Importancia de la Exploración Endoscópica en el Perro Braquicéfalo.

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1 Importancia de la Exploración Endoscópica en el Perro Braquicéfalo. Clínica veterinaria Ayora. Juan Ramón Granados Ortega. José Manuel Martínez Gómez-Rodulfo. Artículo original Publicado en Argos Informativo Veterinario 2011 (133):26-31 Introducción La población de perros braquicéfalos (Bulldog Francés, Bulldog Inglés, Carlino, Boston Terrier ) ha crecido de forma exponencial en la última década en los países desarrollados. Los veterinarios españoles hemos notado como los perros braquicéfalos son protagonistas indiscutibles de nuestras consultas y la preocupación que provoca esta patología en los propietarios de estos animales es una constante. Es por ello que como profesionales debemos informar a los propietarios de la patología que sufre su animal, cosa nada fácil, pues representa una patología compleja que se agrava con el tiempo en la mayoría de los casos. Los síntomas descritos en el perro braquicéfalo son estertores respiratorios, estornudo inverso, tos, estridor, carraspeo, síncope, cianosis, disfagia, regurgitación y vómito dependiendo del grado de obstrucción respiratoria. La obstrucción de las vías respiratorias provoca además hipoventilación e hipertermia. El esfuerzo inspiratorio realizado por estos perros provoca edema faríngeo, eversión de sáculos laríngeos, succión del borde del paladar blando hacia la glotis, deformación de los cartílagos laríngeos, aparición de granulomas laríngeos, eversión de tonsilas y en lo que respecta al aparato digestivo, esofagitis por reflujo gástrico, gastritis por reflujo duodenal y distintos grados de dilatación esofágica. Se han descrito en las publicaciones más recientes sobre la patología nuevos componentes del Síndrome como turbinas nasofaríngeas, hipoplasia traqueal, colapso bronquial y eversión de tonsilas, que se suman a los ya tradicionales; elongación del velo del paladar, estenosis nasal, colapso laríngeo y eversión de los sáculos laríngeos. Lo normal es que un perro braquicéfalo presente por lo menos tres de estas alteraciones, las más descritas son la elongación del velo del paladar, estenosis nasal y eversión de sáculos laríngeos. Por esto la cirugía se ha diseñado para resolver estos problemas y consiste fundamentalmente en el recorte del paladar blando (distintos métodos de palatoplastia), resección de los sáculos laríngeos y apertura de la ventana nasal. Tras la incorporación al síndrome de otras alteraciones como las turbinas nasofaríngeas se están estudiando métodos quirúrgicos de turbinectomía nasal y también se han realizado estudios sobre la influencia de la hipoplasia traqueal y colapso bronquial en el pronóstico de la cirugía correctora. Sin embargo otros métodos quirúrgicos descritos como la resección parcial del aritenoides se desaconsejan pues se asocian a una alta morbilidad perioperatoria, y parece que con la palatoplastia y resección de los sáculos laríngeos la función de la laringe mejora significativamente.

2 Endoscopia y Síndrome del Perro Braquicéfalo El uso de la endoscopia en los animales afectados por el síndrome obstructivo respiratorio, puede ser beneficioso tanto, para el diagnóstico definitivo y completo, como para proporcionar un apoyo al cirujano a la hora de realizar la cirugía correctora. Endoscopia diagnóstica Para una correcta valoración de nuestro animal afectado por el síndrome, se debe realizar la endoscopia del aparato respiratorio y endoscopia del aparato digestivo. La endoscopia del aparato respiratorio incluye la rinoscopia, faringoscopia, laringoscopia y traqueo-broncoscopia. La rinoscopia rostral nos dará información sobre la existencia de cornetes aberrantes que taponan el lumen nasal y estado de la mucosa. La faringoscopia (rinoscopia caudal) nos informa por un lado de la existencia de turbinas nasofaríngeas (figura 1) que taponan las coanas, y por otro lado del estado de la mucosa de la faringe pues a veces se encuentra edematosa provocando estenosis rinofaríngea. Además ofrece una información muy precisa sobre la longitud del velo del paladar y su relación con la epiglotis. Gracias a la laringoscopia realizamos una rigurosa exploración de los cartílagos laríngeos, aspecto de los sáculos, existencia o no de granuloma/s laríngeo/s (figura 2), estado de la mucosa laríngea y evaluamos los movimientos de la laringe. La traqueoscopia confirma o descarta de forma inequívoca la existencia de hipoplasia y/o colapso traqueal posibilitando además su clasificación, y por último la broncoscopia nos indica si existe colapso bronquial (figura 3) asociado a la patología, aparte de informarnos sobre el estado de la mucosa bronquial. La endoscopia del aparato digestivo incluye la esofagoscopia, gastroscopia y duodenoscopia. La esofagoscopia nos indica el calibre del lumen digestivo, presencia de megaesófago o dilatación esofágica, esófago redundante (exceso de longitud) y signos de esofagitis de reflujo (firura 4) así como el grado de las lesiones. La gastroscopia informa sobre el estado de la mucosa gástrica, presencia de gastritis, reflujo duodenal (figura 5) y morfología del píloro pues es corriente en estos animales encontrar distintos grados de engrosamiento de la pared gástrica a este nivel por hiperplasia o por gastritis crónica antral. Además el paso del endoscopio hacia el intestino por el píloro nos da una idea del tono del esfínter, pues los perros con SPB suelen tener un retraso en el

3 vaciamiento gástrico. La exploración y biopsia del duodeno servirán para completar el estudio del aparato digestivo y detectar la inflamación intestinal en su caso. Endoscopia quirúrgica El endoscopio no es necesario para realizar una palatoplastia o una resección de los sáculos laríngeos, pero en nuestra opinión, es una buena herramienta de apoyo para el cirujano veterinario, que aumentará su precisión y mejorará la técnica quirúrgica, disminuyendo por tanto las complicaciones operatorias y postoperatorias. En el caso de la palatoplastia, ya sea por los distintos métodos descritos como el corte convencional del velo del paladar y la técnica de aleta doblada (Dupre), el endoscopio sirve para evaluar el resultado de la técnica en el mismo acto quirúrgico, así como en revisiones posteriores (foto dupre complicado). En el caso de la resección de sáculos y granulomas laríngeos (figura 6), creemos que el endoscopio rígido es de suma utilidad, pues permite la resección de los sáculos y pólipos laríngeos manteniendo el tubo endotraqueal en todo momento. Esto reduce las posibilidades de aspirados de sangre y secreciones de las vías respiratorias altas hacia los pulmones reduciendo así la morbilidad perioperatoria. Discusión La valoración del perro con Síndrome obstructivo respiratorio se realiza normalmente con la exploración visual de las ventanas nasales, paladar y faringe. Se utilizan otros métodos de diagnóstico como la radiología, para la detección de hipoplasia traqueal. En nuestra opinión la endoscopia mejora notablemente el diagnóstico de la enfermedad, pues el endoscopio accede a zonas que sería imposible explorar de otra forma, aún bajo anestesia general. Por ello, la mayoría de los estudios recientes sobre el SPB incorporan el examen endoscópico para describir la patología de una manera precisa y completa. Según algunos autores, hallazgos endoscópicos como la hipoplasia traqueal y el colapso bronquial, no influyen en el pronóstico de los animales operados. Nosotros pensamos que esta afirmación se debe tomar con cautela, pues no puede tener el mismo pronóstico un Bulldog Inglés con una hipoplasia traqueal severa con un lumen traqueal de apenas 4mm de diámetro,

4 que un Bulldog Francés con una hipoplasia traqueal que provoca un recorrido tortuoso de la tráquea, pero que mantiene un lumen respiratorio completamente funcional. El uso del endoscopio para valorar el aparato digestivo completa el cuadro lesional y mejora la comprensión de la patología. La realización de un buen informe endoscópico ayuda a los propietarios a entender mejor la patología, implicándose más en el tratamiento de su animal. Es importante realizar la endoscopia junto con la cirugía. Los animales braquicéfalos presentan un alto riesgo anestésico a causa de la severa obstrucción respiratoria alta que padecen, hipoxemia relativa e incremento del tono vagal con o sin consecuencias como las bradiarritmias. En nuestro centro el procedimiento seguido es, en primer lugar hacer la endoscopia respiratoria, posteriormente la endoscopia digestiva y por último la cirugía correctora, realizando primero la palatoplastia y a continuación la resección de sáculos laríngeos o granulomas laríngeos. La endoscopia tiene la desventaja de aumentar el tiempo anestésico. Si analizamos los últimos resultados comunicados por diferentes publicaciones, vemos como la mortalidad en los perros sometidos a cirugía ha descendido considerablemente, pues se describe una mortalidad asociada a la cirugía de aproximadamente un 3%. Además, se ha pasado de recomendar la traqueotomía temporal en todos los perros sometidos a la cirugía a reservar esta práctica sólo para casos de estricta necesidad (edema faríngeo severo, colapso laríngeo severo, neumonía por aspiración). Es indudable que el manejo médico perioperatorio actual mejora las expectativas de supervivencia de los animales operados, y medicamentos como los corticoides (dexametasona), no deberían faltar. Nuestra recomendación es también aplicar anestesia local y un antiemético antes de la palatoplastia pues nuestra impresión es que el despertar es más suave. Como analgesia el uso del butorfanol proporciona un buen plano analgésico tanto para la cirugía como para la endoscopia. Es recomendable un seguimiento de la función respiratoria por lo menos a las 2, 8, 16 y 24 horas tras la intervención. Conclusión La endoscopia es una herramienta de diagnóstico que nos ayuda a completar el diagnóstico del síndrome obstructivo respiratorio del perro braquicéfalo, mejorando las posibilidades de tratamiento y afinando el pronóstico. Además, es muy útil en la cirugía de la laringe, pues posibilita una mejor visión y acceso a las estructuras laríngeas. La endoscopia del aparato digestivo es útil para detectar la patología digestiva alta que acompaña al síndrome y en los animales revisados, valorar el resultado de la cirugía respiratoria alta (figura 7). Referencias De Lorenzi D, Bertoncello D, Drigo M. Bronchial abmormalities found in a consecutive series of 40 brachycephalic dogs. J Am Vet Med Assoc 2009;235:

5 Bernaerts F et al. Description of original endoscopic finding and respiratory functional assessment using barometric whole-body plethysmography in dogs suffering from brachycephalic airway osbtrucion syndrome. Veterinary Journal 2010 Jan;183(1): Dinn JA et al. Nasopharyngeal turbinates in brachycephalic dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2008;44: Fasanella FJ et al. Brachycephalic airway obstructive syndrome in dogs: 90 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2010;237: Riecks TW, Birchard SJ, Stephens JA. Surgical correction of brachycephalic syndrome in dogs: 62 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2007;230: Davidson EB et al. Evaluation of carbon dioxide laser and conventional incisional techniques for resection of soft palates in brachycephalic dogs. J Am Vet Med Assoc 2001;219: Poncet CM et al. Long-term results of upper respiratory syndrome surgery and gastrointestinal tract medical treatment in 51 brachycephalic dogs. Journal of small animal practice 2006;47: Fotografías Figura 1. Turbinado aberrante en nasofaringe de Bulldog Francés con SPB.

6 Figura 2. Granulomas laríngeos ocupando parcialmente el lumen respiratorio de la glotis. Figura 3. Colapso bronquial del bronquio principal izquierdo en Carlino con SPB. Figura 4. Reflujo gástrico en esófago distal en Bulldog Francés con SPB.

7 Figura 5. Reflujo duodenal en el lago mucoso del fundus gástrico en Bulldog Francés. Figura 6. Resección de granuloma laríngeo bajo visión endoscópica en animal intubado. Figura 7. Revisión endoscópica de Bulldog Francés sometido meses antes a palatoplastia de Dupre complicada por dehiscencia y succión de colgajo palatino.