Nòdul cavitat i febre

Transcripción

1 Nòdul cavitat i febre Dr. Gabriel López Sánchez Servei de Medicina Interna Dra. Núria Prim Bosch Servei de Microbiologia Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

2 Nòdul cavitat i febre Cas clínic Home caucàsic de 33 anys que és derivat del CAP a CEX Malalties Infeccioses per febre vespertina, astènia, tos escassament productiva i pèrdua de pes de 10 kg en 3 mesos. En el CAP es cursa una analítica bàsica que resulta dins de la normalitat i una Rx de tòrax que mostra una lesió cavitada.

3 Nòdul cavitat i febre Cas clínic Rx PA tòrax inicial

4 Nòdul cavitat i febre Cas clínic Rx lateral tòrax inicial

5 Nòdul cavitat i febre Cas clínic Anamnesi. Pacient amb enolisme moderat de caps de setmana. No tabaquisme. Nega addiccions a drogues per via parenteral. No història de contacte TBC. Desconeix Mantoux i vacuna BCG. No HTA, no DM, no DLP conegudes No cardio, no neumo, no gastro, no hepato, no nefropaties conegudes. Cap intervenció quirúrgica. Homosexual. Té una parella estable. Viatges: República Dominicana fa 1 any i a Vietnam 4 mesos abans de consultar.

6 Nòdul cavitat i febre Cas clínic Exploració física. Afebril. No es palpen adenopaties. No s evidencien lesions hiperpigmentades cutànies. ORL: sense troballes patològiques. AC: rítmic, sense bufs ni frecs. AR: roncus basals drets, algunes sibilàncies. ABD: tou, depresible, sense masses ni megàlies, no dolorós a la palpació, peristaltisme conservat. No signes de peritonisme. EEII: sense alteracions.

7 Nòdul cavitat i febre Cas clínic

8 Nòdul cavitat i febre Aproximació diagnòstica inicial Inici agut Subagut/crònic Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis i altres micobacteris Microorganismes anaerobis de la flora orofaríngia, Staphylococcus aureus, enterobacteris, Pseudomonas aeruginosa Nocardia Rhodococcus equi Infecció fúngica 1 Infecció fúngica 1 1 Aspergillus, Cryptococcus, Fongs endèmics N. Benito, et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. ERJ Express. 2011

9 Analítica. Nòdul cavitat i febre Actitud inicial AST /ALT 32/50, FA/GGT 87/56, Bt 9. PCR 37.47, VSG 54, Hb 148, Leucòcits 5530 (fòrmula normal), plaquetes Serologies. VHB, VHC negatives. VIH positiva. Recompte CD4+ 25, CV (5.68 Log) LUES negativa. EBV, CMV. Toxoplasma IgG i IgM negatives. BK esput. Es cursen 3 esputs seriats: Baciloscòpia negativa. Cultiu pendent. PCR negativa. Fibrobroncoscòpia amb rentada broncoalveolar i biòpsia per micobacteris.

10 Nòdul cavitat i febre Actitud inicial Vessant terapèutica: Per l elevada sospita de TBC cavitada, clínica i radiològicament compatibles, en espera dels resultats de la FBC, s inicia tractament tuberculostàtic amb quàdruple teràpia (INH, RF, PIR, Et). Un cop confirmada la infecció per VIH es comença la profilaxis contra Pneumocystis jirovecii amb cotrimoxazol. Ingressa a Medicina Interna per deteriorament de l estat general i persistència de febre malgrat el tractament (10 dies). Progressiu augment dels RFA i alteracions de la funció hepàtica. Necessitat de completar estudi diagnòstic i tractament definitiu.

11 Nòdul cavitat i febre Ingrés a Medicina Interna: proves complementàries. Anatomia patològica: Observació de cèl lules levaduriformes en la biòpsia i el BAS de la broncoscòpia

12 Nòdul cavitat i febre Ingrés a Medicina Interna: proves complementàries. A l ingrés: A/S: Na+ 129, K+ 3.62, Urea 3.4, Crea 92. Bt 10, AST/ALT 93/137, FA/GGT 69/78. PCR Hb 142, VCM 84.5, plaquetes , leucòcits 5.580, PMN 73.4%. Hemocultius (x2): pendents de resultat. Rx tórax control: sense canvis significatius. TC toràcic: Massa pulmonar cavitada de 65 mm de diàmetre juxtahiliar en LMD. Múltiples imatges d impactacions mucoses en LMD i LID. Àrees de vidre esmerilat i petits focus de consolidació perifèrics. Adenopaties de tamany significatiu mediastíniques, subcarinal, paratraqueal dreta i hiliar dreta. 2ª broncoscòpia Ag Galactomannà (GM).

13 Nòdul cavitat i febre Rx de tòrax control

14 Nòdul cavitat TC Tórax. i febre TAC tòrax

15 Nòdul cavitat TC Tórax. i febre TAC tòrax

16 Nòdul cavitat i febre Ingrés a Medicina Interna: proves complementàries. S inicia tractament empíric antibiòtic i antifúngic: Cefepime, Cotrimoxazol, Clindamicina, Anfotericina B liposomal. Sueroteràpia i corticoteràpia a dosis d estrés. No precisà suport inotròpic vasoactiu. El malalt millora clínicament i posteriorment s obtenen els resultats definitius dels cultius.

17 Nòdul cavitat i febre Ingrés a Medicina Interna: proves complementàries. 1r BAL i biòpsia bronquial: Cultiu bacteriològic negatiu. Ziehl-Neelsen negatiu, PCR TBC negativa. Estudi micològic: observació de llevats. Cultiu en curs. Anatomia patològica: abundants llevats. Hemocultius (x2): estructures fúngiques filamentoses Galactomannà en BAL: positiu (Index >10). Resultats dels cultius: Rentat broncoalveolar: Penicillium marneffei. Biòpsia bronquial: Penicillium marneffei. Hemocultius (x2): Penicillium marneffei.

18 Penicillium marneffei Aspectes microbiològics

19 Penicillium marneffei Descripció i epidemiologia Fong dimòrfic endèmic d una àmplia zona del Sud-Est d Àsia (Sud de Xina, Vietnam, Tailàndia, Laos, Indonèsia, Malàsia, etc.) Sapròfit de sòl, font primària desconeguda S ha relacionat amb rates del bambú (Rhizomys spp., Cannomys spp.) Hostes naturals? Paper desconegut d aquests rossegadors en la infecció humana Mecanisme d adquisició: Inhalació dels conidis de l entorn Rarament per inoculació cutània No evidències de transmissió persona-persona

20 Penicillium marneffei Diagnòstic etiològic des del laboratori Gold standard: Aïllament de P. marneffei en mostres clíniques Mostres amb millor rendiment: moll d os, seguit de sang i biòpsies de pell (Wong & Wong, 2011) Diagnòstic histològic de sospita en biòpsies o mostres citològiques Possibilitat d altres eines: Detecció de galactamannà (GM) pot ajudar Tècniques específiques de detecció d Ag i d Ac (en desenvolupament) Tècniques de PCR (en desenvolupament)

21 Penicillium marneffei Diagnòstic etiològic des del laboratori I en el nostre cas?? BAL Anatomia Patològica Observació de cèl lules levaduriformes Localització extracel lular o intracel lulars en histiòcits Tinció de PAS (Periòdic acid-schiff) Tinció de plata

22 Penicillium marneffei Diagnòstic etiològic des del laboratori I en el nostre cas?? Microbiologia BAL Discrepància morfològica entre el creixement i les observacions microscòpiques. Fong dimòrfic??? Tinció de GramCultiu en Sabouraud (28 C) Blanc de calcofluor

23 Penicillium marneffei Diagnòstic diferencial a nivell microbiològic Formes micelials Altres Penicillium spp. Paecilomyces spp. P. marneffei: Única espècie del gènere amb dimorfisme tèrmic!

24 Penicillium marneffei Diagnòstic diferencial a nivell microbiològic Formes levaduriformes Altres fongs... Histoplasma capsulatum Altres microorganismes... Leishmania spp. Cryptococcus neoformans Toxoplasma gondii

25 Penicillium marneffei Diagnòstic diferencial a nivell microbiològic Formes levaduriformes Penicillium marneffei Divisió per fisió (esquizogònia) No són realment llevats!! Histoplasma capsulatum Divisió per gemmació Tabic central característic No tabic central Demostració de formes septades enlloc de gemmants Suport al diagnòstic de penicil liosi

26 Penicillium marneffei Diagnòstic diferencial a nivell microbiològic Identificació definitiva per Penicillium marneffei Dimorfisme tèrmic Observació macroscòpica Observació microscòpica

27 Penicillium marneffei Característiques del cultiu Dimorfisme tèrmic Formes micelials (25-28 C) Creixement ràpid (2-3 dies) Colònia blanc grisosa. Revers asalmonat inicialment, es torna marró. Pigment vermell intens (difusible) Vertícils característics del gènere

28 Penicillium marneffei Característiques del cultiu Dimorfisme tèrmic Formes micelials (25-28 C) Formes levaduriformes (37 C) Creixement ràpid (2-3 dies) Creixement més lent Colònia blanc grisosa. Revers inicialment asalmonat, es torna marró. Colònies petites rugoses (aspecte de llevat) Pigment vermell intens (difusible)

29 Penicillium marneffei Característiques del cultiu Dimorfisme tèrmic Formes micelials (25-28 C) Formes levaduriformes (37 C) i en hemocultiu?? Hifes en el Gram!! Formes levaduriformes (yeast-like) per fragmentació de les hifes amb el temps. 37 C

30 I en el nostre cas?? Penicillium marneffei Diagnòstic microbiològic Galactomannà (GM) positiu (en BAL) Cal que recordar que GM es troba en la paret cel lular d espècies d Aspergillus i Penicillium Reaccions creuades en histoplasmosi i criptococosi La detecció de GM en sèrum ajuda al diagnòstic de penicil liosi Screening en pacients HIV+ en zones endèmiques Huang et al., 2007

31 Nòdul cavitat i febre Ingrés a Medicina Interna: evolució. Es manté tractament amb Anfotericina B liposomal durant 18 dies. Es va continuar amb Itraconazol, 200 mg/12h durant 10 setmanes. S inicia tractament antirretroviral amb Truvada (Emtricitabina+Tenofovir) i Raltegravir i es manté la profilaxi amb Cotrimoxazol. El pacient evoluciona correctament. Recuperació progressiva de CD4+ (164), disminució progressiva de CV (325) i els reactants de fase aguda.

32 Nòdul cavitat i febre Rx de tòrax control a l any

33 Lesions cavitades en el pacient VIH. Importància del diagnòstic diferencial.

34 Etiologia de les lesions cavitades en el pacient VIH (I). En el pacient VIH, la majoria d infeccions oportunistes tenen el pulmó com a primer òrgan diana. Fins a un 90% desenvoluparan alguna complicació pulmonar durant el curs de la malaltia. En un 65% dels casos constitueix el debut. La presència de lesions pulmonars cavitades no és freqüent i la seva etiologia es relaciona amb característiques demogràfiques i clíniques. Hi ha una manca d estudis sistemàtics, retrospectius, esbiaixats pels diferents criteris d inclusió, tamany de mostra, perfil de pacient i mesura de variables

35 Etiologia de les lesions cavitades en el pacient VIH (II). N. Benito, et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. ERJ Express. 2011

36 Etiologia de les lesions cavitades en el pacient VIH (II). Rodríguez Arrondo et al. (1998) Aviram et al. (2001) Lin C-Y et al. (2009) Origen España USA Taiwan Tipo de estudio Retrospectivo ( ), Prospectivo ( ). Retrospectivo ( ) Retrospectivo ( ) Número de pacientes 73 pc. 25 pc. 66 pc. Demográficos. Media de edad: 30 a. Homosexual: 2, Heterosexual:3 ADVP: 68 Media CD4: 30 Microorganismos. Hongos. 15 casos, 19.2%. Pneumocystis jirovecii, 11; Cryptococcus neoformans, 2; Aspergillus fumigatus, 2. Bacterias. 33 casos, 42.3%. S. aureus, 14; Ps. aeruginosa, 13; Rhodococcus equi, 6; Anaerobios, 5; Salmonella enteriditis, 3; S. pneumoniae, 2; S. milleri, 1; Serratia marcescens, 3. Media de edad: 44 SIDA: 23 Media CD4: pacientes, 16%. Candida albicans, 2; Aspergillus spp, 1; P. jirovecii, pacientes, 68%. S. aureus, 5; Ps. aeruginosa, 5; Klebsiella spp., 4; Nocardia asteroides, 3; Enterobacter spp., 2; E. coli, 2; Rhodococcus equi, 1. Media de edad: 36 Homosexual: 38, Heterosexual: 19 SIDA: 63 Media CD4: casos, 42%. Penicillium marneffei, 19; Cryptococcus neoformans, 11; Pneumocystis jirovecii, 2; Aspergillus fumigatus, casos, 29.6%. S. aureus, 7; Rhodococcus equi, 6; Ps. aeruginosa, 4; S. pneumoniae, 3; Klebsiella pneumoniae, 2; Nocardia spp., 1; Otros, 1. Mycobacterias. 23 casos, 29.5%. M. tuberculosis, 22; M. kansasii, 1. 8 pacientes, 32%. M. tuberculosis, 4; M. avium complex, 3; M. fortuitum, 1. M. kansasii, 1. Virus. 3 pacientes, 12%. CMV, casos, 25.9%. M. tuberculosis, 11; M. avium complex, 9; M. kansasii, 1. 2 casos, 2.1%. CMV, 2.

37 Penicil liosi en el pacient VIH.

38 Infecció por Penicillium marneffei en el pacient VIH (I) La penicil liosi és una infecció endèmica al sud-est asiàtic. Actualment és la tercera malaltia definitòria de SIDA en aquesta zona. És una important causa de morbi-mortalitat si no es tracta i si no s inicia tractament TARGA. Els principals afectats són immunodeprimitis amb recomptes de CD4 inferiors a 100/uL o amb qualsevol tipus d immunosupressió cel lular adquirida.

39 Infecció per Penicillium marneffei en el pacient VIH (II): característiques clíniques. Múltiples símptomes: febre, limfadenopaties, hepatoesplenomegàlia, lesions cutànio-mucoses. El 70% dels pacients característicament presenten lesions cutànies similars a les del Molluscum contagiosum; pàpules i nòduls umbilicats en cara, tronc i extremitats. La clínica respiratòria és comú; tos, febre, díspnea, dolor toràcic. Típicament cursen infiltrats reticulo-nodulillars, alveolars localitzats o difusos. Les formes atípiques respiratòries cursen amb cavitacions pulmonars, solitàries o múltiples. El 33% presenta símptomes gastrointestinals (diarrea). Formes atípiques : adenitis mesentèrica, invasió hepàtica Artritis, osteomielitis. Síndrome tòxic i formes greus disseminades. Alteracions analítiques inespecífiques: anèmia (75%), leucocitosis/leucopènia, alteracions lleus de funció hepàtica (transaminitis, hiperbrb) en el 30-50%.

40 Infecció per Penicillium marneffei en el pacient VIH (III): tractament. Tractament d inducció. Amfotericina B ev 15 dies. Continuar amb Itraconazol 200 mg/12h durant 10 setmanes. Alternativa: Voriconazol 4-6 mg/kg/12h / voriconazol 200 mg/12h. Es recomana iniciar el TARGA en 2-4 setmanes (per evitar interaccions i el IRIS). Profilaxis secundària. Itraconazol 200 mg/d fins recuperació del S.I. (CD4+ >100/uL durant 6 mesos).

41 Penicillium marneffei Agraïments Dra. Virginia Pomar (Unitat de Malalties Infeccioses) Dra. Núria Domínguez (Servei d Anatomia Patològica) Dr. Ferran Sanchez (Servei de Microbiologia) Dr. Alberto Hidalgo (Servei de Radiologia) Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

42

43 Etiologia de les lesions cavitades en el pacient VIH (II). N. Benito, et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. ERJ Express. 2011