Sangre Periférica y Generalidades de

Transcripción

1 Sangre Periférica y Generalidades de Síndrome Anémico. Dr. Richmond El EDTA es el anticoagulante que utilizamos para analizar la muestra de sangre que permite que no se coagule. La sangre sirve para muchas cosas, para mantener las células de elementos formes de la sangre, sirve también para transportar nutrientes sales, minerales, sustancias que tienen que ser eliminadas, y para la defensa (parte que nos interesa) sirve para patositosis, para reconocer antígenos, en la inmunidad celular, para la hemostasia primaria que destruye proteínas anormales o en exceso, que se encarga de que el paciente tenga un tránsito sanguíneo normal, también sirve para la distribución de células madre, mantiene el control de las hormonas, mantiene la presión oncótica (7g/dl), muchos de los laboratorios no corrigen los valores normales, por ello HAY Q APRENDERSE LOS VALORES NORMALES; también sirve en la termorregulación % es el componente celular de sangre periférica, el hematocrito esperado para nuestros pacientes % componente plasmático. Existen proteínas como la albúmina que son de la mayoría, las alfaglobulinas (alfa 2 globulinas), Beta2 globulinas y gama globulinas. Enseñó un gráfico de electroforesis de proteínas donde se veía un pico de gama globulinas que nos puede traducir a nosotros en un mieloma múltiple. La albúmina, es la proteína principal que tenemos con un valor de 4g/dl, que si disminuye vamos a tener una disminución de la presión oncótica. Y las gama globulinas que representan una serie de unidad tumoral producida principalmente por las células plasmáticas. Otras como: las alfa beta globulinas, enzimas, marcadores tumorales, transportadores, factores de coagulación, reactantes de fase aguda. Etc. ERITROCITOS. Representan el principal elemento forme de la sangre, tiene una vida media de 120 días (porque NO tiene nucleo), son anucleados, un disco bicóncavo, elástico y flexible (se puede deformar no se destruye fácilmente). Producida por la eritropoyetina, producida en el riñón. El tamaño es de 7-8 micras, macrocitos si tienen más de 9 micras y microcitos si tiene menos de 7 micras. Anisocitosis se refiere a la diferencia en el tamaño entre globulos rojos y otros; poiquilocitosis se refiere a la forma de los glóbulos rojos: Eliptocitos, liptocitos, drepanocitos, equinocitos, etc. Los hombres tienen hemoglobinas más altas que las mujeres por los factores androgénicos. En cuanto a los factores de modulación depende del hierro, del ácido fólico, de la vitamina B12 para poder crecer.

2 Presenta una bicapa lipídica, presenta antígenos de superficie, ahí se encuentra el grupo Rh. Eritrón se refiere a toda la masa y volumen de serie roja. Vamos a tener un componente móvil que serían los eritrocitos que se encuentran en sangre periférica y un componente fijo que sería todos los eritroblastos medulares, NO TIENE PORQUÉ haber ERITROBLASTOS en sangre periférica, cuando hablamos de BLASTOS en sangre periférica hablamos de LINFOBLASTOS o de MIELOBLASTOS (leucemia aguda), que no es lo mismo que eritroblastos, los cuales son los precursores de la línea roja (como lo vimos en la clase anterior). Tener cuidado con eso! La Hemoglobina: es el principal componente del GR, la principal función de la Hb es transportar oxígeno y CO2. En el varón vamos a encontrar mucha variedad en la literatura, en la mujer NO hay duda 14 +-(2) (12-16g/dL); en varón de 14-18g/dL, algunos libros dicen que desde 13, pero 13 es válido para hombres mayores de 60 años que entran en andropausia y vieron que los andrógenos tienen efectos sobre los GR, pero nos vamos a aprender 14. Existen diferentes tipos de Hb, la Hb normal de nosotros es AA, un A dada por la mamá y la otra dada por el papá. Diferentes Hb las gower 1 y la gower 2, son hb embrionarias que lo que hacen es mejorar la capacidad de transporte de oxígeno. La hemoglobina tiene una estructura primaria que es la secuencia de a.a y una estructura secundaria que se refiere al hélice que forma entre ellos los a.a y la estructura terciaria la cual es el pliegue que producen esos a.a con puentes de disulfuro y la estructura cuaternaria cuando se montan las cuatro estructuras entre sí. Una cadena alfa y una cadena beta, cada una de estas cadenas va a tener una molécula del grupo hemo, entonces cada molécula de hemoglobina tiene 4 grupos hemo, en cada grupo hemo se adhiere un hierro (Fe). Es decir porta 4 de Fe cada Hb. La producción del grupo hemo, que empieza con la síntesis de la protoporfirina, que recuerden que si se altera esta enzima vamos a encontrarnos frente a una patología que se llama Porfirias agudas intermitentes o porfirias, son muy raras aunque si tienen una mortalidad muy temprana. En resumen, la función del grupo hemo es transportar el Fe y la función del Fe es transportar oxígeno, pero no solo transportarlo sino que tenga la capacidad de donarlo a los órganos que lo necesitan. La curva de disociación de la hemoglobina. Si la Hb se me disminuye, la curva se me desvía a la derecha para que libere más fácilmente el oxígeno a los tejidos, si tuviera poca hb el tejido va a sufrir y le da hipoxia tisular. Condiciones que me desvían la curva hacia la derecha: a) Incremento de la 2,3 DPG. (mecanismo de defensa)

3 b) Acidosis (dism de ph) c) Y aumento de la temperatura. Y viceversa si se mueve para la izquierda. El aumento del ph, disminución del 2,3 DPG y disminución de la Temperatura. El glóbulo rojo tiene una vida media 120 días, el GR se destruye por dos vías: a) La Extravascular, que ocurre en el bazo o en los macrófagos, aprox 90%. b) El intravascular se destruye en el intravascular, es muy raro. Con alta tasa de mortalidad. El sistema Reticulo endoteliar a) (RE) es el que fagocita al eritrocito, el Macrófago reconoce que hay alteraciones en el GR, que está senil, o hay anticuerpos en la membrana del GR, entonces fagocita el GR, destruyéndolo, se deja el aminoácido, libera el hierro (o se lo puede dejar) y libera la bilirrubina. (en orina lo que vemos es el urobilinógeno, proveniente del metabolismo de la bilirrubina) En el intravascular b) la destrucción ocurre en el vaso sanguíneo, el hierro está en sangre, la hb está en sangre y también puede salir en orina (aquí podríamos ver hb libre, hierro, metahemoglobina). Por eso es importante pedirle al microbiólogo pedir tanto pruebas en sangre como en orina. Es normal que tengamos niveles estándares de bilirrubina en sangre pues siempre ocurre metabolismo. LEUCOCITOS: sirven para defendernos, la inmunidad es el mecanismo por el cual actúan los leucocitos, que se defienden de invasión de organismos extraños a él o contra él mismo, funciona en defensa (cuando tengo antígenos de bacterias o virus; o por hipersensibilidad), hemostasia (antígenos del propio cuerpo, pierdo la tolerancia inmunológica, ejemplo Lupus eritematoso sistémico) y vigilancia (vigilar antígenos extraños, perder la capacidad de reconocer esa célula maligna como tal y dejarla crecer). Los podemos dividir en mecanismos específicos y en mecanismos inespecíficos. Los Mecanismos inespecíficos son los que actúan más rápido, apenas ingresa la bacteria por ejemplo, actúa, macrófagos y el complemento, a partir de aquí se crean un montón de anticuerpos de memoria de tipo IGg y los linfocitos T (recordemos que los linfocitos no solo circulan en sangre, sino que estos podrían estar ubicados en tejidos que ejercen funciones inmunes: los primarios en la médula ósea y el timo; y los secundarios en los ganglios linfáticos, bazo y tejido linfoide asociado a mucosas. Los podemos dividir como: leucocitos mononucleares (linfocitos T o B y monocitos). Los monocitos luego se convierten en macrófagos. o Leucocitos polimorfonucleares (granulocitos) (Neutrofilos,

4 Eosinófilos y Basófilos) Todos son segmentados (mucha literatura se referirá que sólo los neutrófilos son segmentados y no es así). Los leucocitos van de 5000 a /uL, eso quiere decir que el 90% está entre 5mil y 10 mil, un 10% de la población está o hacia arriba o hacia abajo. Leucopenia debajo de 5000 y leucocitosis arriba de No hay leucopenia fisiológica, si hay leucocitosis fisiológica, por ejemplo sólo el hecho de haber comido antes de ir a hacer el examen (hacerlo en ayunas), o haber hecho ejercicio extremo me va a presentar leucocitosis. Es por eso todas las leucopenias se tienen que estudiar. La vida media de los Leucocitos polimorfonucleares es de 4-8 h en sangre periférica (no duran nada); 4-5 días en tejidos y la vida media de los mononucleares como los monocitos duran h en sangre y duran meses o años en tejidos convertidos en histiocitos tisulares. El 5000 a es apenas el componente circular, es decir el otro 50% de leucocitos está en la marginal, es decir, adherido a la pared de los vasos sanguíneos esperando que algo pase. Ejemplo que el Dr menciona es que cuando alguien se corta, el granulocito y el macrófago que estaba ahí son los primeros en llegar (primeros en reconocer eso) y van a liberar un montón de interleuquinas y van a llamar un montón de leucocitos los cuales van a presentar pus. Los pacientes estresados como cuando van para examen de hematología de medicina 2, van a tener cero leucocitos en la circular y todas en la marginal, el estrés produce que los leucocitos se vayan a la marginal. Pregunta: El estrés puede dar leucopenia? R/Sí. Cuenta el Dr. que existe una Neutropenia en las mujeres estresadas, y la Neutropenia de los Ejecutivos (un señor machista las nombró así). Porqué el estrés? R/: el estrés libera un montón de sustancias como adrenalina, cortisol, glucocorticoides que hace que los leucocitos se vayan a la marginal esperando que algo vaya a pasar por ser un estado de estrés, y uno lo cura dándoles vacaciones. Sin embargo es un diagnóstico de exclusión, un paciente con leucopenia Casi nunca es estrés, hay que investigar otras causas como VIH, CMV, EBV, Hepatitis, inmunidad en las mujeres (si están cerca de los 30 años), LES, y AR. Linfocitos: 20-50% de 0-3 años predominan /uL. Ascienden cuando hay virus o síndromes proliferativos. Monocitos: 2-9% /uL, no ocurre nada si hay menos monos. Ascienden en infecciones bacterianas. Basófilos: 0-4% Eosinófilos: 0-6% 0-500/uL. Asciende cuando hay infecciones parasitarias. Neutrófilos: 45-75% de 3 a más años predominan /uL. Suben cuando hay infecciones Bacterianas. La neutropenia leve es cuando hablamos de , neutropenia moderada de 500 a 1000 y de neutropenia severa menos de 500. Bandas: 0-1%. Blastos 0% (Mielo, metamielo, con mielos, sin mielos).

5 Leucopenia (menos de 5000), Estrictamente las leucopenias menos de Los negros tienen valores mucho más bajos, aproximadamente de Leucocitosis cuando son más de Leucocitosis fisiológica: recién nacido, embarazo, por ejercicio, estrés emocional (el estrés puede producir los dos, pero lo más común es leucopenia), aumento de la temperatura corporal. Leucocitosis patológicas: Infecciones localizadas o generalizadas, o No infecciosas: Quemaduras, dolor extremo, cáncer y neoplasias. Leucopenias fisiológicas: No hay. Leucopenias patológicas: Cuando hay virus, leucemias, radiaciones, VIH, anemia aplásica o anemia megaloblástica. Neutrofilos: Juegan un papel importante en la fagocitosis, pueden producir destrucción de microorganismos y liberación de citoquinas. Y como vimos también pueden estar distribuidos en la marginal. Eosinófilos: Neutropenia: Menos de 1500; Neutrofilia: Mayor a Eosinofilia: mayor a 500; Eosinopenia: asociado a la fiebre tifoidea (El Dr. no mencionó valores numéricos). Monocitos: Juegan un papel muy importante en la inmunidad, pero duran muy poquito en sangre y se convierten en histiocitos, son presentadores de antígenos excelentes y también tiene actividad microanticida pueden destruir la bacteria, adquirir el antígeno que la caracteriza, presentarla al Linfocito T, para que posteriormente hagan anticuerpos por parte del Linfocito B; además fabrican citoquinas que van a llegar al sitio de la infección o sitio de alerta. Son macrófagos (los monocitos) por excelencia, los podemos encontrar distribuidos alrededor de todo nuestro cuerpo. Linfocitos: Monocitosis: Virus, infecciones Fiebre tifoidea. Linfopenia: Recordar LES, Lupus Eritematoso sistémico y VIH. Solo para recordar Linfocitos T y B; los T se va a diferenciar de acuerdo a los receptores de superficie que tienen; los B encargados de producir anticuerpos; la mayoría de linfocitos en nuestro cuerpo son T, la minoría son B (10-15% circulando en sangre periférica), sin embargo, en la mayoría de las patologías hematológicas son B. Cuando hablamos de granulocitopenia cuando hay una disminución en la cantidad de granulocitos; y hablamos de granulocitopatía cuando son muchos o buenos neutrófilos pero NO funcionan.

6 Los hemogramas se piden para todo incluso para casarse Plaquetas: ; un 20% está en el bazo, y el resto está circulando, hay pacientes con aumento en el tamaño del bazo y van a tener disminución en el conteo de plaquetas porque se acumulan, principalmente en hepatopatía crónica evolucionada. Cuánto mide el bazo?: el bazo mide 11 a 12cm. Generalidades de Anemia. Síndrome Anémico. Cómo sé si tiene anemia un paciente?. R/: Mujeres menos de 12g/dL y hombres menos de 14g/dl. Menos de 11g/dL en la embarazada (Último trimestre del embarazo). Nada más. El resto el laboratorio se lo da. Siempre recordar la Premisa No os hagáis bolas. Varía dependiendo de la población analizada: no es lo mismo un niño, que una mujer o que estemos ante un paciente mayor de 80 años. No es lo mismo que sea un varón a que sea una mujer, varía también según las condiciones ambientales, no es lo mismo que sea un paciente de Ciudad Neily a que sea un paciente de Bolivia que vive arriba arriba. No es lo mismo los hábitos alimenticios. Es muy común en la consulta diaria, una gran incidencia en niños, sin embargo CR se comporta como un país desarrollado, donde hay políticas de salud muy buenas donde vemos que el arroz viene con ácido fólico, las picaritas el Hi-C vienen con hierro. Evitan que muchos pacientes no sufran de enfermedades. En USA, la principal causa de anemia es la anemia ferropénica, por pérdida de sangre y no por el hecho de que estén comiendo mal o algo así. CR es igual por metrorragias (principal causa en mujeres) o por sangrados digestivos (en hombres). Obviamente existen lugares de extrema pobreza, por lo cual es importante tener presente los sitios en los que nos encontremos, los cuales podrían no tener estas fuentes de hierro y ácido fólico. La Anemia NO es una enfermedad, es UNA MANIFESTCIÓN, debemos buscar la causa, que me llevó a eso. La Hipoxia es una manifestación que me aumenta la producción de GR, siempre y cuando tenga toda la materia prima para la producción de los mismos, es ahí donde a veces no se encuentran dichos componentes como Fe, AF, vitamina B12, B6 y B1. Si los tengo produzco. El síndrome anémico se va a caracterizar dependiendo de la edad, de la manifestaciones clínicas y de la velocidad de instauración, no es lo mismo que alguien vaya sangrando poco a poco a alguien que le meta una puñaleada, tampoco es lo mismo que sea una herida sangrante en un joven que en un ancianito que tiene sangrado crónico o cardiopatía isquémica, IRC, encamamiento prolongado, etc.

7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La palidez, principalmente en las manos (uno compara la mano del paciente con la suya asumiendo que la de uno está bien!); astenia, adinamia, fatiga muscular, taquicardia, soplos funcionales, alteraciones de la visión, de la conducta, cefalea, edema y amenorrea. En algunos niños podríamos ver ictericia de origen hemolítico, dolor precordial, dolores abdominales, algunos pueden tener bazos grandes. Clasificación. *Morfológica (la más utilizada): La vamos a hacer revisando 3 parámetros: Volumen corpuscular medio (VCM), Hemoglobina corpuscular media (HCM), Concentración de Hemoglobina corpuscular media (CHCM) (esta última dice el Dr. q no sirve para nada). El VCM y la HCM sí son muy importantes. Según VCM Macrocitos: Más de 100fL Normocitos: de 80 a 100fL Microcitos: Menos de 80fL Según HCM Hipercromía: arriba de 32pg Normocrómica: de 28-32pg Hipocrómica: debajo de 28pg CHCM: (Poca utilidad). Qué es la amplitud de Distribución eritrocitaria (ADE)? R/: que normalmente los GR no todos miden igual, tienen una diferencia del 14%, es como comparar una moneda de 100 y una de 50. El reticulocito es más grande y el Glóbulo Senil es más pequeño. Esto es importante cuando consideramos que existen diferencias en el tamaño, porque el VCM lo que nos mide es apenas un promedio. Por lo tanto: VCM disminuido con ADE Normal, me traduce Talasemia; si estuviera las dos disminuidas me traduce una Ferropenia. Un VCM aumentado y un ADE normal, me traduce anemia aplásica,

8 Un VCM aumentado y un ADE aumentado, Anemia Megaloblástica. Un VCM Normal y un ADE aumentado, me traduce Anemia Inflamatoria o Medular crónica. Causas: Anemia Hipocrómicas Microcíticas: Anemia Ferropénica (la Principal), talasemias, Anemia Sideroblástica, Intoxicación por cromo, aluminio, o alguna sustancia que le de la suegra Anemia Macrocíticas: Anemia Megalonástica es la principal, el alcoholismo (el alcohol puede producir anemias macrocíticas de dos maneras, ya sea por la misma lesión del alcohol sobre la médula, o bien, el alcohólico nunca come ensaladas, sólo carne (se pide chifrijo y las famosas bocas), entonces podría ocasionar una anemia macrocítica (megaloblástica) por déficit de Ácido Fólico (muy rara). Insuficiencia hepática y síndrome displásico. Anemia Normocíticas: todas las enfermedades crónicas (la mayoría), anemia hemolítica (muy rara), anemia aplástica, síndrome displásico (la mayoría son normocíticas). Fisiopatológica: que tantos retis produzca, retis normales o retis disminuidos o aumentados. Lo único que tenemos que saber es que el valor normal de RETIS es de 0,5 a 1,5% NORMAL, sin embargo es importante saber que si el paciente tiene anemia tengo que corregirlo, Reticulocitos corregidos (%)= Hto Normal: 45. Anemias Regenerativas: son todas aquellas en las que se produce una destrucción de una parte de GR y se puede corregir, como en anemias hemolíticas y sangrados. Anemia Arregenerativas: No puedo corregir, por ejemplo alteración de las células madre, invasión medular, linfoma, leucemia, y el más frecuente es el Déficit Nutricional, por escasez de B12 (muy común). Otras clasificaciones: Anemia por hemorragia, anemia en el embarazo, anemia hemolítica o no hemolítica. Anemia Aguda: aquella anemia en la que no tiene tiempo de crear mecanismos de compensación; cuando estamos ante una AA, las

9 manifestaciones van a depender de la cantidad de volumen que haya perdido, por ejemplo, si perdí 20-30% tengo hipotensión, si perdí 30-40% tengo shock hipovolémico y si perdí más del 40% estoy muerto. Anemia Crónica: Si hay mecanismos de compensación (Como el incremento del 2-3 DPG); aunque el principal mecanismo compensador es un incremento en la EPO.