Medical Card System, Inc. Guía rápida de facturación a través del formulario UB-04

Transcripción

1 Medical Card System, Inc. Guía rápida de facturación a través del formulario División de Administración de la Red Revisión Mayo 2007

2 DIVISION DE ADMINISTRACION DE LA RED INSTRUCCIONES PARA FACTURAR CMS 1450 Revisión Mayo 2007 La facturación completa y correcta es esencial para asegurar que su pago se procese con prontitud. A continuación le brindamos una guía para llenar todos los encasillados en la nueva forma. El llenar la forma correctamente es esencial para asegurar el pronto y adecuado procesamiento de la factura. Identificamos con un asterisco (*) los encasillados nuevos en esta forma. Encasillados de la 1. Nombre y dirección postal del proveedor 2. Nombre y dirección postal del que recibe el pago Este encasillado es situacional, se debe cumplimentar si aplica. (Ejemplo: cuando el proveedor que va a recibir el pago es diferente al indicado en el encasillado No.1) 3. a) Pat CNTL # -Patient Control Number - número de control del paciente Se refiere al número asignado por el proveedor para identificar al paciente y el servicio incurrido. b) Medical Record Number número de récord del paciente Este encasillado es situacional. Está a la discreción de la facilidad si lo cumplimenta. 4. Type of Bill Tipo de Factura Este número es indicador del servicio o facilidad donde se realiza el servicio. Consta de 4 dígitos que deben ser completados de acuerdo al tipo de reclamación que se está sometiendo. Primer Dígito: El primer dígito siempre va a ser el cero (0). 2

3 Segundo Dígito (Tipo de Facilidad) 1- Hospital 2- Skilled Nursing Facility (Cuidado Diestro de Enfermería) 3- Home Health (Salud en el Hogar) 6- Cuidado intermedio (intermediate care) 7- Clínicas o Hospital Based Renal Dialysis Facility (Clínica o facilidades de diálisis renal de base hospitalaria) 8- Special Facility or Hospital ASC surgery _(Facilidad especial o Centro de Cirugía Ambulatoria) Tercer Dígito (clasificación de la reclamación - excepto clínicas y facilidades especiales) 1- Hospitalizado (Parte A) 2- Hospitalizado (Parte B solamente) para servicios de salud en el hogar bajo RAP 3- Ambulatorio incluye visitas de HHA bajo un plan de tratamiento de la Parte A y equipo médico durable bajo la Parte A. 4- Otros- se utiliza para servicios de diagnósticos de referencia de hospitales y para servicios de salud en el hogar que no esté bajo un plan de tratamiento. 5 - Intermediate Care Level I 6 - Intermediate Care Level II Tercer dígito (clasificación para clínicas solamente) 1- Clínicas de salud Rural (RHC) 2- Facilidad independiente de diálisis renal o de base hospitalaria 3- Free-standing 4- Facilidad de rehabilitación ambulatoria 5- Facilidad de rehabilitación comprensiva ambulatoria (CORF) 6- Centros de salud mental comprensivos (hospitalizaciones parciales) Tercer Dígito (clasificación para facilidades especiales solamente) 1- Hospicio (no de base hospitalaria) 2- Hospicio (de base hospitalaria) 3- Centros de cirugía ambulatoria para pacientes ambulatorios 4- Centros de parto independiente 5- Hospitales de acceso crítico Cuarto Dígito (frecuencia de la reclamación): 1- Desde la admisión hasta el alta 2- Primera reclamación interina (Interim first claim) 3- Otra reclamación interina (Interim- continuing bill) 4- Última reclamación interina (Interim last claim) 7- Reemplazo de reclamación anterior 8- Factura cancelada - Servicios no fueron provistos, Afiliado incorrecto 3

4 9- Factura final para Home Health (PPS Episode) Este código se utiliza solamente para las agencias de salud en el hogar cuando someten su última reclamación de un pago RAP. A) Factura con códigos (0111) er Hospital Paciente Factura dígito hospitalizado Original siempre B) Factura con códigos (0131) er dígito Hospital Sala de Factura siempre Emergencia Original C) Factura con códigos (0322) er dígito Home Health Indica solicitud Primera Factura siempre RAP RAP D) Factura con códigos (0329) er dígito Home Health Indica solicitud Última Factura siempre RAP RAP 5. Fed. Tax No. - Número de seguro social patronal federal 6. Statement Covers Period From /Through - Fecha del servicio: Incluya la fecha de admisión y la fecha de alta del paciente en el caso de hospital. En el caso de facilidades ambulatorias, debe escribir la fecha del servicio. 4

5 7. No se cumplimenta Se eliminan los campos de Days Covered (días o unidades cubiertas), Noncovered Days (días o unidades no cubiertas), Coinsurance Days, Lifetime Reserve Days, y el 11 (no específico) en la UB Patient Name - Información del paciente a. Número de contrato del paciente b. Nombre del paciente 9. Patient Address Dirección del paciente a. calle y número b. ciudad c. estado d. zip code e. código del país 10. Birthdate - Fecha de nacimiento del paciente 11. Sex - Sexo del paciente 12. Admission Date Fecha de la admisión del paciente 13. Admission HR Hora de la admisión En servicios hospitalarios es necesario que indique la hora en que se admite el paciente. 14. Admission Type Tipo de admisión 1. Emergencia 2. Urgencia 3. Electiva 4. Recién nacido 5. Centro de trauma 6-8 Reservado 5

6 9- Información no disponible 15. Source of Admission Origen de la admisión Esta información es requerida para poder procesar su reclamación. 1- Referido por un médico 2- Referido de una clínica 4- Transferido de otro hospital 5- Transferido de una Facilidad de Cuidado Diestro (SNF) 7- Admitido a través de la sala de emergencia 16. Discharge HR Hora de alta del paciente En el caso de servicios en sala de emergencia, debe indicar la hora en que se dio de alta al paciente. 17. Stat Patient Status - Estatus del paciente al momento del alta 01- Alta rutinaria a la casa 02- Transferido a un hospital general de término corto 03- Transferido a una facilidad de enfermería diestra (SNF) 04- Transferido a una Facilidad de Cuidado Intermedio (ICF) 07- Se fue en contra de la recomendación médica o descontinuó servicio 20- Murió 30- Continúa como paciente (Se utiliza en la primera factura de Home Health RAP) Condition Codes Códigos de condición Indique los códigos de las condiciones o eventos del paciente que aplican al periodo de facturación. 02- La condición está relacionada al empleo 40- Transferido el mismo día 41- Hospitalización parcial 29. No se cumplimenta 30. No se cumplimenta 6

7 Ocurrence Code / Date Código y fecha de ocurrencia del evento que aplica al periodo de facturación 02- Accidente de auto 04- Accidente relacionado al trabajo Ocurrence Span Periodo de ocurrencia Este encasillado es requerido para pacientes admitidos según aplique. 37. No se cumplimenta 38. No se cumplimenta Value Codes - Códigos de valor (código y cantidad excepto cuidado en el hogar y ambulancias) Este encasillado es requerido en el caso de reclamaciones de MCS Classicare para algunas facilidades. Agencias de cuidado en el hogar (home health): o Value Code 61 -Indique este value code acompañado del número de Core Based Statistical Area (CBSA) correspondiente. Ambulancias: o Value code A0 Indique este value code acompañado de los cinco dígitos del código postal de la localidad donde se recogió al paciente. 42. Revenue Code Código de Ingreso Se refiere al código de ingreso que aplica de acuerdo con el servicio prestado y según contratado con la facilidad habitación semi-privada 0200 habitación de cuidado intensivo 0300 código de laboratorio 0450 sala de emergencia 43. Description - Descripción del servicio prestado (revenue codes) 44. HCPCS / RATE / HIPPS Code - Códigos Códigos y modificadores que apliquen según el tipo de facilidad. 7

8 45. Service Date - Fecha del Servicio En este encasillado se escribe la fecha de cada servicio facturado. 46. Service Units - Días o Unidades de Servicios En este encasillado se indica la cantidad de unidades por categoría. a) días hospitalarios b) días en un tipo de acomodación particular c) unidades de los servicios provistos por facilidades ambulatorias d) cantidad de pintas de sangre e) Para MCS Classicare, las facilidades de home care, al igual que las facilidades de rehabilitación (IRF) deben indicar una unidad (1) en este encasillado ya que sus contrataciones son a través de otros métodos de reembolsos. (HHS, PPS, IRF, PPS) 47. Total Charges - Total de cargos por los servicios prestados Se escribe el total de los cargos por los servicios prestados. 48. Non Covered Charges - Total de cargos no cubiertos Se refiere cuando existe un servicio no cubierto por el plan médico y es pagado por el beneficiario el cual se resta al total de cargos por los servicios prestados. 49. No se cumplimenta 50. Payer Name nombre del pagador Este encasillado identifica de quién es la responsabilidad de pago. (Plan Médico) a) Primario - requerido b) Secundario si aplica c) Terciario si aplica 51. *Health Plan ID - Número de identificación nacional del Plan Médico (NPI) a) Primario requerido b) Secundario si aplica c) Terciario si aplica Por el momento, para MCS no se cumplimenta. 52. Rel. Info - Divulgación de Información Se marca y (yes) para autorizar se divulgue información para propósito de pago o tratamiento. a) Primario - requerido 8

9 b) Secundario si aplica c) Terciario si aplica 53. Assignment of Benefits no se cumplimenta 54. Prior Payments - Pagos Realizados Se refiere al pago realizado por el asegurado al recibir el servicio. (copagos o coaseguros) a) Primario si aplica b) Secundario si aplica c) Terciario si aplica 55. Estimated Amount Due no se cumplimenta 56. *NPI Encasillado para el NPI del proveedor que factura Esta información es requerida a partir del 23 de mayo de Other PRV ID Otro identificador del proveedor En este encasillado puede proveer otro identificador del proveedor que factura distinto a su NPI como por ejemplo: 1. número de licencia estatal 2. número de identificación del plan 3. número de UPIN 58. Insured s Name Nombre del asegurado principal a) Plan Primario - requerido b) Plan Secundario si aplica c) Plan Terciario si aplica 59. Patient s Relationship to Insured Relación del paciente con el asegurado principal a) Plan Primario - requerido b) Plan Secundario si aplica c) Plan Terciario si aplica 01 cónyuge 18 el mismo asegurado (self) 19 hijo 20 empleado 21 se desconoce 60. Insured s Unique ID Número de identificación del asegurado 9

10 Debe incluir el número de contrato completo, incluyendo los sufijos. (Haga referencia al modelo de tarjeta provisto en el Anejo I de la Guía) El número de identificación tiene que anotarse en la hoja de facturación de la misma manera en que aparece en la tarjeta. Si no se anota el número de contrato de la manera indicada, no podremos identificar al beneficiario y, por consiguiente, la reclamación será denegada. a) Plan Primario - requerido b) Plan Secundario si aplica c) Plan Terciario si aplica : 61. Group Name - Nombre del Grupo Es el nombre de la cubierta o grupo. También puede colocar el tipo de producto del asegurado. Ejemplo: MCS-HMO para asegurados del Seguro de Salud de ELA (Reforma), MCS Classicare o Medical Card System para comercial. 62. Insurance Group Number - Número de Grupo o Póliza: Este se encuentra en la primera línea a la izquierda en la tarjeta de identificación del asegurado. (ver Anejo I) 63. Treatment Authorization Codes - Códigos de autorización de tratamiento En este encasillado indique el número de precertificación o autorización, si aplica. 64. Document Control Number Número de Control del Documento Este encasillado sólo se utilizará cuando resometa una reclamación. Anote el número de reclamación asignado por MCS. Este número aparece en la explicación de pago. Si re-somete una reclamación porque la corrigió o porque procede un ajuste, es imprescindible que escriba ese número. 65. Employer Name Nombre del patrono del asegurado Anote el nombre del patrono donde trabaja el asegurado, si aplica. En el caso de los beneficiarios del Seguro de Salud del Gobierno del ELA, debe indicar MCS-HMO. 66. *DX ICD Version - Indicador de versión del ICD Indique la versión del ICD utilizada. Debe ser la última versión disponible (actualmente la 9). 67. * Diagnóstico Principal 10

11 En este encasillado debe incluir el diagnóstico principal que justifica los servicios del paciente, según aplique. A Q diagnósticos secundarios del paciente relacionados al ingreso y tratamiento del paciente. **Los códigos de diagnósticos tienen que estar basados en el ICD-9 vigente y tienen que incluir hasta el 5to dígito (según aplique). Los códigos truncados se considerarán inválidos. 68. No se cumplimenta 69. Admit DX - Diagnóstico de la Admisión Esta información es requerida para las reclamaciones de MCS Classicare principalmente en facilidades contratadas por DRG. 70. (a, b y c) Patient Reason Dx Diagnóstico indicado por el paciente para la visita Aplica solamente en servicios ambulatorios. 71. PPS Code no se cumplimenta 72. ECI- External Cause of Injury no se cumplimenta 73. No se cumplimenta 74. Principal Procedure and date Procedimiento principal y fecha Se utiliza cuando se le realiza al paciente algún tipo de procedimiento. a - e - códigos de otros procedimientos secundarios realizados y fechas de los mismos 75. No especificado no se cumplimenta 76. *Attending NPI - NPI del médico responsable del cuidado del paciente En este encasillado se incluye el NPI del proveedor responsable del cuidado del paciente durante el servicio. Provee espacios para incluir el apellido y el nombre de este proveedor. 77. *Operating NPI NPI del proveedor que realizó el procedimiento quirúrgico al paciente (si aplica) Provee espacios para incluir el apellido y el nombre de este proveedor. 78. y 79. *Other NPI - NPI de otros proveedores que atendieron al paciente durante el servicio o admisión 11

12 NOTA: El encasillado de Qualifier (QUAL) al lado de los encasillados de NPI del #76 al #79 se utiliza para indicar el identificador secundario que puede ser, entre otros: OB State license number IG Provider UPIN number G2 Provider comercial number 80. Remarks Comentarios En el caso de MCS Classicare debe utilizar este encasillado para incluir la letra y/o el número correspondiente al paquete cardiovascular o paquete de cirugía ambulatoria contratado. 81. (a d) Code Code Field No se cumplimenta RECUERDE SI LA RECLAMACION NO ESTA DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADA Y LEGIBLE SE CONSIDERARÁ UNA RECLAMACIÓN NO PROCESABLE 12

13 Anejo I Modelo de Tarjeta Comercial MCS Número de Grupo Encasillado Número de Contrato Encasillado 1(a) 3. Nombre del Asegurado Principal Encasillado 4 4. Nombre del Dependiente (si aplica) Encasillado 2 5. Co-pagos / Co-aseguros Encasillado 29 Modelo Tarjeta Classicare Número de Grupo Encasillado Número de Contrato Encasillado 1(a) 3. Nombre del Asegurado Principal Encasillado 4 4. Nombre del Médico Primario 13

14 Modelo Tarjeta Reforma Número de Grupo Encasillado Número de Contrato Encasillado 1(a) 3. Nombre del Asegurado Principal Encasillado 4 4. Nombre del Dependiente (si aplica) Encasillado 2 5. Co-pagos / Co-aseguros Encasillado 29 14