Tumor Mamario Abordaje y Manejo

Transcripción

1 Tumor Mamario Abordaje y Manejo Dr. Alfonso Navia Torelli Residente de Cirugía

2 Definición Tumor Mamario Inflamación, protuberancia o masa ubicada en la mama AUMENTO DE VOLUMEN

3 Definición Tumor Mamario PATOLOGÍA TUMORAL NEOPLÁSICA BENIGNA MALIGNA

4 Introducción - Genera gran ansiedad y preocupación en la paciente. - OJO Patología Benigna corresponde al 75-90% aprox. - Cáncer de Mama: 1ª causa de muerte por cáncer en mujeres en países desarrollados. En Chile, actualmente es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres, seguido de vesícula, estómago y pulmón. Incidencia en aumento, mortalidad en descenso.

5 Epidemiología

6 Epidemiología

7 Generalidades - Anamnesis dirigida y examen físico completos - Benigno: Días o años, consistencia elástica, móvil, no adherido a planos profundos, múltiples y bilaterales. - Maligno: Semanas o meses, consistencia pétrea, irregular, crecimiento rápido, adherido a planos profundos, asociado a adenopatías locales y axilares. Cambios inflamatorios o ulceración de la piel (tardío).

8 Anatomía Irrigación arterial y Drenaje Venoso: Desde medial: Vasos mamarios o torácicos internos. Desde lateral: Vasos intercostales posteriores y axilares.

9 Anatomía Drenaje linfático: Axilares: Según relación con pectoral menor. (i) Nivel I: Laterales al pectoral menor. (75%) (ii) Nivel II: Profundos al pectoral menor. (iii) Nivel III: Mediales al pectoral menor. (a) Ganglios Interpectorales (de Rotter): Situados entre pectoral mayor y menor. Paraesternales o mamarios internos (b) Ganglios retroesternales intercostales: Drenan hacia mediastino anterior y algunos cruzan a mama contralateral.

10 Examen Físico de la Mama

11 Examen Físico de la Mama

12 Enfrentamiento General

13 Patología Tumoral Benigna

14 Mastopatía Fibroquística Condición benigna, más frecuente entre los años. - Clínica: Mastalgia cíclica + cambios fibroquísticos. Pueden presentar descarga serosa por el pezón. - Etiología desconocida, teoría de desbalances hormonales (Es > Pg). Diagnóstico clínico, complementar con Mamografía y/o Ecografía para descartar patología maligna. Tratamiento: AINEs. Sin embargo a veces sólo la educación de la paciente junto a un estudio negativo para neoplasia bastan para calmar la sintomatología.

15 Fibroadenoma - Tumor benigno fibroepitelial. Más frecuente entre los años. - 80% mide <3cm, el 20% son múltiples y el 15% bilaterales. - Presentación: Nódulo pesquisado por autopalpación o hallazgo imagen. - Características: Nódulos mamarios redondeados, bien delimitados, no adheridos a planos profundos, de consistencia gomosa, indoloros. - Estudio: Ecografía. Agregar mamografía si >40 o <40 con sospecha de cáncer. - Tratamiento: Observación o tumorectomía. - - Cuando cirugía?: Crecimiento rápido, gran tamaño o defecto cosmético, histología no concluyente u opción de la paciente. -En el fondo cuando tengo dudas que pueda ser un Phyllodes.

16 Tumor Phyllodes - Tumores fibroepiteliales raros, <1% de las neoplasias mamarias. Mujeres años. - Clínica: Masa lisa, multilobulada, redondeada, bien delimitada. - Generalmente se sospecha en Fibroadenomas de crecimiento rápido a 50% de recurrencia en extirpación incompleta, 20% de éstos malignos. - Estudio: Ecografía + Mamografía. La biopsia no es muy útil, puede confundirse con Fibroadenoma. - Tratamiento: Mastectomía parcial (bordes >1 cm por recurrencia). - En caso de variante maligna, eventual adyuvancia local y/o sistémica.

17 Papiloma Intraductal - Proliferaciones epiteliales exofíticas en la pared de los conductos galactóforos principales. - Si presenta atipía se asocia a mayor riesgo de cáncer. Existen 2 presentaciones: - Solitario: Tumor único generalmente <1 cm, cercano al pezón asociado a descarga serosa o hemática. Rara vez se presentan como masa. - Múltiples: Más frecuentes en <40 años, se presentan como masas periféricas. - Estudio: Ecografía + Mamografía + Biopsia quirúrgica excisional. - Tratamiento: Resección quirúrgica de los conductos para diagnóstico histológico definitivo y por riesgo de subdiagnóstico.

18 Hiperplasia - Generalmente diagnóstico incidental en biopsia por alteración mamográfica o nódulo. - Tres niveles histológicos: Leve, Moderada y Atípicas. Hiperplasias atípicas (ductal o lobulillar): (i) Riesgo de cáncer de mama (RR 5), histología similar a carcinomas in situ de bajo grado. (ii) Se encuentran en 3% de masas mamográficas y 15% de biopsias por microcalcificaciones. (iv) 2 tipos: Hiperplasia ductal atípica e Hiperlasia lobulillar atípica. (vi) Frente a hallazgo en biopsia está indicada la resección para diagnóstico histológico definitivo. (vii) Requieren seguimiento estricto: Mamografía y examen mamario cada 6-12 meses. (viii) Se sugieren terapias de reducción de riesgo: Uso de Tamoxifeno, suspender TRH, OH, grasas.

19 Otros Tumores Benignos - Hamartoma Tumor encapsulado de tejido similar al mamario. Generalmente único, benignos. Tratamiento: Seguimiento o Cirugía si dudas. - Necrosis Grasa Condición benigna secundaria a trauma y cirugía. Pueden manifestarse como masa y simular una lesión maligna a la radiología. Una vez confirmado el diagnóstico con biopsia no requiere cirugía. - Adenosis Esclerosante Lesión lobular benigno de tejido fibroso interpuesto al tejido glandular. Se presenta como masa o alteración radiológica y se discute en comité eventual resección, por riesgo de subdiagnóstico.

20 Otros Tumores Benignos - Cicatrices Radiadas Lesiones esclerosantes complejas. Diagnóstico generalmente incidental en la biopsia. Pueden asemejar un carcinoma espiculado a la mamografía. Se recomienda cirugía para diagnóstico histológico definitivo. Algunas series han demostrando hasta un 17% de cáncer. -Tumores inespecíficos de la mama (de partes blandas) - Lipomas, leiomiomas, fibromas, angiomas, etc

21 Patología Tumoral Maligna

22 Factores de Riesgo Sexo femenino. Antec. familiares de cáncer mamario Genética (BRCA 1 y 2) Edad >50 años. Genéticos Personales Subtipo histológico, molecular. Her 2 Basal Like - Antecedentes radioterapia torácica (<30 años) Antecedentes personales de cáncer de mama. - Tabaquismo, OH - Dieta rica en grasas - Lesiones precursoras. Menarquia precoz: <12 años. Menopausia tardía: >50 años. Nuliparidad. Histológicos Ginecológicos Edad del primer parto: >30 años. Lactancia. - TRH

23 Factores de Riesgo RIESGO ALTO (RR >4) Sexo femenino. Edad >50 (65) años. - Antecedentes radioterapia torácica (<30 años) Antecedentes personales de cáncer de mama. - Mama densa en mujer postmenopausica. Antecedentes familiares de cáncer mamario (i) 1er grado bilateral o <50 años sin mutaciones. (ii) 2 o más familiares de primer grado con cáncer de mama. ( Cáncer familiar ) Susceptibilidad genética ( Cáncer hereditario ) (i) Genes BRCA 1 y 2 presentes en 4 % de los pacientes con Ca. de mama. (ii) Mutaciones (+) aumenta el riesgo un 45-80% (y 20-40% Ovario)

24 Factores de Riesgo RIESGO MEDIO (RR >2.1-4) Familiar de primer grado con antecedentes de Ca. Mama. - Biopsia con lesiones precursoras: Atipía. - Densidad ósea alta en menopausia.

25 Factores de Riesgo RIESGO BAJO (RR >1.1-2) Menarquia precoz: <12 años. Menopausia tardía: >50 años. Nuliparidad. Edad del primer parto: > 30 años. No lactancia. ACO o TRH. - Obesidad en postmenopausia. - OH. - Antec. de ca ovario o ca de endometrio. - Origen Judío.

26 Mamografía - Método más efectivo para la detección del cáncer de mama en forma precoz. - Falsos negativos 10%. - Si antecedentes familiares (+): 10 años antes de la edad del diagnóstico del cáncer de mama del familiar o a partir de los 30 años, lo que ocurra primero. - Consta de dos proyecciones, mayor sensibilidad. - Mamografía digital - Mayor tasa de detección de neoplasias, en especial < 50 años, con mamas densas, pre menopaúsicas.

27 Cráneo Caudal (CC)

28 Medio Lateral Oblicua (MLO)

29 Signos Mamográficos de Cáncer de Mama Lesión focal con mayor densidad que parénquima mamario Bordes espiculados, irregulares, mal definidos (hallazgo más específico) Microcalcificaciones: (i) Sugerentes de malignidad: De alta densidad, heterogéneas, agrupadas, de mm, granulares o lineares, ramificadas o segmentarias. (ii) Sugerentes de benignidad: Redondeadas, gruesas, dispersas y bien definidas o que siguen un trayecto vascular, en forma de bastón.

30 BIRADS - Breast Imaging Reporting and Data System, (Colegio Americano de Radiología) - Inicialmente en mamografía, hoy en día extendido modificado para la Eco y RNM. - El reporte mamográfico incluye:. (i) Indicación del estudio y antecedentes y resultados previos.. (ii) Densidad mamaria (ACR). - ACR 1: Predominantemente grasa (0 25%) - ACR 2: Densidad fibroglandular dispersa (26 50%) - ACR 3: Heterogéneamente densa (51 75%) - ACR 4: Densa (>75%). (iii) Descripción de anormalidades, según cuadrantes.. (iv) Resumen de hallazgos y categoría BIRADS. Ecografía

31 BIRADS Cuando ocurre esto? > Pacientes con second look o en control de QMT neoadyuvante

32 Ecografía - Método de imagen complementario. - Recomendada en pacientes < 30 años, dado la mayor densidad del tejido mamario. Otros sugieren < 25 años. - BIRADS-US. Signos de malignidad de un nódulo: Bordes mal delimitados, espiculados, mas alto que ancho. Hipoecogénico. Más de 3 lobulaciones. Sombra acústica. Calcificaciones puntiformes.

33 RNM - Sensibilidad >90% y especificidad 72% para la detección de lesiones mamarias. - BIRADS-MRI. - Indicaciones: - Estudio preoperatorio en pacientes candidatas a cirugía conservadora, para precisar extensión y descartar multicentricidad y multifocalidad. - Evaluación de respuesta a quimioterapia neoadyuvante. - Resonancia anual, asociado a mamografía en pacientes de altísimo riesgo (i) Pacientes con mutaciones BRCA. (ii) Radiación torácica entre los 10 y 30 años de edad. - En el 6% de las RNM, se encuentran nuevos focos incidentales sospechosos, en las cuales está indicada una ecografía second look.

34 Biopsia Percutánea - Elección para el estudio de lesiones potencialmente malignas. - La biopsia core tiene una sensibilidad de 90% y especificidad >85%. - Biopsia core: bajo visión ecográfica, obtener al menos 5 muestras. - Biopsia Esterotáxica Digital (BED): bajo visión mamográfica, utilizando un software para localización 3D de lesiones no palpables. Se debe obtener mínimo 12 muestras, e instalar clip de marcación en el lecho biópsico. - Biopsia mamaria bajo RNM: Disponible sólo en algunos centros.

35 Lesiones Precursoras - Carcinoma Ductal in Situ - Neoplasia Lobulillar in Situ Clasificación de Tavassolli: Pretende reemplazar los términos CDIS y CLIS por DIN y LIN. Las divide a su vez según grado de neoplasia (similar a las NIE de CaCU).

36 Carcinoma Ductal in situ - Incidencia 8.5% en el 2006 en Chile. Sólo 2% son palpables, generalmente hallazgo mamográfico como microcalcificaciones pleomórficas o lineales siguiendo un conducto. - 4 tipos histológicos: Papilar, cribiforme (el más frecuente), sólido y comedo (tienen necrosis, más agresivos). - Mastectomía parcial: Tto si se logra resección R0, con adecuado resultado estético. SV > 95% a 10 años. - Ésta debe ir seguida de radioterapia, ya que: disminuye la recidiva local y aumenta la sobrevida. Mastectomía total está indicada en: (i) Desproporción mama/tumor, que impide R0 con resultado estético aceptable (CDIS >5 cm y/o multicéntricos) (iii) Cuando hay persistencia de márgenes quirúrgicos positivos. (iv) Contraindicación de Rt. - Si Lesión > 5 cms o masa palpable, realizar linfonodo centinela (5% compromiso). - Agregar Tamoxifeno si indicado (Rec. Es (+), premenopáusicas). - Clasificación de Van Nuys: Índice histológico sin utilidad clínica ( siempre Radioterapia)

37 Neoplasia Lobulillar in situ Comprende la hiperplasia lobulillar atípica (HLA) y al Ca. lobulillar in situ (CLIS). Más común en mujeres pre menopaúsicas. Poco frecuente encontrándose en 1% - 2% de todas las biopsias percutáneas. Bilateral en 50% - 90% de los casos. Carece de clínica o imagenología, siendo su hallazgo incidental en el estudio histológico de otras lesiones. Realizar resección quirúrgica para descartar lesiones de mayor grado. Pueden recibir tratamiento preventivo de cáncer de mama invasor o de CDIS con tamoxifeno, principalmente las pre menopáusicas.

38 Cáncer de Mama invasor Se dividen en neoplasias lobulillares y neoplasias ductales Neoplasias lobulillares infiltrantes (15%) Carecen de manifestaciones clínicas o imagenológicas hasta que el tumor ha alcanzado un tamaño considerable. Frecuentemente es bilateral. Neoplasia ductal infiltrante (85%) A la mamografía se visualiza como un conjunto de microcalcificaciones pleomórficas, o un patrón espiculado. Incluye los tipos histológicos medular, mucinoso, papilar, tubular y coloideo. *En la práctica un CDIS y un tumor ductal infiltrante se tratan IGUAL.

39 Clasificación TNM Además existe clasificación patológica de ganglios según micro/macro invasión y Nº de ganglios.

40 Etapificación según TNM Evaluación pre operatoria En pacientes con estadíos I, II y III-A (T3N1M0): (i) Exámenes preoperatorios básicos. (ii) Estudio IHQ molecular de biopsia. (iii) Agregar según previos hallazgos: Cintigrama óseo, TAC tórax, TAC abdomen y pelvis. En pacientes con estadíos III-B y IV: (i) Evaluar agregar a lo anterior: PET-CT, RNM cerebral.

41 Tratamiento Cáncer de mama Etapa I, II, IIIa Mastectomía parcial en: (Cirugía conservadora) (i) Resección R0 con buen resultado cosmético + Rt complementaria. Mastectomía total en: (i) Enfermedad extensa que no logra R0 con resultado estético adecuado. (ii) Radioterapia previa en la mama o pared torácica. (iii) Necesidad de radioterapia (Ejm. contraindicada durante el embarazo). - Si axila positiva: Idealmente confirmar con biopsia dirigida del ganglio, si positiva realizar disección axilar, si negativa hacer ganglio centinela. - Si axila negativa: Realizar ganglio centinela, si éste es positivo, se efectuará una disección axilar en los niveles I y II, con un mínimo de 10 linfonodos resecados.

42 Tratamiento Cáncer de mama Etapa IIIb IV Fase 1: Quimioterapia neoadyuvante Fase 2: Cirugía conservadora o Mastectomía Radical Modificada. Fase 3: Quimioterapia adyuvante y radioterapia.

43 Tipos de Cirugía Mastectomía Parcial (i) Resección sólo del tumor y borde sano. Mastectomía Subcutánea (i) Resección de todo el tejido mamario, pero con conservación del pezón y piel. (Ejm. Mx profiláctica por BRCA +) Mastectomía Total o Simple (MS) (i) Resección de todo el tejido mamario, incluyendo la piel, areola y pezón. Mastectomía Radical Modificada (MRM) (i) Resección de todo el tejido mamario, areola y pezón y fascia del pectoral. (iii) Incluye disección de linfonodos axilares niveles I y II. Mastectomía Radical (MR; de Halsted y Meyer ) (i) No se realiza actualmente Consistía en una MRM pero con vaciamiento ganglionar completo (niveles I a III) y resección de músculos pectorales mayor y menor, dejando secuelas funcionales y estéticas importantes.

44 Complicaciones Cirugía - Linfedema: La más frecuente, alrededor de un 3%. - Lesión vascular: Más frecuente vena axilar (trombosis). - Lesión nerviosa Intercostobraquial: Parestesia medial brazo ipsilateral. Torácico largo: M. Serrato anterior (escápula alada) Torácicos laterales y mediales: M. Pectoral. Toracodorsal: M. Dorsal ancho

45 Linfonodo Centinela Compromiso linfático es factor pronóstico terapéutico. < 30% de pacientes con cáncer de mama precoz tienen compromiso linfonodal axilar. Se utiliza para reemplazar la disección axilar en la evaluación del compromiso nodal. Tasa de identificación (ID) > 90% y Falsos negativos (FN) < 10%. Técnica mixta: uso de tintura azul patente y radiofármaco (Tc99) detectado con Probe. - Indicaciones (ii) Axila clínicamente negativa (en pacientes con tumor menor a Etapa III A) (iii) CDIS: Con masa palpable o mamográfica, tumor >5 cms, a quienes se les efectúe una mastectomía total y CDIS de alto grado.

46 Análisis Histológico y Molecular - Variantes histológicas de peor pronóstico: Medular, tubulolobulillar. - Nuevo concepto de la clasificación del cáncer de Mama. - Alto costo, no ampliamente disponible. - Predice pronóstico y respuesta a tratamiento, especialmente en cáncer localizado.

47 Inmunohistoquímica SUBTIPO Receptores Características LUMINAL A Es (+) Pg (+) HER 2 (-) Ki67 <14% Subtipo más frecuente, poco agresivo. Hormono sensible. Asociado a edad avanzada. Grado Histológico bajo. Buen pronóstico. LUMINAL B Es (+) Pg (-) / (+) HER 2 (+) Ki67 alto >14% Similar a Luminal A, pero menos respuesta a hormonoterapia. Peor pronóstico que Luminal A. HER 2 (+) Es (-) Pg (-) HER 2 (+) Poco común, altamente agresivo, alto grado histológico. Más frecuente en jóvenes (<40) Basal Like Es (-) Pg (-) HER 2 (-) Subtipo agresivo, alto grado histológico e índice mitótico. Riesgo de cáncer <40 años

48 Perou, 2000.

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50 Radioterapia - Mejora el control local, reduciendo 2/3 de las recidivas locales y mejora la sobrevida local. - Indicaciones: Pacientes sometidas a mastectomía parcial. Axila positiva. Cáncer de mama localmente avanzado (T3-T4) Patrón biológico agresivo: Alto grado, invasión de vasos linfáticos. Cáncer inflamatorio. - El retraso en el inicio de la radioterapia se traduce en peor sobrevida. - Complicaciones de mastectomía más radioterapia: Linfedema, eritema, edema mamario, celulitis mamaria recurrente, entre otros.

51 Quimioterapia - Beneficia a la mayoría de los cánceres en etapa temprana, sobre todo a aquellos con invasión linfática. - Todos los casos deben discutirse en un Comité Oncológico, pero las indicaciones generales son: - Quimioterapia neoadyuvante: Pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (Etapa >III B) - Quimioterapia adyuvante: Según hallazgos en la biopsia definitiva. Cáncer invasivo > 1 cm: HER-2 (+) o mujer premenopáusica. Cáncer invasivo > 2 cms: Mujer postmenopáusica. Axila positiva. En casos seleccionados según edad, grado histológico, invasión vascular o linfática, positividad de receptores, entre otros, deben ser evaluados en Comité Oncológico.

52 Tratamiento Hormonal - Tamoxifeno: Si receptores de estrógeno y progesterona (+). Es un agonista selectivo de los receptores estrogénicos de la mama y endometrio RAM: TVP, infarto, cataratas, aumento del riesgo de cáncer endometrio. Disminuye recurrencia de cáncer en 47%. - Inhibidores de la aromatasa Pacientes postmenopáusicas, metastásicas (con antec. de TVP o ca. endometrio) o uso con Tamoxifeno Inhibe la producción de estrógenos periféricos. RAM: osteoporosis y poliartralgias. Disminuye la recurrencia local y mejora la sobrevida libre de enfermedad. - Trastuzumab En pacientes con sobreexpresión de la proteína Her2-neu, que cursan con una enfermedad mas agresiva, inhibe la proliferación de células neoplásicas. Efecto adverso: Toxicidad e insuficiencia cardíaca.

53 Pronóstico - Ningún linfonodo comprometido: 75% SV 5 años. - De 1 a 3 ganglios positivos: 60% SV 5 años. - De 4 a 10 linfonodos positivos: 40% SV 5 años. - Sobrevida a 5 años según etapa Etapa I: % Etapa II: 60-80% Etapa III: 20-50% Etapa IV: 5-20% - Metástasis más comunes: hueso, pulmón e hígado. Se tratan con QMT, Radioterapia, Hormonoterapia, Cirugía excepcional.

54 Seguimiento - Diagnóstico de recidivas: 60% por autoexamen, 40% en controles. - Estudios no han demostrado mayor sobrevida entre seguimiento con examen físico + mamografía vs otros. - En la práctica se hace control con Ecografía + Mamografía. - Tasa esperada de recurrencia: 1 1.5% por año. - El segundo año es el de mayor diagnóstico de recurrencias sistémicas. - Pacientes con recurrencia clínica tienen peor pronóstico que aquellas por hallazgo mamográfico.

55 Seguimiento Primera mamografía: 12 meses después de la mamografía que condujo al diagnóstico, pero no <6 meses de la radioterapia local. - Sólo frente a síntomas o sospecha, realizar estudio dirigido. Siguientes mamografías: Control anual. Evaluar riesgo de osteoporosis con densitometría ósea, indicar calcio y fomentar ejercicio. - No se recomienda el inicio de TRH dado evidencia discordante sobre su asociación con aumento del riesgo de recurrencia. - Control ginecológico anual habitual en pacientes con Tamoxifeno a menos que presenten metrorragia.

56 Casos Especiales

57 Cáncer Inflamatorio <5% de los cáncer de mama, entidad distinta por compromiso neoplásico de los vasos linfáticos de la mama, generalmente sin evidencia de tumor clínico ni por imágenes. Clínica inflamatoria: Eritema y edema, mastitis de más de 7 días > BIOPSIA. Diagnóstico: Biopsia core + siempre biopsia de piel (incluyendo piel sana). Estudio de diseminación (17-36% metástasis al diagnóstico). Tratamiento: (i) Quimioterapia neoadyuvante, evaluar respuesta al tercer ciclo (ii) Si hay buena respuesta, MRM (iii) Si hay mala respuesta o progresión local, continuar con radioterapia y luego MRM (iv) Asociar hormonoterapia específica en caso de receptores positivos. Sobrevida a 3 años de 40-70%.

58 Enf. de Paget Cáncer in situ poco frecuente que afecta la piel del pezón y areola, mayoría años. Raro asociado a Ca. ductal invasor, generalmente asociado a masa palpable o mamográfica. Clínica: Lesión descamativa pruriginosa que se erosiona, asociados a descarga SH por pezón. Diagnóstico: Mamografía + Biopsia de piel de areola y pezón. Tratamiento (i) No asociada a masa palpable o mamográfica: Resección de areola y pezón en cuña + Rdt (ii)asociada a masa palpable o mamográfica: tratar según esquema para cáncer de mama.

59 Cáncer de Mama en hombres Más frecuente adenocarcinoma ductal invasor. Estudiar mutación BRCA. Suele tener receptores de Es y Pg (+). Tratamiento: Similar a cáncer en la mujer. (i) Cirugía, QMT-Rdt y tratamiento hormonal cuando corresponda.

60 Cáncer de Mama y embarazo La cirugía es el tratamiento primario. - Mastectomía total y disección axilar, dado la menor necesidad de radioterapia adyuvante y la no claridad de la seguridad del azul patente en el linfonodo centinela. - En cuanto a la quimioterapia, estaría indicada para pacientes con axila positiva o con tumores mayores a 1 cm. NO Metrotrexato e idealmente QMT en 2-3er trimestre. - Tamoxifeno NO recomendado, se asocia a malformaciones congénitas.

61 GES: Cáncer de Mama para pacientes >15 años. -Caso sospechoso : -Examen físico compatible, mamografía sospechosa (BIRADs 4-6), Ecografía sospechosa. -Chile no posee sistema de screening -Mamografía bianual ideal. Controvertido? -Incluye una mamografía para >50 años en examen de medicina preventiva y derivar si sospechoso. -Recomienda mamografía si factores de riesgo (+).

62 GES: Cáncer de Mama para pacientes >15 años. -Prestaciones Dg: Primera consulta en UPM, Imágenes (Mx,Eco,RNM), Biopsia, Estudio Histopatológico de biopsia, Marcadores de Es y Pg. -Prestaciones Tto: Estudio de diseminación y cirugía necesaria, Radioterapia, Quimioterapia, Tto hormonal, Bifosfonatos en mtt óseas. -Prestaciones Seguimiento: Controles en UPM, Mamografía anual, estudio de diseminación en caso de recidiva.

63 Prevención - Actividad física - Alimentación baja en grasas - Disminuir el consumo de alcohol

64 Cirugía Reconstructiva Reconstrucción primaria Tiene como ventajas la preservación de los límites normales, menor impacto para la paciente. Reconstrucción diferida - En pacientes que van a requerir radioterapia post operatoria, para asegurar márgenes negativos. En general se espera 4 a 6 meses después del tratamiento. - Además puede existir un segundo tiempo quirúrgico (3 a 6 meses después), enfocado en el complejo areola-pezón y/o mama contralateral. - Prótesis mamarias vs Tejido Autólogo (colgajos músculo cutáneos).

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