Transposición de las grandes arterias

Transcripción

1 Capítulo 26 Transposición de las grandes arterias M. Gil-Fournier, A. Álvarez Servicio de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla DESCRIPCIÓN DE LA CARDIOPATÍA La transposición completa de las grandes arterias (TGA) es una anomalía cardiaca congénita en la que la aorta sale enteramente o en su mayor parte del ventrículo derecho (VD) y la arteria pulmonar sale enteramente o en su mayor parte del ventrículo izquierdo (VI) (discordancia ventrículo-arterial). La primera descripción morfológica de una TGA es atribuida a Baillie en 1797 y su nombre fue acuñado por Farre cuando describió el tercer caso conocido de esta anomalía. El reconocimiento de la TGA en pacientes fue el resultado de las observaciones de Fanconi en 1932 y Taussig en ANÁLISIS MORFOLÓGICO DE LAS ESTRUCTURAS CARDIACAS EN ESTA CARDIOPATÍA El VD esta normalmente posicionado, es hipertrófico y grande, y estructuralmente, en el 90% de los casos, consta de las tres partes que conforman un VD normal, una cámara de llenado, una cámara trabeculada y un infundíbulo del que sale la aorta, la cual está situada a la derecha de la arteria pulmonar; de ahí la denominación de esta cardiopatía como dextrotransposición de las grandes arterias (d-tga). En el VI existe continuidad mitro-pulmonar, similar a la mitro-aórtica de un corazón normal. 351

2 Transposición de las grandes arterias 352 En los recién nacidos con TGA, como ya se ha comentado, la pared del VD es de un grosor considerablemente mayor que el del VI, al contrario de lo que ocurre en un corazón normal. En este momento de la vida, la pared del VI tiene un grosor normal, pero éste comienza a reducirse lentamente a las pocas semanas de vida, y al llegar a los 2-4 meses el grosor de su pared es más delgada, poniendo en riesgo su función como ventrículo sistémico. Esta evolución anatómica será la que condicione en parte el procedimiento quirúrgico que se podrá aplicar (1,2). Cuando existe una comunicación interventricular (CIV) asociada y grande, la situación fisiopatológica complica la enfermedad con una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), añadiéndole una mayor mortalidad pre y postoperatoria y un mayor riesgo de desarrollo rápido de enfermedad vascular pulmonar. Las CIV se definen como conoventriculares (perimembranosas), yuxtaaórticas (subpulmonares), del septo de entrada (tipo canal aurículo-ventricular) y musculares. Se puede asociar además a una obstrucción de la salida ventricular izquierda mediante dos formas de presentación anatómica y funcionalmente: la obstrucción dinámica y la anatómica. La obstrucción dinámica se ve en pacientes con TGA con septo íntegro (SI) y es el resultado de un abultamiento en el lado izquierdo del tabique muscular interventricular secundario a una presión ventricular derecha alta, que, junto a un funcionamiento anormal por el movimiento sistólico anterior de la mitral, reproduce un mecanismo similar al de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. La obstrucción anatómica por membrana fibrosa subvalvular raramente produce obstrucción al VI en pacientes con TGA y tabique interventricular íntegro. La estenosis valvular pulmonar y el anillo valvular hipoplásico son muy raros. Cuando los pacientes presentan TGA con CIV, la estenosis del VI es subvalvular, ya sea del tipo de estenosis subvalvular por anillo fibroso, estenosis de tipo túnel fibromuscular o estenosis por protrusión del septo infundibular en la parte medial y anterior del tracto de salida del VI (3,4). La TGA, por tanto, se presenta de las siguientes formas: 1. TGA con SI del neonato. Incluye las transposiciones de los grande vasos con septo íntegro, las transposiciones asociadas a CIV mínimas y una mayoría de casos de las transposiciones asociadas a estenosis subpulmonar dinámica. 2. TGA asociada a CIV grande. 3. TGA con CIV y estenosis subpulmonar fija. 4. TGA con SI y estenosis pulmonar o subpulmonar o ambas asociadas. Esta cardiopatía puede asociarse a otras anomalías presentes en la válvula tricúspide en un 4% de los casos, en la válvula mitral en un 20% pero sobre todo en los pacientes con TGA asociada a CIV, aunque en la mayoría de estos casos las lesiones mitrales no son funcionalmente significativas. La obstrucción aórtica por coartación y la interrupción del arco aórtico son anomalías asociadas raras en los casos de TGA con SI, pero se presentan con una frecuencia del 7-10% en las TGA con CIV.

3 M. Gil-Fournier, A. Álvarez DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DE LA CARDIOPATÍA EN LA ETAPA FETAL Con el desarrollo y la experiencia adquirida con la ecocardiografía fetal, en el momento actual un alto porcentaje de este tipo de cardiopatías son diagnosticadas en el feto en los primeros meses de su desarrollo en el útero. Este adelanto en el conocimiento del diagnóstico de la cardiopatía representa una serie de ventajas que enumeraremos a continuación. Proporciona una información a los padres, sobre el tipo de cardiopatía que padecerá el niño después del nacimiento y sus consecuencias. Desde este momento la embarazada será enviada a un centro especializado en cardiología y cirugía cardíaca pediátrica donde se establecerán unos controles del desarrollo fetal y se definirá el tipo de parto cuando ya haya finalizado el proceso del embarazo. Desde este momento se establece una coordinación y comunicación entre las especialidades de obstetricia, neonatología, cardiología y cirugía cardíaca. Este procedimiento de diagnóstico y sus consecuencias sobre el parto y sobre la coordinación de las diferentes especialidades ha mejorado significativamente la situación clínica preoperatoria, así como la morbimortalidad operatoria (5). Incidencia La TGA es una forma común de cardiopatía congénita, con una incidencia de 19,3-33,8 por nacidos vivos. Por otra parte, representa el 7-8% del conjunto de las cardiopatías congénitas (6). Es más frecuente en varones que en mujeres (2:1) y no se relaciona con cromosomopatías. FORMAS DE PRESENTACIÓN TGA con SI Se presenta como una cardiopatía cianosante progresiva y severa, debido a que, al existir dos circulaciones la sistémica y la pulmonar, en paralelo, y no ser posible la mezcla entre ellas, es imposible la oxigenación a nivel de la circulación sistémica y, por tanto, es incompatible con la vida. Solamente la presencia en el momento de nacer de conexiones entre los dos circuitos hace posible su supervivencia, ya sea por una mezcla de uno de los dos niveles o de ambos: 1.º A nivel auricular a través de una persistencia del foramen oval (PFO) y/o la existencia de una comunicación interauricular (CIA), o mediante la realización con carácter de urgencia de una CIA por el procedimiento de atriseptostomía con balón. 2.º A nivel ductal, por la existencia de un conducto arterioso persistente abierto (PCA) y, si éste se ha cerrado, reabriéndolo mediante la inyección intravenosa de prostagladinas E 1 (PGE 1 ). Estas actuaciones médicas lograrán estabilizar la situación clínica, para decidir otras actuaciones, para el tratamiento de esta cardiopatía (Figura 1). 353

4 Transposición de las grandes arterias AD AI VD VI Ao AP Figura 1. Fisiopatología de la TGA con SI. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. Los niños con TGA + SI o TGA asociada a CIV muy pequeñas presentan clínicamente al nacer cianosis severa (Tabla 1). Manejo médico-quirúrgico Diagnóstico de TGA + SI con cianosis severa, ausencia de CIA o poco flujo por foramen oval y ductus que se cierra 354 El tratamiento se llevará a cabo con prostaglandina E 1 (PGE 1 ): 1.º Dosis de choque: 0,05 μg/kg/min

5 M. Gil-Fournier, A. Álvarez Tabla 1. Procedimientos de actuación médica según el lugar de nacimiento, en niños con TGA + SI Situación A Situación B Nace en un centro sin valoración ecocardiográfica: 1. Test de hiperoxia. No mejoría 2. Corrección de acidosis 3. Radiografía simple. Pedículo estrecho y aumento de flujo Instaurar una perfusión de PGE 1 y enviar al hospital de referencia con urgencia Nace en un hospital de referencia con diagnóstico fetal previo o procede de otro centro. Se envía a cardiología neonatal para evaluación: 1. Rayos X de tórax, ECG, oximetría transcutánea, EAB 2. Tratamiento de la acidosis metabólica 3. Eco-Doppler. Valorar: Drenajes venosos sistémicos Tabique interauricular (presencia de formen oval o CIA) Análisis del VD (tricúspide) Conexión del VD con la aorta y análisis de las coronarias. La anatomía coronaria puede ser muy bien definida por observadores expertos Análisis del VI, de la conexión con la arteria pulmonar, y de las venas pulmonares Estudio del tabique interventricular (tamaño de la CIV, CIV múltiples, abombamiento del tabique) Estudio de flujo por ductus CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; EAB: equilibrio ácido-base; ECG: electrocardiograma; PGE 1 : prostaglandina E 1 ; SI: septo íntegro; TGA: transposición de las grandes arterias; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo 2.º Dosis de mantenimiento: 0,01-0,02 μg/kg/min Se realizará, con carácter urgente: Atrioseptostomía de Raskind. En la actualidad, se realiza excepcionalmente, en el gabinete de hemodinámica. Raramente se valoran las coronarias, se toman las presiones en las cavidades y se realiza angiocardiografía. Atrioseptostomía con ecocardiografía. Es el método empleado en la actualidad en la mayoría de los centros. Se realiza habitualmente en la unidad neonatal. En la evolución post-raskind, se retirará la PGE 1 si existe buena CIA y no existe hipertensión pulmonar. Se programará cirugía con circulación extracorpórea (CEC) bajo hipotermia moderada y ultafiltración modificada. 355

6 Transposición de las grandes arterias Figura 2. Técnica de corrección anatómica o técnica de Jatene. 1: Sección de la aorta en situación anterior y liberación de los orifi cios de las arterias coronarias, con un amplio botón de su pared. 2: Sección del tronco de la arteria pulmonar y apertura de incisiones en J para incorporar los botones de las arterias coronarias en el tronco pulmonar proximal y sutura de la neoaorta con la aorta distal. 3: Reconstrucción de los orifi cios de donde se extrajeron las coronarias en la neopulmonar, con pericardio autólogo y anastomosis con la arteria pulmonar distal. Fuente: tomado de A. Castañeda et al. (9). 356 La corrección anatómica de la TGA se realizará mediante la técnica Jatene. Los pacientes deberán tener menos de 2 meses de vida. Se emplearán corticoides preoperatorios, y peroperatorios, para reducir la respuesta inflamatoria sistémica a la CEC. Se emplearán diferentes técnicas, dependiendo del tipo de anatomía coronaria: Maniobra de Lecompte. Ultrafiltración modificada, durante la CEC. Colocación de catéter peritoneal para hemodiálisis, según la situación clínica. Cierre tardío del esternón o no (Figura 2). Existe un número pequeño de pacientes de este grupo que, por ser provenientes de países menos desarrollados, acuden a nuestros hospitales con el diagnóstico de TGA

7 M. Gil-Fournier, A. Álvarez con SI con unas edades superiores a los 2 meses de vida y que ya pueden presentar pérdida de la masa muscular del VI como consecuencia de la caída de presión en el sistema vascular pulmonar, en respuesta al descenso de las resistencias pulmonares fisiológicas después del nacimiento. Si por ecocardiografía o angiocardiografía se detecta desviación del tabique interventricular hacia la izquierda, reducción de la masa del VI, medida mediante el grosor de la pared del VI, y reducción de la presión del VI menor del 50% de la presión del VD por cateterismo, se deberá tratar quirúrgicamente mediante los siguientes procedimientos: Corrección anatómica de la TGA con SI en un solo estadio En la actualidad, aunque un paciente sobrepase ligeramente los 2 meses de edad, muchos autores realizan la corrección en un solo tiempo, con buenos resultados, preparándose al final de la intervención una asistencia ventricular izquierda, por si pudiera precisarse. Corrección anatómica rápida de la TGA con SI en dos estadios Se procederá de la siguiente forma: 1. Banding al 75% de la presión sistémica asociado a una fístula sistémico-pulmonar. Se realiza a través de toracotomía derecha o esternotomía media. 2. Corrección anatómica definitiva de la TGA a partir de la 1.ª o la 2.ª semana de entrenamiento del VI, según los datos ecocardiográficos recogidos en su evolución. Corrección fisiológica de la TGA con SI En la actualidad quedan muy pocas indicaciones para realizar una corrección a nivel auricular, denominada técnica de Senning. Esta técnica sólo debe quedar como recurso final de corrección de la TGA + SI cuando: 1. Existe una lesión a nivel de la válvula pulmonar. Estenosis valvular, asociada o no a una estenosis subpulmonar. 2. También se ha derivado algún enfermo hacia esta técnica cuando se presentan anomalías coronarias muy raras y complejas. Resultados Más del 50% de los pacientes con D-TGA con SI que no reciben tratamiento mueren en el primer mes de vida, y una minoría sobrevive después de los 6 meses. Con tratamiento médico-quirúrgico se obtienen unos resultados de supervivencia a largo plazo del 90-98% de los pacientes (7,8). 357

8 Transposición de las grandes arterias TGA con CIV grande Clínicamente las TGA con CIV grande se presentan al nacer con menor cianosis y progresivamente van apareciendo signos de ICC a medida que van pasando los días. Esta última situación se debe a que la disminución fisiológica de las resistencias vasculares pulmonares da origen a un incremento del shunt izquierda-derecha a través de la CIV. Forma de presentación anatómica de la CIV 1. TGA + CIV: perimembranosas o musculares altas. Son fácilmente abordables quirúrgicamente. 2. TGA + CIV: CIV múltiples. Presentan mayor dificultad para el abordaje quirúrgico. Momento de la intervención quirúrgica El momento y el tipo de la intervención quirúrgica necesaria en estos pacientes debe ser una decisión individualizada (Tabla 2). TGA con CIV y estenosis subpulmonar fija Forma anatómica Es el grupo menos frecuente. En este complejo grupo de pacientes se asocian la presencia de una CIV grande y una lesión del VI en forma de estenosis subpulmonar, ya sea en forma de anillo fibroso localizado o en forma de túnel fibroso o estenosis fibromuscular. También se aprecia estenosis muscular por protrusión del septo infundibular dentro de la parte medial y anterior del tracto de salida del VI. Existen otras formas de obstrucción debido a la inserción de cuerdas o tejido fibroso de la válvula anterior de la mitral al septo muscular. Se puede asociar a otras anomalías mitrales, como cleft de la valva anterior mitral o cabalgamiento de la misma, válvula mitral en paracaídas o aneurismas del septo membranoso. La estenosis valvular pulmonar aislada es rara y suele asociarse a estenosis subpulmonar. Forma de presentación clínica y tratamiento médico o intervencionista 358 Se presenta con una sintomatología típica de la tetralogía de Fallot con cianosis desde el nacimiento y con diferentes formas de severidad: 1. Estenosis subpulmonar severa o atresia pulmonar. Presenta cianosis severa. Deberá instaurarse tratamiento con PGE 1 en edad neonatal.

9 M. Gil-Fournier, A. Álvarez Tabla 2. TGA con CIV. Indicaciones de intervención según clínica y tipo de CIV Según la severidad de la ICC ICC severa con el paciente intubado ICC severa con riesgo de intubación ICC controlada médicamente Según el tipo de CIV CIV perimembranosas o musculares altas CIV musculares múltiples severas CIV musculares múltiples: Si en el medio hospitalario se tiene experiencia de cirugía cardiaca congénita híbrida en cierre de CIV musculares Si CIV muy grandes y en grave situación previa (sepsis, intubación) Intervención Intervención Se puede esperar hasta los 2 meses de edad Corrección anatómica de la TGA y cierre de la CIV con parche Banding de la arteria pulmonar Se puede emplear este procedimiento, mediante visión con eco transesofágico continuo y cierre perventricular con Amplazter, o un oclusor de ductus y cirugía estándar de corrección anatómica de la TGA Banding de la arteria pulmonar y corrección anatómica de la TGA al año de edad CIV: comunicación interventricular; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TGA: transposición de las grandes arterias 2. Estenosis subpulmonar moderada y, por lo tanto, cianosis moderada. Dependerá de la severidad de la cianosis el inicio de tratamiento médico-quirúrgico. 3. Estenosis valvular y subvalvular asociada a cianosis severa. Puede ser indicación de valvuloplastia pulmonar percutánea, con el fin de retrasar la indicación quirúrgica. Tratamiento quirúrgico 1. El tratamiento convencional en neonatos y niños pequeños con cianosis severa será la realización de una fístula sistémico-pulmonar de tipo Taussig-Bing modificada. 2. Cuando en el neonato existe una estenosis subpulmonar por membrana o por excrecencias del tejido endocárdico fácil y completamente resecables, se puede corregir mediante corrección anatómica de la TGA con cierre de CIV y resección subpulmonar. 359

10 Transposición de las grandes arterias 3. Corrección mediante técnica de Rastelli. Es la técnica definitiva de corrección de este tipo de cardiopatías, tanto para los que tienen una fístula previa como para la corrección de neonatos, o niños mayores sin intervención paliativa, porque al nacer tenían una anatomía más favorable y no precisaron de paliación previa. La técnica de Rastelli consiste en colocar, a través de una ventriculotomía derecha, un amplio parche desde el borde derecho de la CIV hasta el anillo de la aorta y reconstruir la salida desde el VD hasta la arteria pulmonar con un homoinjerto pulmonar crioconservado o un xenoinjerto (9,10). En la actualidad se recomienda también la realización de la técnica de translocación aórtica o técnica de Nikaidoh. Esta técnica consiste en desinsertar completamente la raíz aórtica del infundíbulo del VD y translocar a la posición del anillo pulmonar, previamente ampliado mediante un parche aprovechando el defecto de la CIV (Figura 3) (11). TGA con septo íntegro y estenosis pulmonar Forma de presentación Corresponde a un grupo muy pequeño de pacientes con TGA con SI que se encuentran asociadas a una estenosis subpulmonar del VI y en las que, debido a esta patología asociada, es imposible la realización de una corrección anatómica de la TGA. Es rara la presentación de la estenosis subpulmonar como un rodete fibroso. Esta forma de presentación es muy parecida a la estenosis subvalvular discreta de los corazones con concordancia ventrículo-arterial, la cual es localizada pero puede ser del tipo tuneliforme. Se presenta también la estenosis subpulmonar como una forma de estenosis dinámica, la cual puede originar presiones en el VI menores que en el VD, no siendo necesaria, en este caso, actuación ninguna sobre este gradiente, pero, en los casos en que las presiones del VI sean altas, será necesaria la realización de resección muscular y, en casos extremos, la inserción de un conducto valvulado desde el VI hasta la arteria pulmonar. Tratamiento quirúrgico 1. En caso de TGA con SI y estenosis subpulmonar con presiones pulmonares en el VI menores que en el VD, se hará indicación de corrección fisiológica a nivel auricular (técnica de Senning) exclusivamente. 2. Cuando la TGA con SI y estenosis subpulmonar se asocia a presiones altas en el VI con gradientes severos, se tratará de resecar la estenosis subpulmonar a través de la arteria pulmonar, previo a la realización de una corrección fisiológica (Senning). 360

11 M. Gil-Fournier, A. Álvarez Figura 3. Técnica de translocación aórtica o técnica de Nikaidoh. TGA + CIV + EP. 1: A: Desinserción de la raíz aórtica con sus coronarias del infundíbulo del VD. Se aprecia una válvula pulmonar pequeña, detrás del septo conal y de la CIV. B: Apertura del anillo pulmonar, septo conal hasta la CIV. 2: A: Ampliación de la salida del VI con un parche sintético. B: Anastomosis de la raíz aórtica al neoanillo pulmonar, que corresponderá a la salida del VI hacia la aorta. 3: Reconstrucción final del tracto de salida del VI remodelado con un parche y visto a través del infundíbulo del VD, con imagen de inserción de la arteria coronaria derecha. 4: Reconstrucción final de la salida del VD hacia el tronco de la arteria pulmonar. CIV: comunicación interventricular; EP: estenosis pulmonar; TGA: transposición de las grandes arterias; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. Fuente: tomado de H. Nicaidoh (11). 3. Cuando sea imposible la resección de la estenosis subpulmonar, se tendrá que saltar esta estenosis mediante la implantación de un tubo valvulado desde el VI hasta la arteria pulmonar, asociado a una corrección fisiológica de la TGA (Senning). En la Tabla 3 se muestra el seguimiento post-corrección quirúrgica, con las probables complicaciones y la actitud a seguir. 361

12 Transposición de las grandes arterias 362 Tabla 3. Seguimiento post-corrección quirúrgica y actitud a seguir Seguimiento post-corrección quirúrgica Al alta hospitalaria: Generalmente se trata con digital e IECA Alimentación: igual que la de un lactante o niño Si anemia: aportar hierro Informe de su evolución hospitalaria y ecocardiografía al alta Control en el centro de salud y hospitalario La clínica será definida por la madre: Leer bien el informe de alta y la ecocardiografía Seguimiento de la alimentación y la evolución del peso y la talla Aspecto de la cicatriz Exploración: Palpación cardiaca generalmente sin hallazgos Ausencia de hepatomegalia o hepatomegalia ligera Auscultación: sin soplos o puede auscultarse soplo sistólico en foco pulmonar por: CIV pequeña sin cerrar CIV residual Insuficiencia tricuspídea ligera Estenosis suprapulmonar residual Rayos X simple: Pedículo estrecho Cardiomegalia ligera Vascularización pulmonar normal Probables complicaciones según la técnica quirúrgica 1. En TGA con SI con técnica de corrección anatómica: Seguimiento mediante eco de la aparición de estenosis supravalvular pulmonar Es rara la insuficiencia aórtica Son raras las arritmias A veces, oclusión proximal de las coronarias 2. En TGA con CIV grande con técnica de corrección anatómica: Las propias de la TGA + SI Shunts residuales en CIV Enfermedad vascular pulmonar obstructiva Presencia de colaterales sistémico-pulmonares 3. En TGA con técnica de Senning: Estenosis de las venas cavas Fallo de la función del VD y tricúspide Estenosis drenaje venoso pulmonar CIA residuales Arritmias auriculares 4. En TGA corregida con técnica de Rastelli Seguimiento del tracto de salida del VI Presencia de CIV residual Seguimiento de la estenosis progresiva del homoinjerto pulmonar

13 M. Gil-Fournier, A. Álvarez Tabla 3. Seguimiento post-corrección quirúrgica y actitud a seguir (cont.) Actitud Continuar tratamiento si precisa Seguimiento de alimentación y peso Hacer profilaxis de la endocarditis bacteriana Incorporar al paciente a su vida escolar Pensar en el calendario de vacunaciones y vacunar prestando más atención que a niños normales. Incluir vacunación antigripal y neumocócica, etc. Revisión en centro quirúrgico Citar para control según pautas pediátricas generales, alternando con las hospitalarias. Control durante toda su vida CIV: comunicación interventricular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; SI: septo íntegro; TGA: transposición de las grandes arterias; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo BIBLIOGRAFÍA 1. Bano-Rodriguez A, Quero Jimenez M, M Moreno Granado F, Gamallo Amat C. Wall thickness of ventricular chambers in transposition of the great arteries. J Thoracic Cardiovasc Surg 1980; 79: Carbonera-Giani P. Wall thickness and chamber volume of right and left ventricles in transposition of the great arteries: an anatomic study. Pediatric Cardiol 1983; 4: Nanda NC, Gramiak R, Manning JA, Lipchik EO. Echocardiografic features of subpulmonic obstruction in dextro-position of the great vessels. Circulation 1975; 51: Sansa M, Tonkin IL, Bargeron LM, Elliot LP. Left ventricular outflow trac obstruction in transposition of the great arteries: an angiographic study of 74 cases. Am J Cardiol 1979; 44: Robisson MJ, Samson C, Ducreux C, Rudigoz RC, Gaucheraud P, Bozio A. Impact of prenatal diagnosis of transposition of the great arteries an obstetric and early postnatal Management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 142: Gutsell HP, Garzón A, MaNamara DG. Prognosis for the new-born with transposition of the great arteries. Am J Cardiol 1997; 44: Dibardino DJ, Allison Ae, Vaughn WK, Mckenzie ED, Fraser CD Jr. Current expectations for newborns undergoing the arterial switch operation. Ann Surg 2004; 239: ; discussion Freed DH, Robertson CM, Sauve RS, Joffe AR, Rebeyka IM, Ross DB, Dyck JD; Western Canadian Complex Pediatric Therapies Project Follow-up Group. Intermediate-term outcomes of the arterial switch operation for transposition of great arteries in neonates: alive but well? J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: Castañeda A, Jonas RA, Mayer JE, Hanley FL. Cardiac surgery of the neonate and infant. Philadelphia: WB Saunders Company; Chapter Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Kirklin/Barrat Boes Cardiac Surgery. 3. a ed. Ed Churchill Livingstone. Volumen 2; Chapter 38: Nicaidoh H. Aortic translocation and biventricular outflow reconstrution. A new surgical repair for transposition of the great arteries associated with ventricular septal defect and pulmonary stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88:

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