ANEJO I. Triple-S Medicare Óptimo Premier (HMO) Triple-S Medicare Óptimo Novel (HMO POS) AF-39, MU-98, HA-41 y D-31

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2 ANEJO I Óptimo (PPO) Óptimo Plus (PPO) Óptimo Premier (HMO) Óptimo Novel (HMO POS) Óptimo Select (HMO) Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO-SNP) Medicare Selecto con Medicare Platino 2 (HMO-SNP) Cubiertas Asignadas 2012 AF-06, ME-39, HC-09 y D-94 AF-18, MH-30, HC-54 y DA-08 AF-39, MU-98, HA-41 y D-31 AF-60, ME-26, HA-88 y D-69 AF-38, MU-52, HA-12 y D93 Cubierta 010: AF-30, MT-61, H-83 y DA-11 Level 1: AF-42, MD- 93, HA-70 y DA-05 Aparatos auditivos Examen de Audición Cubierta 011: AF-89, MT-61, H-83 y DA-11 Level 2: AF-87, MH- 70, HC-73 y DA05 $500 cada 2 años $ cada 2 años $250 cada 5 años $300 cada 5 años $250 cada 3 años $250 cada 3 años No cubre aparatos auditivos. $0.00 de copago para $0.00 de copago para un $0 copago para $0 copago para Un (1) examen de $0.00 de copago para un $0.00 de copago para un (1) examen de rutina (1) examen de rutina de exámenes diagnósticos exámenes diagnósticos audición cubierto, cada (1) examen de rutina de pruebas diagnósticas de audición cubierto audición cubierto cada de audición cubiertos de audición cubiertos año. audición cubierto cada de audición cubiertas cada año y para año y para pruebas por Medicare. año y para pruebas por Medicare. pruebas diagnosticas de diagnosticas de audición diagnósticas de audición audición cubiertas por cubiertas por Medicare. cubiertas por Medicare. Medicare. $0.00 ó $1.00 de copago para los exámenes rutinarios suplementarios de audición. Los exámenes de audiología requieren precertificación y justificación del proveedor indicando que son médicamente necesarios. $1.00 de copago para un (1) examen de rutina de audición cubierto cada año. $0.00 ó $1.00 de copago para los exámenes rutinarios suplementarios. Los exámenes de audiología requieren precertificación y justificación del proveedor indicando que son

3 Óptimo (PPO) Óptimo Plus (PPO) Óptimo Premier (HMO) Óptimo Novel (HMO POS) Óptimo Select (HMO) Medicare Selecto con Medicare Platino (HMO-SNP) Medicare Selecto con Medicare Platino 2 (HMO-SNP) Cubiertas Asignadas 2012 AF-06, ME-39, HC-09 y D-94 AF-18, MH-30, HC-54 y DA-08 AF-39, MU-98, HA-41 y D-31 AF-60, ME-26, HA-88 y D-69 AF-38, MU-52, HA-12 y D93 Cubierta 010: AF-30, MT-61, H-83 y DA-11 Level 1: AF-42, MD- 93, HA-70 y DA-05 Aparatos auditivos Cubierta 011: AF-89, MT-61, H-83 y DA-11 Level 2: AF-87, MH- 70, HC-73 y DA05 $500 cada 2 años $ cada 2 años $250 cada 5 años $300 cada 5 años $250 cada 3 años $250 cada 3 años No cubre aparatos auditivos. médicamente necesarios

4 ANEJO II TABLA DE CODIGOS ESTANDARES V5030 V5050 V5170 V5190 V5220 V5040 V5060 V5180 V5210 V5230

5 ANEJO III El formulario de facturación HCFA1500 constituye el documento principal en la relación de Triple-S Salud con sus proveedores (véase Anejo en esta sección). En él se identifica al asegurado que recibió servicios y se describen los mismos. Es necesario cumplir con todos los requerimientos que tienen el objetivo de facilitar y agilizar el pago de facturas. Recuerde que aunque el servicio haya sido prestado y el mismo sea médicamente necesario o justificado, éste podría no estar cubierto por la póliza del asegurado. A. Confirme la elegibilidad del asegurado para un servicio antes de ofrecerle el mismo. B. Antes de prestar y facturar por servicios que están condicionados (exclusiones, limitaciones, preautorizaciones, segundas opiniones, etc.) debe familiarizarse con los criterios que rigen dichas condiciones. C. Complete todos los encasillados de la factura en forma clara y correcta. D. Asegúrese de que el código de procedimiento y la descripción corresponden al servicio prestado. En caso de duda no trate de crear una posible codificación. El formulario HCFA 1500 (12-90) se utiliza para facturar los servicios médicos, laboratorios. Los siguientes campos deberán ser completados por el médico-cirujano o laboratorio: CAMPO 1. Group Health Plan Marque con una (x) si se trata de un asegurado bajo el Plan Regular. 1. Other Marque con una (x) si se trata de un asegurado de la Reforma de Salud. 1.a Insured s Id Number Número de contrato de Triple-S Salud del beneficiario de izquierda a derecha comenzando con el prefijo (Ej: ZUA seguido de los 13 dígitos). Recomendamos fotocopiar la tarjeta del asegurado y mantenerla como evidencia en sus récords. 2. Patient s Name Nombre del paciente. Indique el apellido, nombre e inicial si alguna, tal y como aparece en la tarjeta del asegurado. 3. Patient s Birth Date Indique el sexo y los ocho dígitos de la fecha de nacimiento del paciente ( MMDDCCYY ).

6 CAMPO ANEJO III - Continuación 4. Insured s Name Si existe un seguro primario a Triple-S Salud, Inc. ya sea a través del empleo del paciente o su cónyuge o cualquier otra fuente, indique el nombre del asegurado. Cuando el asegurado y el paciente son la misma persona, indique la palabra SAME. Si Triple-S Salud, Inc. es primario, deje este encasillado en blanco. 5. Patient s Address Indique la dirección permanente del asegurado y su número de teléfono. Primero la calle, luego la ciudad y el estado, seguido del Zip Code y número de teléfono. 6. Patient Relationship To Insured Si ha llenado el encasillado 4, marque el encasillado que indique la relación del beneficiario con el asegurado con una (X). 7. Insured s Address Llene este encasillado solamente cuando los encasillados 4 y 11 hayan sido completados. Indique la dirección y número del teléfono del asegurado. Cuando el asegurado y el paciente son la misma persona, indique la palabra SAME. 8. Patient Status Marque con una (X), el encasillado correspondiente para señalar el estado civil del asegurado, si está empleado o si es estudiante. 9. Other Insured s Name Indique el apellido, nombre e inicial de la persona registrada bajo otra póliza o seguro, si es otra diferente a la indicada en el encasillado 2. De otro modo, indique la palabra SAME. 9.a Other Insured s Policy Or Group Number 9.b Other Insured s Date Of Birth 9.c Employer s Name or School Name 9.d Insurance Plan Name or Program Name Indique el número de póliza del otro grupo o seguro. El encasillado 9.d debe ser completado si indicó un número de póliza y/o grupo en el encasillado 9.a. Indique los ocho dígitos ( MMDDCCYY ), de la fecha de nacimiento y el sexo del asegurado en el otro plan o póliza. Deje este encasillado en blanco si va a indicar el PAYER ID del otro seguro o póliza en el encasillado 9.d. Indique el nombre del otro seguro o póliza.

7 CAMPO ANEJO III - Continuación 10. a-c Is Patient s Condition Related to: a. Employment? b. Auto Accident? c. Other Accident Marque los encasillados con una (X), en yes o no para indicar si uno o más de los servicios descritos en el encasillado 24 se relacionan con empleo, responsabilidad por accidente de automóvil o de otro tipo. Indique el código postal del estado (ejemplo: P R). Cualquier encasillado marcado como yes en a y b, indica que puede haber otro seguro primario a Triple-S Salud, Inc. Indique la información del seguro primario en el encasillado d Reserved for Local Use No se requiere llenar este encasillado. 11. Insured s Policy Group or FECA Number Este encasillado se tiene que llenar. Al llenar este encasillado, el médico/suplidor reconoce haber hecho un verdadero esfuerzo para determinar si Triple-S Salud es el pagador primario o secundario. Si hay un seguro primario a Triple-S Salud, indique el número de póliza o número de grupo del asegurado y continúe con los encasillados 11a 11c. 11.a Insured s Date of BIRF Indique los ocho dígitos ( MMDDCCYY ) de la fecha de nacimiento y el sexo del asegurado, si es diferente a la indicada en el encasillado b Employer s Name or School Name 11.c Insurance plan name or Program Name 11.d Is There Another Health Benefit Plan? Indique el nombre del patrono si aplica. Si hay algún cambio en el estatus del seguro del asegurado, ej., retirado, indique los ocho dígitos ( MMDDCCYY ) de la fecha de retiro precedido de la palabra RETIRED. Indique los nueve dígitos del PAYER ID. Si no existe un PAYER ID, indique el nombre completo del plan o programa, ej; Blue Shield de (Estado). Si el EOB del pagador primario no contiene la dirección de donde se procesan las reclamaciones, copie la dirección del Departamento de Reclamaciones del pagador primario directamente en el EOB. Marque con una (x), si tiene o no otro seguro. Si tiene otro seguro, complete los encasillados 9.a hasta el 9.d

8 ANEJO III - Continuación CAMPO 12. Patient s or Authorized Person s Signature 13. Insured s or Authorized Person s Signature El paciente o su representante autorizado debe firmar e indicar la fecha con sus ocho dígitos ( MMDDCCYY ) en este encasillado. La fecha en que el paciente o representante firma la factura no debe ser anterior la(s) fecha(s) en que se brindaron los servicios incluidos en dicho documento. Si el paciente está física o mentalmente incapacitado para firmar, su representante autorizado debe hacerlo por el mismo. En este caso, al firmar la declaración debe indicarse el nombre del paciente seguido por la palabra por y el nombre del representante, dirección, relación con el paciente, y la razón por la que el paciente no puede firmar. La autorización es efectiva indefinidamente hasta tanto el paciente o su representante renuncie al acuerdo. La firma del paciente autoriza la divulgación de la información médica necesaria para procesar la reclamación. También autoriza el pago de beneficios al médico o proveedor, si el médico/proveedor ha aceptado la asignación. Una marca como firma Si un beneficiario analfabeto o físicamente incapacitado firma con una marca (X), un testigo deberá indicar su nombre y dirección después de la marca. La firma de este encasillado autoriza a Triple-S Salud, Inc. el pago de los servicios al médico proveedor. Dicha firma es necesaria para el proceso de Asignación de Beneficios. 14. Date Of Current Illness Indique los ocho dígitos ( MMDDCCYY ) de la fecha de la enfermedad, lesión, embarazo o accidente actual. 15. If Patient had Same or Similar Illness Deje en blanco. Este encasillado no es requerido. 16. Dates Patient Unable to Work in Current Occupation Indique los ocho dígitos ( MDDCCYY ) de la fecha en que el paciente está empleado e imposibilitado de trabajar.

9 CAMPO ANEJO III - Continuación SERVICIOS PRESTADOS HCFA Name of Referring Physicians or Other Source *17.a Id Number Of Referring Physician 18. Hospitalization Dates Related to Current Services Indique el nombre del médico o proveedor que refirió u ordenó, si el servicio o artículo fue ordenado o referido por un médico o proveedor. Indique el número de participante del médico o proveedor que ordena o refiere los servicios al asegurado. Si el que ordena no tiene número de participante utilice el número de licencia. Indique los ocho dígitos ( MMDDCCYY ) de este encasillado cuando un servicio médico es suministrado como resultado de, o subsiguiente a una hospitalización relacionada. 19. Reserved For Local Use Indique el número de referido de la reforma (10 dígitos). 20. Outside Lab? Una marca en Yes, indica que la prueba diagnóstica fue realizada fuera de la entidad que está facturando el servicio. Una marca en No, indica que no se incluyen la pruebas adquiridas en la reclamación. Cuando se marque Yes, el encasillado 32 debe llenarse. 21. Diagnosis or Nature of Illness or Injury 22 Medicaid Resubmission Code Códigos de diagnóstico ICD-9 correspondientes. principal debe ser indicado en el inciso #1. Este encasillado no es requerido por Triple-S Salud, Inc. 23 Prior Authorization Number Indique el número de autorización. 24.a Date Of Service Fecha(s) de servicio, desde-hasta 24.b Place Of Service Lugar de servicio: 11= oficina 12= hogar del paciente 21= hospitalización (paciente recluido) 22= cirugía de un día en hospital 23= sala de emergencia 24= cirugía de un día en centros de cirugía ambulatoria 31= SNF 32= enfermería del hogar 41= ambulancia terrestre 42= ambulancia aérea o marítima 51= facilidad siquiátrica (paciente recluido) 52= facilidad siquiátrica parcial El

10 CAMPO ANEJO III - Continuación 24.b Place Of Service (Cont.) Lugar de servicio: *24.c Type Of Service Tipo de servicio: *24.d Procedures, Services Or Supplies 55= centros de cuidado residencial por abuso de sustancias 56= centros de cuidado residencial 60= centros de vacunación 61= facilidad institucional (internado), de rehabilitación (compleja) 62= centro ambulatorio para diálisis (ESRD) 65= facilidad (externa), de rehabilitación (compleja) 71= clínica de salud pública local o del estado 81= laboratorio ambulatorio, hospital ambulatorio Deje en blanco. Este encasillado no es requerido. CPT/HCPCS = código del procedimiento, servicio o suministro MODIFIER (columna central): este campo debe utilizarse para: 1. Indicar hasta cuatro diferentes modificadores relacionados a un procedimiento por línea. 2. Una descripción narrativa limitada de servicios médicos, pruebas diagnósticas o rayos-x no listados. 24.e Diagnosis Code Se indicará el número en el inciso 21 que corresponda al código del diagnóstico por cada línea de servicio. 24.f Charges Cargos usuales. Siempre debe incluir esta información 24.g Days or Units Indique el número de servicios (hasta 3 dígitos), o número de minutos de anestesia (hasta 4 dígitos), o número de vials administrados. 24 h EPSDT Family Plan Este encasillado no es requerido por Triple-S Salud, Inc. 24 i EMG Este encasillado no es requerido por Triple-S Salud, Inc.

11 CAMPO ANEJO III - Continuación 24j COB Este encasillado no es requerido por Triple-S Salud, Inc. *24.k Reserved For Local Use Cantidad del deducible o coaseguro 25. Federal Tax I.D. Number Indique el número de identificación de Contribución sobre Ingresos Federal (Número de Identificación de Patrono) o número de Seguro Social del médico/suplidor. El número de identificación de Contribución sobre Ingresos Federal del médico/proveedor participante es requerido. 26 Patient s Account Number Número de factura o cuenta asignado al paciente por el sistema del participante o proveedor. 27. Accept Assignment? Debe marcar YES para poder recibir pago mediante la Asignación de Beneficios. 28. Total Charge Indique el total de los cargos por los servicios (ej., total de todos los cargos en el encasillado 24F). 29. Amount Paid Indique sólo la cantidad total que pagó el paciente por los servicios cubiertos. 30. Balance Due Deje en blanco. Este encasillado no es requerido. 31. Signature of Physician or Supplier 32. Name and Address of Facility where services were rendered 33. Physician s Supplier s Billing Name, Address, Zip Code and Phone Firma del participante o proveedor. Indicar los ocho dígitos ( MMDDCCFF ) de la fecha en que firma el formulario. Indique el nombre y la dirección de la facilidad (hospital, laboratorio, clínica, etc.), o cualquier otra facilidad que no sea el hogar del paciente u oficina del participante. Indique el nombre, dirección y número de teléfono de la persona o entidad que factura. PIN= Número del participante o proveedor que prestó el servicio. GRP= Número del grupo