EXANTEMA MACULOPAPULAR. Paciente masculino de 36 años, el cual ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva

Transcripción

1 EXANTEMA MACULOPAPULAR. Paciente masculino de 36 años, el cual ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) por deterioro rostrocaudal secundario a hipoglucemia, se resuelve el cuadro clínico de hipoglucemia se descarta EVC, meningitis / encefalitis, intoxicación medicamentosa, TCE (traumatismo craneoencéfalico), como causa etiologica. Presenta previo a su hospitalización exantema, fiebre intermitente de predominio vespertino, artralgias, cefalea holocraneana y trombocitopenia de 3 semanas de evolución se hace el abordaje de este cuadro clínico con diagnostico de Fiebre de las Montañas Rocallosas. En un paciente con factores de riesgo importantes ocupacional (Biólogo) y zoonosis (perros). Se presente esta imagen con el objetivo de dar a conocer a la comunidad médica el exantema clásico asociado a enfermedades producidas por Rickettsia (Fig 1). 1 El género Rickettsia está constituido por diferentes bacterias gram negativas que a su vez pertenecen a la familia Rickettsiaceae. (Incluye también a Coxiella, Ehrlichia y Bartonella) todas las bacterias del genero se caracterizan por: 1. Ser parásitos intracelulares 2. Corta viabilidad fuera de los reservorios y vectores que infectan 3. La dificultad para ser cultivadas en el laboratorio. A excepción de R. prowazekii, el ser humano constituye tan sólo un huésped accidental. En cuanto a la fisiopatogenia estos tipos de bacterias al generar la enfermedad generan una vasculitis de pequeños vasos por infección directa de las

2 células endoteliales, que origina un infiltrado linfohistiocitario perivascular. Las rickettsias, al contactar a las células endoteliales, inducen su propia fagocitosis, una vez dentro del citosol, escapan del fagosoma y proliferan por fisión binaria simple, siendo finalmente expulsadas por exocitosis para seguir infectando células contiguas. 1-4 Ricketts en 1909 describio las bacterias que luego se denominarían Ricketssia en su honor, el agente etiológico de la fiebre de las montañas rocallosas es R. rickettsii, una bacteria intracelular obligada que reside en las células de la garrapata del genero Ixodes que constituye al mismo tiempo el huésped y el vector. Las manifestaciones clínicas se clasifican en tempranas y tardías, las primeras son poco específicas. Tiene un período de incubación es de 7 días, pero puede oscilar entre 2 y 14 días. Son frecuentes el malestar, la fiebre, la cefalea y las mialgias. Las manifestaciones clínicas tardías reflejan la afección sistémica: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, fotofobia y tos. El exantema aparece hasta el cuarto día; macular al inicio, evoluciona luego a papular y petequial. Hasta el 10% de los pacientes no presentan exantema y la afección palmoplantar suele ser tardía. En el 25% de los casos aparecen conjuntivitis, insuficiencia respiratoria grave, ictericia y afección del sistema nervioso central (SNC), siendo ésta el principal factor de morbilidad. La muerte en pacientes no tratados adecuadamente suele ocurrir en la segunda semana. Los casos fulminantes se asocia a déficit de 6 glucosa fosfato deshidrogenasa. La anemia y la trombocitopenia es frecuente en las formas graves la cual con menos frecuencia progresa a CID (coagulación intravascular diseminada) el diagnóstico diferencial

3 se tiene que hacer con las enfermedades causadas por otras ricketssias o por Coexiella, Eerlichia y Bartonella. La mejor técnica en cuanto a disponibilidad, sensibilidad, especificidad y rapidez es la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Esta técnica permite, además, investigar de forma independiente la presencia de anticuerpos específicos IgM, a fin de distinguir entre infección actual y seropositividad residual. Son títulos significativos a partir de 1/80. La mortalidad reportada por la CDC es 0.3 a 2.2 % y ocurre en los pacientes no tratados de forma temprana y adecuada en los extremos de la edad menores de 4 años y mayores de 60 años. Los pacientes que sobreviven quedan inmunizados. La fiebre manchada de las Montañas Rocosas responde al tratamiento con tetraciclinas y cloranfenicol. Se debe mantener hasta 48 h después de la apirexia. Cuando existe afección del SNC se prefiere el cloranfenicol. 4

4 A Figura 1. B En esta imagen se observan las lesiones maculares diseminadas características de Rickettsia rickettsii A. acercamiento. B. articulación tibio-astragalina

5 BIBLIOGRAFIA. 1. Thorner A, Walker D, Petri W. Rocky mountain spotted fever. Clin Infect Dis. 1998;27: Kirkland K, Wilkinson W, Sexton D. Therapeutic delay and mortality in cases of Rocky Mountain spotted fever. Clin Infect Dis 1995;20: Helmick CG, Bernard KW, D Angelo LJ. Rocky Mountain spotted fever: Clinical, laboratory, and epidemiological features of 262 cases. J Infect Dis 1984;150: to date2.com. Clinical manifestations and diagnosis of Rocky Mountain spotted fever. Sexton D. This topic last updated: ago 5, 2013

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