Trabajadora Área Básica de Salud (ABS) de Sant Andreu, Barcelona. Médico de Familia ABS de Martorell. Barcelona.
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- María Antonia Vargas Serrano
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1 Evaluación de la terapia racional emotiva comportamental como técnica de intervención en una consulta de trabajo social, en atención primaria de salud Martorell, Barcelona Carme Rovira i Aler 1, Maribel Fuentes Leiva 2 1 Trabajadora Área Básica de Salud (ABS) de Sant Andreu, Barcelona. 2 Médico de Familia ABS de Martorell. Barcelona. Resumen En nuestras consultas de Atención Primaria observamos las reacciones emocionales y las conductas de los pacientes y/o familiares, provocadas muy a menudo por sus pensamientos distorsionados. Por este motivo utilizamos la teoría racional emotiva comportamental (REBT) basada en la idea que tanto las emociones como las conductas son producto de las creencias del individuo y de la interpretación de la realidad. El objetivo de la REBT es orientar al paciente y familiares en la identificación de sus pensamientos irracionales y ayudar a sustituirlos por otros más racionales y efectivos que les faciliten adaptarse a su estado de salud. Después de la aplicación de este método podemos observar que los pacientes comienzan a interiorizar las siguientes actitudes racionales: Auto interés, Auto dirección, Flexibilidad, Auto aceptación, Auto responsabilidad por su propio malestar emocional El Objetivo de este artículo es dar a conocer la teoría racional emotiva comportamental. (Albert Ellis), facilitar a los profesionales de Atención Primaria estrategias e instrumentos de carácter cognitivo, emocional y conductual que puedan ser aplicadas en su mundo laboral, a través de la experimentación descrita a continuación. Introducción El Trabajo Social Sanitario, se define como la Práctica del Trabajo Social que se produce en hospitales y otros establecimientos sanitarios con el objetivo de facilitar una buena salud, prevenir la enfermedad y ayudar a los pacientes enfermos y a sus familias a resolver los problemas sociales y psicológicos relacionados con la enfermedad. Igualmente trata de sensibilizar al resto del personal sanitario sobre los aspectos sociales y psicológicos de la enfermedad (1) The Social Work Dictionary (1991). La cartera de servicios de los trabajadores sociales sanitarios contempla la atención a personas que sufren trastornos emocionales. Pese a que la intervención del trabajo social es intensa en estos casos, los resultados de su intervención han sido raramente evaluados. RET, Revista de Toxicomanías. Nº
2 La utilización de la teoría racional emotiva comportamental (REBT) puede resultar de gran utilidad, puesto que en la práctica observamos que las reacciones emocionales y las conductas de los clientes y/o familiares, son provocadas frecuentemente por sus propios pensamientos distorsionados. La REBT (Albert Ellis, 1950) se basa en la idea que tanto las emociones como las conductas son producto de las creencias del individuo y de la interpretación de la realidad. Los acontecimientos influyen en nuestras emociones, pero son nuestras exigencias y falsas necesidades lo que nos perturba emocionalmente" Albert Ellis (2), Grieger R, Manual de Terapia Racional Emotiva. Biblioteca de Psicología, Desclee de Brouwer. La REBT enseña que cada cual es el principal responsable de sus trastornos y que no es el pasado ni los otros lo que determina nuestro malestar presente sino el mantener las mismas creencias irracionales desde siempre. Ejemplo: ÉL me ofende con sus palabras es inmediatamente sustituido por YO me ofendo con sus palabras. La utilización de la REBT no es un fin para el trabajo social, sino un medio para poder dar una respuesta a las demandas de los pacientes de atención primaria. La Salud Mental en la Atención Primaria de Salud La prevalencia anual de los trastornos mentales entre los usuarios de la atención primaria de Cataluña es del 29,5%. (3) En general, las mujeres presentan tasas más superiores que los hombres, casi el doble. Los principales trastornos detectados en la AP son: episodio depresivo mayor (DM) (9,6%), trastorno de angustia sin agorafobia (7,0%) fobia específica (6,7%). Distimia (3%) La gran mayoría de problemas de salud mental son atendidos exclusivamente en el entorno de la atención primaria (más del 70%). En el anterior escrito hemos presentado la base teórica de esta metodología, en este segundo escrito nos centraremos en la evaluación cualitativa y cuantitativa de esta intervención (2006 y 2008). Además presentamos una nueva propuesta de investigación que comenzara este mismo año y con dos años de duración en un centro de salud de Sant Andreu, Barcelona. Cual es la metodología de la REBT? A. Los pacientes llegan a la consulta con un acontecimiento activador (un hecho) B. Tienen algunas o muchas creencias disfuncionales (erróneas) C. Tienen sentimientos y emociones disfuncionales (erróneas) D. Desde la consulta de trabajo social cuestionamos estas creencias E. El trabajador social con la REBT muestra las alternativas a las creencias disfuncionales F. La finalidad de esta intervención se conseguir sentimientos mas sanos Antecedente de estudios descriptivos de la aplicación de la REBT en una consulta de trabajo social de atención primaria Tras realizar una exhaustiva búsqueda bibliográfica, observamos que desde las disciplinas de psiquiatría y psicología se han realizado varios estudios dónde se demuestra la eficacia de esta teoría. No se ha encontrado bibliografía publicada dónde se realice intervención en REBT desde una consulta de trabajo social en atención primaria de salud, a pesar de que es una de las teorías psicológicas más adecuadas para aplicar en las consultas de trabajo social, dado que estamos marcados por un tiempo limitado y este método es breve, y fácil de aplicar con formación especifica de esta teoría. 20 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
3 Con motivo de la aplicación de la Terapia Racional Emotiva dentro de una Área Básica de Salud (ABS) en Martorell (Barcelona) se realizó un análisis que pretendía defender la implantación y utilidad de la RET como herramienta de trabajo social y planteaba su eficacia dentro de nuestro ámbito profesional. (2006, 13 pacientes) (2008, 37 pacientes). Este trabajo trataba de un estudio prospectivo y observacional que mediante el método evaluativo de investigación aborda, desde el enfoque de la Terapia Racional Emotiva (RET), el efecto de esta, dentro de la consulta de trabajo social del Área Básica de Salud (ABS) de Martorell como instrumento de ayuda. A partir de los resultados de este estudio de evaluación descriptivo de la aplicación de la teoría racional comportamental en el ABS de Martorell y con unos resultados con significación estadística, se observa: Los estudiantes de trabajo social de la universidad de Barcelona participaron en este estudio dentro de la asignatura practicum de investigación, asignatura obligatoria dentro de los planes de estudios universitarios. Realizando una colaboración activa, miden la percepción que tiene el paciente tras el tratamiento con REBT a partir de un cuestionario elaborado ad hoc (2006) y aprender así un nuevo instrumento de intervención social por poder aplicar en su futura profesión. El equipo de profesionales se propone continuar con el estudio, mediante un grupo de control (ABS Martorell) y grupo de intervención (Sant Andreu) dándole así un carácter de ensayo clínico y poder valorar la eficacia de esta técnica de intervención. Se prevé presentar las conclusiones una vez finalizado un período de 2 años. Fig.1. Gráfico Calidad de Vida (1) Memoria del Proyecto Título: Evaluación de la efectividad de la teoría racional emotiva comportamental, como instrumento de intervención en una consulta de trabajo social de atención primaria de salud. Palabras clave: Evaluación, terapia racional emotiva, distimia, trabajo social, atención primaria. Resumen estructurado: (Objetivo, métodos, resultados esperados, impacto potencial esperado) Mejora de la calidad de vida. test de calidad de vida (Baker & Intagliata 1982) (4.5DE+0.79) a (5.4DE+0.79) Una disminución de frecuentación a las consultas médicas, (11,38DE+11.23) a (1.31DE+1.7) Disminución tratamiento con psicofármacos. Toma de hipnóticos: de 53,8% al 7,7% Disminución de ansiolíticos: de 69,2% al 23,1% posterior a las sesiones de REBT. Introducción: Los trastornos psiquiátricos leves son patologías importantes en Atención Primaria, debido a su prevalencia y al elevado consumo de recursos sanitarios que generan. Objetivos: Evaluar la efectividad de la Terapia racional emotiva (REBT), como instrumento de intervención del trabajo social para mejorar cambios en parámetros de RET, Revista de Toxicomanías. Nº
4 calidad de vida, frecuentación a las consultas médicas y consumo de fármacos en pacientes con distimia. Diseño: Estudio prospectivo, multicéntrico, de intervención, no aleatorio, con grupo control coincidente en el tiempo, en un ámbito urbano de atención primaria y de 2 años de duración. Participantes: Pacientes atendidos consultas de Atención Primaria ABS Sant Andreu y ABS Martorell diagnosticados de distimia según clasificación DSMIV. Intervención: Los sujetos recibirían un máximo de 8 sesiones quincenales de treinta minutos por parte de la Trabajadora Social (TS). La intervención es realizará en la población atendida del Área Básica de Salud (ABS) de Sant Andreu (Barcelona) tras la entrevista basal. Variables: Datos sociodemográficos, nivel de instrucción, situación laboral, convivencia, comorbilidad, valoración de calidad de vida, valoración de Creencias irracionales (grupo intervención), variables de seguimiento en AP (visitas realizadas a médico de familia (MF), trabajadora social (TS)), consumo de fármacos: ansiolíticos / antidepresivos. Resultados esperados: Los resultados esperados de la intervención, estimados a partir de datos previos, son: Una disminución de frecuentación en las consultas médicas del orden de 10 visitas menos por año. Una mejora de la calidad de vida percibida, con un incremento de un 13% de promedio, según valores del cuestionario QUALITY OF LIFE (QOL) de Baker & Intagliata. Una disminución del tratamiento con psicofármacos (disminución de hipnóticos en un 19% y de ansiolíticos en un 29,6%). Impacto potencial esperado: Esperamos que la teoría racional emotiva sea un método de intervención efectivo para el manejo de la patología psiquiátrica menor dentro del trabajo social. Presentación de la Hipótesis y la Descripción de los Objetivos Concretos del Proyecto Hipótesis La aplicación de la REBT en pacientes con distimia en la consulta de trabajo social de Atención Primaria, inducirá mejoras en el control de este trastorno, en la Calidad de Vida de los pacientes y un menor consumo de recursos sanitarios. General: Objetivos Evaluar la efectividad de la REBT como instrumento de intervención del trabajo social para mejorar la calidad de vida en pacientes con distimia. Específicos: Describir las características de los pacientes con distimia en las consultas de AP de dos ABS Evaluar los cambios en parámetros de evolución clínica de los pacientes, antes y desprendido de la intervención con RET en comparación con un grupo control. Evaluar los cambios en parámetros de calidad de vida, antes y después de la intervención con REBT en comparación con un grupo control. Evaluar los cambios en parámetros de hiperfrecuentación, antes y después de la intervención con REBT en comparación con un grupo control. Evaluar los cambios en parámetros de consumo de fármacos, antes y después de la intervención con REBT en comparación con un grupo control. 22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
5 Metodología (Diseño, ámbito y sujetos de estudio, variables, recogida de datos, análisis, etc.; dificultades y limitaciones del estudio) El diseño del estudio es: Estudio prospectivo multicéntrico de intervención. Ensayo no aleatorio con grupo de control coincidente en el tiempo. El ámbito: Distrito de Sant Andreu, Área Básica de Salud (ABS) (SAP Muntanya de Barcelona) y ABS Martorell Urbano y Rural. Población de estudio: Población con trastorno psiquiátrico leve, atendida y que cumple criterios de inclusión de la población de Martorell rural y urbano y ABS de Sant Andreu. Periodo de estudio 2 años. Sujetos de estudio, Tamaño de la Muestra: Por una proporción final de 8% de toma de hipnóticos en grupo intervención versus un 27% en el grupo control*, con un nivel de significación del 5% y una potencia estadística del 80%, previendo un 20% de pérdidas de seguimiento y una proporción de 2 controles por un caso, se necesitan 57 individuos en el grupo intervención y 114 en el de control. Prevemos contar con 60 y 120 individuos respectivamente. *Datos extraídos del estudio previo, donde los hipnóticos pasaban de un 54% a un 8% tras la intervención REBT. En grupo control estimamos una disminución de un 27%. Fig.2. Visitas médicas (2) Fig.3. Dosis medicación (3) RET, Revista de Toxicomanías. Nº
6 Como se señalaba anteriormente no se ha encontrado literatura dónde el trabajador social realice intervención con esta técnica. El número aproximado de pacientes a incluir en el grupo intervención depende del número de visitas determinadas por agenda. La trabajadora social tiene una agenda semanal dónde se realizan, visitas de cita previa (lunes y miércoles), visitas domiciliarías (martes y jueves) y visitas programadas (viernes). Las visitas dónde se interviene con este método se incluirían en las visitas programadas. Se prevé que se puedan incluir 30 pacientes aproximadamente al año, siendo 60 durante los 2 años de estudio. El grupo control incluirá 120 pacientes a lo largo de los 2 años. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 14 años, atendidos en consulta médica de atención primaria con diagnóstico de distimia. Pacientes que cumplen criterios diagnósticos según la clasificación DSM-IV (Clasificación y Criterios Diagnósticos de Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association). Distimia: A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los otros, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: pérdida o aumento de apetito Insomnio o hipersòmnia Falta de energía o fatiga Baja autoestima Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones sentimientos de desesperanza C. Durante el periodo de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distimia pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímicos, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en este caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico. F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una substancia (p. ej., droga, medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Con el objetivo de que los casos objeto de estudio sean lo mas homogéneos posibles, con criterios diagnósticos claros e iguales para todos los profesionales y poder asegurar la comparabilidad de los grupos, se rea- 24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
7 lizará formación previa por parte de todos el profesionales que participen en el estudio. Criterios de exclusión: Capacidad cognitiva deteriorada. La no voluntad de tratamiento. Dificultades de comprensión por el idioma. Cualquier otro tipo de patología psiquiátrica Participación en grupos psicoeducativos ABS Sant Andreu u otras terapias parecidas. Variables del estudio Variables de resultado, medidas en los 2 grupos, antes y después de la intervención: Test de Calidad de vida de (Baker& Intagliata, 1982) Nº de visitas médico/ts Consumo de fármacos (ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos). Inventario de depresión de Beck y otras variables de estudio, medidas al inicio. En los 2 grupos: Variables sociodemográficas (Edad y sexo) Nivel de instrucción (analfabetismo, estudio primarios, estudios secundarios y estudios superiores). Situación laboral (activo, IT) Convivencia (vive solo, en institución, con los padres, con los hijos, con cónyuge o pareja y hijos, con cónyuge o pareja, otros) Comorbilidad (hipertensión, diabetes mellitus, dislipemias, MPOC, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, osteoartritis, otros) RET, Revista de Toxicomanías. Nº Intervención a realizar: El trabajador social realizará 8 sesiones quincenales de 30 minutos El rango de visitas de tratamiento, según anteriores estudios, es de 3 a 14 por paciente. La intervención se basa en detectar los pensamientos disfuncionales de los pacientes y dar elementos alternativos por la mejora de su estado de salud, mediante la aplicación de la teoría racional emotiva. Reclutamiento: Pacientes atendidos en las consultas de médico de familia que cumplan criterios diagnósticos de distimia de las ABS Sant Andreu y Martorell urbano y rural. Se incluirán tanto diagnósticos nuevos como antiguos. Se realizará busca pasiva de los pacientes que acudan a consulta médica para cualquier motivo. Grupo de intervención: Cada médico del ABS Sant Andreu derivará sistemáticamente a trabajo social, a los pacientes que cumplen los criterios de inclusión. La trabajadora social realizará 8 sesiones quincenales de 30 minutos. Por disponibilidad de agenda de la trabajadora social se incluirán 4 pacientes por semana y se realizará intervención quincenal por paciente hasta completar las 8 sesiones. La recogida de información se hará pre y post intervención (8 sesiones/4 meses). A los 12 meses del inicio de intervención se volverá a recoger información por poder hacer el seguimiento. Grupo control: El médico de familia realizará la tarea asistencial ordinaria según sus conocimientos y habilidades con estos pacientes. El médico recogerá la información de los 60 pacientes/anuales. Controles: La recogida de información se hará a la visita basal, a los 4 meses y a los 12 meses del inicio de recogida de información por poder hacer el seguimiento. A los pacientes de los 2 ámbitos se les pasará el consentimiento informado a la visita basal, donde se recogerán 25
8 todas las señas personales, antecedente médicos y farmacológicos y tests evaluativos (Calidad de vida y Beck por depresión a todos los pacientes). La recogida de datos a los dos grupos se realizará pre y post intervención: Test de Beck, TEST Calidad de Vida recogidos por entrevista realizada por la trabajadora social al grupo intervención, y por médicos al grupo control. El nº de visitas médico/ts, consumo de fármacos (ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos) será extraído del programa informático ECAP. Análisis de datos: Se introducirán los datos en una base de datos Access. Análisis descriptivo de las variables basales, mediante frecuencias, medianas y sus medidas de dispersión, y de la comparabilidad de los grupos control e intervención, mediante tests de chi-cuadrado y comparación de medias. Análisis post-intervención de mejora de los parámetros de resultado en un grupo comparado con el otro. Análisis bivariado y multivariado por el control de los factores de confusión. Se utilizará el programa estadístico de SPSS-16. Elaboración del informe final. Plan de trabajo y cronograma Distribución de tareas: Búsqueda bibliográfica: Todo el equipo investigador. Diseño del estudio y elaboración del protocolo: Todo el equipo investigador. Preparación logística e intervención: trabajador social, médicos familia Recogida de información: trabajador social, médicos de familia. Procesamiento datos y análisis estadístico: técnico de salud y unidad de búsqueda. Interpretación, resultados y conclusiones del estudio: todos los participantes. Elaboración informe resultados y publicación: todos los participantes Cronograma: Búsqueda bibliográfica y elaboración del protocolo: enero 2009 Preparación logística y formación: febrero 2009 Trabajo de campo y recogida de información (grupo intervención-control) marzo febrero 2011 Procesamiento datos y análisis estadístico: marzo abril 2011 Interpretación, resultados y conclusiones del estudio: mayo-junio Elaboración informe resultados y publicación: julio-agosto 2011 Fig.4. Cronograma 26 RET, Revista de Toxicomanías. Nº
9 Describir el interés científico y social del proyecto Interés científico: Demostrar que la teoría racional emotiva.(albert Ellis. 1950) puede incorporarse como técnica de intervención de trabajo social, enmarcada en el modelo cognitivo conductual comportamental, en las consultas de atención primaria de salud, dado los resultados obtenidos con la aplicación de la técnica. Dar a conocer la teoría racional emotiva en el marco disciplinar (dentro de los profesionales de trabajo social en atención primaria de salud) e interdisciplinario (para los profesionales que trabajan en el sistema sanitario). Optimizar la utilización de recursos sanitarios y reducción de costes. Disminuir la hiperfrecuentación de los pacientes en la atención primaria de salud. Reducción del consumo de psicofármacos. Disminuir el sufrimiento personal ante los acontecimientos vitales y cotidianos que acontecen en la interacción psicosocial de la persona. La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com. Dar a conocer la teoría racional emotiva dentro de los planes de estudios universitarios de trabajo social. Interés social y sanitario: Dar elementos de autoayuda a los pacientes. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con trastorno psiquiátricos leves. Con la colaboración de: CMBB & Asociados CMBB & ASOCIADOS, Corredores de Seguros, S.L. Londres, 27, Est. A 2ª BARCELONA Teléfono Fax RET, Revista de Toxicomanías. Nº
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