Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue 2010 y Anexo Pediátrico

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Carmelo Guzmán Belmonte
hace 7 años
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1 Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue 2010 y Anexo Pediátrico

2 Algoritmo de atención del paciente con Dengue GRUPOS DE RIESGO 1. Embarazo Niños menores de 5 años. Adultos mayores de 65 años. Presencia de enfermedades Crónicas (HTA, DM, EPOC, Anemia, IRC, enfermedades Cardiovasculares, EAP, Enfermedades autoinmune). 5. Riesgo social: pacientes que Vivan solos, difícil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema. Otros Signosde Alarma en Niños Preocupación familiar excesiva. Poca garantía para el cuidado, vigilancia, Seguimiento y asistencia al control. Inapetencia marcada. En lactantes llanto constante o con movilización. Presión arteral media PAM:PAD+PAS-PAD 3 Hospitalizar Monitoreode estadoclínico Temperatura. Ingresos y perdidas de liquidos. Gastos urinario. Signos de alarma. Repeticion hematocrito, plaquetas y leucocitos. 2 Signos vitales y perfusió periférica (1-4horas después de finalizada la fase critica). Gasto urinario (4-6 horas). Hematocrito ( antes y después de la reanimación, luego cada 6-12 horas). Glicemia. Otras: en función de daño de órganos) renal, hepático, coagulación intravascular diseminada). Revise rutinariamente que su consultorio este provisto de Tensiones Adulto y pediátrico Asi como con la presencia de la Guía de atención del paciente con Dengue actualizada

Riesgo social: pacientes que Vivan solos, difícil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema. Otros Signosde Alarma en Niños Preocupación familiar excesiva.

3 Signos de alarma y grupos de riesgo en el paciente con Dengue Dolor abdominal intenso y continuo. Vomitos persistentes. Hipotensión postura/lipotimias. Hepatomegalia dolorosa. Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis. Somnolencia o irritabilidad. Disminución de las diuresis. Disminución repentina de la temperatura/hipotermia. 9. Aumento del hematocrito y caída abrupta de plaquetas. 10. Acumulación de liquidos: Ascitis, derrame pleural, edema.

Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis. Somnolencia o irritabilidad. Disminución de las diuresis.

4 4 DIAS DE ENFERMEDADES TEMPERATURA EVENTOS CLINICOS POTENCIALES Deshidratación Shock hemorragias Falla de órganos reabsorción de líquidos plaquetas CAMBIOS DE LABORATORIO SEROLOGIA Y VIROLOGIA Hematocrito Virema Igm/IgG Curso de la enfermedad: Fase febril Fase critica Fase de recuperación Adapted from WCL Yip, 1980 Hung Nit, Lum LCS, tan LH El primer día afebril es el día de mayor riesgo donde se presentan complicaciones.

Hematocrito Virema Igm/IgG Curso de la enfermedad: Fase febril Fase critica Fase de recuperación Adapted from WCL

5 Diagnostico en la de atención del paciente con Dengue 5 Clasificación del Dengue Diagnostico Presuntivo: DENGUE DENGUE GRAVE Vive o procede de zonas endémicas+fiebre y dos o más de los siguientes hallazgos: Malestar general Anorexia Nauseas Dolor (articular, muscular, cefalea,etc) Rash Leucopenia Prueba de torniquetepositiva. Signos de choque 1. Presión arterial convergente (PA diferencial<20 mmhg) 2. Pulso rápido y fino Sin signos de alarma Ambulatorio GRUPO A Con signos de alarma Hospitalizar II Nivel de atención GRUPO B 1.Escape severo de fluidos 2.Hemorragia severa 3.Daño severo de órgano(s) UCI GRUPO C 3. Llenado capilar lento >2 segundos 4. Extremidades frías, cianosis 5. Hipotensión arterial Elprimer signo de choque es la persistencia de taquicardia. Evalué la reanimación con líquidos.

Presión arterial convergente (PA diferencial<20 mmhg) 2. Pulso rápido y fino Sin signos de alarma Ambulatorio GRUPO A Con signos de alarma Hospitalizar II Nivel de atención GRUPO B 1.

6 Criteriode alta todos los siguientes deben estar presentes: 6 Ausencia de fiebre por 48h. Incremento del conteo de plaquetas. Hemotocrito estables sin líquidos intervenosos. Mejoría del estado clínico. Ausencia de distress respiratoria Tratamiento del paciente con Dengue Reposo relativo en cama Uso de toldillo Adecuada ingesta de líquidos Administrar lactato de Ringer: iniciar a 5-7ml/kg/h 1-2 horas, luego reducir a 3-5ml/kg/h por 2-4h, y luego reducir a 2-3ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clínica. Suero oral Reevalué el estado clínico del paciente y repita el hematocrito. Acetaminofen: Adultos: 500/dosis(DMD:4g) Niños:10-15mg/kg/día c/6h Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito, aumente la velocidad a 5-10ml/ kg/h por 1-2 horas. Pacientes con hematocritonormal pueden continuar Manejo en el hogar, con seguimiento Reevalué estado clínico, repita hematocrito y revise la velocidad de Infusión de líquidos. Uso de toldillo. Si no hay tolerancia de via oral iniciar terapia IV con cristaloides: SSN 0.9%,0 lactato de Ringer a dosis de mantenimiento. Si el paciente no mejora pasar al tratamiento del Grupo c. Estas indicaciones tiene por objetivo: Mantener gasto urinario adecuado. Identificar disminución del hematocritopor abajo del valor de base en un paciente estable. Si el paciente no mejora, pasar a manejo como grupo B.

Ausencia de distress respiratoria Tratamiento del paciente con Dengue Reposo relativo en cama Uso de toldillo Adecuada ingesta de líquidos Administrar lactato de Ringer: iniciar a 5-7ml/kg/h 1-2

7 7 Manejo de Shock Algoritmode atencióndel pacientecon Dengue Iniciar con una solución de cristaloides IV a 5-10 ml/kg/h infundir en 1 hora, reevaluar condición de paciente. Si el paciente mejora: disminuir gradualmente de acuerdo al estado hemodinamico. Los líquidos IV pueden ser requeridos por 24 a 48 horas. Si el paciente continua inestable y el hematocrito aumenta/permanece alto(>50%) repita un segundo bolo de critaloide a ml/kg/h por 1 h. Si mejora después del segundo bolo reduzca la Infusión a 7-10 mg/kg/h por 1-2h, continue reduciendo como se señala anteriromente. HEMODERIVADOS Indicación de glóbulos rojos: Perdida sanguínea importante con hemoglobina por debajo de 10g/L, volumen a infundir 10 cc/kg indicación de transfusión de plaquetas Profiláctica: Recién Nacidos y lactantes con conteo igual o inferior a /mm. Terapéutica: en presencia de sangrado activo (vías Digestivas, sitios de Venopunciòn), a cualquier edad y cualquier conteo plaquetario con recuentoplaquetario igual o menor a /mm3. Si el hematocrito disminuye esto indica sangrado y la necesidad uregente de tomar una prueba cruzada y transfundir sangre fresca lo antes posible. Si no mejora debe iniciar por posible disfunció miocárdica.

Si el paciente continua inestable y el hematocrito aumenta/permanece alto(>50%) repita un segundo bolo de critaloide a 10-20 ml/kg/h por 1 h.

8 Decálogode las buenas prácticas 8 BUENAS PRACTICAS MALAS PRÁCTICAS Seguimiento y recomendaciones al paciente ambulatorio. Acetaminofen para la fiebre o malestar. Tomar HCTO antes de los LEV. No asesoría ni seguimiento. Administración de ASA o AINES. No tomar HCTO antes de los LEV. Interpretación del HCTO sin considerar el estado clínico. Interpretación HCTO y hemodinámica después de los LEV. Administrar LEV a cualquier paciente. LEV por vomito repetido o elevación rápida del HCTO. Aplicar medicación intramuscular. Evitar medicación intramuscular. Uso de LEV hipotónicos. Uso de LEV isotónicos. LEV excesivos o prolongados. LEV pertinentes. Suministro fijo de LEV sin criterios. Ajuste de LEV según monitoreo, condición del paciente y HCTO. Hiperglicemia por falta de control de sus niveles. Monitoreo de glicemia para evitar hiperglicemia. Descontinuar LEV posterior a estabilización hemodinámica. Continuar LEV a pesar de estabilización hemodinámica.

Interpretación HCTO y hemodinámica después de los LEV. Administrar LEV a cualquier paciente. LEV por vomito repetido o elevación rápida del HCTO. Aplicar medicación intramuscular.

9 Monitoreo en la atención del paciente con Dengue 9 Reconozca el choque durante la administración Determine Pulsos centrales si no Pulsos periféricos si no Frecuencia cardica Llenado capilar <2seg >2seg Presión arterial sistólica diastólica Presión de pulso Color de piel Temperatura piel Conciencia alerta somnoliento coma Tamaño hepático en cm: 1. Ubicar paciente en área adecuada para reanimación. 2. Iniciar suplencia de oxigeno con mascara facial o cámara de HOOD en lactantes. 3. Realizar acceso venoso periférico en los siguientes 90 segundos (dcs a tres intentos). 4. De no ser posible acceso venoso periférico proceder a realizar acceso intraòseo. II. Metas de la terapia a. Obtener un llenado capilar menor a 2 seg. b. Disminución de la frecuencia cardiaca. c. Normalización de la presión arterial. d. Saturación venosa de oxigeno mayor a 70. e. Presencia de diuresis. f. Evalué la posibilidad de sobrecarga hídrica presencia de estertores. g. Recuperación dentro de la primera hora. h. Normalización hemodinámica a las 8 horas. i. Garantizarque elgasto urinario este entre 0.5ml y máximo 1.5ml. j. Luego de líquidos de mantenimiento de acuerdo al peso o superficie corporal Holliday. 5. Inicie infunsiòn de cristaloides según algoritmo.

Ubicar paciente en área adecuada para reanimación. 2. Iniciar suplencia de oxigeno con mascara facial o cámara de HOOD en lactantes. 3.

10 Monitoreo en la atención del paciente con Dengue 10 CALCULO DE LIQUIDOS BASALES Formula Holliday-segar Peso en kg m/dia m/hora 0-10kg 100m/kg/dia 4cc/kg/h (m/kg) 40+(2cc/kg/hora) > (m/kg) 60+(1cc/kg/hora) Aspectos a teneren cuenta en pacientes Ambulatorios Nutrición: Suministro de liquidos orales: lactantes entre 1 y 2 onzas (cada 4 a 6h). Escolares: 3 a 4 onzas. (cada 4 a 6 h). Adultos: 2 litros o mas al dia. Administre otros liquidos además de agua de jugos o sales de rehidratación oral adicionales a la dieta usual. Evitar alimentos de color rojo, acidos. Seguimiento: Usualmente demanda 3 visitas. El seguimiento cada 24 horas.

lactantes entre 1 y 2 onzas (cada 4 a 6h). Escolares: 3 a 4 onzas. (cada 4 a 6 h). Adultos: 2 litros o mas al dia.

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