Efectos de la maniobra de reclutamiento alveolar y la PEEP sobre la oxigenación arterial en pacientes obesos anestesiados

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: ) ORIGINAL Efectos de la maniobra de reclutamiento alveolar y la PEEP sobre la oxigenación arterial en pacientes obesos anestesiados G. Tusman*, S. H. Böhm****, F. Melkun*, C. R. Nador*, D. Staltari***; A. Rodriguez**, E. Turchetto** *Servicio de Anestesiología, ***Cirugía y **Cuidados Críticos, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina. ****Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Eppendorf, Hamburgo, Alemania. Resumen OBJETIVOS: La reducción de la capacidad residual funcional y el colapso pulmonar durante la anestesia general induce a alteraciones en la mecánica respiratoria y en el intercambio gaseoso. Estos fenómenos son más acentuados en pacientes obesos. La maniobra de reclutamiento alveolar ha demostrado ser útil en normalizar la oxigenación en pacientes anestesiados con un índice de masa corporal (IMC) normal. El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto del reclutamiento alveolar en pacientes obesos y determinar qué nivel de PEEP debe ser usado para evitar el re-colapso pulmonar en estos pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudiaron 30 pacientes distribuidos en tres grupos: pacientes con IMC normal (control), y pacientes obesos, a quienes después de la maniobra de reclutamiento alveolar, se les aplicó 5 y 10 cmh 2 O de PEEP, respectivamente. Se estudiaron parámetros de mecánica respiratoria (distensibilidad respiratoria, presiones de la vía aérea y volumen corriente) y la oxigenación arterial (PaO 2 ), antes y después del reclutamiento pulmonar. RESULTADOS: Los valores de PaO 2 basal fueron mayores en el grupo control que en el grupo de obesos 5- PEEP (174 ± 44 mmhg frente a 108 ± 24 mmhg, p< 0,001) y que en el grupo de obesos 10-PEEP (114 ± 22 mmhg, p< 0,001). Tras la maniobra de reclutamiento alveolar todos los grupos presentaron una mejoría en la oxigenación (p< 0,001). Después del reclutamiento alveolar, los obesos que recibieron 10 cmh 2 O de PEEP tuvieron valores de PaO 2 similares a los del grupo control (218 ± 25 mmhg frente a 259 ± 80 mmhg, p> 0,05). Sin embargo, los obesos que recibieron 5 cmh 2 O de PEEP presentaron valores de oxigenación inferiores a los grupos restantes (153 ± 41 mmhg). CONCLUSIÓN: La maniobra de reclutamiento alveolar fue efectiva en aumentar la PaO 2 en pacientes anestesiados, independientemente de su masa corporal. Los Correspondencia: Gerardo Tusman, Servicio de Anestesiología. Hospital Privado de Comunidad. Cordoba 4545, 7600 Mar del Plata, Argentina. gtusman@hotmail.com Aceptado para su publicación en abril de pacientes obesos a quienes se le aplicó mayor PEEP, mostraron valores de oxigenación similares a los pacientes no obesos. Palabras clave: Oxígeno: Oxigenación. Patología asociada: Obesidad. Pulmón: Reclutamiento alveolar, PEEP. Effects of the alveolar recruitment strategy and positive end-expiratory pressure on arterial oxygenation in anesthetized obese patients Summary BACKGROUND: Diminished functional residual capacity and pulmonary collapse during general anesthesia lead to alterations in respiratory mechanics and gas exchange. Such phenomena are more pronounced in obese patients. We recently demonstrated the beneficial effects of the alveolar recruitment strategy on oxygenation in anesthetized patients of normal body mass index (BMI). The aim of the present study was to evaluate whether obese patients also benefit from the alveolar recruitment strategy and to determine the level of positive end-expiratory pressure (PEEP) that prevents recollapse in obese patients. METHODS: Three groups of 30 patients each were studied: patients with normal BMI (control group) and obese patients to whom we applied PEEP at 5 and 10 cm H 2 O (obese-5 and obese-10 groups, respectively) after the recruitment maneuver. We studied respiratory mechanics (respiratory distensibility, airway pressures and flow volume) and arterial oxygenation (PaO 2 ) before and after the recruitment. RESULTS: PaO 2 at baseline was higher in the control group (174 ± 44 mm Hg) than in either the obese-5 or obese-10 group (108 ± 24 and 114 ± 22 mm Hg, respectively, p<0.001). Oxygenation improved in all groups after recruitment (p<0.001), and PaO 2 in the obese-10 group was similar to that of the control group (218 ± 25 mm Hg and 259 ± 80 mm Hg, respectively, p>0.05). Oxygenation in the obese

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 4, 2002 group, however, was worse (153 ± 41 mm Hg) than that of either of the other groups (p<0.001). CONCLUSIONS: We conclude that the alveolar recruitment strategy was effective for increasing PaO 2 in anesthetized patients, regardless of body mass. The oxygenation of obese patients receiving the higher level of PEEP was similar to that of non-obese patients. Key words: Oxigen: Arterial oxygenation. Associated patology: obesity. Lung: Alveolar recruitment, PEEP. La hipótesis de nuestro trabajo es que los pacientes obesos tienen una mayor tendencia al colapso pulmonar, por lo que necesitan de niveles de PEEP más elevados que los pacientes no obesos para mantener el pulmón abierto después de la maniobra de reclutamiento pulmonar. El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de una ERA en pacientes obesos anestesiados, y determinar que nivel de PEEP es más adecuado para evitar el re-colapso. Material y métodos Introducción La anestesia general induce una reducción en la capacidad residual funcional (CRF), en la distensibilidad pulmonar y en la oxigenación arterial 1-3. Aproximadamente entre un 16 a un 20% del parénquima pulmonar se encuentra hipoventilado y colapsado, generando zonas de baja relación ventilación/perfusión (V/Q) y cortocircuito pulmonar 4-6. En pacientes obesos este fenómeno de colapso pulmonar está exagerado 7-9. Strandberg y col 10 utilizando imágenes de tomografía axial computada (TAC), observaron una correlación entre el porcentaje de atelectasias y la masa corporal. Por otro lado, existe una relación directa entre el porcentaje de tejido pulmonar colapsado y el cortocircuito que se produce, determinando que éste es el principal mecanismo de alteración en la oxigenación arterial en estos pacientes 6,7,10,11. Este efecto negativo de la anestesia general sobre el intercambio gaseoso puede ser revertido reclutando o recuperando los acinos pulmonares colapsados. Siguiendo el concepto teórico del "pulmón abierto" (sin colapso) descripto por Lachmann 12, desarrollamos una maniobra o estrategia de reclutamiento alveolar (ERA) para el tratamiento de estas atelectasias intraoperatorias 13. El reclutamiento de un acino colapsado se logra solamente si se alcanza cierto umbral de presión en la vía aérea, la cuál es menor para el bronquíolo colapsado que para el alvéolo 1, Bendixen y col en , y más tarde Rothen y col 17 demostraron que la presión en la vía aérea necesaria para "abrir" un acino colapsado es de aproximadamente 40 cmh 2 O. Una vez abierto, el acino necesita de un nivel de PEEP determinado para evitar su re-colapso al final de la espiración. Evidencias recientes indican que una presión de 5 cmh 2 O de PEEP mantienen una oxigenación adecuada después de una maniobra de reclutamiento pulmonar en pacientes sanos anestesiados 13. Sin embargo, este valor de PEEP puede ser insuficiente en pacientes obesos por la mayor tendencia al colapso pulmonar observada en estos pacientes 18. Se estudiaron prospectivamente veinte pacientes obesos y diez pacientes no obesos sometidos a anestesia general para cirugías de resección colónica por cáncer, con incisiones medianas o transversas peri e infraumbilicales, en decúbito supino. Se incluyeron pacientes de más de 60 años de edad, ASA II o III, sin enfermedades cardiorrespiratorias descompensadas. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra Institución y se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente. La masa corporal se evaluó con el índice de masa corporal (IMC = peso en Kg dividido por la altura al cuadrado en metros). Se consideró obesos a los pacientes con un IMC superior a 30 Kg m 2. Se distribuyeron los pacientes en tres grupos: a) Grupo control: (n=10) pacientes con un IMC entre Kg m 2. Los pacientes obesos se distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos con relación al nivel de PEEP aplicado tras efectuar la ERA: b) Grupo obesos 5-PEEP: (n=10) pacientes con un IMC entre Kg m 2 con 5 cmh 2 O de PEEP. c) Grupo obesos 10-PEEP: (n=10) pacientes con un IMC entre Kg m 2 con 10 cmh 2 O de PEEP. Ningún paciente recibió premedicación antes de llegar a la sala de operaciones. Después de 3 minutos de preoxigenación con O 2 al 100%, la inducción anestésica se realizó con 3-5 mg Kg 1 de tiopental sódico y 3-5 µg Kg 1 de fentanilo. La relajación muscular para la intubación traqueal se obtuvo con 1,5 µg Kg 1 de succinilcolina administrada después de una dosis diezmo de 0,015 mg.kg 1 de vecuronio. Se usó isoflurano para el mantenimiento de la anestesia junto a fentanilo 1 µg Kg 1 según necesidad y adicionando 1 mg Kg 1 de vecuronio ante la aparición de la tercera respuesta al tren de cuatro estímulos (TOF). Los pulmones de ventilaron con un ventilador Servo 900 C (Siemens-Elema, Solna, Suecia) en la modalidad controlada por volumen con las siguientes variables: volumen corriente de 8 ml Kg 1 de peso corporal magro, relación I-E de 1:2, sin pausa inspiratoria, fracción ins

3 G. TUSMAN ET AL. Efectos de la maniobra de reclutamiento alveolar y la PEEP sobre la oxigenación arterial en pacientes obesos anestesiados pirada de oxígeno (FiO 2 ) del 50% e, inicialmente sin PEEP. Para evitar cambios en el volumen corriente, se utilizó una frecuencia respiratoria entre 10 a 14 ciclos por minuto para mantener una adecuada ventilación alveolar, ajustada a través de los valores de PaCO 2. Se monitorizaron el ECG, la presión arterial media (PAM) no invasiva, la presión venosa central (PVC), frecuencia cardíaca, la saturación arterial de oxígeno (SpO 2 ) y la temperatura esofágica con el monitor Cardiocap II (Datex Instrument Corp., Helsinki, Finlandia). Se monitorizaron los gases inspirados-espirados y demás parámetros ventilatorios (Capnomac Ultima, Datex Instrument Corp., Helsinki, Finlandia). La PEEP intrínseca o auto-peep se monitorizó realizando una pausa espiratoria con el Servo 900 C durante 5 segundos, observando la lectura de la presión en la vía aérea. La distensibilidad del sistema respiratorio se determinó en condiciones estáticas presionando el botón de pausa inspiratoria durante 5 segundos, dividiendo el volumen corriente por el valor total de PEEP (PEEP extrínseca más intrínseca). Todas las mediciones se realizaron por triplicado y se promediaron. Se colocó un catéter de teflón 18 G bajo anestesia local en la arteria radial de la mano no dominante, previo test de Allen. Las muestras de sangre arterial se analizaron dentro de los 5 minutos de extraídas y sus valores fueron corregidos a temperatura corporal (ABL 510, Radiometer, Copenhage, Dinamarca). El estudio se realizó con los pacientes en posición supina y la cavidad abdominal abierta. Los parámetros respiratorios, hemodinámicos y gasométricos se registraron 45 minutos después de la incisión abdominal. A continuación se realizó una ERA de manera similar a lo reportado previamente 13,18, siguiendo los pasos citados a continuación: 1. Se cambió de la modalidad ventilatoria controlada por volumen a la controlada por presión. 2. Se aplicó un tiempo inspiratorio del 50%, sin pausa. 3. La frecuencia respiratoria se modificó a 15 ciclos respiratorios por minuto durante dicha maniobra, retornando a sus valores basales tras la misma. 4. La diferencia de presión entre Pip-PEEP se mantuvo inicialmente en 10 cmh 2 O. Se inició un aumento del nivel de PEEP en 4 etapas de 5, 10, 15 y 20 cmh 2 O respectivamente. Cada etapa se mantuvo durante 3 ciclos respiratorios, prestando especial atención a los parámetros hemodinámicos. Posteriormente se aumentó la presión diferencial entre Pip-PEEP de 10 a 20 cmh 2 O, alcanzando los 40 cmh 2 O de presión inspiratoria pico (Pip) en la vía aérea. 5. Se permitieron 10 ciclos respiratorios ciclando a 40 cmh 2 O de Pip y 20 cmh 2 O de PEEP. 6. Finalmente, se redujeron las presiones hasta alcanzar los valores ventilatorios basales, pero adicionando un valor de PEEP sobre la presión de colapso pulmonar. Consideramos que 5 cmh 2 O de PEEP supera dicha presión en individuos sanos anestesiados, evitando el re-colapso hacia el final de la ERA. Para probar la hipótesis del re-colapso pulmonar con 5 cmh 2 O de PEEP en pacientes obesos tras la ERA, se administró 10 cmh 2 O de PEEP a un grupo de estos pacientes. El grupo control recibió 5 cmh 2 O de PEEP. El tiempo total de esta maniobra fue aproximadamente de 2 minutos. Dicha maniobra se continuó con la modalidad ventilatoria controlada por volumen. Después de transcurridos 45 minutos de la ERA y aún con la cavidad abdominal abierta, se registraron nuevamente los parámetros gasométricos, respiratorios y hemodinámicos. Para evitar los efectos negativos de las presiones elevadas en la vía aérea se aseguró el estado de normovolemia de los pacientes. En caso de presentarse hipotensión arterial o taquicardia durante la ERA, la misma se suspendió temporalmente para administrar 5 ml Kg 1 de solución salina. La hipotensión arterial y la taquicardia se definieron como un cambio de más de un 20% con respecto a los valores basales antes de la ERA. El análisis estadístico descriptivo de cada variable se realizó con el programa INSTAT 2.0 (GraphPad software, San Diego, USA). El análisis en cada grupo entre las variables basales (sin PEEP) y las obtenidas después del reclutamiento se llevó a cabo con el test t de Student. La comparación de las variables entre los grupos fue realizada usando el Análisis de Varianza (ANOVA) y con el test de Bonferroni. Los valores de PaO 2 y la distensibilidad estática del sistema respiratorio se correlacionó con el IMC usando el índice de correlación de Pearson. Los valores se expresaron en media ± desviación estándar (DE). Los valores de p menores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Resultados Los datos de los 30 pacientes estudiados se observan en la tabla I. Los valores medios de los parámetros de oxigenación y respiratorios, antes y después de las maniobras de reclutamiento alveolar se refieren en la tabla II. Los valores de oxigenación basales fueron menores en los dos grupos de obesos comparados con el grupo control (obesos 5-PEEP y obesos 10-PEEP frente a control, p< 0,001). Tras la estrategia de reclutamiento alveolar todos los grupos presentaron una mejoría en la oxigenación (p< 0,01 para el grupo control y

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 4, 2002 TABLA I Características de los tres grupos de pacientes p< 0,001 para los grupos de pacientes obesos). Después de la ERA, los obesos que recibieron 10 cmh 2 O de PEEP presentaron valores de PaO 2 similares a los del grupo control. Sin embargo, los obesos que recibieron 5 cmh 2 O de PEEP presentaron valores de oxigenación inferiores a los grupos restantes (Tabla II). Se encontró una correlación negativa entre el IMC y la PaO 2 antes y después de la estrategia ventilatoria propuesta (figura 1). La distensibilidad estática basal fue menor en el grupo obesos 10-PEEP comparado con el resto de los grupos (p< 0,05). Después del reclutamiento alveolar, la distensibilidad aumentó en todos los grupos (p< 0,05, Tabla II y Figura 1). La presión pico y meseta fue mayor en los pacientes obesos al inicio del estudio. Tras el reclutamiento el grupo de obesos 10-PEEP mantuvo las mismas presiones en la vía aérea, mientras que los otros dos grupos mostraron un incremento significativo en estas variables (Tabla II). No se detectó PEEP intrínseca en ningún paciente. No hubo diferencias en los valores medios de los parámetros respiratorios y hemodinámicos antes y después de las maniobras de reclutamiento alveolar. En ningún paciente fue necesario suspender la ERA por inestabilidad hemodinámica. Discusión Control 5-PEEP 10-PEEP Edad (años 72 ± 6 68 ± 6 70 ± 6 ASA (II/III) 5/5 5/5 2/8 IMC (Kg m 2) 25 ± 1 33 ± 2* 35 ± 4* Peso (kg) 74 ± 8 90 ± 10* 92 ± 11* Talla (metros) 1,7 ± 0,1 1,7 ± 0,1 1,6 ± 0,1 Sexo (F/M) 5/5 5/5 6/4 Tabaquismo (No/Sí) 8/2 6/4 9/1 Valores como media ± DE o como número de pacientes * = p < 0,01 respecto al grupo control. El colapso pulmonar de las zonas declives que se produce durante la anestesia general tiene lugar en dos posibles sitios dentro del acino: en la vía aérea (o bronquíolo respiratorio) 14,15 y en el resto del acino (atelectasias) 3,4. El reclutamiento o apertura de estas zonas TABLA II Valores medios de los parámetros gasométricos y ventilatorios basales (sin PEEP) y después de la estrategia de reclutamiento alveolar (ERA) Control 5-PEEP 10-PEEP PaO 2 (mmhg) Basal 174 ± ± ±22 ERA 259±80* 153±41* 218±25* PaCO 2 (mmhg) Basal 34,4 ± 3,8 36,2 ± 2,7 35,3 ± 2,7 ERA 35,5 ± 3,5 35,2 ± 3,3 33,5 ± 3 Pip (cmh 2 O) Basal 14,5 ± 1,8 17,5 ± 3 25 ± 2,2 ERA 16,7 ± 2,2* 20,6 ± 4,5* 25,1 ± 3,1 Pmes (cmh 2 O) Basal 12,2 ± 2,3 16,6 ± 5,6 21,2 ± 4,5 ERA 14,7 ± 1,8* 18,1 ± 4,1* 22 ± 3,2 D Est (ml/cmh 2 O) Basal 47,9 ± 14 38,4 ± ± 7,5 ERA 57 ± 15* 47 ± ± 12* VC (ml) Basal 542 ± ± ± 42 ERA 555 ± ± ± 55 FR (r/min) Basal 10,8 ± 0,5 10,8 ± 0,7 10,5 ± 0,5 ERA 10,8 ± 0,8 10,8 ± 0,7 10,3 ± 0,6 Valores como media ± DE. * = p < 0,05 del valor ERA respecto al basal. = p < 0,05 del grupo control respecto al obesos 5-PEEP. = p < 0,05 del grupo control respecto al obesos 10-PEEP. = p < 0,05 del grupo obesos 10-PEEP respecto al obesos 5-PEEP. D est = distensibilidad respiratoria estática, Pip = presión inspiratoria pico, Pmes = presión meseta, VC = volumen corriente, FR = frecuencia respiratoria (respiraciones/min). pulmonares colapsadas revierte los efectos deletéreos de la anestesia sobre la oxigenación arterial 13. Este reclutamiento del acino pulmonar depende de un determinado umbral de presión transpulmonar y tiene lugar durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. La presión de apertura del bronquíolo es menor a la del resto del acino. Varios autores 19,20 coinciden en que esta presión está representada por el punto de inflexión inferior de la curva V/P del sistema respiratorio, variando entre 3 y 20 cmh 2 O dependiendo de la edad, sexo, IMC, tabaquismo o enfermedades pulmonares previas. La presión de apertura alveolar es superior a la del bronquíolo y está estimada en aproximadamente 40 cmh 2 O de Pip 1,13,17. Por otro lado, el colapso pulmonar es un fenómeno espiratorio, y similar al reclutamiento, ocurre cuando un determinado umbral de presión es alcanzado dentro de la vía aérea. El uso de PEEP ha sido postulado como una estrategia para inducir reclutamiento pulmonar durante la anestesia general, pero con resultados contradictorios sobre la oxigenación. Vieira y col 21 demostraron con imágenes de TAC que la distribución del gas "ganado" aplicando PEEP en pulmones normales no es homogénea, con sobredistensión de zonas normalmente aireadas

5 D es t (m l/c m H O ) D es t (m l/c m H O ) 2 2 G. TUSMAN ET AL. Efectos de la maniobra de reclutamiento alveolar y la PEEP sobre la oxigenación arterial en pacientes obesos anestesiados BASAL ERA PaO2 (m mhg) P < r = 0.44 PaO2 (m m H g ) IMC (Kg.m 2 ) IMC (Kg.m 2 ) IMC (Kg.m 2 ) IMC (Kg.m 2 ) Fig. 1. Relación entre la PaO 2, la distensibilidad respiratoria estática y el IMC antes y después de la estrategia de reclutamiento alveolar (ERA). Los cuadrados blancos representan los pacientes del grupo control, los triángulos y círculos blancos los pacientes del grupo de obesos 5-PEEP y los negros los pacientes del grupo obesos 10-PEEP. Los valores de PEEP utilizados comúnmente durante la anestesia (menos de 10 cmh 2 O) pueden prevenir el colapso de la vía aérea o bronquiolar. Si la Pip que se produce con el uso de PEEP es menor que la presión de apertura alveolar, el reclutamiento del resto del acino no tiene lugar. El efecto de la PEEP sobre la oxigenación arterial depende del balance de todos sus efectos: prevención del colapso bronquiolar, sobredistensión de zonas normales, redistribución del flujo sanguíneo pulmonar y disminución del gasto cardíaco. Esto explica los resultados contradictorios del empleo de PEEP sobre la oxigenación entre los diversos estudios 13, Una maniobra de reclutamiento pulmonar que mantiene el pulmón "abierto" adicionando PEEP después de la misma ha sido descrita recientemente 13,25. La aplicación de esta maniobra a individuos sometidos a anestesia general normaliza la oxigenación arterial intraoperatoria. En el presente estudio, los pacientes obesos del grupo que recibió 10 cmh 2 O de PEEP después del reclutamiento pulmonar mantuvieron valores de oxigena

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 4, 2002 ción semejantes al grupo control con un IMC normal. Aunque al grupo de obesos que se le aplicó PEEP de 5 cmh 2 O mejoró sus valores de oxigenación tras la ERA, los mismos fueron inferiores a los otros dos grupos. Consideramos que la menor oxigenación en el grupo de obesos 5-PEEP con relación al grupo 10- PEEP puede ser explicada por un re-colapso pulmonar, es decir, una pérdida de acinos que habían sido "abiertos" con la estrategia de reclutamiento alveolar. Como el colapso es un fenómeno espiratorio, concluimos que 5 cmh 2 O de PEEP es insuficiente para mantener el pulmón "abierto" en los pacientes obesos. Creemos que el reclutamiento de las zonas colapsadas fue el responsable de la mejoría en la oxigenación y la mecánica respiratoria observadas después de efectuar la ERA. No incluimos en el presente estudio grupos control de individuos con IMC normal y obesos con 10 cmh 2 O de PEEP sin reclutamiento. Pelosi et al 24 han demostrado que la aplicación de 10 cmh 2 O de PEEP en pacientes con un IMC normal no mejoró la oxigenación arterial. Por otro lado, en este mismo estudio, los autores utilizaron este nivel de PEEP en pacientes obesos (sin maniobra de reclutamiento previa) observando una mejoría notable en la mecánica respiratoria con sólo un efecto modesto sobre la oxigenación. El nivel de PEEP usado superó el valor del punto de inflexión inferior de la curva V/P del sistema respiratorio (8,39 ± 3 cmh 2 O), sugiriendo que el reclutamiento de la vía aérea o bronquiolar se había logrado. Deducimos que el reclutamiento bronquiolar pudo ser el responsable de esta mejoría en la mecánica respiratoria, mientras que la ausencia del reclutamiento alveolar no permitió que la oxigenación se normalizase en este estudio. Nuestros pacientes obesos del grupo 10-PEEP tuvieron un aumento del 91% en la PaO 2 basal tras el reclutamiento (114 ± 22 frente a 218 ± 25 mmhg), valores muy superiores a los obtenidos por Pelosi en su estudio (110 ± 29 frente a 130 ± 28 mmhg). Al comparar estos dos estudios deben tenerse en cuenta ciertas diferencias. En primer lugar, mientras que nuestros pacientes eran obesos con un IMC 30-40, los pacientes del estudio de Pelosi eran obesos mórbidos (IMC > 40). Sin embargo, anteriormente se ha publicado que no existen diferencias cuantitativas entre obesos y obesos mórbidos con relación a las alteraciones respiratorias 7. La PaO 2 basal en el estudio de Pelosi fue de 110 ± 29 mmhg, mientras que la obtenida en nuestro estudio fue de 114 ± 22 mmhg confirmando lo anteriormente expuesto. Segundo, los pacientes del estudio de Pelosi fueron estudiados a los 20 minutos de finalizada la cirugía, bajo los efectos de la anestesia general, relajación muscular y ventilación mecánica. Nuestros pacientes fueron evaluados durante la cirugía y con la cavidad abdominal abierta, hechos que pudieron afectar negativamente la oxigenación. Por último, nuestros pacientes fueron mayores de 60 años de edad, mientras que los de Pelosi fueron más jóvenes (43 ± 14 años). Es bien conocido que el deterioro del intercambio gaseoso es mayor en pacientes ancianos durante la anestesia general. De nuestro estudio se puede concluir que la estrategia de reclutamiento alveolar fue efectiva en aumentar la oxigenación arterial en pacientes anestesiados, independientemente de su masa corporal. En pacientes obesos es necesario un nivel de PEEP más elevado para mantener valores de oxigenación adecuados tras el reclutamiento pulmonar. BIBLIOGRAFÍA 1. Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anaesthesia with controlled ventilation. N Engl J Med 1963; 269: Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist H, Svensson L, Tokics L. 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7 G. TUSMAN ET AL. Efectos de la maniobra de reclutamiento alveolar y la PEEP sobre la oxigenación arterial en pacientes obesos anestesiados 16. Neurekas ET, Dawson CA, Gerber BS, Gaver DP. Airway opening pressure in isolated rat lung. J Appl Physiol 1994; 76: Rothen HU, Sporre B, Wegenius G, Hedenstierna G. Reexpansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomography study. Br J Anaesth 1993; 71: Tusman G, Böhm SH, Melkun F, Nador CR, Turchetto E. Evaluación de diferentes niveles de presión pico en la vía aérea sobre una estrategia de reclutamiento alveolar. RAA 2000; 58: Demedts M, Clement J, Sanescu DC. Inflexion point on transpulmonary pressure-volume curves and closing volume. J Appl Physiol 1975; 38: Holzapfel L, Robert D, Perrin F, Blanc PL, Palmier B, Guerin C. Static pressure-volume curves and effect of positive end-expiratory pressure on gas exchange in adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1983; 11: Vieira SR, Puybasset L, Richecoeur J, Lu Q. A lung computed-tomography assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung overdistension. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Dàngelo E, Calderini E, Tavola M, Bono D, Milic-Emili J. Effect of positive end-expiratory pressure on respiratory mechanics in anesthetized paralysed human. J Appl Physiol 1992; 73: McCarthy GS, Hedenstierna G. Arterial oxygenation during artificial ventilation: the effect of airway pressure and its prevention by positive end-expiratory pressure. Acta Anesth Scand 1978; 22: Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, Panigada M, Bottino N, Tredeci S, et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during general anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999; 91: Tusman G, Rodriguez A, Turchetto E. How to open the lung? The unsolved question. Anesthesiology 2000; 93: