BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO 2009/ Vol.21 /Nº 12

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO 2009/ Vol.21 /Nº 12 BAJA SENSIBILIDAD CLÍNICA DE LA PRUEBA DE ANTÍGENO RÁPIDA PARA EL VIRUS DE LA GRIPE PANDÉMICA A(H1N1) DE 2009 (*) Resumen El virus pandémico A(H1N1) fue detectado por la reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa en 144 muestras clínicas en Bonn (Alemania). Una prueba rápida común basada en antígenos, detectó el virus en sólo 11,1% de estas muestras. La característica principal de las muestras que resultaron positivas con el test rápido fue la elevada concentración del virus. Las pruebas rápidas antigénicas no parecen adecuadas para el diagnóstico virológico en la actual pandemia. Antecedentes En abril de 2009 una nueva variante del virus de la gripe A(H1N1), el virus pandémico A(H1N1) 2009, se identificó en México y en los Estados Unidos (1). La eficiente transmisión de humano a humano facilitó la propagación mundial del virus. El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud elevó el nivel de alerta pandémica a fase 6, indicando que continuaba la difusión pandémica. Hasta el 27 de julio la OMS registró en todo el mundo casos confirmados por laboratorio y 816 muertes causadas por infección confirmada debida al virus A(H1N1) pandémico (2). En Alemania se confirmaron casos hasta el 30 de julio (3). Casi el 50% (n = 2.184) de ellos ocurrieron en el estado federal del North Rhine-Westphalia en Alemania Occidental, donde está situada nuestra institución. Hasta el 30 de julio, se estudiaron casos sospechosos de gripe y se confirmaron 221. Todos los análisis se basaron en la reacción en cadena de la polimerasa de trascripción inversa a tiempo real (RT-PCR) específica para el gen de la hemaglutinina (HA) del virus pandémico A(H1N1) en muestras clínicas. Aunque la RT-PCR en tiempo real proporciona una considerable disminución en el tiempo de respuesta para el diagnóstico molecular, los retrasos asociados al transporte de las muestras y a su análisis constituyen un problema cuando muchos pacientes tienen que ser estudiados en un corto espacio de tiempo. Las pruebas rápidas para detectar antígenos pueden ser utilizadas y aplicadas con éxito en estudios de gripe causada por los virus estacionales A(H1N1) y A(H3N2) (4). El Estudio Para evaluar la aplicabilidad clínica de la amplia gama de pruebas rápidas en pacientes con virus pandémico A(H1N1) de 2009 se analizaron 144 muestras clínicas positivas con PCR de 144 pacientes diferentes con el BinaxNow Influenza A&B Rapide Test (Inverness Medical, Colonia, Alemania). La prueba utiliza anticuerpos monoclonales directos contra las nucleoproteinas (NP) de la gripe A y B. En la preparación preanalítica, todas las muestras (frotis nasal y faríngeo) se diluyen en 500 µl de una solución de cloruro sódico al 0,9% y utilizadas para extracción del ARN. La parte de la suspensión que quedó fue almacenada inmediatamente a -79ºC hasta su utilización en este estudio. Antes de su inclusión en el estudio la presencia de virus pandémico (H1N1) de 2009 fue confirmada en extracto de ARN de las 144 muestras con una RT-PCR específica para el virus pandémico H1N1 sobre la matriz del gen. La concentración del virus en las muestras fue determinada a partir de un extracto de ARN sin descongelar la muestra original, utilizando la RT-PCR para el gen de la HA. La cuantificación absoluta se hizo utilizando transcripciones in vitro de RNA cuantificado fotométricamente (5). SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD. 68

2 El ensayo BinaxNOW fue utilizado exactamente de acuerdo con las instrucciones del fabricante en 100 µl de muestra original descongelada. De los 144 casos confirmados con PCR solo 16 pudieron ser detectados con esta prueba rápida, correspondiendo a una sensibilidad de 11,1% (95% IC 6,7-17,7). Las muestras de las que se obtuvo un resultado positivo en la prueba rápida tenían una concentración mediana de copias de ARN por ml de suspensión (rango ) (figura). Esto contrasta con la mediana de copias de ARN (rango ) en el grupo con resultados negativos de los tests rápidos. Esta diferencia es muy significativa (p < 0,001) (Análisis de la varianza de una vía (ANOVA), F = 38,824, con el logaritmo de las concentraciones). La prueba rápida BinaxNOW se utilizó en la institución durante las dos temporadas anteriores ( y ). La epidemia de la temporada se debió en Alemania casi exclusivamente al virus de la gripe estacional A(H1N1), mientras que la epidemia de fue principalmente causada por el virus de la gripe A(H3N2) (6). La sensibilidad del test BinaxNOW en comparación con la prueba estándar RT-PCR (7) fue del 37,5% (seis pruebas rápidas positivas de 16 PCR positivas) y 51% (14 pruebas rápidas positivas de 27 PCR positivas) en las temporadas y respectivamente. Estos resultados concuerdan con los datos publicados acerca de la aplicación del BinaxNow y otras pruebas rápidas basadas en antígenos (8-10). De forma similar a lo que ocurre con el virus pandémico (H1N1) 2009 la concentración de virus fue el principal determinante de la positividad del test rápido durante la fase inicial de la temporada, aunque en un ligero menor grado que en la actual pandemia. En la temporada la mediana de copias de ARN/mL fue (rango ) en los pacientes con resultado positivo y (rango ) en los pacientes con resultado negativo (ANOVA una vía, p = 0,0000, F = 21,127). En la temporada la mediana de copias de ARN fue (rango ) en los pacientes con resultado positivo del test rápido y (rango ) en los pacientes con resultado del test rápido negativo (ANOVA, p = 0,001, F = 15,659). Conclusiones Debido a que los niños tienden a excretar más virus que los adultos, la mejor sensibilidad de las pruebas rápidas con base antigénica en las temporadas gripales precedentes puede ser debida a los efectos de un sesgo de selección de las muestras ya que en la actual pandemia hay un mayor porcentaje de muestras de adultos que en la gripe estacional. La edad mediana en nuestra cohorte fue de 18 años (rango 1-59) sin diferencias significativas en la edad entre los pacientes con resultado positivo y negativo del test rápido (ANOVA, p = 0,246, F = 1,356). La mayoría de las muestras de los inicios de las actividad gripal proceden de niños menores de 7 años de edad (2008, mediana 3 años y rango 1-17 y 2009 mediana 4 años y rango 1-67 años). También en un reciente informe de Faux y col sobre la detección del virus pandémico H1N mediante pruebas rápidas del antígeno se encontró una baja sensibilidad para el test Quick Vue Influenza (Quidel, San Diego, CA, Usa) en comparación con la RT-PCR (11). Estos autores encontraron que la sensibilidad del Quick Vue fue aproximadamente del 51%. Algunos estudios de la gripe estacional identificaron una sensibilidad del 27% para la misma prueba en comparación con la RT-PCR (12) y la mayor sensibilidad para el virus pandémico (H1N1) 2009 observada por Faux podría deberse o bien al pequeño tamaño de la muestras (39 pacientes) o a una composición de la cohorte (personal militar) distinta de la de nuestro estudio. Sin embargo, nuestras observaciones clínicas están apoyadas por recientes informes, que sugieren sensibilidad baja de los tests rápidos para detectar los virus pandémicos (H1N1) (13, 14) y del material clínico analizado utilizando dos pruebas rápidas distintas, cultivo de virus y una prueba Luminex bassed multiplex (15). Estos datos sugieren claramente que utilizar los tests rápidos para pacientes sospechosos de padecer gripe pandémica H1N1 puede dar lugar a errores en los resultados en la práctica clínica. Su aplicación debe por tanto ser desaconsejada a favor de mantener los diagnósticos moleculares. 69

3 Figura 1.- Concentraciones del ARN del virus de la gripe pandémica (H1N1) de 2009 en las muestras de los pacientes con resultados positivos y negativos de las pruebas rápidas, Alemania, La concentración del ARN viral se compara entre pacientes con resultados positivos y negativos en las pruebas del BinaxNOW. Gráfico en SPSS, versión 13.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) Se muestra la mediana y el rango. Se representan valores de los percentiles 25 o 75 por 1,5 rango intercuartil. Los puntos situados fuera del área del rango se consideran outliers y están marcados por cruces. (*) Poor clinical sensitivity of rapid antigen test for influenza A pandemic (H1N1) 2009 virus. Emerg Infect Dis Oct; [Epub ahead of print] Referencias 1. Smith GJ, Vijaykrishna D, Bahl J, Lycett SJ, Worobey M, Pybus OG, et al. Origins and evolutionary genomics of the 2009 swine-origin H1N1 influenza A epidemic. Nature. 2009;459: PubMed DOI: /nature World Health Organization. Influenza A(H1N1) update 59 [cited 2009 Jul 31]. Available from 3. RKI. Influenza A(H1N1) Situationseinschätzung zur Neuen Influenza [cited 2009 Jul 31]. Available from Situ ation.html 4. Booth S, Baleriola C, Rawlinson WD. Comparison of two rapid influenza A/B test kits with reference methods showing high specificity and sensitivity for influenza A infection. J Med Virol. 2006;78: PubMed DOI: /jmv Drexler JF, Kupfer B, Petersen N, Grotto RM, Rodrigues SM, Grywna K, et al. A novel diagnostic target in the hepatitis C virus genome. PLoS Med. 2009;6:e31. PubMed DOI: /journal.pmed Robert Koch Institute. Saisonbericht AG influenza [cited 31 Jul 2009]. Available from 7. van Elden LJ, Nijhuis M, Schipper P, Schuurman R, van Loon AM. Simultaneous detection of influenza viruses A and B using real-time quantitative PCR. J Clin Microbiol. 2001;39: PubMed DOI: /JCM Landry ML, Cohen S, Ferguson D. Real-time PCR compared to Binax NOW and cytospin- 70

4 immunofluorescence for detection of influenza in hospitalized patients. J Clin Virol. 2008;43: PubMed DOI: /j.jcv Rahman M, Vandermause MF, Kieke BA, Belongia EA. Performance of Binax NOW Flu A and B and direct fluorescent assay in comparison with a composite of viral culture or reverse transcription polymerase chain reaction for detection of influenza infection during the 2006 to 2007 season. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008;62: PubMed DOI: /j.diagmicrobio Ghebremedhin B, Engelmann I, Konig W, Konig B. Comparison of the performance of the rapid antigen detection actim Influenza A&B test and RT-PCR in different respiratory specimens. J Med Microbiol. 2009;58: PubMed DOI: /jmm Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med Jun 29. PubMed 12. Uyeki TM, Prasad R, Vukotich C, Stebbins S, Rinaldo CR, Ferng YH, et al. Low sensitivity of rapid diagnostic test for influenza. Clin Infect Dis. 2009;48:e PubMed DOI: / Hurt AC, Baas C, Deng YM, Roberts S, Kelso A, Barr IG. Performance of influenza rapid point-ofcare tests in the detection of swine lineage A(H1N1) influenza viruses. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3: PubMed DOI: /j x 14. Chan KH, Lai ST, Poon LL, Guan Y, Yuen KY, Peiris JS. Analytical sensitivity of rapid influenza antigen detection tests for swine-origin influenza virus (H1N1). J Clin Virol. 2009;45: PubMed DOI: /j.jcv Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L, et al. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) during the New York City outbreak. J Clin Virol. 2009;45: PubMed DOI: /j.jcv COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 12, del 22 al 28 de marzo de 2009) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado tres brotes epidémicos: uno de Tuberculosis pulmón en Cózar (Ciudad Real), uno de Meningitis (origen desconocido) en La Puebla de Montalban (Toledo), uno de Hepatitis vírica en Guadalajara (Guadalajara). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado cuatro casos de enfermedad meningocócica: uno Toledo (Toledo), tres en la Puebla de Montalban (Toledo). 71

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2009 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 12 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2009 ENFERMEDAD SEMANA = 12 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2009 SEMANA= 12 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 28 28, , , ,9 CIUDAD REAL 38 32, , CUENCA , , , ,5 GUADALAJARA 36 12, , , ,0 TOLEDO 40 19, , , ,5 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,4 73