RESUMEN DE BENEFICIOS MCS CLASSICARE INTELICARE (OSS)

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS MCS CLASSICARE INTELICARE (OSS) 2018

2 Resumen de Beneficis 2018 H5577, Plan 005 Est es un resumen de ls medicaments y servicis de salud cubierts pr 1 de ener de de diciembre de 2018 es un prduct suscrit pr MCS Advantage, Inc. es un plan OSS cn un cntrat Medicare. La afiliación en depende de la renvación del cntrat. Esta infrmación n es una descripción detallada de ls beneficis. Para más infrmación, cntacte al plan. Limitacines, cpags y restriccines pdrían aplicar. Ls beneficis, ls cpags y/ el csegur pueden cambiar el 1 de ener de cada añ. Para btener una lista cmpleta de ls servicis cubierts, llámens y pregunte pr la "Evidencia de Cbertura". El frmulari, la red de farmacias, y/ la red de prveedres pueden cambiar en cualquier mment. Se le ntificará de ser necesari. Para afiliarse a, debe tener derech a la Parte A de Medicare, estar afiliad a la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servici. Nuestra área de servici incluye ls siguientes municipis de Puert Ric: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibnit, Añasc, Arecib, Arry, Barcelneta, Barranquitas, Bayamón, Cab Rj, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carlina, Catañ, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Cam, Cmerí, Crzal, Culebra, Drad, Fajard, Flrida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynab, Gurab, Hatill, Hrmiguers, Humaca, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncs, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Líza, Luquill, Manatí, Marica, Maunab, Mayagüez, Mca, Mrvis, Naguab, Naranjit, Orcvis, Patillas, Peñuelas, Pnce, Quebradillas, Rincón, Rí Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lrenz, San Sebastián, Santa Isabel, Ta Alta, Ta Baja, Trujill Alt, Utuad, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabuca y Yauc. tiene una red de médics, hspitales, farmacias y trs prveedres. Si visita a ls prveedres que n están en la red del plan, puede que el plan n pague pr ess servicis. H5577_ S Aceptad pr CMS

3 Resumen de Beneficis Cóm btener ayuda de Medicare Si desea cncer más sbre la cubierta y ls csts de Medicare Original, busque en su manual actual de Medicare y usted. Véal en línea en u btenga una cpia llamand al MEDICARE ( ), 24 hras al día, 7 días a la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al Dcuments del Plan en Otrs Frmats e Idimas Este dcument está dispnible en trs frmats tales cm Braille, letra agrandada y audi CD. ATENCIÓN: Si habla españl, tiene a su dispsición servicis gratuits de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). ATTENTION: If yu speak English, language assistance services, free f charge, are available t yu. Call (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ). N discriminación MCS Advantage, Inc. cumple cn las leyes federales de derechs civiles aplicables y n discrimina pr mtivs de raza, clr, nacinalidad, edad, discapacidad sex. MCS Advantage, Inc. cmplies with federal civil rights laws applicable and des nt discriminate n grunds f race, clr, natinal rigin, age, disability r sex. MCS Advantage, Inc. 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 Númers de teléfn y siti web del Plan Para mas infrmación, pr favr cmuníquese cn nstrs a ls númers telefónics a cntinuación visítens en Si usted es afiliad de este plan, llame libre de cargs al Ls usuaris de TTY deben llamar al Si usted n es afiliad de este plan, llame libre de cargs al Ls usuaris de TTY deben llamar al

4 Resumen de Beneficis Hrari de servici Del 1 de ctubre al 14 de febrer, puede llamarns ls 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hrari Atlántic. Del 15 de febrer al 30 de septiembre, puede llamarns de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y ls sábads, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., hrari Atlántic. Después de ests hraris de servici, puede dejarns un mensaje de vz para btener infrmación general sbre sus beneficis. Le devlverems la llamada en nuestr próxim día labrable. Directris del Plan Puede ver el directri de prveedres de nuestr plan en nuestr siti web en Puede ver el directri de farmacias de nuestr plan en nuestr siti web Cubierta de Medicaments Cubrims medicaments de la Parte D. Además, cubrims medicaments de la Parte B, cm medicaments de quimiterapia, y alguns medicaments administrads pr su prveedr. Puede ver el frmulari de nuestr plan (la lista de medicaments cn receta de la Parte D) en su ttalidad y cualquiera de las restriccines, en nuestr siti web

5 Resumen de Beneficis Prima Mensual, Deducible y Límites para ls Servicis Cubierts Primas y Límites L que Usted Prima Mensual del Plan Usted paga $0 Usted debe cntinuar pagand su prima de la Parte B de Medicare. Reducción a la prima de la Parte B reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare pr hasta $15. Su prima de la Parte B se reducirá mensualmente. Deducible N paga nada Este plan n tiene deducible. Respnsabilidad en cuant a la cantidad máxima de gasts directs de su blsill (n incluye medicaments recetads) $3,400 anuales Cantidad máxima de l que usted paga en cpags, csegurs y trs csts de servicis médics btenids dentr de la red durante el añ.

6 Resumen de Beneficis Beneficis de Cuidad Médic y Hspitalari Beneficis L que Usted Cubierta hspitalaria Sus csts pueden variar Nuestr plan cubre un dependiend de la red de númer ilimitad de días para su hspital: estadías intrahspitalarias. Red Especial (RE): El carg aplica pr estadía. N paga nada pr estadía Alguns servicis pueden requerir preautrización. Red General (RG): Usted paga un cpag de Cmuníquese cn el plan $50 pr estadía para cncer ls detalles. Alguns servicis artículs requieren referid de su PCP. Ciertas excepcines pueden aplicar. Cntacte al Cubierta de hspital Ls csts pueden variar de Alguns servicis pueden ambulatri acuerd cn ls servicis. requerir preautrización. Pr favr refiérase a ls Cmuníquese cn el plan beneficis específics para ls para cncer ls detalles. csts cmpartids Alguns servicis artículs aplicables. Pr ejempl, vea la requieren referid de su sección de Servicis PCP. Ciertas excepcines Diagnóstics/Labratris/ pueden aplicar. Cntacte al Imágenes para ls csts relacinads cn ls labratris y pruebas diagnósticas. También puede cnsultar la Evidencia de Cbertura cntactar al plan.

7 Resumen de Beneficis Beneficis L que Usted Visitas a Médics Prveedres de cuidad primari Especialistas N paga nada pr visita Sus csts pueden variar dependiend de la red de su especialista: Las visitas a especialistas requieren referid de su PCP. Ciertas excepcines pueden aplicar. Cntacte al Red Especial (RE): Usted paga un cpag de $3 pr visita Red General (RG): Usted paga un cpag de $6 pr visita Cuidad Preventiv (pr ej. vacuna cntra la gripe, pruebas de detección para diabetes) Cuidad de Emergencia Sala de emergencia Cubierta mundial N paga nada pr cada servici Usted paga un cpag de $75 pr visita Usted paga un cpag de $75 pr visita Cualquier servici preventiv adicinal aprbad pr Medicare durante el añ de cntrat se cubrirá. Puede que haya artículs que n estén cubierts a un cst de $0. Si es hspitalizad dentr de 24 hras, usted n tiene que pagar su parte del cst pr el cuidad de emergencia. Ciertas reglas y requisits del plan pueden aplicar para el cuidad pst-estabilización. Cntacte al plan para detalles. La cubierta fuera de Puert Ric de la red del plan se administra mediante reembls a base de las diferentes tarifas permitidas pr nuestr plan, las cuales aplican según el servici recibid, mens la cantidad de cst cmpartid crrespndiente.

8 Resumen de Beneficis Beneficis L que Usted Servicis de Urgencia Cuidad de urgencia Cubierta mundial Usted paga un cpag de $10 pr visita Usted paga un cpag de $75 pr visita Si es hspitalizad dentr de 24 hras, usted n tiene que pagar su parte del cst pr ls servicis de urgencia. Ciertas reglas y requisits del plan pueden aplicar para el cuidad pst-estabilización. Cntacte al plan para detalles. La cubierta fuera de Puert Ric de la red del plan se administra mediante reembls a base de las diferentes tarifas permitidas pr nuestr plan, las cuales aplican según el servici recibid, mens la cantidad de cst cmpartid crrespndiente. Servicis Diagnóstics/ Labratris/Imágenes Servicis de radilgía diagnóstica (pr ej. MRI) Servicis de labratri Usted paga 0-15% del cst, según el servici Sus csts pueden variar dependiend de su facilidad/labratri: Red Especial (RE): Usted paga 0% del cst pr servici Alguns servicis pueden requerir preautrización. Cmuníquese cn el plan para cncer ls detalles. Alguns servicis artículs requieren referid de su PCP. Ciertas excepcines pueden aplicar. Cntacte al Pruebas y prcedimients diagnóstics Red General (RG): Usted paga 20% del cst pr servici Usted paga 0-15% del cst, según el servici Rays X ambulatris N paga nada pr servici

9 Resumen de Beneficis Beneficis L que Usted Servicis de Audición Examen de audición cubiert pr Medicare Examen de audición rutinari N paga nada pr examen de audición N paga nada pr examen de audición de rutina Hasta $300 cada añ para audífns. Alguns servicis artículs requieren referid de su PCP. Cntacte al plan para detalles. Audífns Audífns cubierts Servicis Dentales Servicis cubierts pr Medicare Examen ral y limpieza Empastes Dentaduras cmpletas y/ parciales remvibles Usted paga 5% del cst pr servicis cubierts pr Medicare Usted paga un cpag de $5 pr visita de ficina Usted paga 5% del cst pr servici Usted paga 33% del cst Hasta $500 cada añ para beneficis dentales. Hasta $750 cada cinc añs para prstdncia (dentaduras). Alguns servicis pueden requerir preautrización. Cmuníquese cn el plan para cncer ls detalles. Servicis de Visión Examen de la vista cubiert pr Medicare Examen rutinari para la visión Espejuels n cubierts pr Medicare (mnturas y lentes) N paga nada pr examen de la vista N paga nada pr examen de la vista de rutina Artículs de la vista cubierts Hasta $200 cada añ para artículs de la vista. El prveedr y/ miembr debe verificar cuál es la cantidad maxima dispnible restante de la cubierta del plan.

10 Resumen de Beneficis Beneficis L que Usted Servicis de Salud Mental Visita hspitalaria Visita ambulatria para terapia individual Visita ambulatria para terapia grupal N paga nada pr estadía Usted paga un cpag de $10 pr cada visita ambulatria para terapia individual Usted paga un cpag de $10 pr cada visita ambulatria para terapia grupal Visita hspitalaria: Nuestr plan cubre hasta 190 días de pr vida para cuidad de salud mental hspitalari en un hspital siquiátric. El límite de atención para pacientes hspitalizads n aplica a servicis de hspitalización siquiátrica brindads en un hspital general. Alguns servicis pueden requerir preautrización. Cmuníquese cn el plan para cncer ls detalles. Centr de cuidad de enfermería diestra Terapia física N paga nada pr estadía Usted paga un cpag de $3 pr visita Nuestr plan cubre hasta 100 días en un SNF. Alguns servicis pueden requerir preautrización. Cmuníquese cn el plan para cncer ls detalles. Alguns servicis artículs requieren referid de su PCP. Ciertas excepcines pueden aplicar. Cntacte al También cubrims terapia cupacinal y terapia del habla y lenguaje. Revise la Evidencia de Cbertura cntacte al plan para btener infrmación sbre ls csts cmpartids aplicables. Alguns servicis pueden requerir preautrización. Cmuníquese cn el plan para cncer ls detalles.

11 Resumen de Beneficis Beneficis L que Usted Alguns servicis artículs requieren referid de su PCP. Ciertas excepcines pueden aplicar. Cntacte al Ambulancia N paga nada pr servici Alguns servicis pueden requerir preautrización. Cmuníquese cn el plan para cncer ls detalles. Transprtación N paga nada Cuatr (4) viajes (de ida de vuelta) a lugares aprbads pr el plan cada añ. Ciertas reglas y requisits del plan pueden aplicar. Cntacte al Medicaments de la Parte B de Medicare Medicaments de quimiterapia Usted paga 5% del cst pr medicament Alguns servicis pueden requerir preautrización. Cmuníquese cn el plan para cncer ls detalles. Otrs medicaments de la Parte B Cuidad del Pie (servicis de pdiatría) Exámenes de ls pies y tratamient Usted paga 0-10% del cst dependiend del medicament servici Sus csts pueden variar dependiend de la red de su especialista: Red Especial (RE): Usted paga un cpag de $3 pr visita Red General (RG): Usted paga un cpag de $6 pr visita Alguns servicis artículs requieren referid de su PCP. Ciertas excepcines pueden aplicar. Cntacte al

12 Resumen de Beneficis Beneficis L que Usted Equip Médic/Suministrs Equip médic durader (pr ej. sillas de ruedas, xígen) Prótesis (pr ej. abrazaderas, extremidades artificiales) Suplids para la diabetes N paga nada pr equip Usted paga 0-20% del cst, según el dispsitiv N paga nada pr suplid Alguns servicis pueden requerir preautrización. Cmuníquese cn el plan para cncer ls detalles. Preautrizacin del PCP (para ls servicis crrespndientes) se maneja mediante el Frmulari de Referid/autrización. Cntacte al plan para más detalles. Prgramas de Bienestar (pr ej. salud física) Educación en Salud (Club Amigs Clásics, Prgrama de Bienvenida Saludable, MCS En Alerta) Benefici de Salud Física (MCS Salud Pas a Pas) Línea Telefónica Directa de Enfermería (MCS Medilínea) Terapias Alternativas/ Acupuntura (MCS Alivia) Artículs fuera del recetari (OTC, pr sus siglas en inglés) N paga nada pr cada servici N paga nada pr cada servici N paga nada pr cada servici Usted paga un cpag de $15 pr visita N paga nada pr artícul Ls servicis de terapia alternativa se frecen sl mediante el prgrama de MCS Alivia y deben ser prescrits pr un médic de MCS Alivia. El afiliad puede recibir hasta ds (2) mdalidades de tratamient pr visita, hasta un máxim de seis (6) visitas al añ. Usted tiene hasta $40 cada 3 meses ($160 anuales) para la cmpra de artículs OTC. Usted debe utilizar la cantidad máxima de la cuta asignada pr trimestre, ya que estas cantidades n se acumulan de un trimestre al tr. Cntacte al plan para más detalles.

13 Resumen de Beneficis Medicaments recetads ambulatris El cst cmpartid al pr menr puede cambiar para ls suministrs extendids (60 y 90 días) y en ls medicaments para la infusión en el hgar. También, el cst cmpartid puede cambiar cuand usted cmienza tra etapa de benefici de la Parte D y en farmacias fuera de la red. Para más infrmación sbre las cantidades de cst cmpartid aplicables y las etapas de benefici, pr favr llámens acceda su Evidencia de Cbertura en línea. Etapa 1: Cbertura Inicial Cst cmpartid estándar al pr menr (suministr de 30 días) Cst cmpartid de pedid pr crre (suministr de 90 días) Nivel de cst cmpartid: Nivel 1: Genéric Preferid Nivel 2: Genéric Nivel 3: Marca Preferida Nivel 4: Marca N Preferida Nivel 5: Nivel Especializad Nivel 6: Medicaments para Cuidad Especial Usted paga: $2 $5 $25 $45 33% $1 Usted paga: $4 $10 $50 $90 N se frece $2

14 (Área Metr) (Libre de Cst) (TTY) Lunes a dming de 8:00 a.m. - 8:00 p.m.