Plan Year CCHP Senior Select Program (HMO SNP) Summary of Benefits Resumen de beneficios. H0571_2017_05SP Approved

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1 Plan Year 2017 Summary of Benefits Resumen de beneficios H0571_2017_05SP Approved

2 Resumen de s 1 de enero, de diciembre, 2017 En este folleto encontrará un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted tiene que pagar. No incluimos todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tales como ). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto sobre el Resumen de s le ofrece un resumen de lo que cubre CCHP Senior Select Program y de lo que usted tiene que pagar. Si usted quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los folletos de Resumen de s de otras compañías. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare & You" (Medicare y Usted) más reciente. Puede leerlo en línea en o puede obtener una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Lo que Usted Deber Saber Sobre Prima Mensual, Deducible, y Límites sobre Cuánto Usted Paga por los Servicios Cubiertos s Médicos y Hospitalarios Cubiertos s de Medicamentos con Receta Resumen de s Cubiertos por H0571_2017_05SP Approved 1

3 Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y tamaño de letra grande. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (TTY ). Este documento puede estar disponible en un idioma otro que inglés. Para mas información, por favor llame al (TTY ) 此 件有其它的語 版本免費提供 了解詳情請致電 與會員服務中 聯絡 ( 聽 殘障 仕請電 TTY ) 與我們聯絡 Lo que Usted Deber Saber Sobre Horario de Atención Del 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos los lunes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico, martes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico, miércoles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico, jueves de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico, viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico y sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Números Telefónicos y Sitio Web de Si es miembro de este plan, llame gratis al Si no es miembro de este plan, llame gratis al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en California: San Francisco y San Mateo. Cuáles médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios. mente usted debe utilizar las farmacias de la red para obtener sus medicamentos con receta cubiertos por la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen costos compartidos preferidos. Usted podría pagar menos si utiliza estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro 2

4 plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y le enviaremos una copia impresa de nuestros directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que cubre Original Medicare Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales están incluidos en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede revisar el formulario del plan completo (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, rx benefit information including part d. O, llámenos y le enviaremos una copia impresa del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa a cada medicamento en uno de cinco "niveles". Usted tendrá que utilizar el formulario para localizar el nivel donde se encuentra su medicamento para determinar cuánto le va a costar. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa del beneficio se encuentre. Más adelante en este documento se discuten las etapas de beneficios que se producen después de satisfacer el deducible: Cobertura inicial, el Período sin cobertura, y la Cobertura en situaciones catastróficas. 3

5 Resumen de s 1 de enero, de diciembre, 2017 Prima Mensual, Deducible, y Límites sobre Cuánto Paga Usted por los Servicios Cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? De cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Hay algún límite en lo que paga el plan? De $0 a $33 al mes. Además, usted deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. De $0 a $400 al año para los medicamentos con receta de la Parte D. Su límite anual para este plan es de: $4,500 para servicios que usted recibe de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de los costos que paga de su bolsillo, puede continuar recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Por favor tenga en cuenta que aun tiene que pagar su prima mensual y costos compartidos para sus medicamentos con receta de la parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber cuáles servicios aplican. s Médicos y Hospitalarios Cubiertos Nota: Los servicios que tienen un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios que tienen un 2 podrían requerir una referencia de su médico. Atención para pacientes internados en un hospital 1,2 Nuestro plan cubre un número de días ilimitado para hospitalizaciones. Usted no paga nada. Consultas con su médico 1,2 Cuidado Preventivo 1,2 Consulta con un médico de atención primaria: Usted no paga nada Consulta con un especialista: Usted no paga nada Usted no paga nada 4

6 Atención de emergencia Usted no paga nada Atención de urgencia Usted no paga nada Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, radiografías (Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si los recibe en un centro quirúrgico ambulatorio) 1,2 Servicios de radiología para diagnósticos (tales como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas): Usted no paga nada Pruebas y procedimientos de diagnósticos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Servicios auditivos 1,2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen auditivo de rutina (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Servicios Odontológicos 1,2 Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados al cuidado, limpieza, tratamiento, retiro o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios de la visión 1,2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluyendo un estudio anual de glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada Anteojos (monturas y lentes) (hasta 1 par cada dos años): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contactos después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $80 cada dos años por anteojos (monturas y lentes). Atención psiquiátrica 1,2 Consulta como paciente internado: 5

7 Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Los copagos de beneficios de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es internado y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite en el número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es por más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización como paciente internado se limitará a 90 días. Usted no paga nada desde el día 1 hasta el día 90 Terapia grupal para pacientes externos: Usted no paga nada Terapia individual para pacientes externos: Usted no paga nada Centro de atención de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1,2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Copago de $0 por día desde el día 1 hasta el día 100 Rehabilitación para pacientes externos 1,2 Ambulancia 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora al día, hasta 36 sesiones por 36 semanas): Usted no paga nada Consulta de terapia ocupacional: Usted no paga nada Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada Usted no paga nada 6

8 Transporte 1,2 Usted no paga nada Nuestro plan cubre hasta 24 viajes de una vía a ubicaciones aprobadas por el plan cada año. Atención para los pies (servicios de podiatría) 1,2 Exámenes de los pies y tratamiento si usted tiene daño en los nervios de origen diabético y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Equipo Médico/Suministros Dispositivos prostéticos: Usted no paga nada Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada Programas de bienestar Sin cobertura Medicamentos de la Parte B de Medicare Usted no paga nada s de Medicamentos con Receta Etapa del deducible $400 al año por medicamentos con receta de la Parte D. Cobertura Inicial Dependiendo de sus ingresos y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos), ya sea: Copago de $0; o Copago de $1.20; o $ Copago de 3.30 Para los demás medicamentos, ya sea: Copago de $0; o Copago de $3.70; o Copago de $8.25 Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. 7

9 Período sin Cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado el "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que va a pagar por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que el total anual de sus costos de medicamentos con receta (incluyendo lo que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcanza $3,700. Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga el 40% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 51% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcanzan $4,950, que es el fin del período sin cobertura. No todo el mundo entra en el período sin cobertura. Cobertura en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que usted paga de su bolsillo (incluidos los medicamentos que compra a través de su farmacia minorista y en pedidos por correo) alcancen $4,950, usted paga la cantidad mayor entre: El 5% del costo, o Un copago de $3.30 para los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados como genéricos) y un copago de $8.25 por todos los otros medicamentos, o Usted no paga nada 8

10 Resumen de s que Cubre DECLARACIÓN POR ESCRITO EXTENSA Las tablas de esta sección muestran los beneficios que Medi-Cal ofrece a los beneficiarios que reúnen los beneficios. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre Original Medi-Cal (solamente Medi-Cal) y lo que cubre nuestro plan. Es posible que usted no califique para todos los beneficios de Medi-Cal que aparecen en la lista. Si usted califica para un beneficio de Medi-Cal que no ofrece, por favor póngase en contacto con nuestro Centro de Servicios al Cliente. Es posible que podamos ayudarlo a encontrar al proveedor más adecuado y coordinar el beneficio para usted. Por favor revise las secciones anteriores de este Resumen de s para obtener más información sobre los beneficios que recibirá como parte de. Todos los Miembros que Califican para Medi-Cal Completo Pueden Recibir Los Siguientes Servicios de Medi-Cal y del Plan de Salud: Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos Categoría del 1 Servicios de Hospitalización Copago de $0 para servicios No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. Copago de $0. 2 Servicios hospitalarios para pacientes externos Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted va a ser hospitalizado. Copago de $0 por cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. 3 Servicios de Sin cobertura. Copago de $0 por cada visita a un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare. 9

11 Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos Categoría del clínica de salud rural 4 Centro de salud aprobado por el gobierno federal 5 Servicios de laboratorio Sin cobertura. 6 Radiografías cubiertos por Medicare: - Servicios de laboratorio - Procedimientos y pruebas de diagnóstico 7 Atención en un centro de enfermería especializada para mayores de 21 años de edad - atención subaguda cubiertos por Medicare: - Radiografías - Servicios de radiología de diagnósticos (no incluye radiografías) - Servicios de radiología terapéutica El plan cubre hasta 100 días en cada periodo de beneficios. No se requiere hospitalización 10

12 Categoría del Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos previa. 8 Servicios y suministros de planificación familiar 9 Servicios médicos 10 Servicios dentales médicos y quirúrgicos 11 Servicios de oftalmológicos en centro de enfermería. Sin cobertura. Usted debe tratarse con médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere referencia para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). Copago de $0 por cada consulta con su médico de atención primaria cubierta por Medicare. Copago de $0 por cada consulta con un especialista cubierta por Medicare. Copago de $0 por beneficios dentales cubiertos por Medicare. Copago de $0 por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos cubiertos por Medicare. Copago de $0 por hasta 1 11

13 Categoría del 12 Servicios de optometría Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos examen suplementario de rutina de los ojos cada año. Copago de $0 por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos cubiertos por Medicare. 13 Servicios de enfermera anestesista 14 Suministros médicos (no incluye cremas para incontinencia y productos para lavados) 15 Equipo médico duradero Copago de $0 por hasta 1 examen suplementario de rutina de los ojos cada año. cubiertos por Medicare. Copago de $0 por equipo médico duradero cubierto por Medicare. 16 Audífonos Copago de $0 por equipo médico duradero cubierto por Medicare. No hay cobertura. 17 Fórmulas enterales 12

14 Categoría del Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos 18 Servicios de parteras con licencia 19 Servicios de salud en el hogar a través de una agencia de salud en el hogar (incluyendo enfermería de salud a domicilio y servicios de asistencia, terapia física y ocupacional, patología del habla y servicios de audiología, enfermería intermitente, servicio de ayuda en el hogar, suministros médicos, equipos y aparatos) 20 Terapia física y servicios relacionados 21 Servicios de rehabilitación Copago de $0 por beneficios cubiertos por Medicare. No hay cobertura. Copago de $0 por visitas al hogar cubiertas por Medicare. Copago de $0 por consultas de terapia física cubiertas por Medicare. Copago de $0 por visitas de 13

15 Categoría del Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos terapia ocupacional cubiertas por Medicare. 22 Clínicas (Clínica organizada para pacientes externos, servicios de salud para indígenas, centros de partos alternativos, centros de cirugía ambulatoria) 23 Terapia ocupacional 24 Servicios farmacéuticos y medicamentos con receta Copago de $0 por medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare. Copago de $0 por terapia física y/o consultas de patología del habla y lenguaje. Copago de $0 por consultas cubiertas por Medicare. Copago de $0 por consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Copago de $0 por los medicamentos de la Parte B de Medicare. Deducible anual de $0 por los medicamentos de la Parte B de Medicare. Copago de $0 por los medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B. 14

16 Categoría del Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare Usted paga un deducible anual entre $0 y $400 para los medicamentos con receta de la parte D, dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que usted reciba. Cobertura Inicial Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos), ya sea: - un copago de $0 o - un copago de $1.20 o - un copago de $3.30 Para todos los demás medicamentos, ya sea: - un copago de $0 o - un copago de $3.70 o - un copago de $8.25. Farmacias Minoristas Usted puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): - suministro para un mes (30 días) - suministro para dos meses (60 días) - suministro para tres meses (90 15

17 Categoría del Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos días) Farmacias de Atención a Largo Plazo Usted puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): - suministro para un mes (31 días) de medicamentos genéricos - suministro para un mes (31 días) de medicamentos de marca Tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben ser dispensados de forma incremental en centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos pueden ser dispensados de forma incremental. Póngase en contacto con su plan acerca de la facturación/colección del costo compartido cuando se dispensa menos de un suministro para un mes. Pedidos por Correo Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera: - suministro para 3 meses (90 días) Cobertura en Situaciones Catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que usted 16

18 Categoría del Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos paga de su bolsillo alcancen $4,950, usted paga un copago de $0. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden ser cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Puede que tenga que pagar más que su cantidad normal de costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el costo total de la farmacia por el medicamento y enviar la documentación para recibir el reembolso de CCHP Senior Select Program. Usted puede obtener medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: - suministro para un es (14 días) Red Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted recibirá un reembolso de CCHP Senior Select Program (HMO SNP) hasta el costo del plan del medicamento, menos lo siguiente: Para los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de 17

19 Categoría del Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos marca considerados genéricos), ya sea: - un copago de $0 o - un copago de $1.20 o - Un copago de $3.30. Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red, ya sea: - un copago de $0 o - un copago de $3.70 o - un copago de $8.25. Cobertura en Situaciones Catastróficas Fuera de la Red Una vez que los costos anuales de los medicamentos que usted paga de su bolsillo alcancen $4,950, usted recibirá un reembolso completo por medicamentos comprados fuera de la red. 25 Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos) prótesis oculares 26 Programa de Servicios Perinatales Integrales (Servicios preventivos) Copago de $0 por aparatos prostéticos cubiertos por Medicare. No hay cobertura. 18

20 Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos Categoría del 27 Cuidado de salud diurna para adultos 28 Servicios de diálisis crónica No hay cobertura. Copago de $0 por diálisis renal cubierta por Medicare. 29 Servicios de rehabilitación (ADHC, diálisis crónica, desintoxicación de heroína para pacientes externos, salud mental de rehabilitación, Medi- Cal para drogas, centros de rehabilitación independientes) 30 Institutos para Enfermedades Mentales (para menores de 21 años de edad y mayores de 65 años de edad, incluida la atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados) educativos sobre enfermedades de los riñones cubiertas por Medicare. Copago de $0 por consultas cubiertas por Medicare. Usted obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. Los servicios psiquiátricos para pacientes internados en un hospital cuentan para el límite de por vida solamente si se cumplen ciertos requisitos. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para 19

21 Categoría del Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Copago de $0. 31 Centro de Atención Intermedia 32 Enfermera Partera 33 - Hospicio 34 Servicios relacionados a la tuberculosis. Excepto en casos de emergencia, su médico debe notificarle al plan que usted será hospitalizado. No hay cobertura. No hay cobertura. Usted debe recibir atención de un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de seleccionar un hospicio 35 Cuidados respiratorios para pacientes dependientes del ventilador 36 Enfermera de Práctica Avanzada Copago de $0 por beneficios cubiertos por Medicare. Copago de $0 por beneficios cubiertos por Medicare. Copago de $0 por consultas 20

22 Categoría del 37 Hospital rural de atención primaria 38 Centros de salud no médicos Estado de California Programa s Cubiertos para Quienes Califican para Ambos cubiertas por Medicare. No hay cobertura. No hay cobertura. 39 Servicios hospitalarios de emergencia 40 Transporte (El estado ofrece transporte médico de emergencia y no de emergencia. Cumple con el requisito federal para la seguridad en el transporte para obtener servicios médicamente necesarios) Copago de $0 por visitas a la sala de emergencia cubiertas por Medicare. Cobertura a nivel mundial. Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Copago de $0 por hasta 24 viajes de una vía al año, a ubicaciones aprobadas por el plan. 21

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