Monovisión en cirugía de cristalino

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1 127 Monovisión en cirugía de cristalino Fernando Llovet INTRODUCCIÓN Existen numerosas alternativas para corregir la presbicia, incluyendo gafas bifocales o progresivas, lentes de contacto bifocales, cirugía refractiva corneal (queratoplastia conductiva, queratomileusis in situ), y cirugía de cristalino con implante de lente intraocular acomodativa, o multifocal, entre otras 1. El término monovisión (también denominado, en nuestro grupo, «visión combinada») se utiliza para definir aquella situación visual en la cual un ojo se enfoca para la visión lejana, y el contralateral lo hace para la visión cercana. Mediante la monovisión, un paciente présbita es capaz de percibir de forma nítida las imágenes lejanas, intermedias y cercanas, sin necesidad de ayuda correctora, en la mayor parte de las actividades de la vida diaria 1. Además, proporciona una visión nítida independientemente de la dirección de la mirada, constituyendo esta situación una ventaja frente a las gafas progresivas o bifocales 2. Refractivamente, para conseguir una situación de monovisión, un ojo debe ser emétrope (enfocado para visión lejana), y el ojo adelfo debe ser levemente miope (enfocado para visión cercana). El paciente puede presentar esta situación de visión combinada de forma natural; o bien se le puede inducir mediante cirugía refractiva corneal («Monovisión-LASIK») o cristaliniana («refractive lens exchange»). El mecanismo que permite el éxito de la monovisión se denomina «supresión de la imagen borrosa» («interocular blur suppression»), y ocurre de forma regional, entre áreas retinianas correspondientes 2. La monovisión fue inicialmente utilizada en optometría, en los años sesenta, mediante la adaptación de lentes de contacto para el tratamiento de la presbicia (término denominado, originalmente, «single vision») 3,4. A pesar de que la monovisión mediante lentes de contacto tiene la ventaja de inducir menos aniseiconia que la monovisión mediante gafas, la intolerancia a las lentes de contacto, y una leve aniseiconia residual, pueden limitar su uso. En los años ochenta, de la mano de los avances en la cirugía de cristalino y en particular con el implante de lentes intraoculares monofocales, se comenzó a utilizar la visión combinada para mejorar no sólo la visión lejana, sino también la cercana y la intermedia, en los pacientes intervenidos de catarata o de lensectomía refractiva. Tras la cirugía de facoemulsificación de cristalino e implante de lente intraocular monofocal, el paciente permanecerá pseudofáquico y présbita, de forma obligada, debido a la pérdida de acomodación provocada por la lensectomía. Por esta razón, la monovisión es una técnica muy útil en pacientes en los que se va a programar cirugía de cristalino, con implante de lente intraocular monofocal. Con la incorporación, en los años noventa, del láser excimer a la oftalmología, y el impulso que este hecho ha supuesto para la cirugía refractiva, la monovisión se ha incorporado al «armamentarium» de los cirujanos refractivos como técnica para el tratamiento de la presbicia. Además de la previamente mencionada monovisión obtenida mediante lente intraocular monofocal, han surgido otras técnicas quirúrgicas que también nos permiten programar monovisión, como son la queratomileusis in situ asistida por láser para monovisión («LASIK-monovisión» o «Blended Vision»), o la queratoplastia conductiva. Dado que la monovisión rompe con el concepto tradicional de visión binocular, cierta controversia y escepticismo han existido al respecto. En un estudio clásico sobre monovisión, Golberg 5 midió la satisfacción obtenida tras monovisión mediante LASIK. Los niveles de satisfacción fueron algo superiores en los pacientes que eligieron monovisión (satisfacción del 82%), comparados con los pacientes que eligieron ambos ojos para lejos (satisfacción del 72%), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En diversos estudios, están descritos los siguientes índices de satisfacción, tras monovisión: 86% Wright 3 ; 95,6% Goldberg 5 ; 88% Jain 6, 97% Reilly 7. Ya en los albores del nuevo siglo, y tras la aparición de las lentes intraoculares acomodativas, y multifocales (refractivas, y difractivas), cuyo diseño posibilita la visión lejana y cercana, la cirugía de la presbicia se ha convertido en una parte importante de la actividad de los cirujanos refractivos. Actualmente, consideramos que las dos técnicas de elección, en nuestro medio, para el tratamiento de la presbicia, son: la «visión multifocal», término acuñado por nuestro grupo para explicar el efecto visual de las nuevas lentes intraoculares multifocales refractivas y difractivas, que permiten una visión lejana y cercana, sin corrección; y la «visión combinada» (o monovisión), que se puede obtener mediante cirugía asistida con láser excimer corneal o mediante lensectomía con implante de lente intraocular monofocal. INDICACIONES, CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN, SELECCIÓN DEL PACIENTE La edad del paciente es una de las cuestiones que hay que considerar, cuando valoramos la opción de la monovisión. Según diversos autores, la monovisión debe ofrecerse a los pa- 1408

2 127. MONOVISIÓN EN CIRUGÍA DE CRISTALINO cientes a partir de los años de edad 3. Goldberg 5, por ejemplo, recomienda ofrecer la monovisión a los pacientes mayores de 40 años de edad. Sin embargo, el propio Goldberg indica, en un estudio posterior, que ya no realiza monovisión en pacientes pre-présbitas 8. Jain 6 indicó, como criterio de inclusión en su estudio sobre monovisión, una edad igual o superior a los 45 años. En nuestro grupo, valoramos la opción de la monovisión en los pacientes que ya padecen presbicia, es decir, pacientes que con su corrección de lejos no son capaces de leer (o de realizar otras actividades que requieran una visión cercana útil) de forma adecuada. Normalmente, esto ocurre a partir de los 45 años de edad (aunque pueden existir variaciones, según el paciente). En general, no realizamos monovisión en pacientes pre-présbitas, aunque valoramos esta opción en algunos casos muy seleccionados (principalmente en miopes pre-présbitas). En nuestra experiencia, para proponerle a un paciente una solución de un problema refractivo (en este caso, la presbicia), el paciente debe padecer dicho problema (la máxima sería: «para quitar unas gafas antes hay que usarlas»), ya que es difícil que un paciente comprenda las ventajas de la monovisión, sin aún no padece presbicia. Actualmente, la cirugía de lensectomía con implante de lente intraocular se debe plantear no solamente para mejorar la agudeza visual del paciente (en el caso de las cataratas), sino también desde el punto de vista refractivo, para eliminar o reducir el defecto refractivo previo, si lo hubiese (miopía, hipermetropía, astigmatismo), y minimizar así la dependencia de gafas o lentes de contacto, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Tras el recambio refractivo de la lente con lensectomía e implante de lente intraocular monofocal, y tal como ya hemos señalado, consideramos que la monovisión debe ser aplicada, en general, en todos los casos de lensectomía bilateral con implante de lente intraocular monofocal (siempre y cuando no existan criterios de exclusión), ya que de esta forma conseguiremos minimizar el uso de la gafa de cerca e intermedia proporcionando una mayor satisfacción al paciente. La importancia de aplicar un protocolo de selección, elaborado conforme a la propia experiencia de nuestro grupo, y a los estudios previamente publicados 3,9, nos lleva a proponer los siguientes criterios de inclusión y exclusión, para la monovisión. Criterios de inclusión Entre ellos, destacaríamos: Pacientes présbitas emétropes, o amétropes (miopía, hipermetropía, y/o astigmatismo). Poca demanda visual. Pacientes que no requieran una agudeza visual excelente, en las distancias extremas (muy lejos, muy cerca), sobretodo en condiciones de baja luminosidad. Factores motivacionales, o laborales. Pacientes que refieran en la consulta su deseo de mejorar su visión cercana sin gafa, o su necesidad de conseguir una visión cercana e intermedia útil sin gafa, debido a su profesión o actividades habituales. Criterios de exclusión Consideramos los siguientes: Conductores profesionales, o conductores nocturnos habituales. En general, pacientes que requieran una agudeza visual excelente lejana, en condiciones de baja luminosidad. Personalidad exigente, pacientes con muy altas expectativas con el resultado de la cirugía. Criterios de exclusión oftalmológicos: ambliopía, baja visión, estrabismo, fuerte dominancia ocular, enfermedades maculares, enfermedades oculares que puedan provocar una pérdida de visión importante a corto o medio plazo. En un paciente con ametropía similar en ambos ojos, las gafas no provocan ningún efecto prismático. Sin embargo, en un paciente con anisometropía, las gafas sí provocan un efecto prismático (anisoprismático), normalmente vertical, lo cual conlleva un esfuerzo macular para mantener la visión binocular adecuada 9, y compensar ese efecto anisoprismático, ya que esta situación conlleva un nuevo reparto del esfuerzo muscular ocular, con hiperfunción de un lado e inhibición del lado contralateral (efecto de Hering). Además de la anisometropía, algunos pacientes pueden presentar pequeñas forias compensatorias de forma preoperatoria. Si este balance se rompe de repente (tras cirugía refractiva, que elimine la anisometropía y la necesidad de utilización de gafa para corregirla), puede ocurrir una alteración en la fusión binocular, e incluso aparecer una diplopia. En general, se recomienda realizar una exploración ortóptica avanzada en los pacientes que cumplan los siguientes criterios: 1) Historia previa de estrabismo; 2) Pacientes que no se han adaptado bien a las lentes de contacto, principalmente si presentan anisometropías; y 3) Pacientes que utilizan habitualmente gafas hipo o hipercorregidas. Si pretendemos que la monovisión funcione de manera adecuada, el paciente debe poseer, por normal general, una coordinación binocular normal, y presentar buena agudeza visual en ambos ojos 9. Si la coordinación binocular es anormal (estrabismos), el paciente presentará una dominancia ocular marcada y difícilmente conseguirá realizar la alternancia interocular necesaria para suprimir la imagen borrosa. Si el paciente presenta una ambliopía moderada o profunda en un ojo, o bien una situación de baja agudeza visual en ambos ojos, será difícil que la monovisión resulte exitosa (a pesar de poseer una coordinación binocular normal), ya que la imagen ofrecida por cada ojo no tendrá la suficiente calidad como para permitir una visión lejana y cercana útil. Selección del paciente Es un punto importante en cualquier tipo de cirugía refractiva, que adquiere una importancia extrema en la monovisión. Los pacientes cuyo tipo de vida requiera una visión excelente en distancias extremas, sobretodo en condiciones de 1409

3 V. CONTROVERSIAS baja luminosidad, no son buenos candidatos para monovisión. Determinadas profesiones, como pilotos, conductores profesionales, deportes que requieran muy buena agudeza visual lejana (golf, tenis, caza ), están descritas en la mayor parte de los estudios como contraindicación para la monovisión 5,7. Es necesario, por lo tanto, determinar en la consulta factores de la vida del paciente, como cuál es su ocupación habitual, qué tipo de deportes practica, qué hobbies tiene, si es cazador o fotógrafo habitual (o cualquier otra actividad que requiera enfocar monocularmente, y en este caso, con qué ojo enfoca), si es conductor y qué tipo de conducción realiza habitualmente (conducción diurna, nocturna, trayectos conocidos en carreteras bien iluminadas, trayectos desconocidos en carreteras poco iluminadas ). EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO En la consulta preoperatoria, se deben considerar aspectos de la vida del paciente como su ocupación, práctica de deportes, y hobbies. Además, para poder decidir si desea la monovisión, el paciente debe recibir una explicación sobre la presbicia, la acomodación, y el concepto de la monovisión; esto consume tiempo, y requiere una comunicación efectiva entre el médico y el paciente. En estudios previos, las mujeres présbitas eligieron monovisión con mayor frecuencia que los hombres 1,3,5. Sin embargo, una vez realizada la monovisión, la satisfacción fue similar entre hombres y mujeres 6. El paciente candidato a cirugía de cristalino con implante de lente intraocular monofocal deberá someterse a una evaluación oftalmológica estándar que incluya pruebas exploratorias tales como la biomicroscopía, tonometría, funduscopia, queratometría, biometría y estudio de la motilidad ocular extrínseca. Pero además, si programamos monovisión será preciso, dado el objetivo especialmente refractivo de esta cirugía, realizar otras pruebas específicas tales como topografía corneal, paquimetría, agudeza visual y refracción. A la hora de realizar monovisión mediante lensectomía con implante de lente intraocular monofocal deberemos tener presente el estado refractivo del paciente, prestando especial atención a la existencia previa de defectos refractivos cilíndricos (astigmatismos). En la monovisión, de forma típica, los pacientes tienden a considerar que el resultado es bueno, si el ojo de lejos está muy bien ajustado (y en general, les importa menos que el ojo de cerca esté peor ajustado). Este hecho está descrito en la literatura 5,7,10,11, y se cumple en nuestra experiencia. Si el ojo de lejos resulta emétrope (y consigue una óptima agudeza visual lejana sin corrección), el paciente considerará que el resultado es bueno, independientemente de que el ojo de cerca esté también perfecto o presente un pequeño defecto residual que no era el programado. Esto supone que, en la monovisión, el ojo de lejos es el que más posibilidades tiene de sufrir un retoque 1 para terminar de ajustar el resultado refractivo. El resultado refractivo deseado puede conseguirse mediante la propia facoemulsificación con implante de lente intraocular monofocal, que es capaz de corregir defectos esféricos y pequeños defectos cilíndricos; o bien mediante la asociación de cualquier otra técnica quirúrgica refractiva. Cuando el defecto cilíndrico preoperatorio es inferior a 1,5 ó 2 dioptrías, puede corregirse mediante la incisión principal de la facoemulsificación 12. En el caso de que el cilindro preoperatorio sea superior a 2 dioptrías, habrá que planear la realización de otras técnicas refractivas asociadas a la facoemulsificación (de forma intraoperatoria, o postoperatoria), para minimizar dicho defecto cilíndrico. Se pueden utilizar incisiones pareadas contrapuestas, queratotomías arqueadas, incisiones limbares relajantes, o bien bioptics mediante cirugía de láser excimer corneal, entre otras técnicas refractivas. Otro aspecto importante, ligado a la exhaustiva información que debe ofrecerse al paciente relativa a la técnica quirúrgica (en este caso, facoemulsificación con implante de lente intraocular monofocal), propósito de la misma, alternativas y complicaciones, es la personalización del Consentimiento Informado. En nuestro grupo, añadimos un documento anexo al documento estándar de la técnica quirúrgica principal, en el que se mencionan aquellas particularidades más relevantes de la visión combinada o monovisión. De esta manera el paciente dispone, además de la explicación que el oftalmólogo le ha ofrecido en la consulta, de un documento escrito que explica en qué consiste la visión combinada, qué se consigue mediante esta técnica, cuáles son las alternativas, y cómo es la visión que obtienen la mayor parte de los pacientes con monovisión. Además de la selección adecuada del paciente, es fundamental la educación del mismo de forma que, para que el paciente esté satisfecho con el resultado, sus expectativas previas a la cirugía deben ser similares a los resultados que nosotros somos capaces de obtener en la mayor parte de los casos. El oftalmólogo deberá, por lo tanto, preocuparse de forma especial antes de la cirugía de que el paciente entienda cómo es la visión obtenida mediante monovisión tras cirugía de cristalino, y cuáles son las ventajas y desventajas de esta técnica. En general, es necesario hacer entender al paciente que no debe esperar tener una visión como la de una persona de veinte años, que no tenga ningún defecto visual y no necesite gafas. En nuestro documento explicativo sobre la visión combinada, informamos al paciente que, de las «tres visiones útiles de la vida», con la monovisión se consigue una visión intermedia muy buena, y unas visiones lejana y cercana buenas, sin necesidad de gafa. Es importante que el paciente entienda que los dos extremos máximos de la visión (distancias muy lejanas, o distancias muy cercanas) pueden no ser perfectos, principalmente en condiciones de baja luminosidad, y en actividades prolongadas en el tiempo. Si lo desea, puede tener una gafa de descanso para estas actividades (normalmente, conducción nocturna por carreteras desconocidas en viajes largos, o lectura o costura continuadas con poca luz). En general, la mayor parte de los pacientes présbitas con monovisión 1410

4 127. MONOVISIÓN EN CIRUGÍA DE CRISTALINO no solicitan ninguna gafa de descanso, ya que consideran que su visión es lo suficientemente buena como para realizar todas las actividades de la vida diaria sin gafa. Si el paciente realiza costura o lectura continuada, probablemente nos solicitará una gafa de descanso para cerca. En nuestra experiencia, es muy poco frecuente que los pacientes sometidos a monovisión soliciten la gafa de descanso lejana. Goldberg encontró resultados similares: los pacientes con monovisión solicitaban con mayor frecuencia la gafa de descanso cercana, que la gafa de descanso lejana 10. PRUEBA PREOPERATORIA MEDIANTE LENTES DE CONTACTO Greenbaum 4 no la recomienda, en monovisión pseudofáquica. En general, los autores consultados no la recomiendan excepto en casos de duda (estrabismos latentes que puedan descompensarse; anisometropías elevadas que nunca han llevado corrección completa refractiva previa mediante lente de contacto). Goldberg 5 tampoco considera que sea necesaria una prueba previa de la monovisión mediante lentes de contacto, especialmente en pacientes que nunca han llevado lentes de contacto. En su experiencia, además, la mayor parte de los pacientes que ya habían probado monovisión mediante lentes de contacto de forma preoperatoria, indicaron que la monovisión mediante cirugía refractiva (en su estudio, LASIK) era superior a la monovisión mediante lentes de contacto. En nuestro protocolo no incluimos de forma habitual la simulación de la monovisión mediante lentes de contacto, entre otras razones porque la tolerancia de la monovisión mediante cirugía refractiva es mayor que mediante lentes de contacto, ya que se consigue una mejor adaptación binocular, con corrección refractiva constante, menor aniseiconia, y eliminación de la intolerancia y/o complicaciones secundarias al uso de lentes de contacto 1. Sin embargo, es una prueba que puede ser útil en algunos casos concretos. DOMINANCIA OCULAR, CONCEPTO DE SUMA BINOCULAR, HELP TEST Cuando el objetivo es la monovisión (además de la lensectomía con implante de lente intraocular monofocal), deberemos someter a los candidatos a una serie de pruebas exploratorias especiales, mediante las cuales determinaremos qué ojo vamos a enfocar para lejos, y qué ojo vamos a enfocar para cerca (al que denominamos: ojo lector). Estas pruebas pueden, además, ofrecernos algunos datos relativos al pronóstico de la monovisión. Entre ellas, se encuentran las siguientes: Dominancia ocular Suma binocular Help test Determinación del ojo lector Estereopsis Sensibilidad al contraste La magnitud de la dominancia ocular puede influir en el éxito de la monovisión, teniendo mejor pronóstico los pacientes con menor dominancia ocular 13,14. El mecanismo por el cual la monovisión consigue su propósito (visión nítida en distancias lejanas, intermedias, y cercanas), se denomina supresión de la imagen borrosa («interocular blur suppression»). Los pacientes con mayor dominancia ocular tienen menor capacidad de supresión de la imagen borrosa y menor profundidad de foco binocular 1,14. Los pacientes con monovisión exitosa deben ser capaces de suprimir la imagen borrosa del ojo contralateral, y los pacientes con dominancia ocular menos marcada parecen ser más capaces de conseguir esto con ambos ojos 2. Además, según está descrito en la literatura médica 2,15, la capacidad de suprimir la imagen borrosa es menor en condiciones de alto contraste, como la conducción nocturna. En la monovisión, la supresión de la imagen borrosa no es absoluta, manteniéndose siempre una cierta percepción de profundidad, ya que parte de la información de la imagen borrosa se utiliza a la vez que la imagen contralateral nítida 2. Existen diversos tipos de tests, para determinar la dominancia ocular. Tests de dominancia ocular motora («sighting eye dominance») En estos tests, el sujeto debe elegir entre un ojo y el otro: Test del agujero en la cartulina, o del agujero en las manos («Hole-in-card test»): el paciente sujeta con ambas manos una cartulina con un agujero en el centro, solicitándosele que visualice un objetivo situado a 6 metros de distancia, a través del agujero. Entonces, se le pide que cierre alternativamente un ojo y el otro, de forma que el ojo que mantenga el objetivo alineado, será el dominante (Fig. 1). Test del alineamiento del lápiz («pointing a finger»): similar al test del agujero en la cartulina, pero en este caso el paciente sujeta un lápiz con ambas manos, so- Fig. 1. Test de dominancia ocular motora (test del agujero en las manos, «hole-in-card test»). El ojo que mantenga el objetivo alineado será el dominante. 1411

5 V. CONTROVERSIAS licitándosele que lo alinee con un objetivo situado a 6 m de distancia. Test del caleidoscopio: el paciente sujeta con ambas manos un caleidoscopio (puede utilizarse también una cámara de fotos, o cualquier otro instrumento monocular), solicitándosele que mire a través de él. Para hacer esto, el paciente deberá elegir un ojo, que se considerará el dominante. Test del punto de convergencia cercano: cuando se está explorando la convergencia cercana, el ojo que diverge en primer lugar es el ojo no dominante. Tests de dominancia ocular sensorial (test de prevalencia) En este tipo de tests se mide el balance de ambos ojos, ante un estímulo sensorial. En algunos casos (test de Haidinger), permiten cuantificar este balance: Test +1 D («Plus 1 D test» o «swinging-plus test»): con el paciente mirando a un optotipo a 6 metros de distancia, con su refracción lejana corregida, se alterna una lente de +1 ó +1,5 dioptrías esféricas entre ambos ojos. El paciente debe decidir cuál de las dos situaciones le resulta más confortable. Si le resulta más confortable tener la lente positiva delante del ojo derecho, entonces el ojo dominante será el izquierdo, y viceversa. Este test se puede realizar también en distancias cercanas, en cuyo caso si al paciente le resulta más confortable tener la lente positiva delante del ojo derecho, ese ojo (derecho) será el dominante, y viceversa (Fig. 2). Test de 4 puntos de Worth: en caso de existir dominancia ocular, al colocarse las gafas rojo/verdes, el paciente visualizará el punto blanco de color rojizo, o de color verde, indicando cuál es el ojo dominante (si el paciente observa el punto blanco de color rojizo, el ojo dominante será el que lleva puesto el filtro rojo, y viceversa). Test polarizado (gafas polarizadas disociativas). Test de estereopsis lejana (gafas polarizadas). Test de Haidinger (sinoptóforo): mirando a través de un sinoptóforo, la dominancia será derecha si predomina el movimiento en el sentido de las agujas del reloj; si predomina el movimiento en el sentido contrario a las agujas del reloj, la dominancia será izquierda. Este test puede, además, cuantificar la magnitud de la dominancia ocular. Analizando cada uno de estos tipos de tests por separado, Seijas 16 determinó que los tests que mayor proporción de dominancia ocular encuentran son: el test del agujero en la cartulina, el test +1 D, y el test de Haidinger. El resto de los tests son incapaces de determinar la dominancia ocular en muchos de los pacientes (resultado indefinido). Además, analizando la concordancia entre diferentes tipos de tests, concluyeron que el ojo dominante cambia, en el mismo sujeto, dependiendo del test utilizado 16. Cuando al mismo paciente Fig. 2. Test de dominancia ocular sensorial (test de + 1 dioptrías). Se alterna una lente positiva de +1 ó +1,50 d en ambos ojos; se decide así cuál es el ojo dominante. se le realizaron tres tests de dominancia ocular diferentes, la concordancia de la dominancia ocular obtenida fue inferior al 27%. A partir de estos resultados, consideraron que, en la mayor parte de la población, existe una ausencia de dominancia ocular clara. En su opinión, puede ser útil realizar diversos tipos de tests de dominancia ocular a cada paciente, o bien utilizar un método capaz de evaluar la magnitud de la dominancia ocular, no solamente para determinar si la dominancia ocular es derecha o izquierda, sino principalmente para descartar a los sujetos con fuerte dominancia ocular 16. En la mayor parte de los estudios publicados sobre monovisión, solamente se utiliza un test para determinar la dominancia ocular (normalmente, un test motor: el más utilizado es el test del agujero en la cartulina o «hole-in-card test») 1,9. En ocasiones, algunos estudios ni siquiera describen el tipo de test utilizado para determinar cuál es el ojo lector 10. A pesar de esto, los resultados de satisfacción son similares entre los diferentes estudios. Esto puede ocurrir porque la mayoría de los pacientes con monovisión exitosa sean los que no presentan una dominancia ocular franca, mientras que los pacientes que no se adaptan a la monovisión sean los que presentan una fuerte dominancia, y por ello sean menos capaces de realizar la alternancia y la supresión de la imagen borrosa, necesaria para el éxito de la monovisión. Aunque existen algunas propuestas al respecto, desgraciadamente en el momento actual no está definido cuál es el test perfecto (fácil de realizar, fiable, reproducible ) para evaluar la magnitud de la dominancia ocular, y determinar qué paciente es buen candidato para visión combinada. Algunos estudios proponen que, para decidir qué ojo se va a programar como ojo para lejos, se pueden valorar (además de la dominancia ocular) los siguientes factores: Enfocar para lejos el ojo que el paciente utiliza con mayor frecuencia para actividades lejanas, como mirar a través del objetivo de la cámara de fotos, o de una escopeta de caza. Enfocar para cerca el ojo que tenga el punto de convergencia cercano más próximo. Enfocar el ojo dominante para la distancia que el paciente utilice de forma más frecuente en su vida diaria. Enfocar para lejos el ojo con menor ametropía, ya que tiene mayor posibilidad de quedar emétrope con una sola cirugía. 1412

6 127. MONOVISIÓN EN CIRUGÍA DE CRISTALINO Concepto de suma binocular («binocular summation») La sensibilidad al contraste binocular es mayor que la monocular, incluso aunque los dos ojos presenten diferentes sensibilidades. Cuando la anisometropía es mayor de 1,5 D, la suma binocular comienza a desaparecer. Si la anisometropía es mayor de 2,5 D, la suma binocular desaparece completamente, y la sensibilidad al contraste binocular se iguala a la sensibilidad al contraste monocular media 17. Help test Se trata de un test diseñado para simular cómo va a ser la binocularidad del paciente, en caso de que se le someta a monovisión. En la consulta preoperatoria, con el paciente mirando los optotipos de lejos, se coloca una lente de +1 D esférica delante del ojo que vamos a programar como lector, manteniendo el ojo para lejos con su corrección refractiva lejana completa. Entonces, se ocluye y desocluye alternativamente el ojo lector, manteniendo siempre destapado el ojo de lejos. Si el paciente está más cómodo con el ojo lector destapado, consideraremos que el help test es positivo. Sin embargo, si el paciente está más cómodo con el ojo lector ocluido, consideraremos que el help test es negativo. Este test puede servir como test pronóstico: cuando el help test es positivo, nos indica que el ojo lector, aunque esté desenfocado para lejos, ayuda en la visión lejana (el paciente es capaz de disfrutar de la suma binocular, y de suprimir adecuadamente la imagen borrosa). Por el contrario, si el help test es negativo, el paciente no es capaz de suprimir la imagen borrosa (en este caso, la imagen borrosa lejana del ojo lector), y no disfruta de la suma binocular, indicando un peor pronóstico en la adaptación a la monovisión. MONOVISIÓN CONVENCIONAL Y MONOVISIÓN CRUZADA: NUESTRO CONCEPTO DE OJO LECTOR En la literatura médica se define la monovisión convencional, cuando el ojo dominante se enfoca para lejos (y el no dominante, para cerca). Sería monovisión cruzada, cuando el ojo dominante se enfoca para cerca (y el no dominante, para lejos). Está descrito que, cuando el ojo dominante se enfoca para lejos (monovisión convencional), es menos probable que ocurra una esoforia en la visión lejana, y que disminuyan los rangos de vergencia 17. Sin embargo, Jain 6 demostró que la monovisión cruzada, ya sea alcanzada de forma intencionada o inintencionada, obtiene resultados de satisfacción similares a los de la monovisión convencional (satisfacción del 88%). Ciertamente, cuando ocurre una sorpresa refractiva tras la primera intervención de extracción de cristalino con implante de lente intraocular en un paciente candidato a monovisión, la mayoría de los cirujanos optan por realizar un ensayo de tolerancia de monovisión cruzada, en vez de extraer la lente intraocular y sustituirla por otra de la potencia adecuada 4. Como comentamos previamente, actualmente existe controversia respecto a este concepto, ya que no está determinado cuál es el test que es capaz de determinar la dominancia ocular de manera inequívoca en la mayor parte de los pacientes, probablemente porque la mayor parte de los pacientes no presentan una dominancia ocular clara 16. Concepto de ojo lector: en nuestro grupo, cuando realizamos la exploración preoperatoria para monovisión, normalmente decidimos cuál va a ser el ojo para lejos y cuál va a ser el ojo lector, mediante el test de +1 D en visión lejana (descrito previamente). Consideramos que se trata del test más útil, dado que es el que mejor reproduce una situación similar a la monovisión. Como comentamos con anterioridad, el paciente sometido a monovisión tiende a considerar que el resultado es bueno si su visión lejana es buena. Tras obtener el resultado de este test, programaremos como ojo lector aquel que mejor tolere el defocus lejano. Es decir, elegiremos como ojo lector aquel que mejor tolere una lente de +1 D esféricas, en la visión lejana. De esta forma, el ojo que peor tolere la lente de +1 D esféricas (es decir, el ojo que peor tolere el defocus), en la visión lejana, será el que enfocaremos para lejos. ESTEREOPSIS, SENSIBILIDAD AL CONTRASTE En la mayor parte de los estudios publicados, se ha demostrado una reducción de la estereopsis lejana y de la sensibilidad al contraste en los pacientes con monovisión, comparados con los pacientes sin monovisión (ambos ojos enfocados para lejos) 13. Sin embargo, Wright no encontró diferencias estadísticamente significativas en la agudeza estereoscópica medida con el test de 4 puntos de Worth, y con el titmus estereotest 3. En su estudio, Wright estableció que la agudeza visual lejana binocular, la estereopsis, la sensibilidad al contraste y la amplitud de convergencia y fusión eran similares entre un grupo de pacientes sin monovisión y otro con monovisión. En concreto, la estereopsis lejana resultó algo menor en el grupo de pacientes sometidos a monovisión (frente al grupo control, con ambos ojos enfocados para lejos), pero sin ser estadísticamente significativa la diferencia. En dicho estudio, la sensibilidad al contraste fue muy similar en ambos grupos. Lógicamente, el grupo con monovisión presentaba una mejor agudeza visual cercana sin corrección 3. Por otra parte, los pacientes con monovisión exitosa tienen una menor reducción de la estereopsis lejana, cuando se comparan con los pacientes con monovisión no exitosa 18,19. La supresión de la imagen borrosa, necesaria para el éxito de la monovisión, se interrumpe cuando se presentan pequeños objetos, con alto contraste, especialmente en condiciones de baja luminosidad. Además, la capacidad de suprimir la imagen borrosa es mayor cuanto menor es la anisometropía entre ambos ojos, y cuanto mayor es el tamaño del objeto que se está estudiando

7 V. CONTROVERSIAS PROGRAMACIÓN DE LA MIOPÍA EN EL OJO LECTOR Debe existir un límite superior de anisometropía tolerada en los pacientes que se someten a monovisión. Goldberg 5 estableció este límite en 2,5 D. Sin embargo, Greenbaum programó un equivalente esférico de 2,75 D para el ojo corregido para visión cercana (el ojo no dominante), en su estudio de monovisión pseudofáquica 4. El clásico nomograma de Goldberg de monovisión 10 establece, según la edad del paciente, el siguiente equivalente esférico miópico, para el ojo lector: 1) 40 años: 1,25 D; 2) 45 años: 1,50 D; 3) 50 años: 1,75 D; 4) 55 años: 2 D; 5) 60 años: 2,25 D; 6) 65 años: 2,50 D. Collins determinó 11 que la agudeza visual binocular media lejana, en los pacientes con monovisión, era independiente de la magnitud del defocus del ojo lector (para una anisometropía entre 1 D y 3 D), del ojo que se elegía como lector (dominante, o no dominante; en su estudio determinaron la dominancia mediante tests motores), y del tamaño pupilar (entre 3,5 y 7 mm). Otros estudios coinciden en determinar que la capacidad de supresión de la imagen borrosa es independiente del tamaño pupilar 2,20. Otros autores 3,6, sin embargo, limitan la anisometropía a 1,5 ó 2 D, en la monovisión. Wright 3, por ejemplo, no recomienda inducir una anisometropía mayor de 2 D en el ojo lector, ya que esto puede alterar la fusión binocular y disminuir de forma más acusada la estereopsis lejana. En nuestro grupo, habitualmente programamos un resultado refractivo de 1,5 D de esfera miópica, en el ojo lector. En nuestra experiencia, en los pacientes con monovisión este defecto miópico es suficiente para proporcionar una visión cercana buena (J2 ó J3 en la escala de Jaeger, en visión binocular cercana, sin corrección), y una visión intermedia excelente, sin afectar de manera significativa a la visión lejana. Como comentamos con anterioridad, la suma binocular comienza a desaparecer cuando la anisometropía es mayor de 1,5 D, por lo que en nuestra opinión esta es la cifra más recomendable, cuando se trata de programar monovisión. A pesar de esto, la cantidad de miopía que programamos en el ojo lector puede variar ligeramente, dependiendo de la edad y de las actividades habituales que realice el paciente. En general, si el equivalente esférico obtenido se encuentra entre 1 y 2 D, el paciente considerará que el resultado es bueno. EFECTOS SECUNDARIOS, REVERSIÓN (AMBOS OJOS PARA LEJOS) La literatura médica describe los efectos secundarios clásicos, que pueden padecer los pacientes con monovisión. Entre estos, se encuentra una posible disminución de la sensibilidad al contraste, de la estereopsis lejana, de la agudeza visual binocular lejana, y de la profundidad de foco 1. Además, la monovisión puede descompensar un estrabismo latente 9. Goldberg preguntó las razones de su decisión, a los pacientes que optaron por revertir su monovisión y enfocar su ojo lector para lejos, encontrando que la mayor parte de ellos referían que no estaban cómodos con la situación de tener los dos ojos diferentes, mientras que uno de ellos tomó la decisión porque tenía dificultad para los deportes. Los pacientes describieron como ventaja de la monovisión la libertad de gafa para lejos y para cerca, y como desventajas la posibilidad de necesitar una gafa para conducción nocturna, la falta de perfección en la agudeza visual lejana, la situación de tener los dos ojos con enfoques diferentes y el periodo de ajuste a la monovisión 5. Miranda encontró en su estudio que la mayor parte de los pacientes que eligieron revertir su monovisión no pudieron especificar una razón concreta, mientras que otras posibles razones son el exceso de miopía en el ojo lector, o la falta de emetropia en el ojo enfocado para lejos 21. En la consulta preoperatoria, el paciente debe ser informado de que existe la pequeña posibilidad de que no se adapte a la visión combinada. Si esto ocurre, se puede revertir, enfocando el ojo lector para lejos. Normalmente, esta reversión la realizaremos mediante bioptics (cirugía de láser excimer corneal, al menos tres meses después de la cirugía primaria de lensectomía con implante de lente intraocular monofocal). Por ello, debemos comprobar preoperatoriamente que el paciente cumpla todos los requisitos necesarios para ser sometido a cirugía mediante láser excimer corneal, si fuese necesario. Las tasas de reversión de la monovisión publicadas en la literatura varían entre el 2,4% 7, 4,4% 5,5% 10 y 7,5% 21. NUESTRO ESTUDIO Relatamos a continuación nuestra propia experiencia. Introducción La monovisión (denomina también por nosotros «visión combinada») es una estrategia para compensar la presbicia, en la cual un ojo se corrige para visión lejana y el otro para visión cercana 14. El láser in situ keratomileusis (LASIK) ha demostrado ser una técnica segura y eficaz en el tratamiento de los defectos refractivos Asimismo, la lensectomía refractiva, se ha convertido en una opción aceptada para corregir ametropías elevadas en pacientes en edad présbita. Por otra parte, la capacidad relativa de la cirugía de cristalino transparente de corregir cualquier defecto refractivo esfero-cilíndrico, se puede compensar con la eficacia y la predictibilidad del LASIK para corregir las ametropías residuales, concepto denominado Bioptics 25,26. En este estudio prospectivo, comparamos los resultados de pacientes miopes e hipermétropes présbitas, en los cuales la visión combinada se llevó a cabo mediante 2 técnicas: LASIK y cirugía de cristalino transparente. 1414

8 127. MONOVISIÓN EN CIRUGÍA DE CRISTALINO Objetivo Evaluar de manera objetiva y subjetiva la monovisón obtenida mediante dos técnicas quirúrgicas, láser in situ keratomileusis (LASIK) y cirugía de cristalino transparente (clear lens extraction, CLE), en pacientes présbitas miopes e hipermétropes. Material y método Se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyeron 38 pacientes miopes, (21 sometidos a LASIK y 17 sometidos a cirugía de cristalino transparente), y 28 pacientes hipermétropes (18 sometidos a LASIK y 20 sometidos a cirugía de cristalino transparente). Se trataba de 45 mujeres y 31 hombres. Realizamos la indicación quirúrgica según nuestros parámetros habituales: LASIK en miopes respetando un lecho estromal corneal residual mínimo de 300 micras, LASIK en hipermétropes hasta +5 D de equivalente esférico, y cirugía de cristalino transparente en el resto de refracciones. Se valoró el resultado refractivo tras la primera intervención quirúrgica (tres meses tras la cirugía en los casos de cristalino transparente, seis meses tras la cirugía en los casos de LASIK), corrigiéndose las ametropías residuales no deseadas mediante LASIK (bioptics en los cristalino transparente primarios, ReLA- SIK en los LASIK primarios). Se determinó el ojo lector (que debía quedar hipocorregido en miopía, o hipercorregido en hipermetropía) mediante una simulación previa de la monovisión, con el test de +1 D. Con los dos ojos corregidos para lejos, y en binocularidad, mirando los optotipos de visión lejana, se colocó, alternativamente, un cristal positivo de una dioptría esférica delante de cada uno de los dos ojos. El paciente indicó cómo se encontraba más cómodo, anotándose como ojo lector aquel que el paciente prefería tener desenfocado en visión lejana. En la técnica de LASIK se utilizó el microqueratomo manual LSK One (Microtech Inc, Moria, Antoni, Francia) y los láseres excimer Technolas Keracor 217-Z y 217-Z-100 (Bausch & Lomb, Claremont, CA, USA). La cirugía de cristalino transparente se realizó mediante la técnica habitual de facoemulsificación bajo anestesia local (tópica e intracamerular), con incisión principal valvulada (3,5 a 4,5 mm) en córnea clara en el eje más curvo. Para el cálculo de la lente intraocular se utilizaron, entre otras, las fórmulas de Binkhorst, SRK, SRK-II, SRK-T, Fiodorov, y Holladay I y II. Se efectuaron una serie de pruebas para comparar la monovisión obtenida con una situación simulada de no monovisión mediante corrección óptica del ojo lector (equivalente esférico): agudeza visual binocular lejos/cerca, test de estereopsis cercana Titmus, test de estereopsis lejana Howar- Dolman, y test de sensibilidad al contraste CSV1000 (Vector Vision, Dayton, Ohio, USA). Se realizó también una encuesta de satisfacción del paciente, diseñada «ad hoc» para este estudio. Resultados La edad media fue de 53,8 ± 9 años (rango años). La edad mínima en el grupo de LASIK miópico fue de 47 años, mientras que en el grupo de LASIK hipermetrópico fue de 50 años. El seguimiento medio fue de 2 años ±3,2 meses (rango meses). En todos los grupos se obtuvo, para el ojo lector, un equivalente esférico postoperatorio adecuado (entre 1 D y 2 D), excepto en el grupo de LASIK hipermetrópico, en el cual el equivalente esférico postoperatorio fue menor que el deseado ( 0,79 D) (Tablas I y II). Decidimos mantener este grupo en el estudio, aún siendo conscientes de que esta circunstancia empeoraría los resultados del mismo en cuanto a agudeza visual próxima, grado de satisfacción, etc. Todos los grupos presentaron una agudeza visual con corrección (AVcc) postoperatoria similar (±1 línea Snellen) a la preoperatoria, excepto el grupo sometido a cristalino transparente miópico, que mejoró tres líneas en la escala de Snellen (Tabla III). Se consiguió una agudeza visual sin corrección (AVsc) binocular lejana media de 0,92 (Snellen), y una agudeza visual sin corrección binocular cercana media de J 3,1 (Jaeger). Al revertir la visión combinada, colocando el equivalente esférico correspondiente para la emetropía en el ojo lector mediante una montura de prueba, la agudeza visual binocular lejana media mejoró hasta 0,98, y la agudeza visual binocular cercana media empeoró hasta J 7,0 (Tabla III). Al estudiar la estereopsis de cerca con el test de Titmus, encontramos mejores resultados en ojos con monovisión, que en ojos con monovisión revertida artificialmente, aunque Tabla I. Medias de la agudeza visual corregida pre, refracción pre y postoperatoria, y n.º medio de cirugías realizadas Datos preoperatorios Datos postoperatorios AV Esf Cil EE Esfera Cilindro N.º proc Esf Cil CC (ojo lector) (ojo lector) (ojo lector) EE Lasik miópico 0,9 3,24 1,24 2,09 1,35 0,02 0,57 0,45 1,64 0,25 CL miópico 0,59 11,27 1,8 2,76 1,6 0,02 0,7 0,57 1,96 0,26 Lasik hiper 0,98 2,32 0,88 2,38 0,59 0,29 0,38 0,43 0,79* 0,07 CL hiper 0,91 6,26 0,95 2,35 1,3 0,17 0,65 0,66 1,63 0,16 EE: equivalente esférico medio; en negro el ojo lector. 1415

9 V. CONTROVERSIAS Tabla II. Refracción postoperatoria (equivalente esférico) obtenida en cada uno de los pacientes Lasik miópico CL miópico Lasik hipermetrópico CL hipermetrópico Ojo lector Ojo lejos Ojo lector Ojo lejos Ojo lector Ojo lejos Ojo lector Ojo lejos 2,75 0,12 2 0,88 0,75 0,37 1,5 0,5 2 0,37 1,5 0,25 0,5 0,25 1,88 0,75 2,12 0 2,25 0, ,88 0,25 1,25 0,37 1,13 0,5 1 0,12 0,88 1 1,62 0,25 1,5 0,25 2,63 0,25 2,5 1,25 1,25 0 2, ,5 2 0,25 2 0, ,5 0,25 1,75 0,38 2,25 1,25 1 0,25 0,25 0 1,63 1 2,25 1,25 2,5 0,5 0,5 0,25 1,5 0,63 1,75 0,5 1, ,12 2,63 0,75 1,25 0 1,5 0 0,63 0,5 1,25 0,38 1,75 0,25 1, ,75 0,25 1,62 0,37 1,75 0,25 0,5 0 0,75 0,25 1,25 0,5 2,5 0,5 1,13 0,38 1,25 0,13 1, ,25 0,63 0,25 3, ,37 2 0,13 0, , ,75 0,38 0,38 0,5 1,5 0,25 1,25 0,62 1,38 0,13 1,25 1,25 1,5 0,5 1,5 1,25 1 0,25 0,63 0,63 2,12 0,12 1,63 0,16 En negrita los casos en los que el resultado no resultó el planificado inicialmente, y se mantuvo así (consensuadamente con el paciente). Tabla III. Agudeza visual lejana con corrección, pre y postoperatoria. AVsc binocular postoperatoria media, lejana y cercana con monovisión y sin monovisión (corrigiendo el ojo lector con el equivalente esférico) AV cc AV binocular de lejos AV cerca Post Pre Con monovisión Sin monovisión Con monovisión Sin monovisión Lasik miópico 0,94 0,9 0,94 1 J 2,9 ( 1,64) J 6,7 ( 0,25) Cl miópico 0,89 0,59 0,88 0,94 J 3,4 ( 1,96) J 8,9 ( 0,26) Lasik hipermetrópico 0,92 0,98 0,94 0,99 J 3,8 ( 0,79) J 6,3 (+0,07) CL hipermetrópico 0,97 0,91 0,94 1,01 J 2,3 ( 1,63) J 6,3 ( 0,16) Entre paréntesis, en el grupo con monovisión el EE medio del ojo lector, y en el grupo sin monovisión el EE medio del ojo corregido para visión lejana. lejos de los resultados obtenidos con corrección óptica para cerca en ambos ojos (Tabla IV). Estudiamos la estereopsis en visión lejana mediante el Test de Howard-Dolman. En la Tabla V se pueden apreciar los mejores resultados obtenidos cuando la monovisión se revierte ópticamente, comparados con la situación de monovisión. Al estudiar la sensibilidad binocular al contraste se apreció una disminución, especialmente en los 6 ciclos/grado, en Tabla IV. Estereopsis cercana media (test de Titmus de 3 modos) Sin monovisión Con (con EE para Con corrección emetropía en monovisión cerca ojo lector) en AO Lasik miópico CL miópico Lasik hipermetrópico CL hipermetrópico Tabla V. Estereopsis lejana (test de Howard-Dolman) Con monovisión Sin monovisión (con EE para emetropía en ojo lector) Lasik miópico 1,59 cm 1,19 cm CL miópico 5,30 cm 4,10 cm Lasik hipermetrópico 1,11 cm 0,94 cm CL hipermetrópico 2,95 cm 2,45 cm Medias en cada grupo. 1416

10 127. MONOVISIÓN EN CIRUGÍA DE CRISTALINO pacientes sometidos a cristalino transparente hipermetrópico (85,5%), seguido del grupo de cristalino transparente miópico (82,5%), el LASIK miópico (80,5%) y el LASIK hipermetrópico (74,5%). Discusión LASIK miópico LASIK hipermetrópico CL miópico CL hipermetrópico Fig. 3. Sensibilidad al contraste binocular media en los distintos grupos de tratamiento. Se comparan la situación de monovisión (rojo) con la situación de monovisión revertida ópticamente (azul). los grupos de monovisión, cuando se compararon con los mismos grupos con monovisión revertida ópticamente (Fig. 3). Todos los pacientes incluidos en este estudio contestaron las preguntas de un cuestionario subjetivo, diseñado «ad hoc» para este estudio, que resumimos a continuación: El grado de satisfacción con respecto al resultado de la intervención quirúrgica fue del 82% en los pacientes sometidos a cristalino transparente hipermetrópico, del 80% en el cristalino transparente miópico, del 78% en el LASIK miópico, y del 70% en el LASIK hipermetrópico. Grado de consciencia de estar en situación de monovisión: 90% los pacientes sometidos a cristalino transparente hipermetrópico, 88% en los cristalino transparente miópicos, 86% en los LASIK miópicos y 60% en los LASIK hipermetrópicos. Valorar su calidad de visión total (buena: 3 puntos; regular: 2 puntos; mala: 1 punto): el grupo más satisfecho fue el de los pacientes sometidos a cristalino transparente hipermetrópico (2,6 puntos), seguido de el LASIK miópico y cristalino transparente miópico (ambos con 2,4 puntos), y de el LASIK hipermetrópico (2,3 puntos). Valorar si repetirían la monovisión, o si preferirían mejorar algo su visión lejana y depender más de la gafa para cerca: el grupo que con mayor frecuencia volvería a elegir la visión combinada fue el de los pacientes sometidos a LASIK miópico (91%), seguido de el cristalino transparente miópico (88%), el cristalino transparente hipermetrópico (80%), y el LASIK hipermetrópico (78%). Valoración en cuanto a dependencia de las gafas antes y después de la intervención quirúrgica: el grupo de pacientes sometidos a LASIK miópico pasó de un 97% de dependencia preoperatoria de gafa, a un 27% de dependencia postoperatoria de gafa. El grupo de cristalino transparente miópico pasó de una dependencia del 100% preoperatoria, a un 18% postoperatoria. El grupo de LASIK hipermetrópico pasó de un a dependencia del 90% preoperatoria, a un 27% postoperatoria. El grupo de cristalino transparente hipermetrópico pasó de una dependencia preoperatoria del 97%, a un 15% postoperatoria. Teniendo en cuenta los porcentajes previos, y realizando un gran total, el grupo más satisfecho fue el de los En nuestro estudio los pacientes miopes eligieron monovisión cruzada en un 20% de los casos, mientras que el grupo de los hipermétropes lo hizo en un 56% de los casos. Tanto el LASIK como la extracción del cristalino con implante de lente intraocular han demostrado ser técnicas eficaces y seguras para el tratamiento de las ametropías 4,14,22-24,27,28. Algunos autores opinan que la monovisión hipermetrópica es viable, pero más problemática que la miópica, principalmente cuando hablamos de LASIK 29 ). Además, algunos hipermétropes presentan equivalentes esféricos demasiado elevados como para ser candidatos a LASIK, y/o no cumplen el perfil ideal de monovisión debido a una marcada dominancia de un ojo frente al otro (poca capacidad de alternancia) 29. En el presente estudio programamos monovisión mediante dos técnicas quirúrgicas (LASIK y cirugía de cristalino) en pacientes présbitas miopes e hipermétropes, alcanzando en todos los grupos un equivalente esférico adecuado para el ojo lector, excepto en el grupo de LASIK hipermetrópico, debido a la marcada regresión de la ablación hipermetrópica por un lado, y a la relativa satisfacción de los pacientes con el resultado, por el otro lado. Concedemos una gran importancia a la selección cuidadosa de los candidatos a monovisión. Es necesario realizar una exploración correcta de la motilidad ocular extrínseca, ya que están descritas descompensaciones de estrabismos preexistentes, así como alteraciones de la fusión y de la estereopsis 9,30. Ante cualquier duda, una actitud sensata consiste en ensayar la situación de monovisión mediante el uso de lentes de contacto 6,9. Cuando se comparó la monovisión obtenida, con el mismo grupo de pacientes en una situación simulada de no monovisión (revirtiendo ópticamente la monovisión), los pacientes con monovisión presentaron un ligero descenso de la agudeza visual sin corrección binocular lejana media (de 0,98 a 0,92), y una mejoría más notable de la agudeza visual sin corrección binocular cercana media (de J 7,0 a J 3,1). Estos datos corroboran la idea de que la monovisión produce un mayor beneficio en la visión cercana que el perjuicio que provoca en la visión lejana. Además, en el grupo de pacientes hipermétropes sometidos a LASIK, en el cual el equivalente esférico alcanzado en el ojo lector fue menor del deseado ( 0,79 D de media), la agudeza visual binocular media cercana fue mejor que la esperada por nosotros (J 3,8). La encuesta de satisfacción fue favorable en todos los grupos, obteniendo grados notables de satisfacción (entre 85,5% y 74,5%). El grupo con menor índice de satisfacción y menor consciencia de estar en situación de monovisión fue, lógicamente, el de los pacientes hipermétropes tratados mediante LASIK. 1417

11 V. CONTROVERSIAS CONCLUSIONES La monovisión obtenida mediante las técnicas de LASIK y cirugía de cristalino transparente con implante de lente monofocal, consigue buenas agudezas visuales sin corrección óptica, tanto en visión lejana como en visión cercana. En todos los grupos alcanzamos un equivalente esférico adecuado para el ojo lector, excepto en el grupo de LASIK hipermetrópico. Los resultados de agudeza visual sin corrección binocular media lejana y cercana en pacientes con monovisión, comparados con el mismo grupo de pacientes con monovisión revertida ópticamente, sugieren la idea de que la monovisión produce un mayor beneficio en la visión cercana que el perjuicio que provoca en la visión lejana. Se obtuvieron índices de satisfacción notables en todos los grupos (entre 85,5% y 74,5%). El grupo con menor índice de satisfacción y menor consciencia de estar en situación de monovisión, fue el de los pacientes hipermétropes tratados mediante LASIK. Por el contrario los mas satisfechos fueron los pacientes sometidos a CLE hipermetrópico. BIBLIOGRAFÍA 1. Braun EHP, Lee J, Steinert RF. Monovision in LASIK. Ophthalmology 2008; 115: Schor C, Landsman L, Erickson P. Ocular dominance and the interocular suppression of blur in monovision. Am J Optom Physiol Opt 1987; 64: Wright KW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Binocular function and patient satisfaction after monovision induced by myopic photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1999; 25: Greenbaum S. Monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg 2002; 28: Goldberg DB. Laser in situ keratomileusis monovision. J Cataract Refract Surg 2001; 27: Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery. Ophthalmology 2001; 108: Reilly CD. Surgical monovision and monovision reversal in LASIK. Cornea 2006; 25: Goldberg DB. Monovision LASIK for pre-presbyopic and presbyopic patients. J Refract Surg 2005; 21: Godts D, Tassignon MJ, Gobin L. 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