FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA DE SERVICIOS DE SALUD AMIGABLES PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES MEDELLIN SANA Y LIBRE DE ADICCIONES

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1 FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA DE SERVICIOS DE SALUD AMIGABLES PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES MEDELLIN SANA Y LIBRE DE ADICCIONES Diagnóstico Social Situacional en Salud, Salud Sexual y Reproductiva y Salud Mental con adolescentes y jóvenes de la comuna de Castilla de la ciudad de Medellín. Operador ESE Metrosalud Convenio Interadministrativo Nº de 2012 Medellín 2013

2 DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EN SALUD, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y SALUD MENTAL CON ADOLESCENTES Y JÓVENES DE 10 A 29 AÑOS DE LA COMUNA 5 CASTILLA- Equipo Interdisciplinario de Servicios de Salud Amigables para Adolescentes y Jóvenes - SSAAJ - Medellín Sana y Libre de Adicciones Operador ESE Metrosalud Medellín 2013

3 Tabla de Contenido Presentación Introducción Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Memoria Metodológica Fase 1: Conformación del equipo de trabajo (equipo de investigación) Fase 2: Planeación y diseño de instrumentos Fase 3: Recolección (levantamiento) de la información comuna 5 - Castilla Fase 4: Ordenamiento y Análisis de la Información Fase 5: Elaboración del informe final Hallazgos de la comuna 5 Castilla Ser joven Sistema de salud Salud Sexual y reproductiva Salud Mental Propuestas Discusiones Dimensión de ser joven... 28

4 6.2. La función social de la familia Embarazo en adolescente Consumo de SPA Influencia de contextos de violencia Servicios de salud y educación para la salud Conclusiones Recomendaciones Referencia Bibliográfica... 40

5 Presentación El diagnóstico situacional es un estudio con enfoque cualitativo que en este caso se apoyó en el uso de datos cuantitativos recogidos de fuentes secundarias, y se consultó a una muestra teóricamente representativa de jóvenes de la comuna 5 Castilla de Medellín, así como a otros actores que intervienen y que hacen parte del proceso de salud-enfermedad de la población de interés en sus escenarios cotidianos. Los diagnósticos situacionales son una estrategia de investigación que posibilita la caracterización de problemáticas con territorios o poblaciones específicas, y que según Visión Consultores(1) son convenientes dado que su aplicación es mucho más rápida que otros métodos de tipo cualitativo, pero además, son muy útiles no sólo porque permiten la generación de datos vehiculizando la participación de distintos grupos poblaciones, sino también porque facilitan la interpretación y el análisis en el terreno y con los involucrados en la problemática. Especialmente, este tipo de estudios garantizan la realización posterior de aportes a la formulación de políticas o a aquellas que se están implementando. En materia de Salud Pública, la Organización Panamericana de la Salud (2) ha señalado que este tipo de estudios son estratégicos porque facilitan la implementación de iniciativas de atención primaria en salud y permiten identificar rápidamente todas las dimensiones asociadas con la salud de las poblaciones, proponiendo su participación desde el fundamento de los colectivos pero integrando la mirada técnica. De esa forma, según Visión Consultores (1) este tipo de estudios permiten que las personas que participan de la investigación: Investiguen y analicen su situación Definan sus prioridades Desarrollen alternativas factibles para la solución de sus problemas Compartan sus conocimientos De acuerdo con lo anterior, los diagnósticos situacionales parten de una mirada amplia de la investigación, desde la cual se hace necesario promover la participación con el fin de empoderar y concretar acciones para resolver los

6 problemas de la comunidad. Pero además, facilitan la construcción de un conocimiento que no es exclusivo del equipo de investigación, sino que se valoran y se reconocen las múltiples miradas, posicionando lo que se ha denominado como el sentido común o las concepciones que las personas construyen en su cotidianidad. Los diagnósticos situacionales promueven la utilización de técnicas interactivas de investigación social, es así como los talleres investigativos y la aplicación de técnicas colectivas de generación de datos, como las entrevistas a grupos focales y de orden semiestructurado, son las formas de construcción de información más usuales en estas estrategias. Para la caracterización de una o varias problemáticas de un territorio o población específica, se hace necesario describir y analizar no sólo las dimensiones de dichos elementos sino a la población, por esta razón, para este tipo de diagnósticos se hace necesario contar con un esquema de datos que describan el contexto situacional en el que se desenvuelve la realidad de interés. También es importante mencionar que estos estudios se preocupan por la construcción de datos en referentes territoriales y locales, su ventaja entonces radica en que, a través de ellos, es posible evidenciar la multiplicidad y diversidad de problemáticas que se localizan en escenarios territoriales concretos, los cuales para este caso será la comuna 5- Castilla de la ciudad de Medellín y será tomada como la unidad espacial de análisis básica. Por último, para la aplicación de un diagnóstico de este tipo es indispensable darle voz a todos los estratos poblacionales, promover la participación de actores que por tratarse de minorías poblacionales, sectoriales o étnicas, no son contemplados en otro tipo de estudios o la fuerza de su participación se ve disminuida en razón de esa misma condición. Los diagnósticos situacionales buscan consolidar una mirada integral de las problemáticas de la población, así como soluciones que le apuesten al mejoramiento de las condiciones de orden sexual, racial, de edad, o de identificación y apropiación territorial de las personas.

7 1. Introducción El diagnóstico situacional sobre las dimensiones de salud mental, salud sexual y reproductiva, de los jóvenes de la comuna 5 - Castilla de la ciudad de Medellín es un componente de la estrategia servicios amigables, del programa Jóvenes por la Vida del Plan de Desarrollo de la Alcaldía de Medellín. El objeto del estudio de éste diagnóstico es la construcción de una base sólida, confiable y con rigurosidad metodológica, que posibilite la concepción de un plan educativo y de servicios de orientación para los jóvenes de la comuna, y que a su vez promueva la participación en salud. Para lograr dicha construcción, se hizo un abordaje de la salud de los jóvenes desde diferentes perspectivas, fue allí donde se articularon entidades como Metrosalud, La Universidad de Antioquia y Plaza Mayor, para asumir el reto identificar las experiencias y significados de los jóvenes en las dimensiones de salud sexual y reproductiva, salud mental y servicios de salud; participación en salud y comunicación para la salud respectivamente. De acuerdo con lo anterior, Metrosalud específicamente, se propuso identificar cuáles son las prácticas y los significados que tienen los jóvenes de la comuna 5 Castilla relacionadas con el ser joven desde la perspectiva de la salud en general, la salud mental y la salud sexual y reproductiva, para lo cual se formuló una serie de técnicas interactivas y conversacionales, que permitieron recuperar desde las voces de los actores dichos significado y vivencias. Para lograr éste propósito se realizó el acercamiento de un equipo técnico a la comunidad de Castilla, conformado por profesionales de las ciencias sociales y jóvenes líderes comunitarios denominados gestores sociales; quienes se encargaron de captar la población joven específicamente de 10 a 29 años, que desde un espacio seguro y de confianza pudieran expresar como se configuran sus experiencias y vivencias en dicho territorio. Este diagnóstico es la construcción de una línea de base que permite identificar los factores de riesgo que constituyen la aparición de diferentes problemáticas relacionada con la salud en los jóvenes de la comuna 5 Castilla, además, es un insumo que permite proponer diferentes estrategias educativas pertinentes a las necesidades de ésta población, así mismo, en este

8 diagnóstico se reconocen las voces de los jóvenes a través un informe preciso sobre sus necesidades y recomendaciones. Dicho informe está constituido por elementos que permiten configurar el contexto y las realidades juveniles de la comuna 5 - Castilla, en primer lugar se identifican algunos aspectos propios del territorio, como su historia, las características geográficas y demográficas, para posteriormente, a partir de las voces de los actores construir unos hallazgos que permitan entender sus realidades y finalmente plantear algunas recomendaciones que servirán de guía para los programas institucionales. Dichas recomendaciones surgieron de las necesidades pero también de las fortalezas que permitan potencializar los factores protectores a través de las redes de apoyo individuales, comunitarias e institucionales de los jóvenes, el centro de la intervención en el plano de la educación para la salud no debe ser el síntoma, sino la raíz que determina la prevalencia de la problemática. Por lo tanto se debe propender por el fortalecimiento de iniciativas educativas desde el programa servicios amigables para adolescentes y jóvenes, con un enfoque de promoción que permita abordar no solo al adolescente y joven sino influenciar el contexto; la salud del joven debe salir del ámbito de lo privado (familia, Instituciones) y convertirse en una exigencia política dentro de las comunidades con la realización de ejercicios extramurales que permitan configurar otra forma de ser joven en la comuna 5 Castilla.

9 2. Objetivos 2.1. Objetivo General Comprender las experiencias y significados sobre la participación social en salud, la salud sexual y reproductiva y los procesos comunicativos asociados con la salud de los jóvenes entre los 10 y los 29 años de la comuna 5 Castilla de la ciudad de Medellín, con el fin de proponer el mejoramiento de la prestación de los servicios en la perspectiva educativa y la orientación en salud de dicha población Objetivos Específicos Interpretar los significados y percepciones de los y las adolescentes y jóvenes de la comuna 5 Castilla de Medellín sobre los entornos, las necesidades y las expectativas en salud. Identificar las experiencias en salud de la comunidad, desde la perspectiva de los y las adolescentes y jóvenes y la voz de otros actores significativos, como padres de familia, docentes y líderes comunitarios. Identificar las alternativas y propuestas que desde los jóvenes y adolescentes puedan presentarse para mejorar los aspectos identificados como problemáticos.

10 3. Memoria Metodológica 3.1. Fase 1: Conformación del equipo de trabajo (equipo de investigación) La conformación del equipo se hizo a partir de la contratación el 4 de marzo de 2013 de siete trabajadores sociales y dos antropólogos por parte de la E.S.E Metrosalud, éste grupo de profesionales estuvieron acompañados de dos coordinadores metodológicos profesionales de enfermería y sicología, hasta el inicio de la construcción del marco conceptual del estudio; a partir del mes de Abril ingresó un investigador profesional en sociología, quien se encargó de continuar con el proceso de acompañamiento de los profesionales hasta culminar la investigación. El equipo también lo conformó un auxiliar técnico de archivo, un comunicador social y un profesional de sistemas de información Fase 2: Planeación y diseño de instrumentos En esta fase se precisaron aspectos conceptuales relacionados con salud, salud sexual y reproductiva, salud mental, y servicios de salud, como también características espaciales y poblacionales de la comuna 5- Castilla, necesarios para contextualizar el diagnóstico a partir de las vivencias juveniles en el territorio. Este proceso se realizó a partir de la segunda semana de Marzo, en mes de abril y la primera semana de Mayo. Así mismo, en la segunda semana de Mayo se adaptaron instrumentos interactivos y conversacionales como la cartografía social, el juego de roles, el juego de bases y el grupo focal pertinentes para levantar la información en fuentes primarias. En esta fase se realizó el proceso de articulación con lo diferentes componentes del Diagnóstico Social Situacional, cada uno exploró las experiencias y significados desde su área de interés, así: el componente de salud, salud sexual y reproductiva y salud mental estuvo a cargo de la ESE Metrosalud, el componente de participación en salud fue responsabilidad de la

11 Universidad de Antioquia y los procesos de comunicación en salud los indagó por Plaza Mayor, para el proceso de articulación se llevaron a cabo varios encuentros en la segunda y tercera semana de Mayo, en los cuales cada operador compartió su sistema categorial con el fin de homologar los conceptos construidos para ser explorados en campo con cada grupo poblacional. Las técnicas fueron construidas en conjunto, a la luz de la intencionalidad en cada momento de la actividad Fase 3: Recolección (levantamiento) de la información comuna 5 Castilla El proceso de recolección de la información se realizó por medio de la conformación de grupos de trabajo en diferentes barrios, sectores e instituciones de la comuna 5 Castilla, en total se realizaron ocho actividades con una asistencia de 40 personas. La convocatoria de todos los grupos etario estuvo a cargo de los diferentes profesionales y gestores sociales que hicieron parte del diagnóstico. La primera actividad que se realizó el 5 de junio, con la población de años en total asistieron 9 Adolescentes, ese mismo día en horas de la tarde se realizó con la población de 20 a 24 años, con un total 7 Jóvenes. En un intento por convocar la población de 15 a 19 años, se logró hacer la actividad con 2 jóvenes el 20 de junio, por lo tanto fue necesario repetir el ejercicio el 13 de Agosto, donde asistieron 6 jóvenes más, para una muestra total de 8. La última actividad con jóvenes se realizó con la población de 25 a 29 años, de 15 de Agosto donde asistió la muestra completa, 7 personas. Para la actividad de adultos se realizaron encuentros masivos con profesionales de la salud el 13 de julio y el 26 de Julio con líderes de cada una de las comunas y allí se logró explorar la información de la comuna 5 Castilla, finalmente del 31 de Agosto en un solo encuentro se convocó a dos padres de familia y dos docentes para terminar la muestra requerida para la comuna. En los grupos de trabajo se aplicaron técnicas interactivas y conversacionales, que facilitaron el rescate de las experiencias y los significados de los jóvenes con relación a los componentes de interés.

12 Con los jóvenes de 10 a 29 años se implementó la cartografía social, la cual permitió representar el cuerpo y el territorio donde se encuentran los jóvenes, por medio de ésta se lograron conocer los significados de ser joven, además de las características y percepciones del territorio que habitan. En un segundo momento se realiza un grupo focal, el cual es una técnica conversacional que permite desde una entrevista semiestructurada indagar sobre temas específicos, que en el caso de este diagnóstico y desde el componente de salud se refiere a la salud sexual y reproductiva y la salud mental. Finalmente se realiza un juego de bases considerada técnica interactiva la cual por medio de fichas, permite recoger las recomendaciones de los jóvenes en relación con los temas tratados en las técnicas anteriores. En el caso de los adultos y dadas las características de la población se utilizaron en general técnicas conversacionales que permitieron identificar desde los roles que cada uno desempeña como viven los jóvenes la salud sexual y reproductiva y la salud mental en cada comuna. Ésta fase fue crucial en el proceso del diagnóstico, tuvo algunos altos y bajos, además de retrasos en la recolección de la información lo cual generó tensión en el equipo de trabajo, no obstante, se logró extraer la información requerida para llevar a cabo la entrega final de la información Fase 4: Ordenamiento y Análisis de la Información Para llevar a cabo ésta fase se utilizó como herramienta una base de datos en Acces que permitió organizar los datos de acuerdo a las categorías investigadas, lo cual facilitó efectuar el análisis a la luz de los conceptos desarrollados en el marco conceptual. Así mismo permitió ordenar las propuestas respecto a las necesidades específicas en salud de los Adolescentes y jóvenes de la comuna 5 Castilla. Este proceso se llevó a cabo durante el mes de Agosto Fase 5: Elaboración del informe final A partir de los datos recolectados en el trabajo de campo y del análisis de la información; en el mes de Septiembre se llevó a cabo la redacción de un informe final que se complementó con el marco conceptual y los análisis de la realidad local de la comuna realizados previamente. En dicho informe se tuvo en cuenta los hallazgos a partir de las experiencias y significados

13 de los adolescentes y jóvenes, líderes comunitarios, docentes, personal de salud y padres de familia relacionados con la salud. El trabajo de campo arrojó los insumos para la elaboración del documento los cuales permitieron generar las discusiones y recomendaciones a la luz de las categorías indagadas, finalmente la comuna 5- Castilla cuanta con una línea de base para proponer mejorar en la calidad de los procesos que se llevan en la promoción de la salud.

14 4. Hallazgos de la comuna 5 Castilla Ser joven Desde un imaginario adultocentrista la juventud se entiende como una etapa de desarrollo de la persona que la ubica en un contexto de menor de edad incapaz de tomar sus propias decisiones y asumir responsabilidades (19), Esta misma lectura hacen los adolescentes de la comuna 5 Castilla, cuando significan el ser joven como ser libre en términos de que no deben asumir responsabilidades en comparación con los adultos que deben llevar una vida con más obligaciones, los adolescentes de 10 a 14 años se consideran alegres, extrovertidos y juguetones, así mismo consideran que tienen más tiempo para disfrutar, mientras que los adultos deben responder a todas las demandas que el medio les exige (familia, trabajo). Por su parte los jóvenes entre 15 y 19 años no se ven a sí mismos como desprovistos de responsabilidades, por el contrario se significan desde sus experiencias en donde viven situaciones tensionante que tienen que lidiar y se relacionan con la incomprensión por parte de los adultos y los problemáticas del contexto (las dogas y la violencia), su lucha constante es tratar de demostrar su punto de vista ante las otras personas que no son jóvenes, por lo tanto, se catalogan a si mismo como rebeldes, este significado se relacionan con las concepciones psicosociales que reconocen la juventud como algo frágil y peligroso que necesita protección urgente o esta idealizada como una juventud intrépida que siempre está contra el sistema (19) En cuanto a los jóvenes de 20 a 29 años, su significados parte desde la ausencia de una moratorio social (20), es decir, el plazo concedido a los y las jóvenes para que vivencien el mundo sin las presiones sociales y económicas de la edad adulta, centrándose en su formación, recreación y disfrute del tiempo libre, lo anterior implica que ante las necesidades individuales y familiares apremiantes, deben responder económicamente, aplazando sus posibilidades de ser joven, esto se identifica cuando describen a los jóvenes por fuera de sí mismo, como otro grupo poblacional definiéndolos como relajados, que no piensan en el futuro y que viven el presente de una forma apresurada, reflejándose la nostalgia de lo que fueron sus experiencias pasadas que los llevó a vivir una vida adulta antes de tiempo.

15 Cuando uno no disfruta la adolescencia, dice: Dios mío, de todo lo que me perdí por no escuchar razones, por no escuchar consejos, uno cree que todo el mundo le dice a uno cosas por molestarlo, por fastidiarle la vida, que le entra por acá y le sale por acá (señala los oídos), cuando uno se estrella se da cuenta de todo el tiempo que perdió mujer de años comuna 5 - Castilla así me paso a mí, yo quede embarazada a los 16 años, porque? Porque no quería escuchar razones, yo quería hacer todo lo que a mí se me diera la gana de hacer. Mujer años comuna 5 Castilla Las personas entre 25 y 29 años, se reconocen desde su identidad no como jóvenes sino como adultos con responsabilidades familiares que no les permite disfrutar la vida como el resto de la población juvenil, reconocen que sus circunstancias económicas, sociales y familiares como difíciles, en esta población se va desdibujando la tendencias homogenizantes producto de la configuración de la identidad juvenil que se identifica en edades más tempranas, las actividades, los gustos y pensamientos son diversos. Desde otro punto de vista, la juventud se relaciona como futuro potencial es decir, su reconocimiento en la sociedad como aquel que todavía no es pero algún día será, los jóvenes de la comuna 5- Castilla entre 15 y 19 años, se describen a sí mismo como personas con futuro que demuestran interés por salir adelante, los adolescentes entre los 10 y 14 años se identifican como personas que les gusta vivir diversas experiencias y reconocen que la juventud es lo mejor que tiene una persona porque es el tiempo de elegir y tomar decisiones para recoger los frutos a futuro. El anterior significado se complementa con la percepción que tienen los adultos de las comuna 5- Castilla de los jóvenes, a los cuales se les reconoce sus capacidades para salir adelante y la tenacidad que caracteriza en general la población de la ciudad, apuntan que con una buena orientación por parte de los adultos significativos pueden construir una mejor ciudad. los jóvenes, pues yo diría que son capaces, porque la mente de Medellín es muy berraca, es muy capaz y los jóvenes si se llevan también a lo bien son capaz de formar una ciudad buena. líder comuna 5- Castilla Para los adultos el ser joven se configura a partir de los valores familiares, el joven es el reflejo del hogar, por lo tanto, no afecta tanto el contexto referente, el pertenecer a una comuna u otra no interfiere significativamente en la configuración del joven como si lo hace la familia, los vínculos y

16 relaciones que allí se tejen, las oportunidades del entorno complementan la labor de configuración de la identidad que realiza la familia, es decir, la posibilidad de pertenecer a grupos juveniles, deportivos, culturales y sociales, aportan como mecanismo de contención a la dinámicas tensionantes del contexto. Los jóvenes de acá son estudiantes, igual podemos estar en el peor entorno pero eso depende de cómo estén en la casa, la educación de los hijos no es igual, ahí esta la diferencia yo estoy más pendiente de mis hijos que otras madres, Tengo un hijo de 18 años y siempre acata las cosas y es autosuficiente.madre de familia, comuna 5 Castilla 4.2. Sistema de salud La OMS define los sistemas de salud como el conjunto de organizaciones, individuos y acciones cuya intención primordial es promover, recuperar y/o mejorar la salud (19) en este sentido los adolescentes de 10 a 14 años reconocen como lugares de atención en salud y que hacen parte del sistema de salud a los centro de salud de Metrosalud y algunas unidades hospitalarias de la ciudad como la León trece, en cuanto a su utilización su asistencia está ligada más a un asunto que tiene que ver con la prevención y orientación en temas de salud, que a una intervención específica relacionada con alguna enfermedad, la asistencia al servicio de salud es en general incitado por los adultos o padres. Asistimos a los centros de salud para saber medidas de prevención, tener idea de cómo cuidarme y saber cómo está mi salud mujer años comuna 5 Castilla En cuanto a la calidad en el servicio, los adolescentes de la comuna 5 Castilla hacen referencia desde la experiencia a la disponibilidad, entendida ésta como la existencia de recursos (humanos, físicos o financieros) con que cuenta los servicios de salud para atender las necesidades de una población dada, por lo cual mencionan la insuficiencia específicamente en recursos humanos en cuanto a la necesidad de más profesionales en algunas áreas, así como también en la insuficiencia de recursos físicos, denotando incomodidad en las instalaciones. Hace falta un poquito más de sillas porque a veces nos toca quedarnos parados, en el centro de salud mujer años Comuna 5 Castilla.

17 Los servicios de salud deben tener más psicólogos porque le ayudarían a uno mujer años Comuna 5 Castilla Así mismo desde el concepto de la oportunidad el cual hace referencia atención con prontitud y brindar al usuario la información sobre su caso con el fin de que este salga satisfecho del servicio (22) reconocen que el tiempo requerido para recibir el servicio es bastante largo. La población adolescente califica la satisfacción en el servicio dando especial relevancia a la actitud de los profesionales que los atiende más allá del resultado de la misma, privilegian la atención con un profesional amable que les brinde calidez y confianza. Por su parte los jóvenes entre los 15 y 19 años identifican que la atención en salud en la comuna la reciben en las IPS del régimen contributivo como lo son Sura y Coomeva; además de la intermedia de Castilla, identifican otros puntos de atención particulares como lo son los consultorios odontológicos de la carrera 68, no obstante, el acceso a estos servicios en limitado debido a las percepciones que tienen del sistema de salud, producto de las referencias por experiencias de otras personas, quienes aluden que la calidad en el servicio no es la mejor y los medicamentos generalmente son los mismos, esto hace que se genere desconfianza en el sistema, por lo tanto, prefieren acceder a los servicios alternativos como las droguerías, o las atenciones de las redes de apoyo individual como la madre a las abuelas. En cuanto a las pregunta de donde acuden cuanto necesitan un servicio de salud: yo espero a que se me quite, ya cuando estoy muy muy muy enferma voy a la droguería mujer 15 a 19 años comuna 5 Castilla En cuanto a la satisfacción del servicio los jóvenes de 15 a 19 años al igual que los adolescentes prefieren la atención con un profesional cálido que les brinde confianza, además que tenga en cuenta sus expectativas y necesidades, y que no juzgue sus decisiones y pensamientos. servicios de salud nos gustaría que la gente fuera amable si alguien le contesta mala clase a uno ya no le dan ganas de hacer nada o de contarles algo mujer de 15 a 19 años Comuna 5 Castilla. En general los jóvenes de 20 a 24 años perciben la calidad en el servicio de salud de acuerdo a el régimen donde se encuentre afiliado,

18 en el imaginario de las personas se encuentra que tradicionalmente es de mayor calidad la prestación del servicio en el régimen contributivo, no obstante, encuentran actualmente mejor la atención en el régimen subsidiado, dicha comparación ilustra la forma negativa como los jóvenes perciben la situación actual del sistema de salud. Desde una perspectiva de derechos reconocen la salud como un derecho fundamental sin embargo, no conocen los mecanismos adecuados para garantizar el derecho a los servicios, si bien los mencionan, no han hecho uso de éstos. Por otro lado la población joven de la comuna 5 - Castilla accede de forma particular a los servicios de salud ya que la disponibilidad y oportunidad en la atención es más satisfactoria que la que reciben en las redes de los centros de salud, por su parte los jóvenes de 20 a 29 años prefieren las farmacias con servicio médico incluido en la comuna, la cual les genera confianza y la consideran una red de apoyo en salud para la comuna, es reconocida como un servicio de calidad en cuanto al proceso y los resultados de la atención, considerando a los profesionales que allí atienden allegados a la población y parte de dicha comunidad. Mejor dicho yo casi al centro de salud no voy, prefiero pagar pesos y la medicina es súper buena. El doctor es un amor y si uno necesita una hospitalización te manda para el hospital y no te cobra, refiriéndose a la farmacia donde Jorge ubicada en el barrio Castilla. Mujer 25 a 29 años comuna 5- Castilla Por su parte los profesionales de la salud mencionan que los jóvenes no tienen la suficiente confianza y seguridad en sí mismo para plantear sus puntos de vista ante los profesionales de la salud, a quien los ven ajenos y lejanos a sus necesidades. Ellos ven al médico como algo sublime, algo que no se puede contradecir, entonces el médico puede hacer lo que quiera con él, no hay una concepción con eso. Profesional de la salud comuna 5 Castilla. Los padres de familia consideran que el acceso a los servicios de salud por parte de los jóvenes es limitado, porque existe cierta resistencia dada por experiencias que han asociadas a procedimientos dolorosos o incómodos que prefieren evitar, generalmente lo jóvenes consultan por fracturas, caídas, vacuna o cuando tienen algún dolor.

19 Consultamos cuando les da un dolor, a odontología o por fracturas, caídas, ya nos les gusta porque les van a hacer una cosa maluca o les van a sacar sangre Madre de familia, comuna 5 Castilla 4.3. Salud Sexual y reproductiva La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la sexualidad como la integración de los elementos corporales, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor. La sexualidad es una parte integral del ser humano, que se encuentra presente y manifiesta de uno u otro modo- desde el nacimiento y no desaparece hasta el momento de la muerte.(23) Contrario a lo anterior los adolescentes de 10 a 14 años de la comuna 5 Castilla consideran que la sexualidad es un tema tabú, ya que lo relacionan exclusivamente al hecho de tener relaciones sexuales genitales, situación que para la edad en la que se encuentran lo consideran moralmente inaceptable, catalogando a los adolescentes que tiene prácticas sexuales como cochinos en el caso de los hombres, o alborotadas en el caso de las mujeres. Así mismo los adolescentes consideran que hablar de salud sexual y reproductiva no es un tema de interés, por el contrario se presta para hacer chistes y tomar en charla la información recibida, otros consideran que son muy pequeños para entender sobre esos asuntos, aluden que los temas relacionados con la sexualidad prefieren hablarlos con los amigos, porque en el hogar encuentran censura y juicios, situación que les genera vergüenza. Por otro lado los adolescentes con el fin de recibir el reconocimiento de un grupo social, son motivados a tener relaciones sexuales de tipo genital antes de lo biológica y socialmente aceptado. Yo pienso que los jóvenes desde esta edad y en la actualidad comienzan desde los diez, lo hacen por querer sobresalir adolescente años comuna 5 Castilla La mayor fuente de orientación en la materia es a través de las instituciones educativas, no obstante, lo que queda en el imaginario de los adolescentes sobre la sexualidad, después de las charlas es que solo es un asunto de planificación familiar y de prevención de embarazos a temprana edad, interpretación que no trasciende el plano de lo biológico y concibe la sexualidad desde un enfoque reduccionista.

20 Para los adolescentes y siguiendo la concepción de sexualidad como un asunto exclusivo de relaciones sexuales genitales, consideran que la edad para iniciar dichas relaciones no es importante, no obstante, rescatan la importancias de estar bien informados a la hora de iniciar la vida sexual. En cuanto a la población de 15 a 19 años de la comuna 5 Castilla asume la sexualidad como algo normal, como una forma de disfrutar la vida, con responsabilidad y sanamente; en cuanto a la salud sexual y reproductiva la asocian exclusivamente al uso de métodos anticonceptivos, y a la prevención de embarazos. Reconociendo el embarazo en adolescentes como una problemática de salud pública que tiene no solo riesgos biológico sino que afecta el bienestar integral y las expectativas de vida de dicha población(24) los jóvenes identifican el embarazo en adolescente como un problemática visible en su comuna, aluden que la información sobre cómo cuidarse ya la tienen, sin embargo, los jóvenes y en especial las mujeres son las que deciden tener los hijos sin medir la consecuencias y la responsabilidad que la maternidad conlleva. Otras de las causas expuestas por los jóvenes sobre el embarazo en adolescentes es que en las familias los temas de sexualidad están marcados por los prejuicios y no hay claridad en los orientaciones, al igual que lo plateaban los adolescentes de años, la sexualidad sigue siendo un tema tabú. En este rango de edad las mujeres que aún no son madres consideran que tener un hijo a su edad es dañarse la vida y señalan a las jóvenes que quedan en embarazo como las alborotadas del barrio. En cuanto a la atención y orientación en salud sexual y reproductiva, es un servicio requerido generalmente por el género femenino, y en el cual solo se les brinda atención en métodos de planificación familiar, califican la atención recibida por el centro de salud con relación a los métodos de planificación como buena en términos de que tienen buena actitud y la información es confiable, no obstante, el proceso no es del todo satisfactorio ya que no tienen en cuenta las expectativas del joven en cuanto a la elección del método de planificar. Yo fui para averiguar por el yadel pero me dijeron que primero tenía que planificar con pastas e inyecciones y las inyecciones como que no y las pastas se me olvidan, entonces no volví y no he vuelto porque no tengo la necesidad mujer años comuna 5 Castilla Los jóvenes de 15 a 19 años de la comuna 5 Castilla, reconocen que viven su sexualidad de forma promiscua, las relaciones de

21 pareja se establecen a partir del placer sexual, especialmente el género masculino, por lo tanto argumentan que no vale la pena construir una relación sentimental con alguien porque los hombres se caracterizan por ser infieles porque según las mujeres están con una diferente cada fin de semana, dejando de lado una potencialidad importante en las vivencias de la sexualidad como lo son los vínculos afectivos. Los jóvenes de 20 a 24 años reconocen la sexualidad a diferencia de los jóvenes de menor edad como un asunto que trasciende las relaciones sexuales genitales y lo llevan al plano de las sensaciones y emociones, relacionadas con el amor de pareja, la convivencia y el respeto. La sexualidad no es solo penetración, sino llegar a la casa y decir hola mi amor como estas. Hombre años comuna 5 Castilla. Así mismo los jóvenes de este rango de edad refieren ser más responsables en cuanto a la protección y se interesan por tener unas buenas prácticas, fortalecen la comunicación en pareja y se informan sobre salud sexual y reproductiva de manera autónoma por medios como el internet. En cuanto a la paternidad/maternidad los jóvenes de esta edad que aún no son padres consideran que debe haber un momento oportuno para tener hijos y éste momento llega cuando se hayan culminado los estudios, ya que se disminuye el riesgo de tener proyectos de vida inclusos y situaciones económicas precarias, que se presentan cuando se es padre o madre a temprana edad. En esta etapa los jóvenes juzgan los comportamientos y prácticas sexuales de los de menor edad, calificándolos como promiscuos e irresponsables, porque no tienen conciencia de la importancia de cuidarse y no miden las consecuencias y riesgos de las relaciones sexuales sin protección. Al igual que los jóvenes de 20 a 24 años, los jóvenes entre 25 y 29 años, consideran que la sexualidad va más allá de las relaciones sexuales, centrando el concepto en el plano de las relaciones de pareja argumentando que la sexualidad tiene que ver con la convivencia, la comunicación y la confianza que se establece con el otro, dicho concepto se complementa con los planteamientos de la OMS, que reconoce que la sexualidad debe potenciar la personalidad, la comunicación y el amor (23). Los jóvenes de 25 a 29 años reconocen que la maternidad/paternidad los llevó a reconfigurar sus proyectos de vida, asumiendo

22 responsabilidades que normalmente ejercen los adultos. Así mismo manifiestan que sus experiencias sexuales estuvieron marcadas por las presiones morales de la época lo cual impidió que los padres pudieran ejercer un adecuado acompañamiento en la búsqueda de identidad. En este sentido los jóvenes a esta edad piensan que los adolescentes tienen más oportunidades de llevar a cabo sus proyectos de vida en comparación de las experiencias que éstos vivieron. Si a mí me hubieran abierto los ojos como lo hago con mi sobrina y con mi hermana, yo no tendría mis hijos, me hubiera cuidado, yo me empecé a cuidar cuando tuve mi segundo hijo, tenía 20 años mujer de 25 a 29 años comuna 5 Castilla Salud Mental La concepción de la salud mental por parte de los adolescentes de 10 a 14 años está asociada a un estado de bienestar emocional, el mal estado de salud mental está ligado a factores del entorno como las separaciones de los padres y la violencia hacia las mujeres que desatan situaciones tensionantes a nivel emocional. Otras de la tensiones que deben afrontar los adolescente en el entorno y que afecta la salud mental es la incitación al consumo de sustancias psicoactivas por parte de los pares, los cuales ejercen presión sobre la voluntad de los adolescente para que consuman ciertas sustancias y sean aceptados y reconocidos dentro de un grupo social. Si no se la mete es una niña (haciendo referencia a las expresiones de los jóvenes que obligan a otros a consumir SPA) Mujer de 10 a 14 años, comuna 5 - Castilla Reconocen la labor que realiza los profesionales de psicología en las diferentes instituciones (de salud y educativas), y son remitidos a éstos profesionales cuándo tiene algún problema con sus pares, cuando se consume droga o cuando tiene algún otro problema. Por su parte los jóvenes de 15 a 19 años asocian la salud mental con tener una buena autoestima es decir, sentirse bien con ellos

23 mismos, también el autocontrol que consiste en no tener ningún pensamiento malo, y autonomía que se relaciona con no depender de los demás, de estas características gozan los jóvenes que ellos consideran sanos, es decir, aquellos que eligen otros caminos diferentes a las drogas y la violencia. Reconocen en su comuna al igual que los adolescentes que la problemática en salud mental más representativa es el consumo de SPA, aluden la causa del consumo a los problemas que desde pequeños se generan en sus hogares, en cuanto al primer consumo, reconocen que los jóvenes comienzan a consumir incitados por los amigos y por la necesidad de experimentar, así mismo, el entorno social es un factor determinante en cuanto el acceso a sustancias psicoactivas ya que se puede adquirir fácilmente en algunas zonas de la comuna y en sitios comúnmente visitado por los jóvenes. En la discoteca los jóvenes toman licor, escuchan música, fuman marihuana mujer de 15 a 19 años, comuna 5 Castilla. Desde el punto de vista de los factores sociales que influyen en la salud mental y considerando que las características de la urbanización moderna pueden tener efectos nocivos sobre la salud mental por la influencia de los factores estresantes, más frecuentes, y de acontecimientos vitales adversos como los entornos superpoblados y contaminados, la pobreza y la dependencia de una economía monetaria, los altos niveles de violencia y el escaso apoyo social (17) los jóvenes de la comuna 5 Castilla de 15 a 19 años se sienten agobiados por las situaciones tensionantes que viven con relación a las circunstancias del contexto (drogas, violencia, pobreza). Las situaciones de ansiedad y estrés que sufren los jóvenes son causados por las diferentes responsabilidades especialmente lo que corresponde al tema académico, para ellos la salud mental se obtiene a través de actividades de esparcimiento como leer y contar con un lugar donde se puedan expresar. Los jóvenes de 20 a 24 años, al igual que los demás jóvenes, consideran que la problemática más visible en cuanto a la salud mental es el consumo de SPA y señalan las causas, a diferencia de los otros jóvenes, las falta de oportunidades, las situaciones económicas apremiantes y los problemas que se generan con la vida en pareja, el consumo de SPA es una escapatoria un momento que les permite huir de los problemas que los aqueja.

24 Algunos fuman porque los relajan o porque los sacan de los problemas mujer de 20 a 24 años comuna 5 Castilla. Para los jóvenes de 25 a 29 años la salud mental está relacionada con el estar económicamente estable y tener un empleo que les permita subsistir y sostener la familia, esto dado que en su mayoría los jóvenes de este rango de edad ya tiene una familia propia o sostienen económicamente un hogar. Por otro lado, los jóvenes de esta edad no se sienten identificados con las problemáticas que afecta a los jóvenes de menor edad, señalan que el consumo de SPA es una problemática de la comuna, pero que no los afecta directamente a ellos, no obstante, reconocen haber consumido alguna vez en sus vidas algunas sustancias psicoactivas. Yo empecé a tirar vicio desde muy pequeña. Por llevarle la contraria a mi mamá, de los 15 hasta los 20, hasta que dije no más. Mujer 25 a 29 años comuna 5 Castilla. Todo es cuestión de voluntad, si uno quiere uno puede salir de la droga. Hombre 25 a 29 años Comuna 5 Castilla En cuanto a los servicios de atención en salud mental reconocen que en los centros de salud el apoyo para atender los problemas y crisis que se les presenta, es insuficiente aluden que hace falta profesionales en psicología para atender las demandas de dicha población, la necesidad apremiante está relacionada con la crianza de los hijos, algunos de ellos ya en etapa adolescente. A mí me pasa con mi hija, ella se cree ya grande, y tengo muchos problemas con ella, para pedir una cita con psicólogo en la EPS mejor dicho es una cantidad de cosas, entonces fui a una comisaría de familia para que me ayudaran, pero me dieron la cita para noviembre. Busque ayuda en el centro de salud, pero me dijeron que no había agenda, que solo le podían brindar a mi hija charlas de planificación familiar. Mujer de 25 a 29 años Los adultos por su parte, especialmente los líderes de la comuna 5 Castilla apuntan que los problemas de consumo de SPA se debe a la falta de acompañamiento por parte de los adultos significativos hacia los jóvenes y la ausencia de autoridad, así mismo, estos manifiestan que los mecanismos de protección existentes (leyes, decretos) para la infancia y la adolescencia han generado que los adultos tengan limitaciones para ejercer la autoridad, ya que temen a las sanciones y amonestaciones que puedan recibir si reprenden a sus hijos.

25 Uno ve a diario que también hay una responsabilidad en este momento del gobierno y de muchas entidades, Cuáles? Primero que todo tienen maniatados a los padres de familia porque no pueden regañar fuerte a un niño porque ya los amenaza que se va a mandarlos para la cárcel, a demandarlos, la misma justicia tiene maniatados a los padres porque no pueden ejercer como padres, si uno va a reprender fuerte un niño entonces no puede, porque lo está amenazando un niño de 8 o 9 años líder comuna 5- Castilla Estos hechos los consideran como una pérdida de valores en los integrantes del hogar, argumentan que al interior de los hogares están desdibujados los roles ya que no se sabe quién corrige, los jóvenes carecen de orientación por parte de los padres, sumado a esto la soledad en que están inmersos éstos jóvenes y la ausencia de habilidades sociales que limita la resolución de conflictos son factores de riesgo que favorecen el consumo de SPA. La mayoría se sienten solos, por ejemplo yo trabajo en una cancha, y muchas veces van muchos muchachos y tiran vicio, y uno se sienta y les dice- muchachos ustedes porque no hacen algún oficio- y le responden a uno- que se va a ir uno, ni los cuchos lo escuchan a uno, ni los hermanos lo escuchan a uno, y como uno es el malo de la casa se tienen que venir por acá a que ustedes lo escuchen a uno, es también concientizar al adulto en educar a su familia. Líder comuna 5 Castilla.

26 5. Propuestas Desde las voces de los jóvenes participantes en la comuna 5-Castilla; se proponen algunos aspectos relacionado con los servicios de salud, las estrategias para que los jóvenes asimilen la información en salud y los temas de interés para ésta población. En cuanto a los servicios de salud, los jóvenes de la comuna 5 Castilla hacen referencia a la disponibilidad y oportunidad en la atención en salud, esto en relación a fortalecer la capacidad de las instituciones de salud para atender toda la población y a la eficiencia en la atención, también consideran importante la satisfacción en los resultados de la atención, cobrando vital relevancia la actitud de los profesionales de la salud, consideran que un trato diferencial significa una actitud amable, divertida, pero con profesionalismo. Así mismo, los espacios para la atención deben tener diseños juveniles y además de elementos interactivos que permitan potenciar la curiosidad del joven; para los adolescentes de 10 a 14 años es significativo que los servicios de salud tengan un sistema de incentivos que motiven la asistencia a los espacios de salud, refiriéndose a la disponibilidad de dulces o regalos. En cuanto a las estrategias educativas en salud, los jóvenes señalan que son más interesantes y entretenidas si se hacen con elementos recreativos, especialmente para los adolescentes, lo jóvenes de la comuna 5 Castilla les llama la atención escuchar historias, anécdotas y experiencias de otras personas, preferiblemente de pares. En el marco de la promoción de la salud, los jóvenes proponen estrategias que generan impacto dentro de su mundo y de la realidad que viven. Por lo tanto, recomiendan impulsar acciones educativas motivando la participación de los jóvenes a través manifestaciones artísticas y deportivas como una forma de trasmitir mensajes alusivos a la salud, desde su propio lenguaje y referentes sociales. Por otro lado la utilización de medios como las redes sociales para trasmitir información a través páginas en internet que despierten el interés de los jóvenes, con notas curiosas de temas actuales sobre salud.

27 Finalmente los temas que desde las necesidades y las expectativas de los jóvenes se plantean son el reconocimiento de la diferencia referente a la homosexualidad y las tribus urbanas, además, plantean otros temas de interés como el consumo de sustancias psicoactivas y enfermedades de transmisión sexual.

28 6. Discusiones 6.1. Dimensión de ser joven Con relación a los hallazgos identificados en la comuna 5 Castilla, la dimensión de ser joven se entiende desde tres perspectivas; una que concibe al joven como libre y desprovisto de responsabilidades, otra que solo se le reconoce como adulto en potencia y una tercera que entiende al joven desde la ausencia de moratoria social, éstas configuran una identidad juvenil que determina las condiciones de bienestar/malestar de los jóvenes de la comuna. La dimensión de ser joven en un primer lugar la reconocen en la comuna 5 Castilla como la posibilidad de gozar de libertad, sin presiones y responsabilidades del mundo adulto, éste sentido de libertad es asociado a ciertas actitudes por lo general positivas frente a la vida, relacionadas con la alegría, la espontaneidad y la diversión, que convierten el ser joven en una añoranza de quienes ya pasaron por allí. Así mismo, la juventud tiene que ver con la forma como se asume la vida y las responsabilidades, permitiéndoles a las personas que se ubican en ésta etapa, equivocaciones porque socialmente se encuentran en una momento de cambio, de transición, de experimentación; los cuales ratifican la identidad del individuo joven como hedonista; El hedonismo en algunos autores sería la característica de la juventud, lo que la situaría en este marco de la irresponsabilidad, de la búsqueda del placer fácil, de la disposición a vivir sólo el presente (24). La consideración del joven desde la perspectiva de ser libre de preocupaciones y responsabilidades, es un factor de riesgo en la medida en que sus decisiones están regidas por esa posibilidad de permisividad ante acciones como el consumo de sustancias psicoactivas, conductas sexuales de riesgo o incursión a grupos armados ilegales, si bien, estas acciones las pueden tomar como un proceso de experimentación que es transitorio, sus consecuencias afectan, el bienestar mental, físico y social del individuo. No obstante, la condición de libertad que se le otorga a la etapa de la juventud es un factor potencializador si se le permite al joven desarrollar ciertas habilidades y aprendizajes para desenvolverse socialmente, es allí

29 donde cobra importancia las posibilidades y oportunidades que les ofrece el contexto inmediato para minimizar los factores de riesgo y potencializar los factores protectores. En un segundo lugar se concibe al joven como potencial a futuro, su reconocimiento se limita en términos de que aún no es o no ha llegado a la etapa adulta, por lo tanto, al igual que la anterior concepción se le resta responsabilidades, además, se le incapacita para tomar decisiones y se invisibiliza como sujeto de derechos, ésta descalificación en los aportes de los jóvenes los sitúa al margen de las decisiones políticas que influyen en su desarrollo. El reconocimiento de que la juventud (la etapa de la vida) sería el momento de los ideales, tiene esta doble connotación, se pretende reconocer los posibles aportes juveniles, pero en el mismo movimiento se les descalifica por falta de realismo y por ser pasajeros (24) El joven reconocido como aquel que todavía no alcanza la madurez social, que se le niega posibilidades de participar e incidir en la decisiones, es un factor de riesgo ya que se les desconoce como sujetos de derechos y actores protagonistas de su propio desarrollo, afectando su autonomía y por ende la toma de decisiones frente a las posibilidades que le brinda el entorno. Frente a esto en Colombia la ley 1622 de 2013 reconoce a los jóvenes como sujetos de derecho, pero además protagonistas del desarrollo social desde el ejercicio de la diferencia y la autonomía (25), no obstante, se identifica poca participación de los jóvenes en los asuntos comunitarios debido al escaso reconocimiento de los jóvenes por parte de la comunidad como actores sociales, además de un mínimo interés por parte de éste grupo etario en contribuir al desarrollo de la comuna. Un tercera forma de entender la juventud en la comuna 5 Castilla es la relacionada con ausencia de moratoria social, es decir, las condiciones sociales, económicas y familiares de los jóvenes de la comuna los ha llevado a vivir apresuradamente una vida de responsabilidades adultas en comparación con otros jóvenes de otros estratos que pueden disfrutar de una vida sin presiones mientras aplazan su incursión al mundo laboral; ya que, la moratoria social alude a un plazo concedido a cierta clase de jóvenes, que les permite gozar de una menor exigencia mientras completan su instrucción y alcanzan la adultez y la autonomía económica. Es un período de permisividad, una especie de estado de gracia, una etapa de relativa indulgencia, en que no les son aplicadas con todo su rigor las