Criterio de la Terapia Escalonada 2016 (Lista sobre el Criterio de la Terapia Escalonada)

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1 Criterio de Terapia Escalonada Última Actualización: 25 de abril de 2017 Fecha de Entrada en Vigencia: 1 de mayo de 2017 Criterio de la Terapia Escalonada 2016 (Lista sobre el Criterio de la Terapia Escalonada) POR FAVOR LEA DETALLADAMENTE: IEHP DUALCHOICE CAL MEDICONNECT PLAN (MEDICARE-MEDICAID PLAN) REQUIERE QUE USTED PRIMERO UTILICE CIERTOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR SU CONDICIÓN MÉDICA ANTES DE QUE CUBRAMOS OTRO MEDICAMENTO PARA ESA CONDICIÓN. ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DEL CRITERIO DE LA TERAPIA ESCALONADA (POR PASOS) QUE ES CUBIERTO POR ESTE PLAN. Aviso para los Miembros existentes: Los beneficiarios deben recurrir a farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las red de farmacias y de proveedores, así como los copagos podrían cambiar ocasionalmente a lo largo del año y el 1 de enero de cada año. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene un contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call IEHP (4347), 8am 8pm (PST) 7 days a week, including holidays.tty/tdd users should call The call is free. H5355_CMC_17_09322S

2 ABELCET ABELCET Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Amphotericin B convencional. 1

3 ABILIFY aripiprazole oral tablet Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Trastorno Bipolar y Esquizofrenia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, risperidone, quetiapine, o ziprasidone. Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline, o venlafaxine. 2

4 ABELCET DISCMELT aripiprazole oral tablet, disintegrating Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Trastorno Bipolar y Esquizofrenia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, risperidone, quetiapine, o ziprasidone. Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline, o venlafaxine. 3

5 ABELCET MAINTENA ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL RECON 300 MG ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: oral aripiprazole. 4

6 ABRAXANE ABRAXANE Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Hematólogo, Oncólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: paclitaxel convencional o docetaxel o a los estándares de hipersensibilidad de las premedicaciones. 5

7 ACITRETIN acitretin Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Dermatólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: calcipotriene, clobetasol, cyclosporine, fluocinonide, methotrexate o Tazorac. 6

8 ACTEMRA ACTEMRA INTRAVENOUS Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Reumatólogo. Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, methotrexate o sulfasalazine Y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel o Humira. 7

9 ACTIMMUNE ACTIMMUNE Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Hematólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Oncólogo, Ortopedista, Reumatólogo. 8

10 ADAGEN ADAGEN Criterios de Exclusión Restricciones de Edad El diagnóstico de Deficiencia Adenosina Deaminasa debe ser confirmado mediante análisis de sangre o pruebas genéticas. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 9

11 ADCIRCA ADCIRCA Uso simultáneo de nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (phosphodiesterase type 5, PDE5). Cardiólogo, Neumólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: sildenafil. 10

12 ADEFOVIR adefovir Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas. 11

13 ADEMPAS ADEMPAS Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Uso concomitante de inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) o nitratos Cardiólogo, Neumólogo. Para la Hipertensión Arterial Pulmonar únicamente: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: sildenafil. Otras indicaciones no requieren ineficacia de sildenafil o efectos adversos significativos, desde el punto de vista clínico, a esta alternativa. 12

14 ADRIAMYCIN adriamycin intravenous solution 20 mg/10 ml Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Hematólogo, Oncólogo Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 13

15 AFINITOR AFINITOR AFINITOR DISPERZ Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Oncólogo. Carcinoma Avanzado de Células Renales: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Nexavar o Sutent. Receptores hormonales positivos avanzado, cáncer de mama HER2 negativo en las mujeres posmenopáusicas: Uso simultaeno con exemestane y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: anastrozole o letrozole. 14

16 ALDURAZYME ALDURAZYME Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Mucopolisacaridosis tipo I (Síndrome de Hurler y Hurler-Scheie) y Síndrome Scheie: El diagnóstico se confirmó mediante medición la actividad de alfa-l-iduronidasa (ensayo enzimático) o análisis de ADN. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D 15

17 ALECENSA ALECENSA Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Documentación de anaplastic lymphoma kinase (ALK) positivo. Oncólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Xalkori. 16

18 AMBISOME AMBISOME Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Amphotericin B conventional. 17

19 AMITIZA AMITIZA Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: lactulose y polyethylene glycol. 18

20 AMITRIPTYLINE amitriptyline Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline, o venlafaxine. 19

21 AMPHOTERICIN B amphotericin b Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 20

22 AMPYRA AMPYRA quien Prescribe Simultáneamente un agente modificador de la enfermedad de esclerosis múltiple. Documentación de dificultad para caminar (por ejemplo una prueba cronometrada de caminata de 25 pies: El paciente debe ser capaz de caminar 25 pies en un lapso de 8 a 45 segundos). Neurólogo. 21

23 APOKYN APOKYN No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: fármacos antiparkinsonianos tales como amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole o selegiline. 22

24 APTIOM APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Neurólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide. 23

25 ARCALYST ARCALYST Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Presentando al mismo tiempo cualquier factor de necrosis tumoral (TNF) agentes bloqueantes como Enbrel, Humira o Remicade. Aprobar, si tiene 12 años de edad o más. 24

26 ARRANON ARRANON Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Hematólogo, Oncólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos terapias sistémicas previas. 25

27 ATGAM ATGAM Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 26

28 ATOVAQUONE atovaquone Neumonía por Pneumocystis: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: trimethoprim/sulfamethoxazole. 27

29 AUBAGIO AUBAGIO Neurólogo. 28

30 AVASTIN AVASTIN Cáncer colorrectal metastásico: se utiliza en combinación con una quimioterapia intravenosa basada en 5-fluorouracilo. Cáncer colorrectal metastásico en miembros que han evolucionado con un régimen de primera línea que contiene Avastin: se utiliza en combinación con una quimioterapia basada en fluoropirimidina/irinotecán o fluoropirimidina/oxaliplatino. Cáncer de pulmón de células no escamosas no pequeñas que es recurrente o metastásico, no extirpable y localmente avanzado: se utiliza en combinación con paclitaxel y carboplatino. Carcinoma de células renales metastásico: se utiliza en combinación con interferón alfa. Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 29

31 AVONEX AVONEX (WITH ALBUMIN) AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Neurólogo. 30

32 BARACLUDE BARACLUDE ORAL SOLUTION entecavir Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Gastroenterólogo, Especialista En Enfermedades Infecciosas. 31

33 BELEODAQ BELEODAQ Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 32

34 BENLYSTA BENLYSTA Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Reumatólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: betamethasone, dexamethasone, hydrocortisone, hydroxychloroquine, methylprednisolone, prednisolone, prednisone o triamcinolone. 33

35 BENZTROPINE benztropine oral Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Parkinsonismo: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine, bromocriptine, carbidopa/levodopa, entacapone, pramipexole, ropinirole, or selegiline. Trastorno del movimiento inducidos por medicamentos - Enfermedad extrapiramidal: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amantadine. 34

36 BETASERON BETASERON SUBCUTANEOUS KIT Neurólogo. 35

37 BIMATOPROST bimatoprost ophthalmic No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: latanoprost 36

38 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin injection recon soln 30 unit Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 37

39 BOSULIF BOSULIF Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Hematólogo, Oncólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Gleevec, Sprycel o Tasigna. 38

40 BRIVIACT BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Restricciones para quien Prescribe Neurólogo. 39

41 CABOMETYX CABOMETYX Criteria Details Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Restricciones para quien Prescribe Documentación previa a la terapia antiangiogénica Oncólogo. 40

42 CANCIDAS CANCIDAS Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 41

43 CAPASTAT CAPASTAT Usos Cubiertos Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 42

44 CAPRELSA CAPRELSA Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Síndrome de QT largo congénito. Endocrinólogo, Oncólogo. 43

45 CARBAGLU CARBAGLU La deficiencia de N-acetilglutamato sintasa debe ser confirmada por los exámenes aprobados por la FDA. 44

46 CARBINOXAMINE carbinoxamine maleate quien Prescribe Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Rinitis Alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn, flunisolide o levocetirizine. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: Documentación que explique el beneficio específico establecido con la medicación, y la forma en que los beneficios superen los riesgos potenciales. 45

47 CARIMUNE NANOFILTERED CARIMUNE NF NANOFILTERED INTRAVENOUS RECON SOLN 6 GRAM Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad 3 meses. Aprobado conforme a la Parte B para los siguientes tipos de Inmunodeficiencia Humoral Primaria: Agammaglobulinemia congénita, Inmunodeficiencia común variable, Síndrome de Wiskott-Aldrich, Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, Inmunodeficiencia combinada grave. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 46

48 CARISOPRODOL carisoprodol oral tablet 350 mg Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Documentación que explique el beneficio específico establecido con la medicación, y la forma en que los beneficios superen los riesgos potenciales 47

49 CAYSTON CAYSTON Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Restricciones para quien Prescribe Especialista en Enfermedades Infecciosas, Neumólogo. 4 semanas.. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 48

50 CERDELGA CERDELGA Documentación del metabolismo por CYP2D6 como metabolizador extenso (EM, por sus siglas en inglés), metabolizador intermedio (IM, por sus siglas en inglés) o metabolizador lento (PM, por sus siglas en inglés) según lo determinado por una prueba aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU. 49

51 CEREZYME CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT Criterios de Exclusión Restricciones de Edad El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher tipo 1 debe estar confirmado mediante análisis de sangre o pruebas genéticas. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 50

52 CHANTIX CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH BOX CHANTIX STARTING MONTH BOX Criterios de Exclusión Restricciones de Edad 51

53 CHOLBAM CHOLBAM Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Restricciones para quien Prescribe 52

54 CIDOFOVIR cidofovir quien Prescribe Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 53

55 CINRYZE CINRYZE Criterios de Exclusión Restricciones de Edad El diagnóstico de angioedema hereditario (HAE) debe de estar confirmado mediante análisis de sangre. Alergólogo, Inmunólogo, Hematólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: danazol. 54

56 CLEMASTINE clemastine oral tablet 2.68 mg Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Rinitis alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn, flunisolide o levocetirizine. Hipersensibilidad cutánea, urticaria o angioedema: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. 55

57 CLOMIPRAMINE clomipramine Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine o sertraline. 56

58 COMETRIQ COMETRIQ Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Historia reciente de hemorragia o hemoptisis. Oncólogo. 57

59 COSMEGEN COSMEGEN Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 58

60 COTELLIC COTELLIC Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Documentación de mutación de BRAF V600E o V600K. Dermatólogo, Oncólogo. 59

61 CUBICIN daptomycin Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Especialista en Enfermedades Infecciosas. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 60

62 CYCLOBENZAPRINE cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Documentación que explique el beneficio específico establecido con la medicación, y la forma en que los beneficios superen los riesgos potenciales. 61

63 CYCLOSET CYCLOSET quien Prescribe No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: glipizide, glimepiride, metformin o pioglitazone. 62

64 CYPROHEPTADINE cyproheptadine Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Rinitis alérgica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azelastine, cetirizine, cromolyn, flunisolide o levocetirizine. Prurito o urticaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. 63

65 CYSTAGON CYSTAGON Criterios de Exclusión Restricciones de Edad 64

66 CYSTARAN CYSTARAN Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad 65

67 DALIRESP DALIRESP Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Advair Diskus, Anoro Ellipta, Atrovent, Combivent, ipratropium solution, ipratropium/albuterol solution, Serevent, Spiriva o Tudorza. 66

68 DARZALEX DARZALEX Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 67

69 DEMSER DEMSER Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Hipertensión esencial. 68

70 DIGOXIN digitek digoxin injection solution digoxin oral solution 50 mcg/ml digoxin oral tablet LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. El promedio de dosis diaria superior a 0.125mg requiere una justificación clínica. La aprobación del promedio de dosis diaria es de 0.125mg o menos. 69

71 DIPYRIDAMOLE dipyridamole oral Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Aggrenox, clopidogrel o warfarin. 70

72 DISOPYRAMIDE disopyramide phosphate oral capsule Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: acebutolol, amiodarone, flecainide, mexiletine, procainamide, propafenone, quinidine o sotalol. 71

73 DOCETAXEL DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/4 ML (20 MG/ML) docetaxel intravenous solution 80 mg/8 ml (10 mg/ml) Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 72

74 DOXEPIN doxepin oral Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Para el promedio de dosis diaria de doxepin mayor a 6 mg: Ansiedad: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: buspirone, duloxetine, escitalopram, paroxetine o venlafaxine. Depresión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline o venlafaxine. 73

75 DRONABINOL dronabinol Náusea y vómito provocados por la quimioterapia: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: chlorpromazine, granisetron, metoclopramide, ondansetron o prochlorperazine. 74

76 ELAPRASE ELAPRASE Criterios de Exclusión Restricciones de Edad El diagnóstico de Mucopolisacaridosis tipo II (síndrome de Hunter) debe ser confirmado mediante análisis de sangre, orina o tejido. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 75

77 ELIDEL ELIDEL Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: clobetasol, betamethasone, fluocinolone, fluocinonide o tacrolimus. 76

78 ELIGARD ELIGARD ELIGARD (3 MONTH) ELIGARD (4 MONTH) ELIGARD (6 MONTH) Oncólogo, Urólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 77

79 EMCYT EMCYT Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Oncólogo. 78

80 EMEND aprepitant EMEND ORAL CAPSULE 125 MG, 40 MG Criterios de Exclusión Restricciones de Edad 6 meses. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos 5-HT3 antagonistas alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: ondansetron o granisetron excepto cuando el Miembro se encuentra en cualquier quimioterapia. 79

81 EMFLAZA EMFLAZA Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: prednisone 80

82 EMPLICITI EMPLICITI Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 81

83 EMSAM EMSAM Criterios de Exclusión Restricciones de Edad 6 meses. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: phenelzine y tranylcypromine. 82

84 ENBREL ENBREL Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Psoriasis en placas: documentación de psoriasis de más del 5% de la superficie corporal o que afecta zonas importantes del cuerpo como manos, pies, cara o genitales Dermatólogo, Reumatólogo. Artritis reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, leflunomide, methotrexate o sulfasalazine. Artritis psoriásica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate. Espondilitis anquilosante: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen o sulindac. Psoriasis en placa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: acitretin, cyclosporine, methotrexate o phototherapy. 83

85 ENGERIX-B ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) quien Prescribe 6 meses. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 84

86 EPCLUSA EPCLUSA Usos Cubiertos Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. quien Prescribe Documentación de infección por hepatitis C crónica confirmada por un ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a través de un análisis cuantitativo. Documentación de genotipo. Documentación de la ausencia o presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada. Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del trasplante de hígado. La duración del tratamiento es determinada por las recomendaciones de etiquetado de la FDA o las recomendaciones de la AASLD Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas 12 semanas. 85

87 EPIRUBICIN HCL epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml quien Prescribe Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 86

88 EPOGEN EPOGEN INJECTION SOLUTION 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML quien Prescribe Hipertensión no controlada. Para la anemia causada por enfermedad renal crónica: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 10 g/dl y documentación de saturación de transferrina superior o igual al 20% y ferritina superior o igual a 100 ng/ml. Para la anemia causada por quimioterapia: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 10 g/dl. Para indicaciones de la FDA en relación con procedimientos quirúrgicos: La hemoglobina (Hgb) es de 10 g/dl-13 g/dl, el paciente no es candidato para una autodonación de sangre y se prevé una pérdida significativa de sangre a causa de una cirugía programada, no cardíaca o no vascular. Inducida por la zidovudina: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dl. Síndrome mielodisplásico: La hemoglobina (Hgb) es inferior a 11 g/dl y la eritropoyetina es inferior o igual a 500 mu/ml. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 87

89 ERBITUX ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50 ML Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 88

90 ERGOLOID ergoloid Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Miembros con psicosis aguda y crónica. Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: donepezil, galantamine o rivastigmine. 89

91 ERIVEDGE ERIVEDGE Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Oncólogo. 90

92 ERWINAZE ERWINAZE Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 91

93 ESBRIET ESBRIET Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Neumólogo. 92

94 ESTROGENS estradiol oral estradiol transdermal patch weekly estropipate jinteli MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, MG, 1.25 MG PREMARIN ORAL PREMPRO Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Profilaxis de la osteoporosis posmenopáusica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, ibandronic acid o risedronate. Atrofia vulvar y vaginal: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Premarin Cream. 93

95 EXJADE EXJADE Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Hematólogo. 94

96 EXONDYS EXONDYS 51 Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Documentación de mutación confirmada del gen de la distrofia muscular de Duchenne susceptible al salto del exón 51 95

97 FABRAZYME FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 96

98 FANAPT FANAPT ORAL TABLET FANAPT ORAL TABLETS, DOSE PACK Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: olanzapine, quetiapine, risperidone o ziprasidone. 97

99 FARYDAK FARYDAK Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Restricciones para quien Prescribe Oncólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos en dos regímenes anteriores que incluyen medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Velcade y un agente inmunomodulador. 98

100 FASLODEX FASLODEX Hematólogo, Oncólogo. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 99

101 FAZACLO FAZACLO ORAL TABLET DISINTEGRATING 12.5 MG Psiquiatra. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: clozapine. 100

102 FENTANYL LOZENGE fentanyl citrate Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Dolor agudo, intermitente o posquirúrgico. Documentación de la tolerancia a opioides mediante un tratamiento con opioides las 24 horas del día que consiste en al menos 60 mg de morfina por vía oral al día, al menos 25 mg de fentanilo transdérmico/hora, al menos 30 mg de oxicodona por vía oral al día, al menos 8 mg de hidromorfona por vía oral al día, al menos 25 mg de oximorfona por vía oral al día o una dosis equianalgésica de otro opioide al día durante una semana o más para el dolor intercurrente o repentino del cáncer. Los pacientes deben ser tratados con opioides las 24 horas del día cuando toman fentanilo de liberación inmediata a través de las mucosas. Especialista en Dolor, Oncólogo. 101

103 FERRIPROX FERRIPROX quien Prescribe Hematólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Exjade. 102

104 FETZIMA FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline, o venlafaxine. 103

105 FIRAZYR FIRAZYR El diagnóstico de angioedema hereditario (AEH) debe de estar confirmado mediante análisis de sangre. Alergólogo, Inmunólogo, Hematólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: danazol. 104

106 FOCALIN XR FOCALIN XR ORAL CAPSULE ER BIPHASIC MG, 35 MG No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amphetamine/dextroamphetamine, dextroamphetamine o methylphenidate. 105

107 FORTEO FORTEO quien Prescribe Puntaje T de densidad mineral ósea (BMD) de -3.5 o menos basado en mediciones de BMD de la columna lumbar (al menos dos cuerpos vertebrales), la cadera (cuello del fémur, cadera total) o el radio (tercio distal del radio), O BIEN, puntaje T de BMD entre -2.5 y -3.5 (puntaje T de BMD superior a -3.5 e inferior o igual a -2.5) basado en mediciones de BMD de la columna lumbar (al menos dos cuerpos vertebrales), la cadera (cuello del fémur, cadera total) o el radio (tercio distal del radio) y un historial de fracturas. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, ibandronic acid o risedronate. 106

108 FRAGMIN FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: enoxaparin, fondaparinux o warfarin. 107

109 FYCOMPA FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET quien Prescribe Neurólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: carbamazepine, clonazepam, divalproex, ethosuximide, felbamate, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, lorazepam, oxcarbazepine, phenytoin, tiagabine, topiramate o zonisamide. 108

110 GAMMAGARD LIQUID GAMMAGARD LIQUID quien Prescribe 3 meses. Aprobado por la Parte B para este tipo de Inmunodeficiencia Humoral Primaria: Agammaglobulinemia congénita, inmunodeficiencia común variable, síndrome de Wiskott-Aldrich, Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, inmunodeficiencia combinada severa. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 109

111 GARDASIL GARDASIL (PF) quien Prescribe Aprobar, si tiene de 9 a 26 años de edad. 6 meses. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 110

112 GARDASIL 9 GARDASIL 9 (PF) Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Aprobar, si tiene de 9 a 26 años de edad. 6 meses. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 111

113 GATTEX GATTEX ONE-VIAL Dependencia documentada en apoyo a la nutrición parenteral durante al menos 12 meses consecutivos. Gastroenterólogo. 112

114 GENOTROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK Deficiencia de la hormona de crecimiento del adulto (AGHD) (inicial): diagnóstico confirmado como resultado de diagnóstico anterior de deficiencia de la hormona de crecimiento (GHD) de inicio en la niñez o GHD de inicio en el adulto con documentación de deficiencia hormonal debido a enfermedad hipotalámico-hipofisiaria por causas orgánicas o conocidas (p. ej., daño por cirugía, irradiación craneal, traumatismo de cráneo, hemorragia subaracnoidea) y documentación de una prueba de estimulación de la hormona de crecimiento (p. ej., prueba de tolerancia a la insulina [ITT], arginine/ghrh, glucagon, arginine) para confirmar la GHD del adulto con los valores máximos de GH correspondientes ([ITT de 5 mcg/l o menos], [GHRH+ARG de 11 mcg/l o menos si el índice de masa corporal (IMC) es inferior a 25 kg/m2, de 8 mcg/l o menos si el IMC es igual o superior a 25 e inferior a 30 kg/m2, o de 4 mcg/l o menos si el IMC es igual o superior a 30 kg/m2], [glucagon de 3 mcg/l o menos], [Arg de 0.4 mcg/l o menos]) o deficiencia documentada de tres hormonas de la hipófisis anterior (prolactina, ACTH, TSH, FSH/LH) y el nivel de IFG- 1/somatomedina C es inferior al rango normal ajustado a la edad y al sexo según lo indicado por un análisis de laboratorio del médico. Deficiencia de la hormona de crecimiento del adulto (AGHD) (reautorización): Documentación de experiencia positiva por parte del paciente. Endocrinólogo. 113

115 GEODON SOLUTION GEODON INTRAMUSCULAR Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 114

116 GILENYA GILENYA Insuficiencia cardíaca de Clase III o IV, insuficiencia cardíaca descompensada que requiere hospitalización, infarto de miocardio, derrame cerebral, accidente isquémico transitorio o angina de pecho inestable dentro de los últimos seis meses. Uso concomitante de antiarrítmicos de Clase Ia o Clase III. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado tipo Mobitz II o síndrome de disfunción sinusal, a menos que el paciente tenga un marcapasos funcional. Intervalo QT a un valor de referencia de 500 ms o más. Neurólogo. 115

117 GILOTRIF GILOTRIF Oncólogo. 116

118 GLEEVEC GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG imatinib oral tablet 100 mg, 400 mg Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Oncólogo. 117

119 GLYBURIDE glyburide micronized glyburide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg glyburide-metformin oral tablet mg, mg, mg Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: glipizide y glimepiride. 118

120 GUANFACINE guanfacine oral tablet guanfacine oral tablet extended release 24 hr Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Hipertensión: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: benazepril, fosinopril, hydrochlorothiazide, irbesartan, lisinopril, losartan, losartan/hydrochlorothiazide, lisinopril/hydrochlorothiazide, quinapril/hydrochlorothiazide, quinapril, ramipril o valsartan/hydrochlorothiazide. TDAH: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: amphetamine/dextroamphetamine, dexmethylphenidate, dextroamphetamine o methylphenidate. 119

121 HARVONI HARVONI Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.. Documentación de infección por hepatitis C crónica genotipo 1 confirmada por un ARN del virus de la hepatitis C detectable en suero a través de un análisis cuantitativo. Documentación de la ausencia o presencia de cirrosis y si la afección está compensada o descompensada. Documentación de tratamientos previos. Documentación del estado del trasplante de hígado. La duración del tratamiento es determinada por las recomendaciones de etiquetado de la FDA o las recomendaciones de la AASLD. Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas. De 12 a 24 semanas según la cirrosis, el estado del trasplante de hígado o el tratamiento anterior. 120

122 HETLIOZ HETLIOZ Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Documentación de ceguera total o ineficacia de la fototerapia Neurólogo, Especialista en trastornos del sueño 121

123 HEXALEN HEXALEN quien Prescribe Oncólogo. 122

124 HUMIRA HUMIRA HUMIRA PEN HUMIRA PEN CROHN'S-UC-HS START Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Psoriasis en placas: documentación de psoriasis de más del 5% de la superficie corporal o que afecta zonas importantes del cuerpo como manos, pies, cara o genitales Dermatólogo, Gastroenterólogo, Oftalmólogo, Reumatólogo Artritis Reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, leflunomide, methotrexate, o sulfasalazine. Artritis psoriásica: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate. Espondilitis anquilosante: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen, o sulindac. Psoriasis en placas: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: acitretin, cyclosporine, methotrexate o phototherapy. Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: budesonide, mesalamine o sulfasalazine. 123

125 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S START Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Seis años de edad o más. Gastroenterólogo, Pediatra. 124

126 HUMIRA PSORIASIS HUMIRA PEN PSORIASIS-UVEITIS Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Restricciones para quien Prescribe Psoriasis en placas: documentación de psoriasis de más del 5% de la superficie corporal o que afecta zonas importantes del cuerpo como manos, pies, cara o genitals. Dermatólogo, Reumatólogo, Oftalmólogo, Gastroenterólogo Plaque psoriasis: Failure or clinically significant adverse effects to two of the following: acitretin, cyclosporine, methotrexate or phototherapy. 125

127 HYDROXYZINE hydroxyzine hcl intramuscular hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml hydroxyzine hcl oral tablet hydroxyzine pamoate Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. Urticaria: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con todos los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cetirizine y levocetirizine. Náusea y vómito: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: chlorpromazine, granisetron, ondansetron o prochlorperazine. Ansiedad: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: buspirone, duloxetine, escitalopram, paroxetine o venlafaxine. Prurito: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos tópicas de la Lista de Medicamentos Cubiertos: betamethasone, fluocinonide o triamcinolone. 126

128 IBANDRONIC ACID ibandronate intravenous solution Criterios de Exclusión Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: alendronic acid, tableta oral ibandronic acid o risedronate. 127

129 IBRANCE IBRANCE Criterios de Exclusión Restricciones de Edad 128

130 ICLUSIG ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG Hematólogo, Oncólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Bosulif, Gleevec, Sprycel o Tasigna excepto cuando el Miembro tiene un diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica T315l-positivo o LLA Ph + T315-positivo. 129

131 ILARIS Usos Cubiertos quien Prescribe ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS RECONSOLN Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Tratamiento concomitante con uno de los siguientes: Inhibidores del factor de necrosis tumoral (p. ej., etanercept, adalimumab, infliximab) o inhibidores de la Interleucina-1 (p. ej., rilonacept, anakinra) Alergista, Inmunólogo, Reumatólogo. 130

132 IMBRUVICA IMBRUVICA Hematólogo, Oncólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos para una terapia sistémica previa, excepto cuando el Miembro tiene un diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crónica con 17p supresión. 131

133 IMIPRAMINE imipramine hcl imipramine pamoate Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si es mayor de 65 años de edad, se aplicarán los criterios de autorización previa. Para la Depresión Únicamente: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: bupropion, citalopram, desvenlafaxine, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, mirtazapine, paroxetine, sertraline, o venlafaxine. Otras indicaciones no requieren ineficacia de resultados o efectos adversos clínicamente significativos de dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos. 132

134 INCRELEX INCRELEX Endocrinólogo. 133

135 INDOMETHACIN indomethacin oral capsule indomethacin oral capsule, extended release Aprobar si es menor de 65 años de edad. Si tiene 65 años o más, se aplicarán los. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, flurbiprofen, ibuprofen, meloxicam, nabumetone, naproxen o sulindac. 134

136 INFLECTRA INFLECTRA quien Prescribe Psoriasis en placas: documentación de psoriasis de más del 5% de la superficie corporal o que afecta zonas importantes del cuerpo como manos, pies, cara o genitals. Dermatólogo, Gastroenterólogo, Reumatólogo Artiritis Reumatoide: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: azathioprine, cyclosporine, hydroxychloroquine, methotrexate, o sulfasalazine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel or Humira. Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: budesonide, mesalamine or sulfasalazine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Humira. Psoriasis en placas: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: cyclosporine y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel or Humira. Ankylosing spondylitis: No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con dos de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: celecoxib, diclofenac, indomethacin, naproxen, o Sulindac y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel or Humira. Artritis Psoriásica No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: methotrexate y no se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Enbrel or Humira. 135

137 INLYTA INLYTA Criterios de Exclusión Restricciones de Edad Oncólogo. No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: Afinitor, Avastin, Nexavar, Sutent o Torisel. 136

138 INTRALIPID INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30% 3 meses. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 137

139 INVANZ INVANZ INJECTION Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad Especialista en Enfermedades Infecciosas. Sujeto a la determinación de la Parte B frente a la Parte D. 138

140 INVEGA paliperidone Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: oral Invega o oral risperidone. 139

141 INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML, 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML Criterios de Exclusión Información Médica Restricciones de Edad No se obtuvieron resultados o existen efectos adversos clínicamente significativos con uno de los medicamentos alternativos de la Lista de Medicamentos Cubiertos: oral Invega o oral risperidone. 140