2018 Resumen de Beneficio

Transcripción

1 2018 Resumen de Beneficio MEMORIAL HERMANN ADVANTAGE HMO Y PPO.

2 2018 Resumen de Beneficios de Memorial Hermann Advantage HMO H Este Resumen de Beneficios describe los servicios médicos y de medicamentos que cubre el plan Memorial Hermann Advantage HMO del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de Memorial Hermann Advantage HMO es proporcionado por Memorial Hermann Health Plan, Inc., una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. Esta guía contiene un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No incluye todos los servicios cubiertos ni detalla todas las limitaciones o exclusiones. Para ver la lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y pida la "Evidencia de Cobertura". Para asociarse a Memorial Hermann Advantage HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte al plan para más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. El 1 o de enero de cada año pueden cambiar los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery. Y0110_S_FL_POST_SBCAHMO18_CMS Accepted 09/19/ S1-AHMO-SBC 1 Página

3 Quién puede asociarse? Para asociarse a Memorial Hermann Advantage HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestras áreas de servicio se indican en la portada de este Resumen de Beneficios. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes médicos de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, tal vez pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. En esta guía se describen algunos de los beneficios extra. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como drogas de quimioterapia y algunas administradas por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y otras restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org/medicare. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario de medicamentos. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Memorial Hermann Advantage HMO tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en nuestra red, el plan quizás no pague esos servicios. El formulario de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le avisará cuando sea necesario. En general, debe usar las farmacias de la red para pedir los medicamentos recetados Parte D cubiertos. Consulte el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare). Consulte el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Cómo calculo los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Debe usar el formulario para ver en qué nivel está su medicamento para calcular cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa que alcanzó en los beneficios. Más adelante en este documento hablaremos de las etapas de los beneficios que suceden después de satisfacer su deducible: Cobertura Inicial, Interrupción de la Cobertura y Cobertura Catastrófica. 2 Página

4 Lo que debe saber sobre Memorial Hermann Advantage HMO Información sobre números telefónicos, días y horario de atención y sitio web de Memorial Hermann Advantage HMO Si tiene alguna pregunta sobre cómo asociarse a Memorial Hermann Advantage HMO, llámenos gratis al , TTY/TDD 711. Atendemos del 1 de octubre al 14 de febrero, 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Un agente autorizado podrá contestar su llamada. Si ya es miembro de este plan y desea una explicación del Resumen de Beneficios solicitado, llame gratis al Servicio al Cliente al (TTY: 711). Atendemos del 1 de octubre al 14 de febrero, 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. O visite nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/medicare Este documento se ofrece en otros formatos, como braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llámenos al (TTY: 711). Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, lea su manual "Medicare y Usted". Véalo por Internet en o pida una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas por día, 7 días por semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Página

5 Secciones de esta guía Prima mensual y máximo de bolsillo Cuidado preventivo Beneficios de audición, dentales y visión Beneficios médicos y de hospital Beneficios de medicamentos recetados 4 Página

6 Primas y beneficios Prima mensual del plan Memorial Hermann Advantage HMO Lo que debe saber Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible No hay deducible Este plan no tiene un deducible médico. Responsabilidad máxima de bolsillo (no incluye medicamentos recetados de la Parte D) Usted no paga más de $6,700 por año. Lo máximo que paga por copagos, coseguro y otros costos de servicios médicos por el año. Cobertura hospitalaria de pacientes internados Cobertura hospitalaria de pacientes ambulatorios Visitas de médicos Usted paga $250 por día del día 1 al 5 del día 6 al 90 Usted paga $300 por cada visita cubierta por Medicare como paciente ambulatorio a un hospital Visita al médico de cuidado de salud primario: Usted paga $5 por visita Visita a especialista: Usted paga $50 por visita Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para la hospitalización. Se requiere autorización previa. Para los inyectables de la Parte B, pueden compartirse costos. Para más información sobre otros costos compartidos para los otros procedimientos/servicios cubiertos prestados por el médico/especialista en el consultorio, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de la Evidencia de Cobertura. Cuidado preventivo Los servicios preventivos incluyen, entre otros: visita anual de rutina ("bienestar"), pruebas de detección colorrectal, vacuna antigripal y mucho más. Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato. 5 Página

7 Cuidado de emergencia Usted paga $80 por visita Para las pruebas de detección de cáncer colorrectal, sírvase advertir que la colonoscopía o sigmoidoscopía realizada para extirpar pólipos o hacer biopsias se considera un procedimiento quirúrgico sujeto a los costos compartidos de cirugía para pacientes ambulatorios descritos más adelante en esta tabla de beneficios. Si se le hospitaliza dentro de las 48 horas, no tiene que pagar $80 por el cuidado de emergencia. Servicios de necesidad urgente Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes Servicios de sangre (transfusiones) Procedimientos/pruebas de diagnóstico no radiológicos Servicios de diagnóstico radiológicos (MRI, CT, PET) Servicios de laboratorio Servicios de radiología terapéutica (radiación) Rayos X como paciente ambulatorio Usted paga $35 por visita Usted paga $75* Usted paga $200* Usted paga $5* Usted paga $25* Usted paga $10* Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se realizan en un entorno de cirugía para paciente ambulatorio. *por prueba *por prueba/procedimiento Se requiere autorización previa *por servicio de laboratorio *por sesión *por rayos X 6 Página

8 Servicios de audición Examen básico de audición y equilibrio realizado por el médico de cuidado de salud primario: Usted paga $5 Audición para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Usted paga $50 Examen anual de audición: Usted paga $50 Servicios dentales Servicios de visión Audífonos por año: Beneficio anual de $400 Servicios dentales limitados (no incluye servicios en relación con el cuidado, tratamiento, extracción de empastes o reemplazo de dientes) Servicios completos: Usted paga $75 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (como prueba de detección anual de glaucoma): Examen de rutina de la vista realizado por oculista/ optometrista/oftalmólogo: Usted paga $50 $400 de beneficio todos los años para destinar a la compra de audífonos. En general, Medicare Original no cubre los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales). Cubrimos: Servicios dentales cubiertos por Medicare limitados a cirugía de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica (cáncer) o servicios que estarían cubiertos cuando los presta un médico. Se requiere autorización previa. 7 Página

9 Servicios de salud mental (incluyendo paciente interno) Centro de Enfermería Especializada Anteojos (Lentes de contacto, anteojos (marcos y lentes)): Beneficio anual de $200 Servicios para pacientes internos: Usted paga $250 por día del día 1 al 5 del día 6 al 90 Servicios para pacientes ambulatorios: Visita de terapia de grupo como paciente ambulatorio: Usted paga $40 Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: Usted paga $40 del día 1 al 20 Usted paga $100 por día del día 21 al 100 $200 de beneficio todos los años para destinar a la compra de anteojos y lentes de contacto Visita para pacientes internos: Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para la hospitalización. Se requiere autorización previa. La visita de terapia individual como paciente ambulatorio corresponde al costo total para cada visita de terapia individual cubierta por Medicare a cargo de un profesional que no es médico. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada por período de beneficios de 60 días. Se requiere autorización previa. 8 Página

10 Servicios de rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón): Usted paga $25 por visita Se requiere Autorización previa para rehabilitación cardíaca. Servicios pulmonares: Usted paga $25 por visita Visita de terapia ocupacional: Usted paga $25 por visita Visita de fisioterapia y patología de habla y lenguaje: Usted paga $25 por visita 9 Página

11 Primas y beneficios Ambulancia Transporte Medicamentos de Medicare Parte B Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Memorial Hermann Advantage HMO Usted paga $250 por un traslado de ida Memorial Hermann Advantage HMO no ofrece servicios de transporte. Para los medicamentos Parte B como drogas de quimioterapia: Usted paga 20% coseguro Otros medicamentos Parte B: Usted paga 20% coseguro Usted paga $25 Lo que debe saber Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado de los pies Pueden aplicarse limitaciones. Equipos/insumos médicos Usted paga 20% coseguro Se requiere Autorización previa para ítems de más de $1,000. Programas de bienestar (p. ej., ejercicio físico) Silver&Fit Program: Línea de Enfermería de 24 horas: Memorial Hermann Advantage ofrece membresía a clubes Silver&Fit, programa de actividad física en el hogar "Home Fitness", desafíos de ejercicio físico y más. 10 Página

12 Medicamentos recetados: Dependiendo de la farmacia que escoja y de cuándo pase a otra etapa de sus beneficios Parte D, cambiarán los costos compartidos. Para más información sobre otros costos compartidos de farmacia y las etapas del beneficio, llámenos al (TTY: 711) o consulte nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Cobertura Inicial: Farmacia de costo compartido estándar Después de pagar su deducible anual, pagará lo siguiente hasta que sus costos anuales totales de medicamentos alcancen la cantidad de $3,750. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y su plan Parte D. Deducible: $300 por año por medicamentos recetados Nivel 4 y Nivel 5 de Parte D Puede comprar sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. Cobertura Inicial - Farmacia de costo compartido estándar (Después de pagar su deducible, si corresponde) Nivel Nivel 1 (genérico preferido) Nivel 2 (genérico) Nivel 3 (marca preferida) Nivel 4 (marca no preferida) Nivel 5 (medicamentos especializado) Suministro para un mes Suministro para dos meses $2.00 $4.00 $5.00 $15.00 $30.00 $37.50 Suministro para tres meses $45.00 $90.00 $ $99.00 $ $ % No se ofrece No se ofrece 11 Página

13 Cobertura Inicial: Farmacia de costo compartido estándar por correo (Después de pagar su deducible, si corresponde) Nivel Nivel 1 (genérico preferido) Nivel 2 (genérico) Nivel 3 (marca preferida) Nivel 4 (marca no preferida) Nivel 5 (medicamentos especializado) Suministro para un mes Suministro para dos meses $2.00 $4.00 $4.00 $15.00 $30.00 $30.00 $45.00 $90.00 $90.00 Suministro para tres meses $99.00 $ $ % No se ofrece No se ofrece Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Interrupción de la cobertura: La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción de la cobertura (llamado "donut hole" en inglés). Eso significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por los medicamentos. La interrupción de la cobertura comienza después de que el costo anual total de medicamentos (incluyendo lo que pagó nuestro plan y lo que usted pagó) alcanza la cantidad de $3,750. Después de entrar en la interrupción de la cobertura, usted paga el 35% del precio de los medicamentos de marca más una porción del costo de dispensarlo, y el 44% del precio de medicamentos genéricos. No todos entrarán en la interrupción de la cobertura. Cobertura Catastrófica Cobertura Después de que los costos anuales de medicamentos de su bolsillo (incluyendo Catastrófica los medicamentos comprados en su farmacia minorista y por correo) alcanzan la cantidad de $5,000, usted paga la cantidad que sea mayor entre: 5% del costo o $3.35 de copago por genérico o preferido de varias fuentes (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un $8.35 de copago para todos los otros medicamentos. 12 Página

14 2018 Resumen de Beneficios de Memorial Hermann Advantage PPO H Este Resumen de Beneficios describe los servicios médicos y de medicamentos que cubre el plan Memorial Hermann Advantage PPO del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de Memorial Hermann Advantage PPO es proporcionado por Memorial Hermann Health Insurance Company, una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. Esta guía contiene un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No incluye todos los servicios cubiertos ni detalla todas las limitaciones o exclusiones. Para ver la lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y pida la "Evidencia de Cobertura". Para asociarse a Memorial Hermann Advantage PPO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte al plan para más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. El 1 o de enero de cada año pueden cambiar los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery. Y0110_FL_POST_SBCAPPO18_CMS Accepted_09/19/ E1-APPO-SBC 1 Página

15 Quién puede asociarse? Para asociarse a Memorial Hermann Advantage PPO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestras áreas de servicio se indican en la portada de este Resumen de Beneficios. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes médicos de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, tal vez pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. En esta guía se describen algunos de los beneficios extra. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como drogas de quimioterapia y algunas administradas por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y otras restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org/medicare. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario de medicamentos. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Memorial Hermann Advantage PPO tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores de nuestra red, quizás pague menos por sus servicios con cobertura. Pero si lo desea, también puede usar proveedores que no están en nuestra red. El formulario de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le avisará cuando sea necesario. Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación de tratar a los miembros de Memorial Hermann Advantage PPO, salvo en casos de emergencia. Para la decisión de si cubriremos un servicio fuera de la red, le aconsejamos a usted o a su proveedor que nos solicite una determinación de organización previa al servicio antes de recibir el servicio en cuestión. Por favor llame al número de nuestro servicio al cliente o consulte más información en la Evidencia de Cobertura, incluyendo los costos compartidos que se aplican a los servicios fuera de la red. En general, debe usar las farmacias de la red para pedir los medicamentos recetados Parte D cubiertos. Consulte el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare/resource-center). Consulte el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare/resource-center). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 2 Página

16 Cómo calculo los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Debe usar el formulario para ver en qué nivel está su medicamento para calcular cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa que alcanzó en los beneficios. Más adelante en este documento hablaremos de las etapas de los beneficios que suceden después de satisfacer su deducible: Cobertura Inicial, Interrupción de la Cobertura y Cobertura Catastrófica. Lo que debe saber sobre Memorial Hermann Advantage PPO Información sobre números telefónicos, días y horario de atención y sitio web de Memorial Hermann Advantage PPO Si tiene alguna pregunta sobre cómo asociarse a Memorial Hermann Advantage PPO, llámenos gratis al , TTY/TDD: 711. Atendemos del 1 de octubre al 14 de febrero, 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Un agente autorizado podrá contestar su llamada. Si ya es miembro de este plan y desea una explicación del Resumen de Beneficios solicitado, llame gratis al Servicio al Cliente al (TTY: 711). Atendemos del 1 de octubre al 14 de febrero, 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. O visite nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/medicare Este documento se ofrece en otros formatos, como braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llámenos al (TTY: 711). Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, lea su manual "Medicare y Usted". Véalo por Internet en o pida una copia llamando al MEDICARE , 24 horas por día, 7 días por semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Página

17 Secciones de esta guía Prima mensual y máximo de bolsillo Cuidado preventivo Beneficios de audición, dentales y visión Beneficios médicos y de hospital Beneficios de medicamentos recetados 4 Página

18 Primas y beneficios Prima mensual del plan Memorial Hermann Advantage PPO Usted paga $25 por mes Lo que debe saber Además, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible No hay deducible Este plan no tiene un deducible médico. Responsabilidad máxima de bolsillo (no incluye medicamentos recetados) Cobertura hospitalaria de pacientes internados Usted no paga más de $6,700 por año por los servicios que recibe de proveedores de la red. Usted no paga más de $9,500 por año por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite de servicios recibidos de proveedores de la red contará hacia este límite. Usted paga $300 por día del día 1 al 5 del día 6 al 90. Lo máximo que paga por copagos, coseguro y otros costos de servicios médicos por el año. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para la hospitalización. Se requiere autorización previa Cobertura hospitalaria de pacientes ambulatorios del día 1 al 90 Usted paga $450 por cada visita cubierta por Medicare como paciente ambulatorio a un hospital 5 Página

19 Cuidado preventivo Cuidado de emergencia Servicios de necesidad urgente Dentro de la red o Usted paga $80 por visita Dentro de la red o Usted paga $35 por visita Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato. Para las pruebas de detección de cáncer colorrectal, sírvase advertir que la colonoscopía o sigmoidoscopía realizada para extirpar pólipos o hacer biopsias se considera un procedimiento quirúrgico sujeto a los costos compartidos de cirugía para pacientes ambulatorios descritos más adelante en esta tabla de beneficios. Si se le hospitaliza dentro de las 48 horas, no tiene que pagar por el cuidado de emergencia. 6 Página

20 Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes Servicios de sangre (transfusiones) Procedimientos/pruebas de diagnóstico no radiológicos Servicios de diagnóstico radiológicos (MRI, CT, PET) Servicios de laboratorio Servicios de radiología terapéutica (radiación) Rayos X como paciente ambulatorio Usted paga $75* Usted paga $250* Usted paga $10* Usted paga $25* Usted paga $10* Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se realizan en un entorno de cirugía para paciente ambulatorio. *por prueba *por prueba/procedimiento Se requiere autorización previa *por servicio de laboratorio *por sesión *por rayos X 7 Página

21 Servicios de audición Examen básico de audición y equilibrio realizado por el médico de cuidado de salud primario: Usted paga $5 Audición para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Usted paga $50 Examen anual de audición: Usted paga $10 Servicios dentales Audífonos por año: $250 de beneficio todos los años Servicios dentales limitados (no incluye servicios en relación con el cuidado, tratamiento, extracción de empastes o reemplazo de dientes): Servicios completos: Usted paga $150 $250 de beneficio todos los años para destinar a la compra de audífonos dentro y fuera de la red. En general, Medicare Original no cubre los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales). Cubrimos: Servicios dentales cubiertos por Medicare limitados a cirugía de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica (cáncer) o servicios que estarían cubiertos cuando los presta un médico. 8 Página

22 Servicios de visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (como prueba de detección anual de glaucoma): Examen de rutina de la vista realizado por oculista/ optometrista/oftalmólogo: Usted paga $50 Servicios de salud mental (incluyendo paciente interno) Anteojos por año (Lentes de contacto, anteojos (marcos y lentes)): $150 de beneficio todos los años Servicios para pacientes internos Usted paga $300 por día del día 1 al 5 del día 6 al 90 del día 1 al 90 Servicios para pacientes ambulatorios: Visita de terapia de grupo como paciente ambulatorio: Usted paga $40 $150 de beneficio todos los años para destinar a la compra de anteojos y lentes de contacto tanto dentro o fuera de la red. Visita para pacientes internos: Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para la hospitalización. Se requiere autorización previa. La visita de terapia individual como paciente ambulatorio corresponde al costo total para cada visita de terapia individual cubierta por Medicare a cargo de un profesional que no es médico. 9 Página

23 Centro de Enfermería Especializada Servicios de rehabilitación Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: Usted paga $40 del día 1 al 20 Usted paga $150 por día del día 21 al 100 del día 1 al 100 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón): Usted paga $25 por visita Servicios pulmonares: Usted paga $25 por visita Visita de terapia ocupacional: Usted paga $25 por visita Visita de fisioterapia y patología de habla y lenguaje: Usted paga $25 por visita Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada por período de beneficios de 60 días. Se requiere autorización previa. Se requiere Autorización previa para rehabilitación cardíaca. 10 Página

24 Primas y beneficios (cont.) Ambulancia Transporte Medicamentos de Medicare Parte B Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Equipos/insumos médicos Memorial Hermann Advantage PPO Dentro de la red o fuera de la red: Usted paga un copago de $300 por un traslado de ida Memorial Hermann Advantage PPO no ofrece servicios de transporte. Para los medicamentos Parte B como drogas de quimioterapia: Usted paga 20% coseguro Otros medicamentos Parte B: Usted paga 20% coseguro Usted paga $25 Equipos médicos duraderos (DME: sillas de ruedas, oxígeno): Usted paga 20% coseguro Insumos médicos: Usted paga 20% coseguro Lo que debe saber Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado de rutina de los pies Pueden aplicarse limitaciones. Se requiere Autorización previa para ítems de más de $1, Página

25 Programas de bienestar Silver& Fit Program: Línea de Enfermería de 24 horas: Memorial Hermann Advantage ofrece membresía a clubes Silver&Fit, programa de actividad física en el hogar "Home Fitness", desafíos de ejercicio físico y más gratuitos para los miembros. 12 Página

26 Medicamentos recetados: Dependiendo de la farmacia que escoja y de cuándo pase a otra etapa de sus beneficios Parte D, cambiarán los costos compartidos. Para más información sobre otros costos compartidos de farmacia y las etapas del beneficio, llámenos al (TTY: 711) o consulte nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Cobertura Inicial: Farmacia de costo compartido estándar Después de pagar su deducible anual, pagará lo siguiente hasta que sus costos anuales totales de medicamentos alcancen la cantidad de $3,750. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y su plan Parte D. Deducible: $300 por año por medicamentos recetados Nivel 4 y Nivel 5 de Parte D Puede comprar sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. Cobertura Inicial - Farmacia de costo compartido estándar (Después de pagar su deducible, si corresponde) Nivel Nivel 1 (genérico preferido) Suministro para un mes Suministro para dos meses $5.00 $10.00 $12.50 Suministro para tres meses Nivel 2 (genérico) Nivel 3 (marca preferida) $15.00 $45.00 $30.00 $37.50 $90.00 $ Nivel 4 (marca no preferida) Nivel 5 (medicamentos especializados) $99.00 $ $ % No se ofrece No se ofrece 13 Página

27 Cobertura Inicial: Farmacia de costo compartido estándar por correo (Después de pagar su deducible, si corresponde) Nivel Nivel 1 (genérico preferido) Nivel 2 (genérico) Nivel 3 (marca preferida) Nivel 4 (marca no preferida) Nivel 5 (medicamentos especializados) Suministro para un mes Suministro para dos meses $5.00 $10.00 $10.00 $15.00 $30.00 $30.00 $45.00 $90.00 $90.00 $90.00 $ $ Suministro para tres meses 27% No se ofrece No se ofrece Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Interrupción de la cobertura: La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción de la cobertura (llamado "donut hole" en inglés). Eso significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por los medicamentos. La interrupción de la cobertura comienza después de que el costo anual total de medicamentos (incluyendo lo que pagó nuestro plan y lo que usted pagó) alcanza la cantidad de $3,750. Después de entrar en la interrupción de la cobertura, usted paga el 35% del precio de los medicamentos de marca más una porción del costo de dispensarlo, y el 44% del precio de medicamentos genéricos. No todos entrarán en la interrupción de la cobertura. Cobertura Catastrófica Cobertura Después de que los costos anuales de medicamentos de su bolsillo (incluyendo Catastrófica los medicamentos comprados en su farmacia minorista y por correo) alcanzan la cantidad de $5,000, usted paga la cantidad que sea mayor entre: 5% del costo o $3.35 de copago por genérico o preferido de varias fuentes (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un $8.35 de copago para todos los otros medicamentos. 14 Página

28 memorialhermannadvantage.org (TTY 711) 8 a.m. a 8 p.m., 7 días por semana (1 de oct. 14 de feb.) 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes (15 de feb. 30 de sept.) Copyright 2017 Memorial Hermann. Se reservan todos los derechos.