COSTOS DIRECTOS MÉDICOS DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN BOGOTÁ YULY PATRICIA DÍAZ DÍAZ Y MARÍA ÁNGELA DE JESÚS PAÉZ

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1 COSTOS DIRECTOS MÉDICOS DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN BOGOTÁ YULY PATRICIA DÍAZ DÍAZ Y MARÍA ÁNGELA DE JESÚS PAÉZ UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A FACULTAD DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA BOGOTÁ D.C. 2013

2 COSTOS DIRECTOS MÉDICOS DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN BOGOTÁ YULY PATRICIA DÍAZ DÍAZ Y MARÍA ÁNGELA DE JESÚS PAÉZ Trabajo de Grado para optar al Título de Químico Farmacéutico Directora: Elizabeth Martínez Administradora de Empresas UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A FACULTAD DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA BOGOTÁ D.C Página 2

3 C O N T E N I D O LISTA DE TABLAS... 4 LISTA DE ESQUEMAS... 5 LISTA DE GRÁFICAS... 6 LISTA DE ANEXOS... 7 ABREVIATURAS... 8 GLOSARIO... 9 INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MARCO REFERENCIAL MARCO POLÍTICO INSTRUMENTOS INTERNACIONALES NORMATIVA NACIONAL MODELO ECONÓMICO DE SALUD EN COLOMBIA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PROGRAMA DE PREVENCIÓN EN CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN COLOMBIA ESTADÍSTICAS DE BOGOTÁ D.C. RELACIONADAS CON EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO INCIDENCIA MATERIALES Y MÉTODOS METODOLOGÍA LEVANTAMIENTO DEL COSTO DISEÑO PROGRAMA DE PREVENCIÓN CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD EN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN INDUCCIÓN A LA DEMANDA EDUCACIÓN EN SALUD COSTOS MEDICOS DIRECTOS DE PROCEDIMIENTOS PARA PREVENCIÓN EN CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN BOGOTÁ RESULTADOS Y DISCUSIÓN CONCLUSIONES REFERENCIA BIBLIOGRAFÍA Página 3

4 LISTA DE TABLAS Tabla N 1. Mortalidad por cáncer de cuello uterino en Colombia p. Tabla N 2. UPC por Regímenes suministrada por el Ministerio de Salud y Protección Social para el año 2013 Bogotá D.C. Tabla N 3. Clasificación para la lectura y diagnóstico de lesiones cervicouterinas. Tabla N 4. Conductas según reporte de citología, servicio de ginecología y colposcopia. Tabla N 5.Incidencia estimada de cáncer, según localización, mujeres, Bogotá, Tabla N 6. Casos nuevos de cáncer de cuello uterino, en pacientes residentes en Bogotá según estado clínico al ingreso y régimen de afiliación, INC, Colombia Tabla N 7.Estadios de cáncer de cuello Uterino. Tabla N 8. Mortalidad según localidades por cáncer de cuello uterino, Bogotá Tabla N 9. Mortalidad por cáncer de cuello uterino tasas específicas por edad Bogotá D.C Tabla N 10. Población femenina afiliada por régimen 2013 Bogotá D.C.FOSYGA. Tabla N 11. Población Afiliada a Régimen Subsidiado 2013, Mujeres Bogotá D.C Por Rango de Edad. BDUA FOSYGA- 31 Enero de Tabla N 12 Población Afiliada a Régimen Contributivo hombres y mujeres 2013, Bogotá D.C Por rango de edad. BDUA FOSYGA- 31 Enero de Tabla N 13 Proyección DANE basado en el Censo 2005.Poblacion de mujeres en Bogotá D.C Tabla N 14. Categorías de resultados de Promoción de la salud. Tabla N 15. Resume de impacto de la UPC. Página 4

5 L I S T A D E E S Q U E M A S Esquema N 1. Fuentes de ingresos del sistema de salud, de los Regímenes de salud vigentes. Esquema N 2. Historia Natural de la enfermedad de Cáncer de Cuello Uterino. Esquema N 3. Prevención e historia natural de la enfermedad. Esquema N 4. Resumen de tipos de prevención en salud. Esquema N 5. Manejo del esquema según resultado de la citología para cáncer de cuello uterino. Página 5

6 L I S T A D E G R Á F I C A S Grafica N 1. Mortalidad por cáncer de cuello uterino en Colombia Página 6

7 LISTA DE ANEXOS Anexo N 1. Resultados Jóvenes Desescolarizados. Anexo N 2. Resultados Entorno Educativo. Anexo N 3. Resultados Entorno Laboral. Anexo N 4. Resultados Entorno Colectividades. Anexo N 5. Resultados Vacuna VPH. Anexo N 6.Resultados Tamizaje UPC Base. Anexo N 7. Formula Para Hallar el Costo Total Tamizaje Cáncer de Cuello Uterino. Anexo N 8.Resultados Tamizaje UPC-C con Prima Adicional por Grupo Etario. Anexo N 9. Resultados Tamizaje UPC-S con Prima Adicional por Grupo Etario. Página 7

8 A B R E V I A T U R A S ARP: Aseguradora de Riesgos Profesionales CONPES: Consejo Nacional de Política Social y Económica CRES: Comisión de Regulación en la Salud DPN: Departamento Nacional de Planeación EPS: Entidades Promotoras de Salud FONPET: Fondo Nacional de Pensiones de Entidades Territoriales FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía INC: Instituto Nacional Cancerológico INCI: Instituto nacional para Ciegos MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud PAI: Plan Ampliado de Inmunización PIC: Plan de Intervenciones Colectivas POS: Plan Obligatorio de Salud SDS: Secretaria Distrital de Salud SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud UPC: Unidad por capitación VPH: Virus del Papiloma Humano Página 8

9 G L O S A R I O APORTES PARAFISCALES: Pago obligatorio que debe realizar el empleador sobre su nómina mensual a entidades como las de seguridad social, el bienestar familiar y otros (1). ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD: Es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad (2). CARCINÓGENO: Cualquier sustancia o agente capaz de desencadenar un cáncer en las células sanas; no necesariamente tiene que ser un agente que provoque mutación en el material genético de las células (3). CITOLOGÍA: Es el estudio integral de la célula en sus múltiples aspectos: estructurales, biofísicos, bioquímicos, fisiológicos, patológicos, nutricionales, inmunológicos, genéticos, etc. (4). CONDILOMA: Enfermedad vírica de la piel que consiste en el crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la región anal. Son producidos por el virus del papiloma humano VPH. Algunos tipos de condiloma se relacionan con afecciones pre-malignas en el cuello uterino de la mujer, sobre todo si se presentan junto al herpes (5). COSTO EFECTIVIDAD: Es una técnica de evaluación de costos de acciones alternativas para conseguir un objetivo, aportando criterios de eficiencia económica sobre el uso alternativo de los recursos para el logro de un objetivo determinado (6). COSTO OPORTUNIDAD: El costo de oportunidad se entiende como aquel costo en que se incurre al tomar una decisión y no otra. Es aquel valor o utilidad que se sacrifica por elegir una alternativa A y despreciar una alternativa B. Tomar un camino significa que se renuncia al beneficio que ofrece el camino descartado (7). COSTOS: Es el gasto económico que representa la fabricación de un producto o la prestación de un servicio (8). CRIBADO: 1) Es una actividad de la práctica médica. 2) Se define por la OMS como la identificación presuntiva, con la ayuda de pruebas, exámenes u otras técnicas susceptibles de aplicación rápida, de los sujetos afectados por una enfermedad o por una anomalía que hasta entonces había pasado desapercibidas (9). Página 9

10 CRIOTERAPIA: Empleo terapéutico del frío. Puede aplicarse para realizar ciertas intervenciones quirúrgicas o suprimir la sensibilidad del paciente en anestesia, para disminuir la temperatura corporal o de las inflamaciones, destruir cicatrices queloides, para destruir carcinomas en la piel, etc. También se denomina criocirugía (3). DETECCIÓN PRECOZ: Empleo de los recursos clínicos y médicos necesarios, así como de las exploraciones complementarias, para diagnosticar una enfermedad o deficiencia de forma temprana, en una fase inicial. El diagnóstico precoz es muy importante en pacientes afectados de cáncer, ya que si se diagnostica y se trata durante los primeros estadios de la enfermedad, aumenta el porcentaje de curación (3). DIAGNÓSTICO: Parte de la medicina que tiene por objetivo identificar una enfermedad basándose en los síntomas que presenta el paciente, el historial clínico y los exámenes complementarios (físicos, analíticos, etcétera) (3). DISPOSITIVO MÉDICO: Se define como cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado sólo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso como: Diagnóstico, Prevención, Supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad (10). EFICACIA: Se refiere a los resultados en relación con las metas y cumplimiento de los objetivos organizacionales. Para ser eficaz se deben priorizar las tareas y realizar ordenadamente aquellas que permiten alcanzarlos mejor y más. Es el grado en que un procedimiento o servicio puede lograr el mejor resultado posible. Es la relación objetivos/resultados bajo condiciones ideales (11). ELUSIÓN DE IMPUESTOS: Hace referencia a las conductas del contribuyente que busca evitar el pago de impuestos utilizando para ello maniobras o estrategias permitidas por la misma ley o por los vacíos de esta (7). EPITELIO CERVICAL: Revestimiento mucoso del cuello del útero que se divide en: Endocérvix y Exocérvix (3). ESPECIFICIDAD: Proporción de todos aquellos sin la enfermedad (normales) a los cuales la prueba identifica correctamente como negativos (12). EVALUACIÓN ECONOMICA: Es el análisis comparativo de las acciones alternativas en términos de sus costos y consecuencias. Así, los componentes básicos de cualquier evaluación económica son identificar, cuantificar, valorar y comparar costos y consecuencias de las Página 10

11 alternativas consideradas. Dichos componentes son característicos de todas las evaluaciones económicas, incluidas las relacionadas con los servicios sanitarios (13). GASTO DE BOLSILLO: Los gastos de bolsillos en salud abarcan los desembolsos directos de los hogares en rubros relacionados con la salud, tales como hospitalizaciones, procedimientos ambulatorios y medicamentos de carácter neto, es decir, deducirlos de los reembolsos que se reciban del sistema de salud o del seguro al que se esté afiliado (14). GENOTIPO: Información hereditaria de un individuo, transmitida por sus progenitores (15). GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL: Son estrategias que facilitan la toma de decisiones clínicas frente a la atención de una patología determinada, sus recomendaciones se basan en una revisión sistemática y exhaustiva de la literatura, que se complementa (en caso necesario) por la opinión y consenso de expertos en el tema, adicionalmente incluye actores implicados en los diferentes tópicos que enmarcan la patología (16). HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: Es la evolución natural de cualquier proceso patológico, desde su inicio hasta su resolución, sin que intervenga la mano del hombre (17). IN SITU: Término utilizado para definir las fases precoces del desarrollo de tumores cancerosos, en las cuales las células malignas están todavía ubicadas en su lugar de origen, sin haberse producido invasión o extensión periférica (18). INCIDENCIA: Cuantifica el número de casos nuevos de enfermedad que se desarrollan en una población de individuos a riesgo durante un intervalo de tiempo especificado. Usualmente se expresa como la proporción de personas en una población inicialmente libres de enfermedad que desarrollan la enfermedad dentro de un intervalo de tiempo especificado (19). IVA CEDIDO: Es el impuesto al valor agregado generado por la venta de cervezas, licores, vino, aperitivos y similares (20). MUTÁGENO: Cualquier cosa que causa una mutación (cambio en el ADN de una célula). Los cambios que los mutágenos causan en el ADN pueden dañar las células y provocar una enfermedad, como el cáncer. Entre los ejemplos de mutágenos están las sustancias radiactivas, los rayos x, la radiación ultravioleta y ciertas sustancias químicas (21). REGALÍAS: Las regalías representan un importante porcentaje de los ingresos del Estado, y una gran proporción de los presupuestos de inversión de aquellas regiones que participan de las mismas. Estos recursos tienen asignada una destinación de vital interés en términos sociales: cubrir las necesidades básicas de la población en los sectores de salud, educación, agua potable y saneamiento básico (22). Página 11

12 RENTAS CEDIDAS: Son aquellas rentas que han sido cedidas por la Nación a las Entidades Territoriales con destinación específica para el sector salud, están constituidas por Juegos de Suerte y Azar e IVA cedido (20). SENSIBILIDAD: Proporción de todos aquellos con la enfermedad a los cuales la prueba identifica correctamente como positivos (12). SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES: Está constituido por los recursos que la nación transfiere por mandato de los artículos 356 y 357 de la Constitución Política a las Entidades Territoriales para la financiación de los servicios de educación, salud y propósito general, cuya competencia se les asigna en la ley 715 de 2001(23). TAMIZAJE: Implica la aplicación de una prueba relativamente simple y barata a sujetos asintomáticos con el objeto de clasificarlos como portadores probables o no de la enfermedad objeto del tamizaje. Los casos positivos pueden someterse a subsiguientes procesos convencionales de diagnóstico (19). TASA ESPECÍFICA DE MORTALIDAD POR EDAD: Mide la frecuencia de defunciones de individuos de una edad determinada ocurrida en la población de esa edad (24). TASA ESTANDARIZADA POR EDAD: Se considera como una medida ponderada de las tasas específicas por edad, tomando los pesos de la población estándar (72). TASA DE MORTALIDAD: Es el índice creado para reflejar la cantidad de defunciones por cada mil ciudadanos de una determinada comunidad en un periodo de tiempo concreto (por lo general, doce meses). Es habitual mencionar a este indicador demográfico como tasa bruta de mortalidad o simplemente como mortalidad (8). VULNERABLE: Probabilidad de ser afectados por una sustancia más de lo normal, ya sea como resultado de la susceptibilidad a los efectos de dicha sustancia o como resultados de un nivel de exposición superior a la medida (15). Página 12

13 INTRODUCCIÓN 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En el mundo cada año se presentan más de once millones de casos nuevos de cáncer, cerca de un 80% corresponde a países en vía de desarrollo, teniendo en cuenta que un 30% de los cánceres son prevenibles (25). Según la OMS el cáncer de cuello uterino es el segundo tipo de cáncer más frecuente en la mujer, y alrededor de 80% de las muertes causadas por este tipo de cáncer suceden en países de bajos ingresos donde resulta difícil el acceso a una detección y diagnóstico temprano de la enfermedad (26). En 2008 se le atribuyeron defunciones al cáncer de cuello uterino en el mundo (27). En 2010 en Colombia se registraron defunciones en mujeres con una tasa de mortalidad por cáncer de 74.1 por cada mujeres, siendo la principal causa de muerte: cáncer de cuello uterino, mama, estómago y pulmón. La tasa estandarizada por edad de mortalidad en cáncer de cuello uterino durante el 2010, fue de 7,9 por cada mujeres (Ver Tabla 1, Gráfica 1). Las elevadas razones incidencia/mortalidad para los principales cánceres, indica un mal pronóstico, bien sea por estados muy avanzados de la enfermedad o falta de eficacia en el tratamiento (25). El cáncer de cuello uterino (o cérvix), se presenta por infecciones persistentes del epitelio cervical por uno o más tipos oncogénicos del virus de papiloma humano conduciendo al desarrollo de lesiones precancerosas que si no son detectadas y tratadas a tiempo pueden llevar un tiempo de 10 a 20 años para formar un cáncer invasivo (28). En Bogotá, Colombia la incidencia estimada para el periodo según Instituto Nacional de Cancerología fue de 22,9 Tasa Ajustada por Edad; casos nuevos anuales 747. Según La Secretaria de Salud de Bogotá para el 2005 hubo 238 casos de muerte por cáncer de cuello uterino y para el casos. Es decir que hubo un aumento de mortalidad del 5,7 al 6,7 por cada mujeres. Página 13

14 Tabla N 1 Mortalidad por cáncer de cuello uterino en Colombia p. MORTALIDAD POR CÁNCER DE CUELLO UTERINO AÑO MORTALIDAD POR CÁNCER DE UTERO p 7.65 Fuente: Así vamos en salud. Seguimiento al sector salud en Colombia. Disponible en: Grafica N 1. Mortalidad por cáncer de cuello uterino en Colombia Fuente: Así vamos en salud. Seguimiento al sector salud en Colombia. Disponible en: Número total de defunciones estimadas por tumores malignos del útero en una población dividida por esa población expresada por mujeres. Página 14

15 Según un estudio en el año 2009 en la ciudad de Bogotá, la carga por enfermedad de cáncer de cuello uterino para el periodo comprendido entre estaría alrededor de los siete millones de dólares por año, la enfermedad además de causar el alto gasto en salud, también causa ansiedad y pérdida en la calidad de vida de las mujeres diagnosticadas, siendo la edad de años la proporción más afectada. En este estudio los investigadores comentan que una limitación fue la fuente de costos de la enfermedad dichos costos fueron a partir de estudios internacionales, basándose en promedios regionales con la ayuda de especialistas (30).Según el Concejo de Bogotá a 2010, esta enfermedad es la primera causa de muerte entre la población de mujeres entre los 30 y 59, teniendo en cuenta que en Bogotá dicha población ascendía a mujeres. En cuanto a los casos detectados de este tipo de cáncer, se registraron 32,8 por cada 100,000. En el 2012, más de 500 mujeres en Bogotá sufren de cáncer de cuello uterino anualmente y su tratamiento le representa al Distrito la suma de $ millones de pesos (31). La Encuesta Demográfica del 2010 informa que en Bogotá el 92,4% de las mujeres encuestadas se realizó la citología, el 65% se realiza la citología cada año y el 7,4% se la realiza cada tres años siendo más frecuente entre las mujeres con nivel educativo superior, residentes en las zonas urbanas y con el índice de riqueza más alto, la tendencia es igual para las mujeres que reclaman el resultado de la citología. El 5.4% de las mujeres reportó que el resultado de la citología fue anormal; este porcentaje fue mayor entre las mujeres de 35 a 49años, con mayor número de hijos con mujeres residentes en Bogotá (32). El cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública, debido al impacto que tiene a nivel social, económico y emocional. La carga creciente del cáncer en el perfil de salud de los colombianos amerita intervenciones oportunas, certeras y coordinadas para lograr el impacto esperado a nivel poblacional e individual sobre su incidencia, discapacidad, calidad de vida y mortalidad (25), teniendo en cuenta que el cáncer de cuello uterino es una enfermedad prevenible. Según el The Conference Board Total Economy Database del 2011, Colombia ocupó el décimo lugar respecto a otros países en baja productividad, debido a que se ha visto afectada la relación salud/competitividad. Los problemas de salud de personas trabajadoras redundan en altos costos para las empresas bien sea por la ausencia o por la baja calidad de la labor desempeñada. La enfermedad primero afecta al individuo que la padece física, psicológica, espiritual y socialmente y luego a la familia, el impacto económico de este grupo es la reducción del ingreso familiar, más aún cuando dicha enfermedad impide el desarrollo laboral, luego el tratamiento acarreará costos para la atención médica y de transporte. Se aumenta el gasto directo causado por el tratamiento de la enfermedad que desplazando otros componentes del consumo con riesgo de empobrecimiento, bien sea por endeudamiento o por la necesidad de disminuir su patrimonio con gasto del ahorro o venta de activos, esto también puede afectar el gasto en educación por el bajo rendimiento en el estudio (hijos de enfermos), afectando el capital humano. Hasta se mencionan algunas afectaciones microeconómicas (33-34). Las personas que adquieren la enfermedad y que no están laborando formalmente generan gastos Página 15

16 al sistema de salud además de los gastos individuales y de la familia, o en su defecto se pierde la vida, esto es un alto costo. En la ley 1438 de 2011 en artículo 10 se establece: el Gobierno Nacional será el responsable de la política de Salud Pública y de garantizar la ejecución y resultados de las acciones de Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad como pilares de la estrategia de Atención Primaria en Salud para lo cual determinará la prioridad en el uso de los recursos que para este fin administren las entidades territoriales y las Entidades Promotoras de Salud. Dichos recursos provienen según lo describe el artículo 42 del capítulo V de la Ley 1438 de 2011: están los recursos del componente de salud pública del sistema general de participaciones (ley 715 de 2001), recursos de la UPC destinados para promoción y prevención de los regímenes contributivo y subsidiado administrados por las entidades promotoras de salud, los recursos de la subcuenta de promoción y prevención del FOSYGA, recursos del SOAT para promoción y prevención que se articularan a la atención primaria entre otros. (36). El enfoque en Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad en Colombia, ha sido tendiente a lo curativo y no a lo preventivo, es por ello que un alto porcentaje de enfermedades prevenibles entre ellas el cáncer tienen una alta prevalencia y son una de las principales causa de muerte en Colombia. Se esperaba que con la ley 100 de 1993 las Entidades Promotoras de Salud compitieran en calidad de servicios de salud incluidas la Promoción y Prevención y no por precio ya que el Estado reconoce a cada EPS un pago fijo por afiliado llamado Unidad de Pago por Capitación (UPC). Las EPS no llegan a los usuarios como verdaderas aseguradoras de salud. El pago de la UPC a las EPS debería estar representado en un aparte por el cumplimiento de indicadores de Promoción y Prevención, realmente evaluando el uso de la UPC en este rubro. También es de evaluar la calidad del cuerpo de profesionales de la salud, es decir la inversión en el desarrollo del talento humano (34). Aunque a nivel nacional y distrital en los últimos años la legislación en salud se ha encaminado en políticas y normativas relacionadas con la Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad no hay una descripción de la operatividad en ejecución de las actividades puntuales y efectivas desarrolladas con los usuarios y para los usuarios, por parte de los ejecutores de los programas solicitados por el Estado en lo referente a la Inducción a la Demanda de los diferentes Programas de Prevención, lo mismo ocurre en cuanto a la Educación en Salud Sexual y Reproductiva, mencionada en dicha legislación. El conocimiento de actividades efectivas en Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad llevará a un uso óptimo de los recursos que ya están destinados para este fin, donde se involucren los diferentes sectores sociales, disminuyendo la carga de la enfermedad y mejorando la economía del país, así se cumplirían los objetivos del Plan Decenal para el control de Cáncer y del Plan Decenal de Salud Pública de reducir la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino a 5.5 muertes por mujeres al 2015 según la estrategia propuesta por los dos Planes: Incrementar el acceso de la población femenina a la Página 16

17 toma y lectura de la citología cervical-uterina, así como mejorar la adhesión de la mujer al esquema de detección precoz del cáncer de cuello uterino y su tratamiento. Página 17

18 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Estimar los costos médicos directos de un modelo de Prevención para cáncer de cuello uterino en Bogotá, Colombia para el año OBJETIVOS ESPECÍFICOS Diseñar un modelo de programa en Promoción de la Salud (Inducción a la Demanda y Educación) de cáncer de cuello uterino para mujeres en edades comprendidas entre 9 y 69 años Determinar el impacto de los costos directos médicos de un Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino sobre la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el año Página 18

19 3. MARCO REFERENCIAL La Prevención de Cáncer de Cuello Uterino está enmarcada dentro de las políticas y normativa de la República de Colombia e instrumentos internacionales que buscan mejorar la salud de la población de los países en desarrollo, que son los más afectados con este tipo de enfermedades. 3.1 MARCO POLÍTICO (25) PLAN NACIONAL DE DESARROLLO : Política que busca mejorar el gasto social traducido en mejor cobertura y calidad, beneficiando a los más pobres y vulnerables. Promoción de la salud y Prevención de la Enfermedad. Fortalecimiento de estrategias de detección temprana del cáncer de cuello uterino entre otros tipos de cáncer PLAN NACIONAL DE SALUD PÚBLICA : Que será definido por el Gobierno cada cuatro años. Establecido en la Ley 1122 de 2007, desarrollado en el Decreto 3039 de 2007 y en la Resolución 425 de POLÍTICA PÚBLICA DE DISCAPACIDAD: Determina los derechos de la población con discapacidad y las obligaciones del Estado y la Sociedad para con ellos METAS Y ESTRATEGIAS DE COLOMBIA PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO 2015: Responsabilidad respecto al derecho a la salud y a la educación. Basado en acuerdos dados en las Naciones Unidas mediante la suscripción de la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas. Una de las metas específicas es reducir la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino POLÍTICA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 2003: Dentro de su política contempla específicamente el cáncer de cuello uterino PLAN NACIONAL DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL PLAN NACIONAL PARA EL CONTROL DE CÁNCER EN COLOMBIA PLAN DECENAL DE SALUD PÚBLICA PLAN DECENAL PARA EL CONTROL DE CÁNCER EN COLOMBIA MANUAL DE NORMAS TÉCNICO ADMINISTRATIVAS PARA EL PROGRAMA DE DETECCIÓN Y CONTROL DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO DE LA SECRETARIA DE SALUD II. BOGOTÁ Página 19

20 3.2 INSTRUMENTOS INTERNACIONALES (25) RESOLUCIÓN WHA53.17 DE 2000 DE LA ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD. Prevención y Control de Enfermedades No transmisibles RESOLUCIÓN CSP26.15 DE 2002 DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. CARMEN (Conjunto de acciones para la reducción multifactorial de las enfermedades no transmisibles) RESOLUCIÓN WHA58.22 DE 2005 DE LA ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD: Control de cánceres de origen infeccioso, prevenible RESOLUCIÓN CD48.R2. OPS: Implementar el paquete MPOWER de la Organización Mundial de Salud, para hacer retroceder la epidemia del tabaquismo RESOLUCIÓN CD48R.10 DE 2008 DE LA OPS: Estrategia o plan de acción regional para la prevención del cáncer cervicouterino NORMATIVA NACIONAL (25-36) LEY DE 9 DE1979: Por la cual se dictan medidas sanitarias LEY 10 DE 1990: Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones LEY 715 DE 1991: Por la cual se dictan normas de conformidad con la Constitución Política de Colombia de 1991 y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud entre otros LEY 100 DE 1993: Crea el Sistema de Seguridad Social Integral y otras disposiciones LEY 152 DE 1994: Por la cual se establece la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo LEY 1757 DE 1994: Por la cual se organiza y se establecen las modalidades y formas de participación social de acuerdo al Decreto Ley 1298 de RESOLUCION 3997 DE 1996: Por la cual se determina el conjunto de actividades de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad de obligatorio cumplimiento de las EPS y establece los lineamientos para su evaluación y seguimiento. Página 20

21 3.3.7 ACUERDO 117 DE 1998: Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimiento e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública RESOLUCIÓN 412 DE 2000: Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública : Reglamento Sanitario Internacional : Encuesta Nacional de Situación en Salud DECRETO 1011 DE 2006: Por el cual se establece el Sistema de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del SGSSS LEY 1122 DE 2007: Por la cual se reforma el SGSSS. Se menciona por primera vez en una ley el nombre SISPRO (Sistema Integrado de Información de la Protección Social) y se dice que el Ministerio de la Protección Social definirá un plan de implementación RESOLUCION 425 DE 2008: Por la cual se define la metodología para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial, y las acciones que integran el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas a cargo de las entidades territoriales LEY 1355 DE 2009: Define la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles, asociadas como una prioridad de salud pública y se dictan medidas para su control, atención y prevención LEY 1384 DE 2010: Por la cual se establecen las acciones para la atención del cáncer en Colombia LEY 1393 DE 2010: Por la cual se definen rentas de destinación específica para la salud, se adoptan medidas para promover actividades generadoras de recursos para la salud, para evitar la evasión y la elusión de aportes a la salud, se redireccionan recursos al interior del sistema de salud y se dictan otras disposiciones LEY 1438 DE 2011: Fortalecimiento del SGSSS a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud. Salud Pública, Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, precisa además que el Página 21

22 Ministerio de la Protección Social directamente será el responsable de articular la información y administrarla, a través del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO) LEY 1450 DE 2011: Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, DECRETO 4107 DE 2011: Por el cual se determinan los objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social ACUERDO 029 DE 2011: Actualiza de manera integral el Plan Obligatorio de Salud POS y con la unificación de los regímenes, desde el 1 de julio de 2012 aplica a los afiliados tanto del régimen contributivo como de régimen subsidiado CONPES 140 DE 2011: Modificación a Conpes Social 91 del 14 de junio de 2005: Metas y estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio RESOLUCION 4505 DE 2012: Por la cual se establece el reporte relacionado con el registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento RESOLUCIÓN 4496 DE 2012: Por la cual se organiza el sistema de información del cáncer y se crea el observatorio nacional de cáncer RESOLUCIÓN 1383 DEL 2 DE MAYO DE 2013: Por la cual se adopta el Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia, LEY 1626 DE 2013: Por medio del cual se garantiza la vacunación gratuita y obligatoria a la población colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales para la prevención del cáncer cérvico uterino y se dictan otras disposiciones RESOLUCIÓN 1604 DEL 17 DE MAYO DE 2013: Por la cual se reglamenta el artículo 131 del Decreto-Ley 0019 de 2012, en el cual se suprimen los trámites innecesarios existentes en la Administración Pública, simplicidad en los trámites. 3.4 MODELO ECONÓMICO DE SALUD EN COLOMBIA Los sistemas de salud constituyen un conjunto de organizaciones, recursos y elementos que buscan principalmente mejorar la salud de una población. La financiación de este sistema de salud debe cumplir con tres funciones (37): Página 22

23 1. Recaudar los fondos suficientes para atención en salud. 2. Unificar los recursos captados para que los riesgos financieros sean cubiertos entre todos los afiliados. 3. Utilización de los fondos recaudados para prestación de los servicios de salud. A partir de la Ley 100 de 1993 ingresan nuevos elementos al sistema de salud POS (Plan Obligatorio de Salud) que se conoce como el conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos para la atención que sería el producto final obtenido por el usuario y la UPC (Unidad de Pago por Capitación) que representa el valor anual en salud por afiliado, ajustado según sexo, edad y ubicación, este valor representa también una aproximación a una prima de seguro complementado por unos gasto de bolsillo realizado por el usuario en el momento de la atención médica, la UPC es reconocido por el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía) a las EPS (Entidades Promotoras de Salud), este se podría denominar como el precio final del paquete de servicios (37). Este valor diferenciado busca cubrir los costos adicionales de acuerdo a las vulnerabilidades y los riesgos de cada grupo. El POS y la UPC son dos variables que no son modificables por las fuerzas del mercado sino que dependen de una regulación dada por organismos estatales. El POS fue actualizado mediante el Acuerdo 29 del 28 de Diciembre de 2011: El Plan Obligatorio de Salud se constituye en un instrumento para el goce efectivo del derecho a la salud y a la atención de prestación de tecnologías en salud que cada una de estas entidades garantizará a través de su red de prestadores, a los afiliados dentro del territorio nacional y en las condiciones de calidad establecidas por la normativa vigente" en esta Resolución se toman como referencia entre otras la Clasificación Única de Procedimientos en Salud según la Resolución 1896 de 2001, la codificación estandarizada de insumos y dispositivos médicos establecida por la Resolución 2981 de 2011 y las demás normas que las modifiquen, adiciones o sustituyan. También en esta Resolución se mencionan los términos de costo-efectividad, eficiencia y sostenibilidad financiera. En el Artículo 12 de esta Resolución se menciona la Promoción en Salud y Prevención de la Enfermedad teniendo en cuenta las Resoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006, 0769 y 1973 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social. La UPC ha sido determinada en los últimos años de acuerdo a estudios de suficiencia que hacen una relación entre la UPC neta y los ingresos recibidos por cada EPS para cubrir los servicios de salud establecidos en el POS, pero también se han tenido en cuenta el salario mínimo y el índice de precios al consumidor. Página 23

24 Esquema N 1. Fuentes de ingresos del sistema de salud, de los Regímenes de salud vigentes. Departamento Regalías Departamentales Rentas cedidas Recursos propios del Departamento Sistema general de participantes Fosyga subcuenta de Promoción y Prevención Salud Pública Municipio Sistema General de Participaciones Regalías del municipio Recursos propios del Municipio EPS Subsidiado Salud Pública Pari passu Aportes CCF Cotizaciones Aportes patronales PGN Fosyga Subcuenta de solidaridad Fosyga subcuenta de Promoción y Prevención EPS Subsidiado IPS públicas IPSprivadas Regimen Subsidiado Cotizaciones Fosyga Subcuenta de Compensacion EPS REGIMEN CONTRIBUTIVO Aportes Patronales IPS públicas IPSprivadas Fuente: Núñez Jairo, Z. J. (2012). LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DE SALUD - DINÁMICA DEL GASTO Y PRINCIPALES RETOS DE Página 24

25 Las principales fuentes de ingresos de la salud son públicas de las cuales se destacan los aportes de los trabajadores y los aportes patronales obligatorios para empleados afiliados al régimen contributivo, recursos del presupuesto nacional y a las rentas cedidas. Las Cajas de Compensación Familiar dan aportes parafiscales para el sistema subsidiado, en este régimen también se destinan recursos propios de departamentos y municipios, las regalías y otros recursos de libre destinación de las entidades territoriales (Ver Esquema 1). El presupuesto nacional canaliza la mayoría los recursos del sector a través de: Ministerio de Protección Social que administra el Sistema General de participaciones para salud, recursos para la ampliación del POS subsidiado para menores de doce años, ampliación del régimen subsidiado en la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, las trasferencias a los departamentos, municipios y Fondo Nacional de Pensiones de las Entidades Territoriales FONPET, los provenientes de juegos de azar, el programa ampliado de inmunizaciones PAI, la implantación de proyectos para la atención prioritaria en salud nacional y la protección de la salud pública en el ámbito nacional. Además, financia con estos recursos una red de institutos que realizan actividades de vigilancia y control, o prestan servicios de atención especializados en el sector salud (Instituto Nacional de Salud, el Instituto Nacional para Ciegos INCI y el Cancerológico, como los más importantes) (38). Ministerio de Educación maneja las cuentas dirigidas al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Ministerio de Defensa Nacional maneja los recursos que van al Sistema de Salud de las Fuerzas Públicas y de la Policía Nacional SSMP y las transferencias al hospital militar principalmente. Por su parte el gasto privado se debe a empresas y hogares que adquieren pólizas o planes de medicina prepagada, y también se encuentra el gasto de bolsillo de la población colombiana. El sistema de financiamiento depende del Fondo de Solidaridad y Garantías FOSYGA, la administración se encuentra en manos de las Empresas Promotoras de Salud EPS (afilian y recaudan la cotizaciones, y al sector prestador para garantizar el acceso a las actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, atención de todos los niveles y rehabilitación). La función de regulación estuvo hasta diciembre de 2012 en la Comisión de Regulación en Salud CRES (que definía el POS y su listado de medicamentos, así como la Unidad de Pago por Capitación de cada régimen, estas funciones fueron retomadas por el Ministerio de Salud y Protección Social). La función de vigilancia a los actores de salud recae en la Superintendencia de Salud, las políticas son fijadas por el Ministerio de Salud y Protección Social bajo la dirección del Presidente de la República. Página 25

26 La ley 1438 de 2011 da una orientación al Sistema General de Seguridad Social en Salud por medio de acciones de salud pública, Promoción de la Salud, Prevención de la Enfermedad en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud. El Ministerio de Protección Social se compromete a realizar un Plan Decenal de Salud Pública. Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar las intervenciones de promoción en salud, detección temprana, protección específica y atención a las enfermedades de interés en salud pública. Y aclara específicamente la financiación de las acciones en salud pública, atención primaria en salud, y promoción y prevención: 1. Los recursos del componente de salud pública del Sistema General de Participaciones que trata Ley 715 de Los recursos de la Unidad de Pago por capitación destinados a promoción y prevención del régimen subsidiado y contributivo que administran las Entidades Promotoras de Salud. 3. Los recursos de la subcuenta de promoción y prevención del Fosyga. 4. Los recursos de promoción y prevención que destine del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), que se articularán a la estrategia de Atención Primaria en Salud. 5. Los recursos que destinen y administren las Aseguradoras de Riesgos Profesionales para la promoción y prevención, que se articularán a la estrategia de Atención Primaria en Salud. 6. Recursos del Presupuesto General de la Nación para salud pública. 7. Los recursos que del cuarto (1/4) de punto de las contribuciones parafiscales de las Cajas de Compensación Familiar se destinen a atender acciones de promoción y prevención en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud. Cuando estos recursos sean utilizados para estos fines, un monto equivalente de los recursos del presente numeral se destinará al Régimen Subsidiado con cargo al numeral Otros recursos que destinen las entidades territoriales. Para el año 2013 el Ministerio de Salud y Protección Social definió según la Resolución 4480 del 27 de Diciembre de 2012 el valor de la UPC de acuerdo a proyecciones de sostenibilidad financiera de mediano y largo plazo, la inflación a noviembre de 2012 según informes del Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE la cual se encontraba en el 2,78 y Página 26

27 teniendo en cuenta estudios presentados por las EPS tanto del Régimen Contributivo como Subsidiado según se relaciona a continuación: Régimen Contributivo UPC-C en $ ,00 Régimen Subsidiado UPC-S en $ ,20 En lo que respecta a Promoción y Prevención el Artículo Séptimo de la Resolución 4480 del 27 de Diciembre de 2012 especifica que el monto de cotización obligatoria destinado a la subcuenta de Promoción y Prevención del Fondo de Solidaridad y Garantía corresponde al 0,3% del ingreso base de cotización y en el Artículo Noveno de la misma Resolución se fija el valor entregado a las Entidades Promotoras de Salud EPS del Régimen Contributivo para el desarrollo de actividades de Promoción y Prevención durante el año 2013 en $20.944,80. En la Tabla N 2 se pauta la UPC suministrada por el Ministerio de Salud y Protección Social para el año 2013 en el Régimen Contributivo y Subsidiado y el específico para la ciudad de Bogotá D.C. Tabla N 2 UPC por Regímenes suministrada por el Ministerio de Salud y Protección Social para el año 2013 Bogotá D.C. UPC por Regímenes suministrada por el Ministerio de Salud y Protección Social para el año 2013 Bogotá D.C. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO RÉGIMEN SUBSIDIADO Grupo de edad Menores de 1 año Estructura del costo Valor año 2013 BOGOTA D.C 9.86% Adicional Estructura del costo Valor año 2013 BOGOTA D.C 15% Adicional 2, , ,00 2, , , años 0, , ,80 0, , , años 0, , ,00 0, , , años hombres 0, , ,80 0, , , años Mujeres 0, , ,80 0, , , años Hombres 0, , ,20 0, , , años Mujeres 1, , ,20 1, , , años años años años 1, , ,20 1, , ,80 1, , ,20 1, , ,00 1, , ,40 1, , ,60 2, , ,80 1, , , años 2, , ,80 2, , , años 75 años y mayores 3, , ,20 2, , ,00 3, , ,60 3, , ,80 Mujeres objeto de promoción y Prevención en cáncer de cuello Uterino según Guía de INC Página 27

28 Fuente: Ministerio de Salud y Protección social Resolución N 4480 del 27 de Diciembre de 2012 En la Resolución 4480 de 27 de Diciembre de 2012 a la ciudad de Bogotá se le asigna una prima adicional del 9,86% para un valor promedio de UPC de $ ,60 para el Régimen Contributivo y se asignó una prima adicional del 15% para un valor promedio de UPC de $ ,00 para el Régimen Subsidiado, para el año FINANCIACION Respecto a cómo se financiará el control de cáncer, el documento PLAN DECENAL PARA EL CONTROL DE CANCER EN COLOMBIA adoptado por la Resolución 1283 del 2 de mayo de 2013, se establece (25): Unidad de pago por capitación del régimen contributivo y subsidiado. Estos recursos cubren los gastos correspondientes a la prestación de servicios contenidos en los planes de beneficios del régimen contributivo y subsidiado. Los recursos per cápita de promoción y prevención del régimen contributivo se destinan para financiar las mismas acciones (promoción y prevención) de los afiliados al régimen contributivo. Recursos provenientes del Sistema General de Participaciones. Recursos de oferta, para la atención integral de la población pobre no asegurada. Recursos de salud pública destinados a la financiación del Plan Nacional de Salud Pública y Plan de Intervenciones Colectivas PIC a nivel territorial. Recursos del Presupuesto General de la Nación. Destinados a promoción, prevención e investigación. Recursos propios de las entidades territoriales. Destinados a proyectos de promoción, prevención y prestación de servicios de salud. Recursos de promoción y prevención de las Aseguradores de Riesgos Laborales (ARL) Financiación de las acciones de promoción y prevención del cáncer ocupacional. Recursos por Ley 643 de 2001, por la cual se fija el régimen propio del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar. Los recursos obtenidos por la explotación del monopolio de juegos de suerte y azar diferentes del baloto y la lotería preimpresa e instantánea, se deben distribuir en relación con salud en una proporción de 80% para atender la oferta y la demanda en la prestación de los servicios de salud en cada entidad territorial y 7% con destino al Fondo de Investigación en Salud. El Ministerio de Salud y Protección Social según boletín de prensa N 298 de 2012 informa que en prevención se invierten $9.000 millones para la promoción de estilos de vida saludables y control de factores de Riesgo, promoviendo la nutrición, la actividad física y desincentivando el Página 28

29 consumo de alcohol y tabaco. Se implementó la vacunación en niñas de 9 años que cursen 4 grado de primaria hasta grado 11. En el año 2010, 2011 y 2012 el hoy Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología, como ente asesor en cáncer, han celebrado los convenios 078 del 2010, 199 de 2011 y 153 de 2012 para el diseño e implementación de acciones de control del riesgo, detección temprana y vigilancia de acuerdo a los principales componentes del Plan Nacional de Cáncer. Invirtiéndose en los años 2010 y 2011 $2.500 millones y para el año 2012 se está ejecutando una inversión de $1.593 millones, a través del convenio MODELO DE SALUD EN BOGOTA D.C El modelo de salud propuesto por el actual alcalde de Bogotá D.C. acorde a la propuesta de la ley 1438 de 2011, esta soportado en la estrategia de Atención Primaria: los equipos básicos de salud (Equipo de Respuesta Inicial ERI- y Equipo de Respuesta Complementaria EREC-) serán financiados por un porcentaje de recursos del Sistema General de Participación SGP de salud pública (PIC), recursos ordinarios provenientes de los Entes Territoriales y de esfuerzo propio, recursos de la UPC de promoción y prevención del régimen subsidiado, y contributivo, recursos de Aseguradora de Riesgos Profesionales y recursos de inversión de las Empresas Sociales del Estado, además de recursos Nacionales destinados para tal fin.(39) El presupuesto asignado para el año 2013 en salud para Bogotá fue de 2.1 Billones de pesos. En los últimos 22 años la mortalidad por cáncer de cuello uterino ha mostrado un descenso se estima que pasó de tener en el año ,01 muertes por cada mujeres a 5,8 por mujeres en el año 2008, el descenso fue solo del 37,5% a pesar de la introducción del Programa de Prevención y Control del Cáncer de Cuello Uterino. La Secretaria de Salud en cumplimiento de la Resolución 412 de 2000 viene trabajando en el fortalecimiento del Programa de Tamizaje para Cáncer de Cuello Uterino que incluye: prevención primaria a través de educación sexual y reproductiva en aras de una sexualidad responsable; detección precoz mediante programas de cribado sistemático; diagnóstico y tratamiento oportuno y de calidad; cuidados paliativos de la enfermedad avanzada (29). Según de la Alcaldía Mayor de Bogotá, la Secretaria Distrital de Salud en la consolidación de datos se encontró que cerca del 20% de los casos diagnosticados para las mujeres afiliadas al Régimen Subsidiado fue tardío. 3.5 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Es importante el conocimiento de la historia natural de la enfermedad porque ello permite realizar el tamizaje, el tratamiento y el seguimiento. Primero hay que saber que la causa subyacente del cáncer de cuello uterino es el virus del papiloma humano VPH. Página 29

30 El virus del papiloma humano pertenece a la familia Papovaviridae, provoca una de las infecciones más comunes de transmisión sexual, la prevalencia de infección por VHP está determinada por el inicio de la vida sexual entre los 15 a 25 años de edad. Los tipos de virus de más alto riesgo son los del tipo 16 y 18, los Genotipos de bajo riesgo 6 y 11 producen un elevado porcentaje de displasias cervicales leves y más del 90% de los condilomas o verrugas genitales. Generalmente las infecciones por VPH ceden espontáneamente en un plazo máximo de dos años, pero pueden persistir y producir lesiones precancerosas de cuello uterino que si no se tratan puede evolucionar en años a un cáncer de cuello uterino (40). Las displasias leves tienen regresión, que es lo que ocurre con las mujeres menores de 34 años o menos, en tanto que las graves son las precursoras del cáncer de cuello uterino, carcinoma in situ (Ver Esquema N 2). Esquema N 2.Historia Natural de la enfermedad de Cáncer de Cuello Uterino. Infección por VPH Genotipo 6 y 11 y otros de bajo Riesgo Genotipo 16 y 18 Alto Riesgo Condiloma acuminado Infección Pasajera Infección Pasajera Infección Persistente Regresión Terapia NIC I - NIC II Regresión NIC II - NIC III CANCER INVASOR Fuente: Historia Natural de la Enfermedad de Cáncer de Cuello Uterino. Ejercicio Actual de la Medicina Cáncer Cervicouterina. Disponible en: Los factores de riesgo que aumentan la progresión de cáncer de cuello uterino son: Consumo de cigarrillo: la exposición a agentes mutágenos y carcinógenos como el humo del cigarrillo puede inducir mutaciones en los genes y aberraciones cromosómicas (Kjellberg et al. 2000; Au et al. 2007) (41). Página 30

31 Multiparidad: Las mujeres en cada embarazo experimentan cambios hormonales manteniendo altos niveles hormonales por tiempo prolongado. Antecedentes de infecciones de transmisión sexual (clamidia, sífilis, herpes genital, etc.). Consumo de anticonceptivos orales: Algunas hormonas pueden llegar a modular la infección viral al contribuir en la expresión de los genes virales. Número de compañeros sexuales, inicio temprano de la vida sexual. Déficit de vitaminas especialmente de vitamina A y C. 3.6 PROGRAMA DE PREVENCIÓN EN CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN COLOMBIA La OMS reconoce la salud como la interacción armónica entre el ambiente social, factor mental y el factor físico, siendo de vital importancia la promoción de la vida saludable y la prevención de la enfermedad, por tanto la Atención Básica Primaria es el esquema a seguir (42). Según la ley 1438 de 2011 en el artículo 10 el Gobierno Nacional será el responsable de la política de salud pública y de garantizar la ejecución y resultados de las acciones de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como pilares de la estrategia de Atención Primaria en Salud para lo cual determinará la prioridad en el uso de los recursos que para este fin administren las entidades territoriales y las Entidades Promotoras de Salud. Para ello se implementó el Plan Decenal en Salud. En el artículo 13 Implementación de la Atención Primaria en Salud numeral 13.2 Énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad PROMOCIÓN DE LA SALUD El marco de referencia de la Promoción en Salud es la Carta de Ottawa en 1986 donde se sentaron sus bases y donde se empezaron a tomar acciones al respecto. Donde la Promoción en Salud es una forma de reactivar los procesos de acción intersectorial y las intervenciones en el terreno político, para lograr mejores condiciones de salud en el mundo y contempla cinco grades áreas estratégicas (43): 1. Construir Políticas Públicas saludables 2. Crear los entornos favorables (ambientes físicos, sociales, económicos, políticos, culturales) Página 31

32 3. Fortalecer la acción comunitaria 4. Desarrollar aptitudes personales (estilos de vida) 5. Reorientar los servicios de salud. Luego de la Conferencia de Ottawa derivaron otras Conferencias Internacionales de las cuales derivaron otras declaraciones y planteamientos importantes, de estas cabe destacar la Conferencia y Declaración de Santa Fe de Bogotá Colombia 1992 Tema Promoción de la Salud y la Equidad, donde se reafirmaron los principios de la Promoción de Salud de la Carta de Ottawa y se enfatizó en la importancia de la solidaridad y equidad como condiciones indispensables para la salud y el desarrollo de América Latina. La Promoción en Salud ha tenido dos corrientes una tendiente a enfatizar en cambio de estilo de vida es decir una intervención individual, y la otra tendiente a la acción socio-política que involucra más actores y trasciende al sector de la salud esta corriente ha tenido gran auge en Europa y Canadá con el desarrollo de experiencias más integradas y multisectoriales como las de las ciudades saludables. La Promoción en Salud abarca una serie de disciplinas como: Política Social, Educación, Sociología, Psicología, Epidemiología, Comunicación, Mercadeo Social, Filosofía y Economía, dando origen a metodologías y técnicas donde el final es la creación de bienes sociales en la forma más efectiva, ética y equitativa posible. Según un estudio realizado para el contexto de la década de , basado en la revisión de autores que han abordado el tema de Promoción de la Salud o que lo hayan incorporado a sus trabajos académicos en Colombia en el contexto del sistema de salud colombiano se concluyó que el sistema se ha basado en lo individual dejando de lado los parámetros que llevan al bienestar de la población como paz, educación, vivienda, alimentación, renta, justicia social, equidad y ecosistema estable. Además para las aseguradoras privadas es muy importante la rentabilidad basado en la facturación de un sistema curativo- asistencial de allí la limitación para aplicar estrategias en Promoción de la Salud, sumado a la falta de interés de las aseguradoras por implementarlos y por el contrario buscan ahorrar el dinero destinado para este fin. El modelo de salud en Colombia está basado en el riesgo y en lo asistencial, con un escaso control y además desinformación de los ciudadanos. En cuanto a Promoción de la Salud ha estado orientado a modificar los estilos de vida de los individuos por lo tanto las acciones son de tipo desarticulado, fragmentado y fusionado con la Prevención de la Enfermedad (44). Para Bogotá, dentro del Manual de Normas Técnico-Administrativas para el Programa de Detección y Control del Cáncer de Cuello Uterino vigente dada en el año 2005, se habla de la Promoción de la Salud Sexual y Reproductiva y dentro de los planes de Atención Básica en actividades de promoción sexualidad sana, responsable y autónoma, donde se busca el cambio de comportamiento en mujeres y hombres en relación con el autocuidado y prevención de Página 32

33 factores de riesgo y la demanda de la citología en condiciones de calidad, dichas actividades de promoción son delegadas en acción a las EPS IPS de manera obligatoria donde se incentiven dichas acciones de Promoción de la Salud. Respecto de la Secretaria de Salud sus funciones en cuanto a Promoción recaen en las Empresas Sociales del Estado ESE, Actividades de promoción y prevención (45): Realizar actividades educativas en forma individual o grupal, sobre autocuidado, ejercicio seguro de la sexualidad, factores de riesgo y factores protectores para cáncer de cuello uterino así como de promoción de la toma de citología de cuello uterino que involucren a las mujeres y a sus parejas. Promover entre las usuarias que asisten a consulta médica la toma de la citología de cuello uterino. Estructurar un programa de educación continuada para profesionales y gestores comunitarios de salud, sobre las actividades para el control de cáncer de cuello uterino Dentro del documento dado por la Secretaria de Salud en la parte referente a los lineamientos se menciona Identificar a las mujeres que no han tenido citología en los últimos tres años y canalizarlas hacia el servicio PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD La Prevención es definida según la OMS, como medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS, 1998). Entendiéndose como factor de riesgo cualquier rasgo, o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. Entre los factores de riesgo más importantes cabe citar la insuficiencia ponderal, las prácticas sexuales de riesgo, la hipertensión, el consumo de tabaco y alcohol, el agua insalubre, las deficiencias del saneamiento y la falta de higiene (46). Los distintos niveles de actuación preventiva están ligados a las fases de la historia natural de la enfermedad según el esquema de Leavell y E. G. Clark, La Prevención tiene que ver con las teorías de causalidad de la enfermedad en cualquier modelo médico; ella ha sido definida como: "La aplicación de medidas técnicas que incluye aspectos médicos y de otras disciplinas que tienen como finalidad impedir la aparición de la enfermedad (prevención primaria) curarla (prevención secundaria) y devolverle las capacidades perdidas (prevención terciaria)" (47) (Ver Esquema N 3). Esquema N 3. Prevención e historia natural de la enfermedad Página 33

34 Incidencia Prevalencia A. ESTADOS DE LA ENFERMEDAD Ausencia (susceptibilidad) Manifestaciones Biológicas (prepatogénicas) Manifestaciones Clínicas Curación Disfunción Muerte Cronicidad B.MANIFESTACIONES PRINCIPALES Fuente: Curso de Gestión Local de Salud para Técnicos del Primer Nivel de Atención. Disponible en: Signos y Factores de riesgo Signos síntomas Esquema N 4. Resumen de tipos de prevención en salud Status Funcional C.PREVENCIÓN Prevención Primaria Prevención Secundaria Atención curativa Prevención terciaria Prevención Primaria: Conservar la salud del Individuo Promoción para la Salud Protección Específica Prevención Secundaria: Limitar el Daño Diagnóstico precoz: Detección oportuna Tratamiento Oportuno Prevencion Terciaria: Reintegrar el individuo a la sociedad con el máximo de sus capacidades remanentes Rehabilitación (física, mental y social) En la Resolución 1383 de 2013 dentro de las metas y estrategias allí se encuentra la línea estratégica N 1: Control del riesgo asociándolo a la Prevención Primaria, para así reducir la incidencia, basado en estudios epidemiológicos observando la promoción de la salud y la protección específica. Para el cáncer de cuello uterino lo relacionado con la vacuna del virus del papiloma humano a partir del 2012, donde se desarrollen actividades a nivel comunitario donde se desarrollen estrategias de información, educación y comunicación para incentivar a la vacunación contra el VPH (36). La línea estratégica N 2 según la Resolución 1383 de 2013 para el cáncer de cuello uterino es la detección temprana de la enfermedad, canalizando las pacientes que presenten síntomas incipientes de la enfermedad o mediante el tamizaje de pacientes sanas. Se pretende con estas medidas reducir la tasa de mortalidad, alcanzar a una cobertura del 80% de tamización en la población objeto (mujeres de 25-69años), implementar la estrategia de ver y tratar mediante la tamización con técnicas de inspección visual y tratamiento inmediato en departamentos de difícil acceso, incrementar la proporción de casos de cáncer in situ detectados oportunamente. Página 34

35 Las recomendaciones del Instituto Nacional de Cancerología para la tamización primaria en cáncer de cuello uterino son la implementación de la citología Cervicouterina en mujeres de entre 25 y 69 años en el esquema es decir las mujeres se deben aplicar el examen por dos años consecutivos (1-1) y si el resultado de estos es negativo podrá realizarse la citología cada tres años, en los casos en los que la última citología haya sido tomada hace más de tres años se debe reiniciar el esquema También deben hacerse esta prueba las menores de 25 años con vida sexual activa. En poblaciones que lo ameriten se podrán implementar pruebas como la de identificación del virus ADN/VPH (virus del papiloma humano) o las técnicas de ver y tratar inspección visual con ácido acético o lugol. Los métodos de tamización para mujeres asintomáticas en Colombia se rigen por la Guía Práctica Clínica N 3: Recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patología cervical (preinvasora o invasora) en Colombia (25), y también citados en el Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia estos métodos son: 1. Citología convencional: Esquema de intervalo adoptado por la Resolución 412 de Según los estudios tenidos en cuenta por el Instituto Nacional de Cancerología, tiene una especificidad del 98,3% con una sensibilidad del 57,4%. A este tipo de prueba tienen acceso todas las mujeres son ningún costo. Técnica recomendada para realizar tamización de cáncer de cuello uterino que consiste en la toma de muestras del epitelio de la unión escamo celular y su extensión sobre una lámina. Se realiza una lectura, mediante microscopio, de las células descamadas y coloreadas para saber si hay cambios en su morfología. La citología de cáncer de cuello uterino no es diagnóstica, sino que identifica a las mujeres en las cuales se tiene la sospecha de tener cáncer de cérvix y a las que están libres de este. Este examen determina las mujeres que deben recurrir al especialista y tener un examen para llegar a un diagnóstico definitivo (49). Las condiciones especiales para la citología a) casos de compromiso del sistema inmune, por infección de VIH, entre otros, se recomienda la tamización cada seis meses en el primer año y posteriormente anualmente (6M-1-1). El esquema se debe aplicar a mujeres homosexuales, mujeres que hayan recibido la vacuna del VPH o en aquellas con hemorragia anormal. b) En mujeres con histerectomía total cuya causa se desconozca se recomienda continuar con la tamización por diez años. c) En mujeres embarazadas se toma citología si la gestante no tiene una reciente. La toma de la muestra (sólo exocervical), puede realizarse entre el tercer y séptimo mes de embarazo si no ha existido amenaza de aborto, de parto pre término o hemorragia (50). La lectura de las citologías puede ser como se describe a continuación: Página 35

36 Tabla N 3. Clasificación para la lectura y diagnóstico de lesiones cervicouterinas. CLASIFICACIONES CITOLOGICAS ANORMALIDADES EPITELIALES BETHESDA 2001 NEGATIVO MALIGNIDAD CAMBIOS REPARACION ASCUS LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA CA INVASOR LIEBG (VPH) LIEAG RICHART 1993 NORMAL INFLAMACION NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL CA INVASOR NCI I NCI II NCI III OMS 1979 NORMAL INFLAMACION DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA DISPLASIA GRAVE CA IN SITU CA INVASOR PAPANICOLAU 1972 I II III IV V NORMAL/NEGATIVO: No existe evidencia celular de neoplasia ASC-US: Atipias en células escamosas de significado indeterminado LEIBG: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado VPH: Virus del Papiloma Humano ASC-H: Atipias en células escamosas que no permiten excluir lesión de alto grado LEI AG: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado ACG: Atipias en células glandulares NIC: Neoplasia intraepitelial cervical Fuente: Tomado de Manual de Citología cérvico-uterina. Secretaria de Salud y Protección de Antioquia. 2. Pruebas de ADN-VPH: Especificidad del 93,5% y sensibilidad del 62%. proceso mediante el cual se detecta un tipo viral específico que consiste en la desnaturalización o separación de las dos cadenas de ácidos nucleicos, en un medio líquido determinado. Se adiciona posteriormente un ADN viral ya conocido e igualmente desnaturalizado buscando la hibridación o unión de cadenas homólogas (50). Esta prueba se realiza de los 30 años cada cinco años, hasta los 69 años 3. Técnicas de inspección visual directa: (ácido acético, solución de lugol) Incorporadas al POS en el Técnica en la cual el diagnóstico y el tratamiento se realizan en una sola visita, identificando epitelios anormales bajo una fuente de luz y algún tipo de solución que discrimine las zonas afectadas. Esta puede ser con una solución de ácido acético 3 5% mediante un aplicador o un spray, se pretende identificar áreas que tomen color blanco (aceto-blancas), que pueden indicar procesos neoplásicos, debido a que los epitelios inmaduros o atípicos tienen mayor proporción de proteínas celulares y menor cantidad de glucógeno citoplasmático por lo que se convierten en más opacos o blanquecinos, es decir a mayor reacción aceto-blanca mayor gravedad lesional (51). Página 36

37 También se encuentra la inspección visual con solución yodoyodurada de lugol también conocida como prueba de Schiller, consiste en inspección visual directa del cuello uterino únicamente con una fuente de luz y previa aplicación de una solución de lugol, que puede ir del 2-5%, se pretende identificar áreas lugol negativas en la unión escamocolumnar que puedan estar relacionadas con lesiones preneoplásicas. La tinción esta relaciona da con la cantidad de glucógeno, las lesiones más atípicas poseen poco glucógeno y por tanto son lugol negativas es decir no se tiñe el tejido. La estrategia VER Y TRATAR incluye la realización de técnicas de inspección visual y tratamiento inmediato como la crioterapia, en el cual se aplica un químico frío puede ser gas nitrógeno a través de una crio sonda, para congelar las células anormales en la superficie del cuello uterino, y permitir el crecimiento de células normales. Dentro del Programa Ampliado de Vacunación, Plan Ampliado de Inmunizaciones PAI, de acuerdo al Plan Nacional de Desarrollo en esquema de prevención primaria y como complemento del tamizaje para la detección temprana de lesiones se encuentra contemplada la vacuna contra el virus del Papiloma Humano desde el año 2012, la población objeto son las niñas de nueve años escolarizadas en cuarto grado de educación primaria hasta el grado 11 independiente de la edad para este grupo la vacuna (exclusivamente escolarización diurna), todas las mujeres no escolarizadas desde los 9 hasta los 17 años 11 meses 29 días. El esquema de vacunación está contemplado en tres dosis (1era, 2meses y 6meses) esquema convencional en su inicio (52), ahora se aprobó el esquema alternativo extendido (0, 6 y 60 meses). El tipo de vacuna: recombinante tetravalente contra los virus (tipos 6, 11, 16 y 18) T. En la Ley 1626 del 30 de abril de 2013 se garantiza la vacunación gratuita para la población objeto niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria En el 2012 la Organización Panamericana de la Salud negocio un precio de $13,48 dólares por dosis para la vacuna bivalente y de $14,25 dólares para la vacuna tetravalente a nombre de los Estados Miembros que compran vacunas a través del Fondo Rotatorio de la OPS para apoyar los PAI. La GAVI Alliance (Alianza Empresarial para la vacunación infantil) pagará $5 dólares o menos por cada dosis, para países elegibles por la GAVI (53).En el año 2012 el estado Colombiano invirtió 26 millones de dólares para adquirir la vacuna para beneficiar a cerca de niñas entre 9 y 17 años de edad. A junio de 2013 el Alcalde Mayor de Bogotá dijo que se había logrado vacunar el 94% de las niñas. De acuerdo a la información brindada en la Resolución 1383 de 2013 en Colombia del grupo de mujeres objeto de la prevención en cáncer de cuello uterino el 76,6% de ellas se ha realizado una citología en los tres últimos años y el 50% en el último año. Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud Los análisis a profundidad indicaron la necesidad de contar con información no sólo sobre la cobertura de las pruebas de tamización sino también sobre el seguimiento a las mujeres cuando las pruebas presentan resultados anormales. Lograr porcentajes altos de cobertura en pruebas de tamización no es suficiente y se requiere rigor y Página 37

38 oportunidad para la confirmación diagnóstica y el tratamiento de las lesiones encontradas (32). El manejo según el resultado de citología de cuello uterino del programa de detección precoz y control de cáncer de cérvix según el Manual de Normas Técnico-administrativas para la detección y control del cáncer de cuello uterino es: Esquema N 5.Manejo del esquema según resultado de la citología para cáncer de cuello uterino. Fuente: Manual de Normas Técnico-administrativas para la detección y control de cáncer de cuello uterino El manejo que se le debe dar a la paciente de acuerdo a la lectura de las citologías es el siguiente según el Manual de Normas Técnico-Administrativas para el Programa de Detección y Control del Cáncer de Cuello Uterino (45): Tabla N 4. Conductas según reporte de citología, servicio de ginecología y colposcopia. Página 38