Contexto Global, Desafíos,

Transcripción

1 Epidemia de Cólera: C Contexto Global, Desafíos, Avances, y Oportunidades Robert Quick, MD, MPH Waterborne Diseases Prevention Branch Centers for Disease Control and Prevention Santo Domingo, La Republica Dominicana 22 Noviembre de 2011

2 Resumen Contexto del cólera en el mundo Desafíos de cólera (situación de Haití) Avances en la respuesta al cólera Oportunidades en situación actual Lecciones aprendidas

3 El Cólera: Una Enfermedad Antigua Susruta Samhita: India, 400 A.C. Se menciona una enfermedad de los intestinos que se parece al cólera c lera Hipocrates, Grecia, A.C. Descripción de un paciente con signos y síntomas de cólera

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5 Pandemias de Cólera No. Años Serogrupo Biotipo ?? ?? ?? ?? O1 Classical O1 Classical sigue O1 El Tor

6 Number of Cases ma. Pandemia Número de Casos de Cólera Reportado a OMS por Region, Latin America Asia sub-saharan Africa Year

7 Number of Cases ma. Pandemia Número de Casos de Cólera Reportado a OMS por Región, Latin America Asia sub-saharan Africa Year

8 Number of Cases ma. Pandemia Número de Casos de Cólera Reportado a OMS por Región, Latin America Asia sub-saharan Africa Year

9 Number of Cases ma. Pandemia Número de Casos de Cólera Reportado a OMS por Región, Latin America Asia sub-saharan Africa Year

10 Number of Cases ma. Pandemia Número de Casos de Cólera Reportado a OMS por Región, Latin America Asia sub-saharan Africa Year

11 7ma. Pandemia Número de Casos de Cólera Reportado a OMS por Región,

12 ma Pandemia Tasa de Letalidad de Cólera Reportada a OMS por Región, World sub-saharan Africa Asia Latin America Year CFR

13 CFR ma Pandemia Tasa de Letalidad de Cólera Reportada a OMS por Región, World sub-saharan Africa Asia Latin America Year

14 ma Pandemia Tasa de Letalidad de Cólera Reportada a OMS por Región, World sub-saharan Africa Asia Latin America Year CFR

15 ma Pandemia Tasa de Letalidad de Cólera Reportada a OMS por Región, World sub-saharan Africa Asia Latin America Year CFR

16 7ma Pandemia Tasa de Letalidad de Cólera Reportada a OMS por Región, World sub-saharan Africa Asia Latin America En 2006, si la tasa de letalidad de 2.7% en Africa hubiese sido 0.3% como en el resto del mundo, se hubiesen evitado 5,445 (88%) de los 6,303 muertos CFR Year

17 Desafíos del Cólera: Contexto de Haití

18 Porqué apareció el Cólera en Haiti en 2010? Inesperado: la ultima epidemia del colera en el Caribe fue antes de 1860 Desde 2005: No se reportó casos de cólera en el Caribe 11 casos total de cólera en Latinoamerica

19 Efecto de globalización? No existe un origen local para la epidemia de cólera No existe relación con la epidémia previa de latinoamérica Fue traído por las tropas de paz de las ONU? Base de ONU cerca del sitio de los primeros casos en el Rio Artibonite Se encontró problemas de sanamiento en el base No se encontró casos de cólera en las tropas

20 Haití: El Pais más Pobre y Menos Sano en el Nuevo Mundo 60% no tiene aceso a servicios de salud 54% subsiste con <$1/día 78% subsiste con <$2/día 63% tiene acceso a fuentes mejoradas de agua 17% tiene acceso a una letrina Tasa de letalidad infantil: 64/1000 RN vivos en 2008 Photos by Chuck Holton (

21 Países en Centroamerica y el Caribe: Porcentaje de la población con aceso a fuentes de agua mejoradas y saneamiento básico (2008) Source: WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme (JMP) for Water Supply and Sanitation

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23 Avances en la Respuesta al Cólera Laboratorio Tecnología de información Vacunación

24 El Laboratorio: Pruebas Rápidas del Cólera 19 de octubre: notificación a las autoridades de salud de pacientes con diarrea acuosa ( agua de arroz ) 20 de octubre: se hizo pruebas rápidas en 10 pacientes 8 examenes positivos 22 de octubre: confirmación de Vibrio cholerae serogrupo O1, serotipo Ogawa, biotipo El Tor

25 Caracteristicas Fenotípicas y Genotípicas de la Cepa Haitiana Vibrio cholerae O1, serotipo Ogawa, biotipo El Tor, toxina clasica ( híbrido ) VSP-1 (señal para Vibrio Pandemico Septimo ) rstr: El Tor ctxab: Toxina Classica variante Orissa tcpa: El Tor atípico Susceptibilidad antimicrobial Susceptible: Azitromicina, Tetraciclinas Resistente: Ácido Nalidixico, Trimetroprim/Sulfa, Furazolidona

26 141 Aislados de V. cholerae Caracterizadas in CDC 24-Oct Oct-2010 to 4-Feb, Fuente de las muestras Aislados clínicos Lugar Haiti (todos los 10 departmentos) # de Aislados Match con Haití feno/genotipo Haiti (viajeros de EE.UU.) Dominican Republic 8 8 South Asia (viajeros de EE.UU) (PFGE match) 9 3 Camerún (PFGE match) 1 1 Ethiopia 1 0 Kenya 15 0 Sudan 3 0 Agua Haiti 2 2 Mariscos Haiti 9 9

27 Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) PFGE es el método de subtipificación más discriminitorio para V. cholerae que ha sido estandardizado y validado internacionalmente por un red de laboratorios en PulseNet International Pedimos una búsqueda de PulseNet International sobre matches posibles a la cepa Haitiana en su colección de 380 aislados

28 Patrones de PFGE Seleccionados de la Investigacion del Brote Patrones de PFGE Seleccionados de la Investigacion del Brote PFGE-NotI+PFGE-SfiI SfiI & NotI PFGE-SfiI PFGE-NotI KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGS KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN KZGN Gulf Coast Strain Peru Strain Haiti var. Haiti var. Haiti var. Pakistan (original match) Sri Lanka and India (original match) Pakistan (original match) India (original match) India (original match) Pakistan (original match) Cameroon Strain Haiti main strain India (original match) India (original match) Pakistan (original match) Haiti var. Haiti var. Haiti var. Haiti var. Haiti var.

29 Conclusiones del Análisis de PFGE No es una nueva cepa o la aparición de una cepa durmiente La cepa tiene distribución global La epidemia viene de una cepa de una sola fuente

30 "Whole Genome Sequencing " (WGS): Sequencia de la Genoma Entera Un instrumento nuevo y poderoso para subtificación Puede detectar casi todas las diferencias genéticas en aislados El número de WGS de Vibrio cholerae es limitado en Genbank 14 genomas toxigenicas: 4 completas,10 borradores Busqueda para la relación más cercana a la cepa Haitiana: 4 secuencias completas y1 borrador de Genbank 15 aislados nuevamente secuenciados de la colección de referencia de CDC 3 de Haití, 10 match de PFGE de Africa/Asia, 1 de la cepa de la costa del golfo de EEUU, y 1 de Peru de 1991

31 Interpretación n del Arbol Filogenético de V. cholerae por WGS El análisis está en borrador todavía Hay una agregación que incluye aislamientos recientes de Sud-Asia (India, Pakistan, Sri Lanka) y Haití Parece que el aislamiento reciente de Camerún proviene del mismo ancestro que la cepa Haitiana pero divergio significativamente Es probable que la cepa Haitiana no haya evolucionado de la cepa de Camerún

32 Tecnologia de Información Vigilancia epidemiológica Control de brotes Investigaciones epidemiológicas Prevención

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34 Servicios de Salud y Tamaño o de la Población n Atendida

35 Mapas Interactivos Estáticos ticos

36 Mapas Interactivos Dinámicos

37 Mapas Interactivos Mapas Interactivos

38 Website del Cólera Brote confirmado el 22 de Octubre Website revisado y en vivo a 1am del 24 de Octubre 8 secciones (Epidemiología, Diagnóstico, Tratamiento, Prevención, etc.)

39 Cólera en Haiti: Materiales de formación n para trabajadores de salud en las clínicas y la comunidad Guías de capacitación Materiales de promoción

40 Vacunación

41 Vacunas Contra el Cólera Dukoral (WC-rBS): Vacuna oral Monovalente 2 dosis entre 7 a 14 días Se necesita cadena de frío Se necesita 150 ml de agua y buffer Booster después de 2 años Reservas limitadas Shanchol / morcvax: Vacuna Oral Bivalente No precalificada por OMS todavia 2 dosis entre 14 días Se necesita cadena de frío Booster después de 2 años

42 Recomendaciones de OMS Vacunas pueden tener un papel en la prevencion Para poblaciones vulnerables Niños, mujeres embarazadas, personas con VIH Prevención de propagación de la enfermedad Poca evidencia de la efectividad Prioridades durante epidemias de cólera Tratamiento apropiado Mejoramiento de agua y sanamiento Mobilización comunitaria

43 Condiciones que Limitan la Factibilidad de la Vacunación Falta de personal de salud suficiente La prioridad es el tratamiento Limitaciones de los servicios de salud (como bajos niveles de inmunizaciones básicas, cadena de frío poco confiables) Diseminación rápida de la enfermedad Se necesita 2 dosis entre 7 y 14 días Falta de financimiento Es dificil predecir donde ocurriran los brotes

44 Oportunidades Presentadas por la Situación de Cólera

45 Oportunidades El Cólera es la punta de un iceberg A nivel mundial en 2009: 4,600 muertos por cólera 1.4 millones de muertos por diarreas El Cólera llama mucho la atención Es un estímulo para la acción

46 Haití: : Respuesta a los Desafíos Un estimulo de colaboración entre el Ministerio de Salud Pública, OPS, CDC, el sector privado, los ONGs, organizaciones religiosas, los donantes Mejora de la vigilancia epidemiológica Confirmación de diseminación y resistencia por el laboratorio Informes diarios de casos y fallecidos Recomendaciones de tratamiento y distribución de los insumos Evaluación rápida en todo el país Limitaciones de los servicios de salud Necesidad urgente de capacitación de los trabajadores de salud Necesidad urgente de insumos y apoyo logístico

47 Actividades Preventivas a Corto Plazo Actividades Preventivas a Corto Plazo Movilización a la población Distribución de productos de desinfección del agua Capacitación en tratamiento y manejo de casos Capacitación de trabajadores de salud comunitaria

48 Total de Casos de Cólera C (n=452,189) y Hospitalizados (n=240,323), por día. d Haiti, 20 Oct Sept

49 Actividades Preventivas a Largo Plazo: Logrando los ODM para Agua y Saneamiento Year Indicador 1990 Linea de Base ODM Agua 47% 63% 74% Saneamiento 26% 17% 63% Para alcanzar los ODM se requiere: Aumentar el acceso a fuentes de agua mejoradas para 250,000 hogares Aumentar el acceso a saneamiento básico para 938,000 hogares El costo estimado: 750 millones 1.1 billones de dólares (BID y Banco Mundial)

50 Casos de Fiebres Paratíficas y Hepatitis Epidémica, Servicios de Salud, Metropolitano Sur, Chile,

51 Mortalidad en Niños Menores de 5 Años por Enfermedades Diarréicas e Intervenciones de Salud Pública, México, Source: Cholera in Mexico, The paradoxical benefits of the last pandemic. Sepulveda J, et al. Int J Infx

52 Lecciones Aprendidas Mientras exista Cólera en el mundo, las poblaciones sin agua segura y saneamiento básico están en riesgo El Cólera puede aparecer en cualquier lugar Con la capacitación de trabajadores de salud locales y la coordinación internacional se puede reducir la tasa de letalidad a menos de 1% El desafío a largo plazo es la prevención Los beneficios de la prevención del cólera, llegan mucho más allá del cólera, se extiende a otras enfermedades y contribuye a mejorar la calidad de vida de la población

53 Muchas Gracias!