INTERACCIONES. Curso: Farmacología para Fisioterapeutas. Vanesa Ferrandis Tébar Especialista en Farmacia Hospitalaria mayo

Transcripción

1 INTERACCIONES Vanesa Ferrandis Tébar Especialista en Farmacia Hospitalaria mayo 1

2 Objetivos Definir los tipos de interacciones farmacológicas Identificar los factores y mecanismos que intervienen en las interacciones farmacológicas 2

3 Módulo IV: Interacciones Farmacológicas 1. Concepto y clasificación. 2. Tipos de interacciones 3. Interacciones muy graves 4. Actuación frente a las interacciones 5. Consideraciones y valoración por el fisioterapeuta 3

4 1. Interacciones Farmacológicas. Conceptos y clasificación. Qué es una interacción? 4

5 1. Interacciones Farmacológicas. Conceptos y clasificación. 50% de las prescripciones conllevan al menos una interacción. Vital importancia para medicamentos de estrecho margen terapéutico: - Aminoglucósidos -Fenitoina - Carbamazepina -Tacrolimus - Ciclosporina -Teofilina - Digoxina -Warfarina - Litio Adverse Drug Reaction Bulletin ISSN is published bimonthly by Lippincott Williams & Wilkins and distributed in the US by Mercury Airfreight International Inc., 365 Blair Road, Avenel NJ, USA. 5

6 1. Interacciones Farmacológicas. Conceptos y clasificación. Clasificación: 1. Según el sentido de la interacción 2. Según las consecuencias que produzcan 3. Según la naturaleza 4. Según su repercusión clínica 5. Según la frecuencia de aparición 6

7 1. Según el sentido de la interacción: Interacciones de sinergia: Se incrementa el efecto del fármaco Sumación: Medicamentos o sustancias tienen el mismo mecanismo de acción. Potenciación: Los fármacos producen el mismo efecto por mecanismos de acción diferentes. Interacciones de antagonismo: Disminución del efecto de los fármacos. Ineficacia de uno o de los dos fármacos implicados en la interacción. 7

8 2. Según las consecuencias que produzcan: Interacciones benéficas: Potencian la acción de un medicamento con la administración de otro. Interacciones banales: Son aquellas que no tienen importancia clínica. Interacciones perjudiciales: Se presentan cuando las repercusiones clínicas de dichas interacciones son adversas. Se antagoniza el efecto de un fármaco por otra sustancia y el resultado no ayuda al paciente. Producen efecto tóxico o empeoran un efecto adverso. 8

9 3. Según la naturaleza*: Interacciones fisicoquímicas: Son aquellas que interfieren en la integridad, liberación y solubilización entre otros, de la forma farmacéutica del medicamento. Interacciones farmacodinámicas: Sobre el mecanismo de acción de un fármaco. Interacciones farmacocinéticas: Se producen cuando interfieren en la absorción, distribución, unión a proteínas, metabolismo o eliminación de un medicamento. 9

10 4. Según la repercusión clínica: Interacciones muy graves. Interacciones graves. Interacciones leves. Interacciones sin trascendencia. 10

11 5. Según la frecuencia de aparición: Interacciones muy frecuentes. 1 en 10 a 1:100 Interacciones frecuentes. 1:1000 a 1:10000 Interacciones de baja frecuencia. 1:10000 a 1: Interacciones raras. 1:

12 Módulo IV: Interacciones Farmacológicas 1. Concepto y clasificación. 2. Tipos de interacciones 3. Interacciones muy graves 4. Actuación frente a las interacciones 5. Consideraciones y valoración por el fisioterapeuta 12

13 1. Interacciones fisicoquímicas 2. Interacciones farmacológicas 2.1 Farmacodinámicas 2.2 Farmacocinéticas 13

14 1. Interacciones Fisicoquímicas Se producen fuera del organismo, antes de la administración, en el proceso de la preparación de soluciones parenterales. Son reacciones de incompatibilidad entre fármacos. Fenómenos que se pueden producir: Reacciones de precipitación Incompatibilidad iónica Inactivación y degradación de los fármacos Normas para evitar para las interacciones fisicoquímicas: Evitar asociaciones múltiples 2. Tipos de Interacciones. Vigilar la aparición de precipitados, neblina, cambio de color Minimizar el tiempo entre la mezcla y la administración Sólo mezclar productos de los que exista certeza de su compatibilidad 14

15 1. Interacciones fisicoquímicas 2. Interacciones farmacológicas 2.1 Farmacodinámicas 2.2 Farmacocinéticas 15

16 2. Interacciones Farmacológicas Modificación del efecto del medicamento 16

17 2.Interacciones Farmacológicas Anular Reducir Invertir Efecto Deseado 17

18 2. Interacciones Farmacológicas La administración conjunta de dos o más medicamentos implica una mayor posibilidad de que se presente una interacción farmacológica. 18

19 2. Interacciones Farmacológicas FACTORES QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE INTERACCIONES: RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO Alta unión a proteínas plasmáticas Fármacos inhibidores o inductores enzimáticos Fármacos que afectan a la función renal Fármacos de estrecho margen terapéutico Pauta de administración dosis/intervalo Polifarmacia RELACIONADOS CON EL PACIENTE Edad Sexo Características genéticas Situaciones fisiológicas o patológicas Hábitos alimentarios, tabaco, alcohol, drogas de abuso 19

20 2. Interacciones Farmacológicas No todas las interacciones gicas son adversas, existen combinaciones tiles y racionales. Enfermedad n Arterial Infecciones Urinarias Combinación de medicamentos Tiazida + ßBloqueante Sulfametoxazol +Trimetoprim Efecto Potencializa efecto antihipertensivo Mayor Espectro. Asma Bronquial Salbutamol + Beclometasona Potencia la acción farmacológica. 20

21 2. Interacciones Farmacológicas 21

22 2. Interacciones Farmacológicas Tipos de Interacciones Farmacodinámicas Farmacocinéticas 22

23 1. Interacciones fisicoquímicas 2. Interacciones farmacológicas 2.1 Farmacodinámicas 2.2 Farmacocinéticas 23

24 2.1 Interacciones Farmacodinámicas Son aquellas debida a la influencia que tiene un fármaco sobre el efecto de otro en el receptor/órgano en los que actúa. Puede aumentar los efectos farmacológicos (terapéuticos y adversos): Sdme. Neuroléptico maligno, Sdme. Serotoninérgico, prolongación QT, bradicardia, miopatía, hiperpotasemia, etc. 24

25 2.1 Interacciones Farmacodinámicas Receptor Interacciones Farmacodinámicas Efectos Farmacológi cos 25

26 2.1 Interacciones Farmacodinámicas Existen fármacos agonistas y antagonistas. Agonistas: son moléculas que al unirse a sus dianas provocan un cambio en la actividad de éstas. Antagonistas: impiden que sus dianas se activen por sus agonistas fisiológicos o farmacológicos. 26

27 2.1 Interacciones Farmacodinámicas 27

28 2.1 Interacciones Farmacodinámicas Ocurre cuando dos o s rmacos actuando por diferentes. AINEs Furosemida Disminuye la potencia de la Furosemida 28

29 2.1 Interacciones Farmacodinámicas Se producen como consecuencia de la acción de 2 o más fármacos sobre el mismo receptor, el mismo órgano o el mismo sistema fisiológico. Los fenómenos que se derivan de estas interacciones pueden ser: - SINERGISMO: Los efectos que se obtienen son iguales o superiores a la suma de sus efectos por separado. Puede ser: 3 + 3= 6 - Sinergismo de suma - Sinergismo de potenciación 3 x 3= 9 - ANTAGONISMO: Disminución o anulación del efecto de un fármaco por la acción de otro. La estructura química es semejante y se une a los mismos R bloqueándolos. 29

30 2.1 Interacciones Farmacodinámicas Ejemplos de Sinergismo: 30

31 2.1 Interacciones Farmacodinámicas Ejemplos de Antagonismo: 31

32 1. Interacciones fisicoquímicas 2. Interacciones farmacológicas 2.1 Farmacodinámicas 2.2 Farmacocinéticas 32

33 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Son aquellas debidas a la influencia que tiene un fármaco sobre el ciclo de otro en el organismo. Incluye alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo y excreción (ADME) 33

34 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Absorción Excreción Interacciones Farmacocinéticas Transporte y distribución Metabolismo 34

35 2.2 Interacciones Farmacocinéticas a) ABSORCIÓN: 35

36 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Interacciones a nivel de Absorción 1. Por alteración de la motilidad gastrointestinal: Existen diferentes medicamentos con acción procinética (metoclopramida) que aceleran el paso de los medicamentos en la luz intestinal dificultando la absorción. Por el contrario existe medicamentos, que retardan el transito intestinal (anticolinérgicos), favoreciendo en la absorción. 36

37 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Interacciones a nivel de Absorción 2. Por cambios en el ph strico: Los medicamentos que sean c. biles y las bases biles se absorben mejor en medios que poseen un ph similar a su pk. Si se da una modificación en el ph, especialmente del jugo gástrico, se dificultará la absorción ya que permitirá la ionización de estos fármacos. 37

38 2.2 Interacciones Farmacocinéticas 38

39 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Esto se presenta por ejemplo en el cambio del ph causado por los antiácidos, dificultando la absorción de medicamentos ácidos débiles. = 39

40 2.2 Interacciones Farmacocinéticas b) DISTRIBUCIÓN: La ALBÚMINA es la principal proteína de la sangre. Su concentración es de 3-5 g/dl. Constituye el 54,3% de las proteínas de la sangre. La mayoría de los fármacos se unen a proteínas plasmáticas para circular por el organismo. (Albúmina principal proteína vehiculizadora). Los medicamentos cidos se ligan a la mina. Los básicos se ligan a la - - na. La unión depende de la afinidad de los fármacos y es una cifra estable para cada uno de ellos. Solamente el fármaco libre es activo, puesto que es el único capaz de atravesar barreras y difundir a tejidos 40

41 2.2 Interacciones Farmacocinéticas b) DISTRIBUCIÓN: Porcentaje de unión a las proteínas del plasma 0 Atenelol, litio 20 Gentamicina 30 Digoxina 52 Penicilina G 60 Teofilina, fenobarbital 80 Quinidina 90 Fenitoina 93 Propranolol 96 Nifedipino 97 Amiodarona 98 Clorpromazina 99 Diazepam 99.5 Warfarina, Ibuprofeno 99.8 Naproxeno 99.9 Flubiprofeno 41

42 2. Tipos de Interacciones. 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Interacciones a nivel de la Distribución en mayor concentración al otro de la molécula proteica soporte. n del medicamento libre con lo que el proporcionalmente. 42

43 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Monitorización terapéutica: 43

44 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas: 44

45 2.2 Interacciones Farmacocinéticas 45

46 2.2 Interacciones Farmacocinéticas 46

47 2.2 Interacciones Farmacocinéticas c) METABOLISMO: El objetivo del metabolismo es transformar sustancias que ya no son necesarias al organismo para poder eliminarlas. Entre ellas los fármacos lipófilos. Se metabolizan en sustancias o metabolitos más polares e inactivos. El hígado es el órgano más importante del metabolismo. Algunos medicamentos administrados por vía oral se eliminan antes de alcanzar la circulación sistémica debido al metabolismo de primer paso, al atravesar la pared intestinal y cuando pasa por el hígado se metabolizan reduciéndose su biodisponibilidad. 47

48 a) Inducción: 2. Tipos de Interacciones. 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Interacciones a nivel del Metabolismo Algunos fármacos y elementos medioambientales (tabaco..), aumentan la síntesis de proteínas P450, aumentando el nº de sitios disponibles para el metabolismo Cuanto más sitios haya, más sustrato se metabolizará a la vez. Se reduce la cantidad de sustrato y aumenta la de los metabolitos b) Inhibición: los fármacos metabolizados por una enzima pueden ver reducido su metabolismo: Inhibición competitiva Inhibición no competitiva Inhibición irreversible (Ej: Claritromicina, Eritromicina) 48

49 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Interacciones a nivel del Metabolismo 49

50 a) Inducción Enzimática: 2. Tipos de Interacciones. 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Interacciones a nivel del Metabolismo Capacidad del fármaco de aumentar la expresión de enzimas de los citocromos. Autoinducción: Son los fármacos que inducen a la formación de enzimas propias de su metabolización. Ejemplo Carbamazepina. Heteroinducción: Fármacos que inducen la formación de enzimas capaces de biotransformar otros medicamentos. 50

51 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Inducción Enzimática: 51

52 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Ej. de interacciones debido a inducción enzimática 52

53 b) Inhibición Enzimática: 2. Tipos de Interacciones. 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Interacciones a nivel del Metabolismo Una consecuencia importante es la reducción del metabolismo de aquellos fármacos que metaboliza la enzima inhibida. 53

54 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Inhibición Enzimática: 54

55 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Ej. de interacciones debido a inhibición enzimática 55

56 Igualmente existen alimentos que intervienen en la inducción o inhibición enzimática. 56

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58 d) ELIMINACIÓN: El hígado es el órgano más importante en la metabolización de los fármacos, para obtener compuestos más lipófilos, sustancias más polares. El riñón es el órgano más importante en la excreción de estas sustancias más polares. Los principales sistemas utilizados por el riñón son la filtración molecular, la secreción tubular y la reabsorción tubular. Las alteraciones en la excreción renal de medicamentos puede deberse a: Variación del PH de la orina (reabsorción pasiva) Variación de la secreción tubular de fármacos (activa) Variación del flujo renal Alteración de la eliminación biliar 2. Tipos de Interacciones. 2.2 Interacciones Farmacocinéticas Las interacciones referentes a la eliminación son menos frecuentes e importantes que las relacionadas con el metabolismo, o con la absorción, ya que, para que sean clínicamente significativas han de afectar a moléculas farmacológicamente activas. 58

59 2.2 Interacciones Farmacocinéticas d) ELIMINACIÓN: Modificación del ph urinario: - Alcalinización: Favorece eliminación de fármacos ác. Débiles - Acidificación: Favorece la eliminación de sustancias básicas. (Útil para el tratamiento de intoxicaciones) Alteración de la secreción renal de fármacos: - Fármacos que compiten por el mismo transportador para ser secretados Deterioro de la función renal: - Los fármacos que originan un deterioro de la función renal reducen el aclaramiento de los medicamentos que se eliminan en ese nivel. (Anfotericina, contrastes radiológicos, AINE, IECA, aminoglucósidos, ciclosporina..) 59

60 Módulo IV: Interacciones Farmacológicas 1. Concepto y clasificación. 2. Tipos de interacciones 3. Interacciones muy graves 4. Actuación frente a las interacciones 5. Consideraciones y valoración por el fisioterapeuta 60

61 3. Interacciones muy graves. 61

62 3. Interacciones muy graves 62

63 3. Interacciones muy graves. 63

64 3. Interacciones muy graves 64

65 3. Interacciones muy graves. 65

66 3. Interacciones muy graves 66

67 Módulo IV: Interacciones Farmacológicas 1. Concepto y clasificación. 2. Tipos de interacciones 3. Interacciones muy graves 4. Actuación frente a las interacciones 5. Consideraciones y valoración por el fisioterapeuta 67

68 4. Actuación frente a las interacciones PREGUNTAS PARA AYUDAR A DETECTAR UNA IF Identificar la naturaleza de la IF - Es una interacción entre fcos, alimentos, por enfermedad, etc? Conocer el mecanismo de la IF - Es una interacción farmacocinética o farmacodinámica? - Hay bibliografía que la describa como bien documentada o con escasa evidencia? - Puede aparecer la IF al añadir un medicamento o al suspenderlo? Identificar las consecuencia potenciales o reales para el paciente - Cuáles son los resultados a corto o medio plazo? - Está teniendo el paciente nuevos problemas que pueden explicarse por una IF? - Tiene el paciente factores de riesgo que pueden agravar las consecuencias de IF? Monitorizar y/o realizar un seguimiento de la posible interacción. - Se realiza la monitorización indicada: INR, concentraciones plasmáticas..? - Se informa a los cuidadores para que estén alerta por si aparecen síntomas de IF? Se ha documentado la IF en la HC del paciente? Mallet L, Spinewine A, Huang A. Lancet 2007;370:

69 4. Actuación frente a las interacciones ACCIONES PARA MANEJAR UNA IF Si es posible, suspender el medicamento que causa la interacción, o el que modifica el efecto de la interacción. Revisar los medicamentos utilizados y establecer las dosis mínimas eficaces. Considerar la sustitución del medicamento precipitante por otro de similar eficacia pero con menor o nulo riesgo de interacción. Realizar los controles plasmáticos del medicamento de la interacción (o el INR..) Valorar la alternativa de suspender un fármaco antes de añadir otro. Prescribir los medicamentos según los parámetros idóneos Hasta obtener el efecto deseado observar, observar al paciente e ir ajustanddo las dosis. Documentar y comunicar a otros prof. de la salud el manejo de la interacción, para favorecer los cuidados del paciente. Mallet L, Spinewine A, Huang A. Lancet 2007;370:

70 4. Actuación frente a las interacciones RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LAS IF Si es posible, evitar la prescripción de fármacos que inhiban o induzcan significativamente los enzimas. Prescribir fármacos que se eliminen por varias vías metabólicas. Prescribir fármacos que no tengan consecuencias graves si su metabolismo se ve aumentado o se disminuye. Controlar las concentraciones plasmáticas del fármaco objeto de interacción farmacocinética, especialmente al añadir un inductor o inhibidor enzimático y al suspenderlo, teniendo en cuenta que el periodo en que se mantiene la inducción o la inhibición es variable. Cozza KL, Armstrong SC, Oesterheid JR. Pautas para clasificar las interacciones farmacológicas. Principios de interacción farmacológica para la práctica médica. Ars Medica. Barcelona

71 Módulo IV: Interacciones Farmacológicas 1. Concepto y clasificación. 2. Tipos de interacciones 3. Interacciones muy graves 4. Actuación frente a las interacciones 5. Consideraciones y valoración por el fisioterapeuta 71

72 5. Consideraciones y valoración por el fisioterapeuta Estáis en estrecho contacto con pacientes que pueden estar tomando fármacos, pudiendo detectar cambios significativos en la respuesta terapéutica coincidente con la toma de nuevos tratamientos prescritos por vosotros. Nunca debéis olvidar los factores que aumentan el riesgo de interacciones, edad, polimedicación, insuficiencia renal o hepática, alimentación, automedicación, etc. Prácticamente todos los fármacos están sujetos a interacciones y los fármacos más relacionados con vuestra actividad profesional no son una excepción : analgésicos, antiinflamatorios, broncodilatadores, etc. Muchas de las interacciones pueden ser evitables. Su detección precoz minimiza las posibles consecuencias 72

73 Dónde consultar? Stockey Interacciones farmacológicas. 3ª edición. Pharma editores 2009 Consejo General de Colegios Oficiales de farmacéuticos. Portal de salud de castilla y León- Uso racional del medicamento. App móvil/tablet: Micromedex (gratuita) 73

74 Dudas y preguntas 74