DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIAS EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

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1 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIAS EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida Bolivia 2008

2 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Técnico de Salud. Gestión Depósito Legal: P.O. ISBN: Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad. AUTORES: CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Humberto Zevallos Flores CAJA DE SALUD DE CAMINOS Dr. Gerardo Lavadenz Espinoza HOSPITAL DE CLINICAS UNIVERSITARIO Dr. José Fernández CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD Dr. Alfonso Méndez Morales CORPORACIÓN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR HOSPITAL MILITAR CENTRAL Dr. Andres Lino Chacón Mamani SOCIEDAD BOLIVIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Dr. Jose Luis Jaimes Chiri CAJA DE SALUD DE CORDES Dr. Nils Calderon CAJA PETROLERA DE SALUD Dr. David Martinez SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO Dr. Rolando Suarez CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA Dr. Jorge Terrazas INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD INASES Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga EDICION: DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD INASES Dr. Edgar Cáceres Vega Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga Corrección de Estilos y Fotografías Lic. Karlo Dante Ledezma Comunicación, Relaciones Públicas y Difusión INASES INSTITUCIONES PARTICIPANTES: Ministerio de Salud y Deportes (MSD) Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) Sociedad Boliviana de Ortopedia y Traumatología Caja Nacional de Salud (CNS) Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES) Seguro Social Universitario (SSU) Caja de Salud de CORDES (CORDES) Caja de Salud de Caminos (CSC) Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL) Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP) Hospital de Clínicas Universitario

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5 INDICE Nombre Página I. Normas generales para la atención del paciente politraumatizado...7 Traumatismo de la columna vertebral, lesiones vertebromedulares...8 I Lesiones traumáticas del hombro Fracturas de clavícula Fracturas de escápula Fractura extremo proximal de humero Luxación de la articulación del hombro Luxación glenohumeral Luxación acromioclavicular Luxación esternoclavicular...17 Fracturas diafisarias del humero...18 V. Lesiones traumáticas del codo...20 VI. Lesiones traumáticas del antebrazo Fracturas de ambos huesos del antebrazo...23 V Lesiones traumáticas de la muñeca y de la mano Fracturas de los huesos del carpo a. Fractura de escafoides b. Fractura de los metacarpianos c. fractura de las falanges Esguinces y luxaciones de la muñeca Luxaciones metacarpofalangicas e interfalangicas Lesiones tendinosas de la mano Lesiones de los nervios de la mano...32 VI Lesiones traumáticas de la cintura pélvica Fracturas de pelvis Fractura del acetábulo Luxación de cadera Fracturas intertrocantericas Fracturas subtrocantericas Fracturas cervicales de fémur...40 IX. Fracturas de la diáfisis del fémur...42 X. Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas supra e intercondíleas del fémur Fracturas de la rotula Lesiones meniscales Lesiones ligamentarias y luxación de rodilla Fracturas de la espina tibial o eminencia intercondílea Lesiones condrales o de cartílago de la rodilla Fracturas de meseta o platillo tibial...54 XI. Lesiones traumáticas de la pierna Fracturas del pilón tibial Fracturas de tibia y peroné a. Fractura de la diáfisis de la tibia...58

6 29. Fracturas de la tuberosidad anterior de la tibia y ruptura del tendón cuadricipital y patelar...59 X Lesiones traumáticas de tobillo Fracturas de tobillo Esguinces de tobillo...63 XI Lesiones traumáticas del pie Fractura del calcáneo Fractura de astrágalo Fracturas de los metatarsianos Fracturas de las falanges Luxaciones de la articulación de Lisfranc Lesiones traumáticas del tendón de Aquiles...73 X Fracturas expuestas...75 XV. Lesiones traumáticas de la infancia y adolescencia Fractura de la clavícula Luxaciones acromioclaviculares Fracturas de la diáfisis y extremo proximal del húmero Fracturas del húmero distal Fracturas del cóndilo lateral Fracturas de epitróclea Fracturas de cóndilo medial Fracturas supracondíleas Luxaciones de codo Fracturas metafisarias y epifisarias del olécranon Fracturas de la cabeza y cuello radial Fractura de Monteggia y Galeazzi Fractura de cadera Luxaciones traumáticas de la cadera Fracturas de la diáfisis femoral Fracturas de epífisis femoral distal Fracturas y luxaciones de la rodilla a. Fracturas de la rodilla b. Fractura de la eminencia intercondílea tibial c. Fractura de la tuberosidad tibial d. Fracturas osteocondrales e. Lesiones en rodilla flotante Fractura de tibia y peroné a. Fractura de la epífisis proximal de la tibia b. Fracturas de la diáfisis tibial y peronéa c. Fractura de la epífisis distal de la tibia y peroné Fracturas del pié a. Fracturas osteocondrales del astrágalo b. Fracturas del cuello astragalino c. Fracturas del calcáneo d. Fracturas de los metatarsianos y falanges XVI. Referencias bibliográficas

7 I. NORMAS GENERALES PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Es la lesión de dos o más sistemas que ponen en peligro la vida del paciente. Generalmente se deben a traumas de alta energía. Manejo inicial: Valoración y manejo inicial A,B,C,D,E. Atención inmediata y/o reanimación por equipo multidisciplinario. Permeabilizar vías aéreas. Control de signos vitales. Control hemorragia. Canalización venosa periférica. Historia clínica. I Manifestaciones clínicas Exploración neurológica: - Evaluar estado de conciencia ( Escala de Glasgow). - Examinar fuerza motora en extremidades. - Evaluar movimientos activos y pasivos de extremidades. - Test de sensibilidad de cada segmento y extremidades. Examen del sistema músculo esquelético: - Observar deformidades y ejes clínicos. - Dolor e impotencia funcional. - Cambios de coloración en la piel (equimosis, hematomas). - Exámen de movimientos pasivos y activos. Exploración vascular: - Evaluar pulsos periféricos. - Llenado capilar. - Coloración de la piel y mucosas. Exámenes complementarios: Laboratorio: - Urea y creatinina. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Examen general de orina. La solicitud de los exámenes se realizaran de acuerdo a las necesidades de tratamiento del paciente. - Radiografías. - TAC, de acuerdo a justificación clínica.

8 - RMN (resonancia magnética nuclear) de acuerdo a justificación clínica. - Ecografía, de acuerdo a justificación clínica. - Otros exámenes especializados según criterio del médico tratante. Valoración por otras especialidades: Valoración cardiológica pre-operatoria. Valoración pre-anestésica. Valoración por otras especialidades en caso necesario. V. Criterios de hospitalización Lesiones traumáticas que requieran tratamiento especializado. Politraumatizados. VI. V Tratamiento (multidisciplinario) Sintomático: estabilización hemodinámica, respiratoria y neurológica. Específico: dependerá de los sistemas comprometidos. Criterios de transferencia Todo paciente estabilizado que requiera tratamiento especializado debe ser referido a un centro de segundo ó tercer nivel. VI Criterios de alta hospitalaria Estabilización clínica del paciente. Tratamiento efectuado sin complicaciones. Criterio médico de especialidad. IX. Control y seguimiento De acuerdo a evolución del paciente. Curaciones y control por consulta externa. Control radiológico. Rehabilitación. X. Criterios de alta médica Ausencia de complicaciones. Rehabilitación funcional. Restitución laboral. TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL LESIONES VERTEBRO MEDULARES Son lesiones de los distintos elementos anatómicos que forman el canal neural: vértebras, ligamentos, discos intervertebrales provocados por un trauma simple o complejo, de delicado manejo por las dificultades del momento etiológico.

9 I Etiología Accidentes de trafico de carretera o de la vía pública. Accidentes de trabajo. Heridas por arma de fuego. De acuerdo al nivel de la columna: - Fracturas de la columna cervical: 3 Según el mecanismo por un movimiento forzado del cuello, la hiperflexión y la hiperextensión y movimientos accesorios, inclinación lateral y choque vertical o mecanismo axial en el cráneo. - Fracturas de la columna dorso lumbar: 3 Aplastamientos (cuñas) de los cuerpos vertebrales perdida de la altura en la columna anterior del cuerpo vertebral, respetando los arcos posteriores. 3 Fracturas de los pedículos del arco posterior, de apófisis espinosas y transversas. 3 Luxo-fracturas por fracturas de las apófisis articulares y compromiso del disco intervertebral. de la AO: - Lesiones esqueléticas. 3 Fracturas de niveles altos: H C1 (Jefferson). H C2 - C2 (atlanto-occipital). H C2 odontoides (fractura del ahorcado). 3 Fracturas de niveles bajos de C3 a L5 - S1 (según Magerl et al de la AO). Nomina al raquis como el segmento Nº 5 y comprende tres secciones (cervical Nº 51, torácico Nº 52 y lumbar Nº 53) y sus tres tipos básicos: H Tipo A : compresión cuerpo vertebral. H Tipo B: distracción de elementos anteriores o posteriores. H Tipo C: A o B con rotación asociada o fractura y luxación complejas. - Complicadas con lesiones neurológicas. 3 Completas y no completas: 3 De medula cervical (tetraplejía). 3 De medula tóraco lumbar (paraplejia). Manifestaciones clínicas Se recomienda una valoración ortopédica del raquis desde el occipital al cóxis especialmente en inconscientes y obnubilados (sospechar lesión medular). Debe ser descrita por el paciente o testigos presenciales (personal de urgencia). Impotencia funcional que determina limitación, inestabilidad raquídea. Dolor al efectuar movimientos de flexión, extensión, rotaciones y lateralidad sensación de crepito, aumento de volumen, brecha o escalón, contractura muscular refleja en zona de fractura. Inestabilidad raquídea con perdida de su capacidad fisiológica ante las cargas y el desplazamiento, deformando e incapacitándola por el dolor. Valoración neurológica: grupos musculares, tacto rectal (reflejo bulbo cavernoso), recordar signos de lesión de medula como: arreflexia flácida, respiración diafragmática, respuesta al estimulo doloroso solo por encima clavícula, bradicardia e hipotensión, priapismo; no olvidar monitorizar continuamente los signos vitales.

10 10 Buscar en las fracturas de columna cervical una asociación con un traumatismo encéfalo craneano y la inestabilidad a nivel del segmento dañado de la columna vertebral. V. Exámenes complementarios Laboratorio: - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Urea y creatinina. - De urgencia con equipo móvil radiografía AP y lateral para orientar buen manejo. - Radiografía AP, lateral convencional y oblicuas derecha e izquierda además de proyecciones especiales. - No efectuar radiografías dinámicas ni tomografía helicoidal, ni RM (resonancia magnética) sagital ante la sospecha de columna inestable. - Tomografía axial computarizada, complementando cortes transversales en zonas de fractura (reconstrucción tridimensional). - RMN (resonancia magnética nuclear) si se quiere estudiar además partes blandas. - Otros estudios: electroneurofisiología, arteriografía, etc. VI. V Diagnóstico Tratamiento Inicialmente conservador, control del raquis (prevenir mayores lesiones): - Los pequeños aplastamientos de los cuerpos vertebrales y de las apófisis transversas en la columna cervical, pueden ser tratados con collares rígidos. - Las fracturas del atlas, las fracturas de las apófisis odontoides sin desplazamiento, fracturas conminutas de los cuerpos vertebrales sin desplazamiento importante, se tratan con una Minerva yesada. - Con desplazamiento o inestables, instalar tracción con halo cefálico. - A nivel dorso lumbar tratamiento ortopédico con dispositivos ortésicos o corsé yesado. Quirúrgico: - Fracturas que comprometen canal raquídeo, fracturas de la apófisis odontoides con báscula anterior o posterior, fracturas de pedículos del axis con subluxación de C2. - Tratamiento quirúrgico cuando hay compromiso de la médula espinal administrar altas dosis de metilprednisolona (bolos de 30 mg por kg peso), en cualquiera de los segmentos anatómicos de la columna, la que va con relación a los siguientes factores de pronóstico: 3 Paraplejia incompleta (reversible). 3 Paraplejia completa: H Sin anestesia: mas o menos reversible. H Con anestesia: irreversible. - El tratamiento definitivo será en unidad especializada de cirugía de columna. VI Complicaciones Sección de la medula espinal. Compromiso severo de las raíces nerviosas.

11 IX. Criterios de hospitalización Todas las lesiones traumáticas: politraumatizado, polifracturado. Fracturas para tratamiento quirúrgico. X. Criterios de transferencia Confirmación imagenológica de lesión ósea. Falta de condiciones de la institución, para tratamiento adecuado de la fractura. Estabilización médico-quirúrgica del paciente. Lesiones asociadas a la fractura o tratamiento de otras lesiones provocadas por el trauma. XI. X Control y seguimiento Control clínico seriado con paciente hospitalizado. Controles imagenológicos (radiográficos, etc.). Criterios de alta Ausencia de complicaciones. Evolución satisfactoria. Rehabilitación funcional. Restitución laboral y al conjunto de la sociedad. I LESIONES TRAUMATICAS DEL HOMBRO Contusión, luxación, subluxación o fractura de los componentes anatómicos de la cintura escapular. Solución de continuidad de la clavícula. 1. FRACTURA DE CLAVÍCULA I Etiología Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes de trabajo. Accidentes de vía publica. Otros. Tercio proximal. Tercio medio. Tercio distal. 11

12 12 Manifestaciones clínicas Manifestaciones generales: - Dolor. - Impotencia funcional. - Aumento de volumen. Manifestaciones especiales: - Equimosis. - Crepito. Lesiones asociadas: - Lesiones vasculares. - Lesión neurológica. - Lesión de la cúpula pulmonar. - Fracturas costales. V. Exámenes complementarios Laboratorio: - Urea y creatinina. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiología. VI. V Diagnóstico Tratamiento Conservador: reducción incruenta e inmovilización, vendaje en 8 de Guarismo o Velpeau. Quirúrgico: reducción abierta y osteosíntesis, en fracturas desplazadas y con lesiones asociadas. VI Complicaciones Inmediatas: infección. Mediatas: retardo de consolidación, callo exuberante. Tardías: pseudoartrósis. IX. Criterios de hospitalización Para tratamiento quirúrgico. X. Criterios de transferencia Confirmado el diagnóstico o fractura complicada. XI. Criterios de alta Ausencia de complicaciones. Evolución satisfactoria. Restitución laboral. Rehabilitación funcional.

13 2. FRACTURAS DE ESCAPULA Solución de continuidad ósea de la escápula. I Cuerpo. Cuello. Vértice. Glenoides. Espina. Manifestaciones clínicas Manifestaciones generales. - Dolor. - Impotencia funcional. Manifestaciones especificas. - Equimosis. - Crepito. Exámenes complementarios Laboratorio: - Urea y creatinina. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP, lateral y axial. - TAC y RM. V. Diagnóstico VI. V Tratamiento Criterios de tratamiento conservador: - Fracturas estables, sin desplazamiento o desplazamiento mínimo (inmovilización con vendaje tipo Velpeau o aparato ortésico). Criterios de tratamiento quirúrgico: - Fracturas con compromiso articular, fracturas inestables y fracturas con desplazamiento (reducción abierta y osteosíntesis). Complicaciones Inmediatas: infección, hematoma. Mediatas: retardo de consolidación. Tardías: artrosis, pseudoartrósis, vicios de consolidación. 13

14 14 VI Criterios de hospitalización En fracturas que requieran tratamiento quirúrgico. IX. Criterios de transferencia Una vez establecido el diagnostico o complicadas. X. Criterios de alta Ausencia de complicaciones. Rehabilitación funcional. 3. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE HÚMERO Solución de continuidad ósea del extremo proximal del humero. I AO: 11-A. Fractura extra articular unifocal. 11-A1. Fractura del troquiter. 11-A2. Metáfisis impactada. 11-A3. Metáfisis desplazada. 11-B. Fractura extra articular bifocal. 11-B1. Fractura del troquiter, con metáfisis impactada. 11-B2. Fractura del troquiter, metáfisis desplazada. 11-B3. Fractura del troquiter, fractura de la metáfisis mas luxación glenohumeral. 11-C. Fractura articular. 11-C1. Con leve desplazamiento. 11-C2. Impactada con marcado desplazamiento. 11-C3. Fractura con luxación glenohumeral. Manifestaciones clínicas Manifestaciones generales: dolor, impotencia funcional. Manifestaciones especificas : crepito, equimosis, alteración de eje. Exámenes complementarios Laboratorio: - Urea y creatinina. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP, lateral y axial. - TAC y RM. V. Diagnóstico

15 VI. V Tratamiento Criterios de tratamiento conservador: fracturas con desplazamiento menor a 1 cm, angular menor a 45º y rotación menor de 10º (reducción incruenta e inmovilización). Criterios de tratamiento quirúrgico: - Fracturas con desplazamiento mayor a 1 cm, angulación mayor de 45º, rotación mayor a 10º. Reducción abierta y osteosíntesis. Endoprótesis de cabeza humeral. Complicaciones Inmediatas: infección, lesiones asociadas. Mediatas: retardo de consolidación, rigidez articular. Tardías: pseudoartrósis, artrosis, necrosis avascular. VI Criterios de hospitalización Todos los pacientes, excepto en las fractura sin desplazamiento. 4. LUXACIONES DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO Pérdida de la congruencia articular gleno-humeral, acromio-clavicular o esterno-clavicular. Etiología Accidentes deportivos, escolares, de trabajo y otros. Mecanismo: trauma directo o indirecto. 5. LUXACIÓN GLENOHUMERAL Pérdida de congruencia articular gleno-humeral. I Anterior. Posterior. Superior. Inferior. Manifestaciones clínicas Manifestaciones generales: dolor e impotencia funcional. Manifestaciones especificas: - Signo de la charretera. - Signo del hachazo. - Aducción limitada. - Hombro caído. Exámenes complementarios Laboratorio: 15

16 - Urea y creatinina. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP y axial. V. Diagnóstico VI. V Tratamiento Conservador: reducción incruenta e inmovilización. Criterio de tratamiento quirúrgico: en casos de dificultad de maniobras de reducción incruenta (reducción abierta y estabilización). Complicaciones Inmediatas: lesión neurológica, fractura al intentar la reducción incruenta Mediatas: limitación funcional y rigidez articular. Tardías: artrosis. VI Criterios de hospitalización En casos de lesión asociada o cuando requiera tratamiento quirúrgico. IX. Criterios de transferencia Una vez diagnosticada la luxación y sus complicaciones. 6. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Pérdida de congruencia articular entre acromion y clavícula. I Según ROCKWOOD, a criterio del especialista de grado I a grado V. Manifestaciones clínicas Manifestaciones generales: dolor e impotencia funcional. Manifestaciones especificas: signo de la tecla, signo de la pseudo-charretera. Exámenes complementarios Laboratorio: - Urea y creatinina. - Opcionalmente grupo sanguíneo. 16

17 - Radiología. V. Diagnóstico Clínico VI. V Tratamiento Criterio de tratamiento conservador: - Grado I y II (vendaje o cabestrillo). Criterios de tratamiento quirúrgico: - Grados III, IV y V (reducción abierta, fijación y plastia ligamentaria). Complicaciones Infección. Luxación recidivante. VI Criterios de alta Rehabilitación funcional. 7. LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Pérdida de la congruencia articular esterno-clavicular. I Etiología Mecanismo: trauma por lo general de alta energía acompañada o no de otras lesiones. En relación a la clavícula: Anterior. Posterior. Manifestaciones clínicas Dolor. Incapacidad funcional (dificultad respiratoria). Deformidad. V. Exámenes complementarios Laboratorio: - Urea y creatinina. - Opcionalmente grupo sanguíneo. 17

18 VI. V - Radiología. Diagnóstico Tratamiento Conservador: reducción incruenta e inmovilización. Criterios de tratamiento quirúrgico. Lesiones inestables y con lesión asociada de mediastino anterior. Quirúrgico: reducción y reparación ligamentaria. VI Complicaciones Inmediatas: lesión de mediastino. Mediatas: luxación residual. Tardías: impotencia funcional, artrosis. IX. Criterios de hospitalización Todo paciente, hasta descartar lesiones asociadas. X. Criterio de transferencia Una vez diagnosticada o casos complicados. XI. Criterio de alta Ausencia de complicaciones. Rehabilitación funcional. 18 FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HÚMERO Se denomina fracturas de diáfisis humeral a toda solución de continuidad en tejido óseo que comprende desde la inserción del pectoral mayor hasta la región supracondílea. I Epidemiología Representan el 4% y el 5% de todas las fracturas. Mayor incidencia población adulta y anciana. Frecuencia adultos varones y mujeres ancianas. Mecanismo de lesión Directo: - Accidentes de trabajo. - Caídas sobre el brazo. - Accidente de transito. - Por arma de fuego. Indirecto:

19 - Caída sobre el talón de la mano con el codo extendido. - Contracción muscular. Tipo A. Fractura simple. - a1 espiroidea. - a2 oblicua > 30 grados. - a3 transversal < 30 grados. Tipo B. Fractura con acuñamiento. - b1 acuñamiento espiroideo. - b2 acuñamiento arqueado. - b3 acuñamiento fragmentado. Tipo C. Fractura compleja. - c1 espiroidea. - c2 segmentaria. - c3 irregular conminución importante. V. Manifestaciones clínicas Manifestaciones generales. - Dolor. - Impotencia funcional. Manifestaciones específicas. - Desviación del eje. - Signo de Desault. - Crepito. Lesiones asociadas. - Lesiones vasculares (perfusión distal). - Lesiones neurológicas (nervio radial). VI. V Exámenes complementarios Laboratorios: - Urea y creatinina. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiología AP y lateral. - TAC. - RMN (si el médico considera necesario). Diagnóstico VI Tratamiento Criterios de tratamiento conservador: fracturas reducibles alineadas y estables (tratamiento funcional e inmovilizaciones externas). 19

20 Criterios de tratamiento quirúrgico: fracturas reducibles inestables y fracturas irreducibles (reducción abierta y osteosíntesis: clavos centromedulares, sistema de placas y tornillos, fijadores externos). IX. Complicaciones Inmediatas: - Lesión neurológica. - Lesión vascular. - Síndrome compartimental. Mediatas: - Retardo de consolidación. - Limitación funcional. - Infección. Tardías: - Pseudoartrosis. - Vicios de consolidación. - Rigidez articular. X. Criterios de hospitalización Pacientes que requieran tratamiento quirúrgico. XI. X Criterios de transferencia Una vez diagnosticada la fractura. Si el centro no cuenta con los medios necesarios. Criterios de alta Ausencia de complicaciones. Rehabilitación funcional. Restitución laboral. V. LESIONES TRAUMÁTICAS DE CODO Es la contusión, subluxación, luxación, fractura ó luxofractura de los componentes anatómicos que forman la articulación del codo. I Etiología Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes de trabajo. Accidentes de transito. Anatómica: Fracturas. 20

21 - Supracondíleas. - Cóndilo externo. - Cóndilo interno. - Epitróclea. - Epicóndilo. - Intercondilea. - Olécranon, apófisis coronoides. - Cuello y cabeza del radio. Luxaciones. - Luxación aislada de la cabeza del radio. - Luxación del codo. Luxofracturas del codo. Manifestaciones clínicas Generales. - Dolor. - Impotencia funcional. - Aumento de volumen. - Hematomas, equimosis. Especificas. - Crepitación. - Desviación del eje. - Signo de Desault. Lesiones asociadas. - Lesiones neurológicas. - Lesiones vasculares. - Lesiones cutáneas lesión de partes blandas. - Lesiones musculares. V. Exámenes complementarios Laboratorio: - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Urea y creatinina. - Radiología (proyecciones AP, laterales y oblicuas). - TAC y RMN (si el médico considera necesario). VI. V Diagnóstico Tratamiento Criterios de tratamiento conservador. - Fracturas estables no desplazadas, reductibles y estables, reducción incruenta inmovilización con férulas y yesos. Criterios de tratamiento quirúrgico. 21

22 - Fracturas desplazadas irreductibles, reductibles pero inestables, con complicaciones neurovasculares, fracturas expuestas: 3 Fijación percutánea. 3 Fijación externa. 3 Reducción abierta y fijación interna (RAFI). VI Complicaciones Inmediatas. - Lesiones cutáneas, vasculares y neurológicas. - Síndrome compartimental. Mediatas. - Necrosis aséptica. - Pseudoartrósis. - Distrofia ósea de Sudeck. - Infección. Tardías. - Vicios de consolidación. - Artrosis. - Osteomielitis crónica. IX. Criterios de hospitalización Fracturas complicadas (politraumatizado, polifracturado). Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico (expuestas y complejas). X. Criterios de transferencia Cconfirmación radiográfica de la fractura. Estabilización médico quirúrgica del paciente. XI. Criterios de alta medica Ausencia de complicaciones. Evolución satisfactoria. Rehabilitación funcional. Restitución laboral. VI. LESIONES TRAUMÁTICAS DEL ANTEBRAZO Es la solución de continuidad de los huesos del antebrazo asociados a lesiones de partes blandas. Las lesiones traumáticas del antebrazo comprenden las situadas entre la tuberosidad bicipital de el radio en sentido proximal y la de 4 a 5 cm por encima de la línea articular de la muñeca. Etiología Accidentes escolares. Accidentes deportivos. Accidentes domésticos. Accidentes de trabajo. 22

23 Accidentes de trafico. Otros. I Fracturas diafisiarias de cúbito y radio y/o aisladas de cada uno de estos. Fractura diafisiarias del cúbito sin luxación de la cabeza del radio. Variedades: - Fractura transversal u oblicua sin desplazamiento. - - Fractura transversal u oblicua con desplazamiento. - Fracturas conminutas. Fracturas diafisiarias del radio sin subluxación radiocubital distal. Variedades: - Fractura transversal u oblicua sin desplazamiento. - Fracturas transversal u oblicua con desplazamiento. - Fracturas conminutas. Tratamiento Conservador, eventualmente. Yeso. Tratamiento quirúrgico: - Reducción y osteosíntesis más injerto óseo en caso necesario. 8. FRACTURAS DE AMBOS HUESOS DEL ANTEBRAZO I. Variedades: Fractura transversal u oblicua sin desplazamiento de ambos huesos. Fractura transversal u oblicua desplazadas. Fracturas conminutas. I Tratamiento: NO desplazadas: conservador eventualmente. Desplazadas: tratamiento quirúrgico, reducción y osteosíntesis (injerto óseo). Nota: Deben ser tratadas mediante reducción a cielo abierto, fijación estable y movilidad temprana obligatoriamente. Fractura del cúbito con luxación radiocubital asociada (Montegia): reducción de la luxación y reducción de la fractura y osteosíntesis. Fractura de la diáfisis del cubito asociada a fractura luxación de cabeza del radio: reducción a cielo abierto y osteosíntesis. En ocasiones resecar cabeza radio si es conminuta. Fractura del cubito con fracturan peri articular distal del radio: reducción abierta y RAFI. Fracturas en adolescentes: conservador eventualmente. Fracturas expuestas de antebrazo: protocolo de fracturas expuestas y RAFI. Fractura de la diáfisis del Radio con subluxación Radio Cubital inferior (Galeazzi). Tratamiento:- reducción y osteosíntesis y reparación ligamento Radio Cubital. Complicaciones Sinostosis radiocubital. Fractura por estrés. Nueva fractura al extraer la placa. 23

24 V LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA MUÑECA Y LA MANO Son las contusiones, esguinces, luxaciones, fracturas, luxo-fracturas y lesiones de partes blanda de la muñeca y mano. Comprende las lesiones producidas desde el extremo distal del antebrazo hasta el extremo de los dedos de la mano. I Fracturas del extremo distal del radio y del cúbito: - Fracturas por extensión-compresión (Pouteau Colles). - Fracturas por flexión-compresión (Goyrand-Smith). - Fracturas del estiloides radial (Hutchinson). - Fracturas-luxaciones marginales dorsal (Barton). - Fracturas luxación marginal palmar (Leuteniere). - Fracturas atípicas, multifragmentarias. (FRYKMAN, G-1967). - Tipo 1. Fractura extra articular sin fractura del cúbito distal. - Tipo 2. Fractura extra articular con fractura del cúbito distal. - Tipo 3. Fractura intra articular radio carpiana sin fractura del cúbito distal. - Tipo 4. Fractura intra articular radio carpiana con fractura del cúbito distal. - Tipo 5. Fractura intra articular radio cubital sin fractura del cúbito distal. - Tipo 6. Fractura intra articular radio cubital con fractura del cúbito distal. - Tipo 7. Fractura intra articular radio carpiana más radio cubital sin fractura del cúbito distal. - Tipo 8. Fractura intra articular radio carpiana más radio cubital con fractura del cúbito distal. Manifestaciones clínicas Dolor. Impotencia funcional. Aumento de volumen. Alteraciones del eje. Exámenes complementarios Laboratorio: - Creatinina. - NUS. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP y lateral. 24

25 - Oblicuas. - TAC. V. Diagnóstico VI. V Tratamiento Conservador: - Fracturas estables y sin desvío: reducción e inmovilización enyesada. Quirúrgico: - Fracturas inestables y/o con desvío: reducción y osteosíntesis. Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo. VI Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. IX. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 9. FRACTURA DE LOS HUESOS DEL CARPO 9.a. FRACTURA DE ESCAFOIDES Solución de continuidad del hueso escafoides. I Etiología Mecanismo directo e indirecto. 1.- Fractura del tercio distal. 2.- Fractura del tercio medio. 3.- Fractura del tercio proximal. Manifestaciones clínicas Dolor. Impotencia funcional. Dolor a la palpación de la tabaquera anatómica y compresión axial de primer rayo. V. Exámenes complementarios Laboratorio: 25

26 VI. V - Creatinina. - NUS. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP, lateral y oblicuas (las primeras dos semanas pueden ser negativas). - Repetir las radiografías a las dos semanas. Diagnóstico Tratamiento Fracturas sin desplazamiento: - Inmovilización enyesada antebraquipalmar incluyendo el pulgar por dos meses (tipo 1). - Inmovilización enyesada axilopalmar incluyendo el pulgar por tres meses (tipo 2 y 3). Fracturas con desplazamiento: - Reducción y osteosíntesis. VI Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo. IX. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. X. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 9.b. FRACTURA DE LOS METACARPIANOS Solución de continuidad ósea de los metacarpianos. I Etiología Mecanismo directo o indirecto. Fractura de la base del primer metacarpiano extra-articular (Rolando). Fractura de la base del primer metacarpiano intra-articular (Bennet). Fractura cuello del quinto metacarpiano (fractura peleador callejero). Fractura de la epífisis de los metacarpianos. Fractura de la diáfisis de los metacarpianos. Fractura de la metáfisis de los metacarpianos. Fractura de múltiples metacarpianos. 26

27 Manifestaciones clínicas Dolor. Aumento de volumen. Deformidad. Impotencia funcional. V. Exámenes complementarios Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Creatinina. - NUS. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP y oblicuas. VI. V Diagnóstico Tratamiento Fracturas estables y sin desplazamiento: - Inmovilización en posición funcional (Kuczynski,1981). 3 Muñeca en discreta dorsiflexión. 3 Metacarpo falángicas en flexión cerca de 90º. 3 Interfalángicas extendidas. 3 Pulgar en abducción y oponencia (cuando requiere su inmovilización). Fracturas inestables, desplazadas, fracturas múltiples: reducción y osteosíntesis. VI Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo. IX. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. X. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 9.c. FRACTURA DE LAS FALANGES Solución de continuidad ósea de las falanges. Etiología Mecanismo directo e indirecto. 27

28 I anatómica Fracturas de la epífisis. Fractura de la diáfisis. Fracturas de la metáfisis. Manifestaciones clínicas Dolor. Aumento de volumen. Discapacidad funcional. Deformidad. V. Exámenes complementarios Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Creatinina. - NUS. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP y lateral. VI. V Diagnóstico Tratamiento Fracturas estables y sin desvío: inmovilización en posición funcional. Fracturas inestables y con desvío: reducción y osteosíntesis. VI Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo. IX. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. X. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 10. ESGUINCES Y LUXACIONES DE LA MUÑECA Esguince: pérdida momentánea de la congruencia articular. Luxación: pérdida definitiva de la congruencia articular. 28

29 I Etiología Mecanismo directo e indirecto. 1. Esguince radio carpiano. 2. Esguince radio cubital distal. 3. Luxación de los huesos del carpo. 4. Luxo fractura de los huesos del carpo. Manifestaciones clínicas Dolor. Impotencia funcional. Aumento de volumen. Deformidad en caso de luxaciones. V. Exámenes complementarios Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Creatinina. - NUS. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP y lateral. VI. V Diagnóstico Tratamiento 1: Tratamiento conservador. 2, 3 y 4: Reducción e inmovilización, o reducción y estabilización. VI Criterios de referencia Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo. IX. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. X. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 29

30 LUXACIONES METACARPO FALÁNGICAS E INTERFALÁNGICAS Es la pérdida de la relación de las superficies articulares de la cabeza de los metacarpianos y la base de las falanges. Pérdida de relación entre las superficies interfalángicas. I Etiología Mecanismo directo e indirecto. 1. Esguinces. 2. Luxación metacarpo falángica del pulgar. 3. Luxación metacarpo falángica del índice. 4. Luxación y esguinces metacarpo falángicas de otros dedos. Manifestaciones clínicas Dolor. Impotencia funcional. Aumento de volumen. Deformidad en caso de luxaciones. V. Exámenes complementarios Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Creatinina. - NUS. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Radiografía AP y oblicuas de mano. - Radiografía AP y lateral, en el caso de los dedos. VI. V Diagnóstico Tratamiento 1. Conservador: inmovilización. 2, 3 y 4. Reducción e inmovilización o reducción y estabilización. VI Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. IX. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral.

31 12. LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO Pérdida de la continuidad parcial o total de la estructura tendinosas. I Etiología Generalmente por mecanismo directo. Lesión de los tendones flexores de la mano: - Zona I: comprende desde la inserción del flexor superficial en la falange media, hasta la inserción del flexor profundo en la falange distal. - Zona II: comprende la región entre la primera polea anular y la inserción del flexor superficial en la falange media. Es la región del túnel osteofibroso denominada por Bunnel (1956) de Zona de Nadie. - Zona III: comprende la región distal al túnel carpiano hasta la primera polea anular. Es la región de la palma de la mano. - Zona IV: es la región del túnel carpiano. - Zona V: comprende la región entre la unión miotendínea y el inicio del túnel carpiano. Es la región del antebrazo y muñeca. Lesión de los tendones extensores de la mano: - Zona I: articulación interfalángica distal (dedo en Martillo). - Zona II: falange media - Zona III: articulación interfalángica proximal (dedo en Bouttoniere). - Zona IV: falange proximal. - Zona V: articulación metacarpo falángica. - Zona VI. dorso de la mano. - Zona VII: retináculo dorsal. - Zona VI antebrazo distal. Manifestaciones clínicas Antecedente traumático. Imposibilidad de la función de extensión, flexión. Dolor. Maniobras especiales para diferencias flexor superficial o profundo. V. Exámenes complementarios Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Creatinina. - NUS. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - RM y ecografía de acuerdo a criterio del especialista. 31

32 VI. V 32 Diagnóstico Tratamiento Lesión de los tendones flexores de la mano: - Quirúrgico: exploración + tenorrafia + reconstrucción de poleas flexoras. - Fisioterapia: férula de yeso dorsal por tres a cuatro semanas, manteniendo la muñeca con cerca de 30º de flexión palmar, las articulaciones metacarpo falangianas en cerca de 70º de flexión y las ínter falangianas en extensión. Inicio de la rehabilitación al 5º día post operatorio a través de la movilización pasiva asistida. Lesión de los tendones extensores de la mano: Zona I - Conservador: 3 Dedo en martillo con caída de la falange distal hasta 30º. 3 Inmovilización en hiperextensión con férula de aluminio por 5 semanas. - Quirúrgico: 3 Dedo en martillo con caída de falange distal mayor a 30º. 3 Fijación en hiperextensión con clavo de Kirschner por 5 semanas. Zonas II a VII - Quirúrgico: exploración + reparación tendinosa. VI Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo. IX. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. X. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 13. LESIONES DE LOS NERVIOS DE LA MANO Lesión parcial o total de un nervio de la mano. I Etiología Mecanismo directo o indirecto. 1. Neuropraxia. 2. Axonotmesis. 3. Neurotmesis. Manifestaciones clínicas De acuerdo al grado y el territorio del nervio lesionado: Parestesia.

33 Perdida de la sensibilidad. Paresia. Parálisis. V. Exámenes complementarios Laboratorio (en caso de requerir cirugía): - Creatinina. - NUS. - Opcionalmente grupo sanguíneo. - Estudio electrofisiológico (velocidad de neuro-conducción, electromiografía y potenciales evocados). VI. V Diagnóstico Clínica. Tratamiento Conservador : medicamentoso + fisioterapia (1). Quirúrgico: exploración + neurorrafia (2 y 3 ). VI Complicaciones Paresia, parestesia. Falla de la neurorrafia. Neuroma. IX. Criterios de referencia e internación Cuando requieren cirugía deben ser tratados en un hospital de segundo o tercer nivel por un ortopedista traumatólogo. X. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. XI. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 33

34 VI LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA CINTURA PÉLVICA 14. FRACTURAS DE PELVIS Es la solución de continuidad de los componentes y/ o del anillo pélvico. Muchas veces corresponde a lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (politraumatizado). I Compresión lateral (LC). - I: compresión sacra en el lado del impacto. - II: fractura en semiluna en el lado del impacto (ilion). - III: LC I o LC II en el lado del impacto y en libro abierto en el lado contralateral. Compresión antero posterior (APC). - I: separación discreta de la sínfisis. - II: separación anterior de la articulación sacro iliaca (SI). - III: disrupción completa de la articulación (SI). Verticales por cizallamiento (VS). - Diástasis de la sínfisis del pubis con desplazamiento vertical, anterior o posterior de la articulación (SI), ilion o sacro. Mecanismo combinado: combinación de varios tipos, generalmente LC/VS. Manifestaciones clínicas En base a la historia clínica, es necesario determinar el mecanismo de la lesión, posición de la víctima, dirección y ángulo de la fuerza, mecanismo directo e indirecto. Examen físico: ABC del Colegio Americano de Cirujanos y no olvidar examinar el periné. Exámenes complementarios Laboratorio (preoperatorio). - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. - Radiografía AP, superior, inferior. En caso de sospecha de fractura de acetábulo: alar y obturatriz. - TAC. - RMN. V. Diagnóstico VI. Tratamiento Inicial: Vía (venoclisis). 34

35 V Estabilizar en reposo al paciente. Exámenes complementarios. Lesiones asociadas a descartar Hemorragia. Lesiones genitourinarias: lesiones de la vejiga. Lesiones uretrales. Lesiones gastrointestinales. Fracturas abiertas de pelvis. VI Criterios de derivación Una vez diagnosticada. Fracturas que no comprometen el anillo pélvico (menores) pueden tratarse en centros de primer y segundo nivel. 15. FRACTURAS DE ACETABULO Es la solución de continuidad de la cavidad cotiloidea que se encuentra en la cara externa del iliaco, sean estas del techo, los bordes o los pilares. I Pared posterior. Pared anterior. Columna posterior. Columna posterior. Transversal. Combinadas. Manifestaciones clínicas Basado en la historia clínica: es necesario determinar el mecanismo de la lesión, si el miembro afectado estaba en posición neutra, abducción o aducción. Exámen físico: ABC del Colegio Americano de Cirujanos. Exámenes complementarios Laboratorio: preoperatorio. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. - Radiografía AP, alar y obturatriz. - TAC. V. Diagnóstico 35

36 VI. V Tratamiento Si existe luxación debe tratarse como una emergencia y debe reducirse. Criterios de derivación Una vez diagnosticada LUXACIÓN DE CADERA Es la pérdida de relación entre las superficies articulares del fémur y la cavidad acetabular del iliaco. Puede ser anterior y posterior, amen de otras variedades de las mismas. I Mecanismo Generalmente se debe a mecanismos de alta energía. Posterior: contusión sobre la rodilla con el miembro inferior en flexión, aducción y rotación interna, por ejemplo cuando un acompañante en un automóvil está con uno de los miembros inferiores cruzados sobre el otro. Anterior: contusión sobre la rodilla cuando el miembro inferior está en abducción y rotación externa, por ejemplo cuando una persona está en motocicleta y sufre un trauma sobre el miembro inferior afectado. Anterior: - Superiores: púbicas, sub espinosas. - Inferiores: obturatriz y perineal. Posterior: - Thompson y Epstein. - Sztewart y Milford. - Pipkin. - Global de Levin. Manifestaciones clínicas Antecedentes de trauma de alta energía. Dolor e impotencia funcional. Actitud que depende si es: - Posterior: miembro afectado en flexión, aducción y rotación interna. - Anterior: miembro afectado en abducción, rotación externa y diversos grados de flexión. Cualquier intento de movimiento despierta más dolor. V. Exámenes complementarios Laboratorio: preoperatorio. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. - Radiografía AP de pelvis.

37 VI. V - Después de la reducción, nueva radiografía AP que debe complementarse con oblicuas a 45 grados (Judet) y otras de entrada y salida, para descartar otras lesiones en pelvis y acetábulo. - TAC: Es conveniente tomar para descartar lesiones de acetábulo y cuerpos libres intra articulares. Diagnóstico Tratamiento Cerrado: - Lo ideal es realizarlo en quirófano en presencia de un anestesiólogo bajo sedación o mejor anestesia. - Excepcional en sala de urgencias. - Si es posterior. 3 Técnica de Stimson. 3 Técnica de Allis. - Si es anterior. 3 Técnica de Allis para las luxaciones anteriores. 3 Técnica de Allis modificada por Walker para las luxaciones inferiores. Quirúrgico: - En caso de no ser posible la reducción cerrada al segundo intento: ES UNA EMERGENCIA. - Cuando la reducción no es congruente. - Cuando la reducción no es estable. - Cuando esta acompañada de fracturas de gran tamaño de acetábulo o de la cabeza. VI Complicaciones Necrosis avascular. Artrosis. Osificación heterotópica. Disfunción nervio ciático. IX. Criterios de derivación Cuando no se puede reducir. Cuando esta acompañada de fracturas de acetábulo, cabeza o cuello. Cuando esta acompañada de fracturas en otro lugar como consecuencia del accidente. X. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. XI. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 17. FRACTURAS INTERTROCANTERICAS Es solución de la continuidad del fémur en la región intertrocantérica. También se conoce con el nombre de fracturas pertrocantéreas y transtrocatéreas. 37

38 I 38 Mecanismo Alta energía: generalmente en pacientes jóvenes. Caídas de altura, accidentes de tránsito. Baja energía: caídas simples (de su propia altura), generalmente en pacientes ancianos. Estrés o fatiga (excepcionales). Evans: Estables. Inestables. Manifestaciones clínicas Desplazadas: - Dolor, impotencia funcional (imposibilidad de caminar). - Acortamiento del miembro, rotación externa. - El intentar realizar movimientos provoca dolor (no es necesario realizar). - En el área del trocánter mayor puede haber equimosis. No desplazadas: - Dolor. - Puede seguir caminando. NO olvidar que puede ser fractura patológica. V. Exámenes complementarios Laboratorio: preoperatorio. - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. - Radiografía AP de cadera afectada. - Puede tomarse una radiografía lateral a la mesa, para valorar la porción póstero lateral. - AP de ambas caderas comparativa en rotación interna de 10 a 15 grados (útil para valorar fracturas no desplazadas). VI. V Diagnóstico Tratamiento Conservador, excepcionalmente: - Pacientes ancianos con alto riesgo de mortalidad por la cirugía y la anestesia, por ejemplo en un paciente con reciente infarto. - Pacientes que no se mueven mucho y que no tienen mucha incomodidad con la fractura. Quirúrgico: reducción quirúrgica y osteosíntesis. VI Complicaciones Las complicaciones generalmente son graves (decúbito prolongado). Neumonía. Lesiones por decúbito (escaras).

39 IX. Tromboflebitis. Infecciones urinarias. Contracturas articulares. Criterios de derivación Estos casos deben ser tratados en un hospital donde hubieran especialistas. X. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. XI. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 18. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS Es la ruptura de la continuidad del hueso desde la zona trocantérica menor hasta la zona del istmo femoral (7,5 cm por debajo de trocánter menor). Generalmente es producida por mecanismos traumáticos de alta energía. I Mecanismo Baja energía: fuerzas angulares, caídas con fuerzas rotatorias. Alta energía: politraumatizados, colisiones de autos, armas de fuego, caídas de gran altura, etc. SEINCHEIMER TIPO I: fractura no desplazada o con menos de 2 mm de desplazamiento independientemente del patrón. TIPO II: fracturas en II partes: - A: fractura de rango transverso. - B: fractura de rango espiroideo con el trocánter menor unido al fragmento proximal. - C: fractura de rango espiroideo con el trocánter menor unido al fragmento distal. TIPO III: fracturas en 3 partes: - A: fractura espiral con el trocánter menor no unido al fragmento proximal. - B: Fractura espiral con el trocánter menor unido al fragmento proximal, con un tercer fragmento en ala de mariposa. Tipo IV: fractura conminuta con 4 o mas fragmentos. TIPO V: fractura sub intertrocanteriana con extensión a través del trocánter mayor. Manifestaciones clínicas Antecedentes de traumatismo de alta energía. Dolor, impotencia funcional. Deformidad: acortamiento, rotación, angulación en varo. V. Exámenes complementarios Laboratorio: preoperatorio. 39

40 VI. V - Grupo sanguíneo y factor Rh. - Exámen general de orina. - Radiografía simple AP, lateral y oblicua. - TAC: hallazgos de osteoporosis u otra patología, para descartar fracturas patológicas. Diagnóstico Tratamiento La más difícil de tratar de las fracturas de fémur. Las tracciones, yesos y férulas se usaban con malos resultados. Las placas laterales solo en las fracturas simples. El tratamiento de elección son los clavos centro medulares. VI Complicaciones Speudoartrósis. Consolidación viciosa. Falla de la fijación. Infección. IX. Criterios de derivación Estos casos deben ser tratados en un hospital donde hubieran especialistas. X. Criterios de alta hospitalaria Paciente operado y estabilizado en su estado general. XI. Control y seguimiento Control radiológico hasta su total consolidación según criterio médico. Control por consulta externa hasta su reintegración social y laboral. 19. FRACTURAS CERVICALES DE FÉMUR Es la solución de la continuidad del fémur a nivel del cuello anatómico. I Garden I. Garden Garden I Garden Manifestaciones clínicas Desplazadas: - Dolor, impotencia funcional (imposibilidad de caminar). 40