios, despacho de información, transferencia de pacientes El quirófano es una sala blanca o sala de ambiente controlado, en el que hay que cuidar el nivel de partículas y microorganismos para minimizar el riesgo de infecciones, pero en el que también hay que prestar atención a otra serie de parámetros. Por ejemplo, la temperatura y la humedad en un quirófanos no son sólo parámetros pensados y controlados para mejorar el confort de los profesionales, sino que guardan relación directa con el crecimiento y desarrollo de gérmenes: los hongos (Aspergillus) responden bien a temperaturas cálidas y húmedas), pero determinados microorganismos precisan para su desarrollo de condiciones de hipotermia que facilitan su crecimiento, fundamentalmente en niños, por lo que hay que evitar en la medida de lo posible la cirugía/anestesia en hipotermia mejorando los procedimientos quirúrgicos en normotermia. Pero hay que tener en consideración que no existe un modelo estandarizado o único de bloque quirúrgico, por lo que la distribución de espacios en el interior de la Unidad, así como las relaciones de proximidad entre ellos van a variar 8

9 dependiendo del modelo elegido. La agrupación o diferenciación de zonas que se lleva a cabo en el Plan Funcional, así como la descripción de los mismos en el Anexo de espacios tipo que acompaña a ese documento, puede servir de guía a arquitectos e ingenieros sanitarios para determinar las características más idóneas de los diferentes espacios y conseguir zonas adyacentes con idénticos o similares requisitos, facilitando la instalación de los equipos. Suele existir consenso generalizado en que la unidad quirúrgica debe contar con un acceso separado de la circulación general del resto de espacios funcionales del centro. En la medida de lo posible, la entrada de pacientes al interior del BQ se llevará a cabo por puntos diferentes al acceso de profesionales. Una vez en el interior de la Unidad, la circulación de pacientes, profesionales, suministros, muestras y residuos será diferente dependiendo del modelo organizativo elegido por cada centro. En bloque de pasillo único, todas las circulaciones se llevan a cabo por el único corredor de la unidad BLOC QUIRÚRGIC PASILLO ÚNICO Sucio Pacientes Limpio Muestras Profesionales 9

10 BLOQUE QUIRÚRGICO DE PASILLO UNICO VENTAJAS No incrementa el riesgo de contaminación microbiológica No hay errores o ambigüedades de funcionamiento Llevan consigo una alta satisfacción del personal. Reducen el coste de construcción. INCONVENIENTES Se requiere un mayor grado de formación y mayor disciplina Se deben reducir al mínimo posible el número de personas circulando por el interior del BQ para conseguir niveles aceptables de biocontaminación El bloque de pasillo doble, obedece al criterio de segregación de las circulaciones de sucio/limpio BLOC QUIRÚRGIC DOBLE PASILLO Opción 1 Pacientes Profesionales Muestras Limpio Sucio Opción 2 Pacientes Profesionales Muestras Limpio Sucio Opción 3 Profesionales Muestras Pacientes Limpio Sucio Limpio y muestras corresponden a suministros 10

11 BLOQUE QUIRÚRGICO DE PASILLO DOBLE VENTAJAS Facilitan la disciplina del personal Permite obedecer la normativa de incendios Distribuye los tráficos internos de la Unidad INCONVENIENTES Suponen un mayor coste constructivo La segregación de circulaciones no reduce el riesgo de contaminación La segregación de circulaciones no reduce el riesgo de infección, justificándose en ocasiones por razones de organización interna, de facilitar la disciplina del personal, distribución de los tráficos internos de la unidad, cumplimiento de la normativa de protección contra incendios o la simple costumbre. Los diseños con un único pasillo de circulación para los distintos tráficos de la unidad (pacientes, personal, material estéril y material usado) son soluciones contrastadas y con altos índices de satisfacción, que no fomentan errores o ambigüedades de funcionamiento, aunque requieren una formación y una disciplina del personal de la unidad, exigibles para cualquier otro diseño. Circuito del paciente: Desde hospitalización o urgencias, el paciente que va a ser intervenido mediante técnicas convencionales, es trasladado al BQ. Para la entrada de pacientes existirá un área de transferencia con amplitud suficiente para permitir la movilización de los pacientes, siendo actualmente habitual la instalación de transfer mecánico 1 actuando a modo de barrera física de protección de las áreas más sensibles. Una vez en el interior del BQ, el paciente seguirá el pasillo correspondiente a la estructura organizativa seleccionada, hasta el interior del quirófano donde va ser sometido a la intervención quirúrgica de la especialidad correspondiente. Cuando la cirugía ha terminado, el paciente es trasladado hasta el área de reanimación o cuidados post-anestésicos que puede estar ubicada en la zona gris de la Unidad. Como norma general, un paciente deberá ser revertido inicialmente en el área de quirófanos y ser trasladado a la Unidad de Recuperación Post-anestésica (URPA), para, posteriormente, pasar a la Unidad de Readaptación al medio 1 El establecimiento de una zona para la transferencia de pacientes ha sido recomendado durante mucho tiempo. Sin embargo, no se ha podido relacionar ninguna infección de sitio quirúrgico con la suciedad proveniente de las ruedas de las camas/camillas. 11

12 (URM) y/o planta de hospitalización. En caso de procedimientos de baja invasividad anestésico-quirúrgica podría ser trasladado directamente a la URM si cumple los criterios clínicos de los protocolos existentes en el centro. Circuito de profesionales: Para los profesionales, los vestuarios actuarán a modo de esclusa desde el exterior hacia el interior de la Unidad, aplicando el modelo de marcha hacia delante. En el vestuario, el profesional cambia su ropa habitual por el uniforme quirúrgico al que debe añadir el calzado y el gorro, con la finalidad de iniciar el sistema de barrera personal para minimizar la contaminación. La circulación por áreas grises está permitida con esta indumentaria, en tanto que para poder acceder al interior de las salas blancas, es imperativo un adecuado lavado de manos, junto con el uso de mascarilla quirúrgica, bata y guantes estériles. El personal del BQ dispone en el interior de la unidad de espacios de apoyo de uso específico tanto para la realización de tareas administrativas o en relación con la asistencia a los pacientes, como de zonas de descanso. También en la zona gris están ubicadas las zonas de almacén general y los almacenes de equipos, así como la sala para el mantenimiento y reparación. Lo ideal es que el acceso a los almacenes y a las salas de mantenimiento se pueda realizar desde la zona negra y desde la zona gris, para minimizar el flujo de personas por el interior de la unidad. Las personas, cuando se mueven, son las principales fuentes de microorganismos. Se reduce la carga bacteriana disminuyendo el número de personas y sus movimientos, así como asegurando un adecuado flujo y renovación de aire Circuito de limpio/sucio: El material sucio, adecuadamente segregado y obtenido en cada uno de los quirófanos, es trasladado hasta el depósito temporal de sucio por el pasillo correspondiente según el tipo de organización seleccionada (pasillo único o doble). El material estéril, generalmente instrumental, proveniente de la Unidad de esterilización, puede ser trasladado hasta el interior del BQ mediante diferentes sistemas dependiendo de las relaciones de proximidad que se establezcan entre el BQ y el servicio de esterilización: 12

13 Existencia de montacargas específicos para instrumental sucio e instrumental esterilizado cuando la central de esterilización se encuentra en el nivel inmediatamente superior o inferior al BQ Existencia de una guillotina de comunicación entre el almacén de estéril de esterilización y el Bloque, lo que exige continuidad de ambos espacios funcionales Mediante carros homologados para el transporte de material estéril cuando no existe relación de contigüidad ni reproximidad entre ambas unidades. En este caso, el acceso del instrumental estéril hasta el interior del BQ debe hacerse mediante un sistema de transferencia de material. Este sistema de transferencia de material puede ser utilizado para el material fungible proveniente del almacén general o para los medicamentos provenientes de farmacia. No obstante, si se dispone de un almacén general con doble puerta, el suministro de estos elementos se hace a través del almacén, cuyo diseño impide tanto la entrada de personal ajeno al bloque como la salida sin control del personal adscrito al bloque. Circuito de acompañantes: Los familiares y acompañantes se instalarán en la sala de espera situada en la zona negra y desde allí tendrán acceso a la sala de información, que preferiblemente actuará como sistema de barrera separando la zona negra de la zona gris y que contará con elementos que impidan el acceso de los familiares a la zona gris o la salida del personal sin ningún control, contribuyendo de esta forma a reducir el riesgo de infección. En algunos casos, y para mejorar la calidad de la atención percibida por los pacientes, el bloque contará con vestuarios específicos para familiares/acompañantes, permitiendo el acceso de los mismos al interior de la Unidad. Es particularmente importante contar con estos espacios cuando se llevan a cabo procedimientos quirúrgicos en pacientes en edad pediátrica o en pacientes con minusvalías psíquicas y ancianos, para permitir el acceso de los familiares/acompañantes tanto al área de pre-anestesia como a la zona de reanimación cuando ésta está ubicada en el interior del BQ. 13

14 ASPECTOS GENERALES VESTUARIO El objetivo del uso de vestuario específico en el quirófano es minimizar la exposición del paciente a los microorganismos que se desprenden de la piel, el pelo y las mucosas del personal que compone el equipo quirúrgico. Además, también se protege al personal sanitario de la exposición a sangre y patógenos sanguíneos como el virus de la hepatitis B o el VIH. Las características de la indumentaria del área pueden resumirse, de forma general, de la siguiente manera: Pijama quirúrgico (verde): de algodón, transpirable que debe recambiarse tan pronto como sea posible siempre que se produzca una salpicadura con sangre o fluidos corporales, y cuando se encuentre visiblemente manchado. Calzas o zapato específico de quirófano. En algunos centros hospitalarios, es obligatorio el uso de calzas, que sólo se emplearán en la zona quirúrgica estricta, y se desecharán a la salida de esta área. No se ha comprobado que el uso de calzas minimice el riesgo de infección, por lo que en algunos bloques, el calzado específico del área sirve tanto para las áreas semi-restringidas como para las restringidas. Gorros: debe cubrir por completo el cabello. Bata estéril con puños ajustables y cierre posterior. Las batas pueden ser reutilizables o de un solo uso. No disponemos de evidencia sobre la posible relación entre las características de las batas y paños quirúrgicos y el desarrollo de una infección postquirúrgica. Sin embargo, dada la porosidad de los tejidos de algodón, y del incremento del tamaño del poro con su uso, es más probable la transmisión de partículas con este tipo de indumentaria que si se utilizan tejidos sin tejer. Mascarilla: debe cubrir siempre boca y nariz. Debe desecharse después de cada intervención. Es recomendable utilizar mascarilla protectora para rayos láser cuando vayan a utilizarse. Guantes: los guantes estériles desechables se colocan después de ponerse la bata estéril, y su misión es minimizar la transmisión de microorganismos desde las manos del equipo quirúrgico a los pacientes, y prevenir la contaminación de las manos del equipo quirúrgico con sangre o fluidos corporales de los pacientes. Deben recambiarse cada hora de intervención y, en algunas intervenciones especialmente sangrantes, se recomienda usar doble guante. En caso de pérdida de integridad del guante (perforación), deben recambiarse lo antes posible. 14

15 No existe una norma general sobre la indumentaria que deben vestir profesionales o acompañantes autorizados, en el interior del Bloque Quirúrgico. La inmensa mayoría de los bloques quirúrgicos utiliza una indumentaria específica para esta área asistencial que se puede resumir como figura en la tabla: Zona semirestringida Zona restringida Pijama quirúrgico (verde), calzado específico para uso en el interior del bloque, gorro A lo anterior hay que añadir, guantes estériles, mascarilla y bata estéril. Como norma de buena práctica, se recomienda que la enfermera circulante y el anestesiólogo entren en las áreas restringidas con mascarilla y gorro. Cada centro suele disponer de normas de asepsia y antisepsia para las actividades que se desarrollan en el interior del Bloque y que deben ser respetadas por profesionales, pacientes y familiares. Las superficies ambientales del quirófano (mesas, suelos, paredes, techos, luces), excepcionalmente, se han visto directamente implicadas como fuente de patógenos en el desarrollo de una infección postquirúrgica; sin embargo, es importante que se realice una limpieza y desinfección rutinarias de las superficies para restablecer un ambiente seguro después de cada intervención. Debe existir un procedimiento de limpieza y desinfección que quedará plasmado en una instrucción técnica (IT) donde se especifiquen: - Técnicas de limpieza y desinfección específicas de cada instalación. - Materiales y productos que se van a utilizar. - Periodicidad. - Actuaciones en caso de vertidos o derrames susceptibles de contaminación. - Responsabilidades del personal. Todos los profesionales que desarrollan su actividad en el Bloque Quirúrgico son responsables de colaborar en el mantenimiento de las instalaciones en perfecto estado de orden y limpieza. 15

16 CONTROL DE LA BIOSEGURIDAD AMBIENTAL EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO. Bioseguridad ambiental (BSA) es aquella situación en la que los niveles de contaminación de esporas fúngicas son aceptables, siendo improbable que los enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vehiculado por el aire. Incrementan el riesgo de infección la duración de la intervención, el número de personas que están en quirófano y la inoculación directa de microorganismos en los dispositivos utilizados. En el caso de Aspergillus y otros hongos filamentosos como Mucor y Fusarium, el aire es el vehículo en la difusión de esporas. La literatura médica sobre las epidemias de infección nosocomial por Aspergillus pone de manifiesto la importancia de mantener el medioambiente hospitalario tan libre de esporas de hongos como sea posible, especialmente en aquellas áreas donde se atiende a pacientes con un alto riesgo de contraer esta infección (cirugía de alto riesgo y pacientes neutropénicos). El criterio de bioseguridad ambiental en el área quirúrgica es que no debe haber contaminación fúngica apreciable en los quirófanos, ni procedentes del aire acondicionado ni de otro origen (superficies horizontales del quirófano o fuera de éste). Debido a que no existen parámetros estandarizados de niveles microbianos seguros en cultivos obtenidos de superficies ambientales del quirófano, el muestreo rutinario no se considera justificado. Sin embargo, además de revisar las condiciones de ventilación, climatización, limpieza y disciplina intraquirófano, se aconseja la realización de controles mensuales en quirófanos de alto riesgo: cirugía con prótesis (cardíaca, neuroquirúrgica y traumatológica) y cirugía de trasplante, y siempre en caso de incidencias (averías en el sistema de climatización, temperatura superior a 28ºC, obras dentro del Bloque Quirúrgico, casos de infección quirúrgica por hongos oportunistas). En el resto de quirófanos y reanimación no existe recomendación de monitorización microbiológica periódica, sólo si se detectan casos de infección por Aspergillus o en caso de obras en el hospital. 16

17 CONCLUSIONES Ni el mejor diseño de quirófanos por parte de los arquitectos, ni la más costosa y sofisticada de las instalaciones de climatización, ni el plan funcional más ortodoxo pueden de conseguir minimizar el riesgo de infección nosocomial si no existe una adecuada educación y preparación de los profesionales que se encargan de este espacio asistencial: El vestuario adecuado a cada zona del bloque El lavado frecuente de manos y el lavado quirúrgico de forma previa a la entrada a la entrada en el quirófano El uso de material estéril y la vigilancia para que no existan elementos que puedan contaminarlos (situación de los equipos y de las mesas de instrumental dentro del quirófano) La disciplina en los movimientos de personas y equipos durante una intervención, evitando desplazamientos innecesarios o antes de tiempo (cierre de la herida quirúrgica). Se puede y debe actuar con rapidez pero no con precipitación, ya que los movimientos en esta segunda situación general mayor desplazamiento de partículas. Del mismo modo, y puesto que se conoce con antelación la programación quirúrgica de la jornada, se puede preparar todo el material necesario de forma previa a la realización de la intervención, para evitar salidas innecesarias que modifican la presión del quirófano. El acceso únicamente permitido para el personal que no está enfermo ni tiene lesiones cutáneas, situaciones ambas que suponen un riesgo para la salud del paciente o del profesional. La limpieza adecuada del quirófano (superficies) utilizando los desinfectantes idóneos El mantenimiento, limpieza y desinfección de los equipos a utilizar en cada intervención Los profesionales sanitarios no deben olvidar nunca el principio atribuido a Hipócrates de Primum non nocere, considerada en su acepción de obligación de prevenir el mal y dejando en manos del gran desarrollo tecnológico, tareas que le son propias: El mejor de los climatizadores, en el bloque quirúrgico mejor diseñado, con la tecnología más avanzada, siempre necesitarán contar con un equipo quirúrgico que desarrolle su labor con excelencia

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