XVIII Curso de Reumatología

Transcripción

1 XVIII Curso de Reumatología Miopatías Palabras clave: miopatía, dermatomiosistis, polimiositis Autores: José C. Rosas Gómez de Salazar, Gregorio Santos Soler, Raquel Martín Doménech Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa Villajoyosa (Alicante)

2 Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes musculares de causa desconocida (tabla 1 y 2), que se caracterizan principalmente por debilidad muscular proximal y simétrica progresiva, acompañado de disminución de la resistencia muscular y fatiga. Pueden presentarse de forma aislada o asociadas a otras enfermedades autoinmunes, neoplasias o con escasa frecuencia con una infección. En la analítica se detecta de forma variable el aumento de enzimas musculares. Sin embargo, en la histopatología muscular de estos pacientes se demuestra necrosis de células musculares e infiltrado inflamatorio. Si bien, el tratamiento se basa en el uso de corticoides a dosis altas, acompañados o no de inmunosupresores, en los últimos años ha habido avances en la evaluación diagnóstica y en el manejo terapéutico de estas enfermedades. EPIDEMIOLOGÍA Las MII son enfermedades poco frecuentes. La incidencia anual media global oscila entre 2.2 y 7.7 casos por millón de habitantes. En la mayoría de los estudios epidemiológicos se ha seguido la clasificación de Bohan y Peter de 1975 (tabla 3), en la que no se incluía la miopatía por cuerpos de inclusión (MCI). Pueden aparecer a cualquier edad, aunque, predomina claramente por encima de los 50 años, especialmente entre los 55 a 65 años (38 casos por millón). En la población infantil menor de 16 años, la incidencia media es de 2 casos por millón. En general la prevalencia de las MII es mayor en mujeres, aunque en la MCI predomina en varones. La asociación de la MII a otras enfermedades autoinmunes varía según las series, especialmente en pacientes con enfermedad mixta el tejido conectivo (16%-79%), escleroderma (5%-17%) y LES (4%-16%). En los casos de PM y DM, el 11%-40% están asociados a enfermedad autoinmune y en el 15% de los pacientes con MCI. La frecuencia de neoplasia está aumentada en los pacientes con MII, entre el 4%-42%, con claro predominio del riesgo en los pacientes con DM. El riesgo es mayor durante el primer año del diagnóstico (incidencia: 4.4 por millón; riesgo relativo: 26 por millón), disminuyendo a los 5 años del diagnóstico (incidencia: 1.6 por millón; riesgo relativo: 3 por millón). FORMAS CLINICAS Dermatomiositis y Polimiositis En conjunto, la prevalencia de polimiositis (PM) y dermatomiositis (DM) es de 1 caso x habitantes. Predominan en mujeres con un ratio de 2:1, con un pico de edad entre los 40 a 50 años. Ambas entidades comparten diversas características, pero la DM se diferencia de la PM principalmente por la presencia de lesiones cutáneas características, mayor riesgo de neoplasia y ser una vasculopatía mediada por el complemento, con depósitos de inmunocomplejos. Las manifestaciones clínicas principales son: 1.- Debilidad muscular Es el síntoma principal. Suele aparecer de forma insidioso, pero se han descrito pacientes con presentación aguda. La distribución típica es simétrica y proximal. Puede acompañarse de dolor muscular moderado en menos del 50% de los pacientes. La

3 atrofia muscular se detecta en casos avanzados. La exploración debe incluir la exploración de los miembros superiores e inferiores y además la musculatura del cuello, que servirá tanto pare la evaluación del paciente y la respuesta al tratamiento. Para su evaluación se distinguen varios grados de debilidad muscular de cero al 5: Grado 0: no hay ni siquiera contracción muscular Grado 1: se aprecia solo contracción muscular Grado 2: se aprecia movilidad del articular al eliminar la gravedad Grado 3: existe movilidad solo contra la gravedad Grado 4: la fuerza está disminuida, pero puede movilizar contra resistencia Grado 5: fuerza normal contra resistencia 2.- Lesiones cutáneas Son exclusivas de la DM. Las lesiones principales se describen a continuación: a) Signo de Gottron: es una erupción eritematosa simétrica, que aparece sobre el área extensión de las metacarpo-falángicas e interfalángicas-proximales (fig. 1). También puede observarse sobre las rodillas y codos, con un aspecto parecido a la psoriasis. b) Heliotropo: es una erupción violácea sobre los párpados. c) Lesiones eritematosas en zonas expuestas en chal o en V del escote, con componente de fotosensibilidad. d) Alteraciones periungueales: presentan eritema periungueal y cambios en la capilaroscopia similares a otras conectivopatías, con disminución de capilares y dilatación (fig.2). e) Manos de mecánico: se presentan con hiperqueratosis en el área lateral de los dedos. Se asocian a la presencia de síndrome antisintetasa (fenómeno Raynaud, fiebre, artritis, neumonitis intersticial y anticuerpos antisintetasa). f) Calcinosis: se refiere al depósito de calcio en la piel que aparece especialmente en los niños con DM (fig. 3). 3.- Otras La neumopatía intersticial aparece en el 10% de los pacientes, ensombrece el pronóstico y suele estar relacionada con el llamado síndrome antisintetasa (anti-jo1). La afectación de la musculatura estriada del tercio superior del esófago puede provocar disfagia y regurgitación nasal e incluso aspiración. Otras manifestaciones incluyen: miocarditis, fenómeno de Raynaud y artritis no erosiva. Miositis por cuerpos de inclusión Es la causa del 15%-28% de las MII. Algunos datos pueden ayudar a diferenciarla de la DM y PM (Tabla 4): predomina en varones, la edad de aparición es alrededor de los 60 años, la debilidad muscular puede ser asimétrica y distal e incluso puede afectar a músculos faciales aunque no afecta a la musculatura oculomotora, en el 40% de los casos se acompaña de dolor muscular y la atrofia progresa conforme a la gravedad de la enfermedad. La CK puede aumentar pero por debajo de 10 veces los límites normales y no se acompaña de elevación de VSG o de ANA. El electromiograma no es específico de MCI, con patrón miopático y estudio de conducción nerviosa normal. La biopsia muscular es de gran ayuda para confirmar el diagnóstico: el 90% presentan inflamación del endomisio, con infiltrado linfocitario de celulas T CD8, presencia de vacuolas en anillo, inclusiones tubulofilamentosas y depósito de amiloide en las fibras musculares.

4 En los pacientes con MCI se suele probar tratamiento con corticoides asociados a inmunosupresores como azatioprina o metotrexate, pero la respuesta suele ser mucho menor que en DM o PM. Miopatía asociada a neoplasia Diversos estudios poblacionales han demostrado el aumento de neoplasias en los pacientes con DM y PM. La incidencia es mayor en la DM (15%) que en la PM (9%), con aumento del riesgo en la mujer en la DM (riesgo relativo en mujer de 3.4 y de 2.4 en varones) y similar en la PM (riego relativo: 1.8 vs 1.7). El riesgo aumenta con la edad, predominando en los mayores de 65 años (50% vs 10%). La neoplasia puede coincidir con la miopatía o aparecer antes e incluso después, con un aumento de la incidencia en los primeros años de evolución de la miopatía. Se debe tener en cuenta en los pacientes que presenten una exacerbación o recaída de la miopatía. El espectro de neoplasias es similar a la población general, excepto para los tumores de pulmón, ovario, páncreas, vesícula, estómago y linfomas no Hodgkin. Las características clínicas son similares a las de la miopatía inflamatoria y suelen responder a los corticoides. La erradicación del tumor no predice la remisión de la enfermedad muscular. Se considera que a todo paciente que se diagnostique una DM o PM se le debería realizar, mamografías, ecografía abdómino-pélvica, estudio de sangre oculta en heces y marcadores tumorales, especialmente CA-125 para el cáncer de ovario. Algunos autores aconsejan repetir el estudio anualmente durante 2 a 3 años tras el diagnóstico inicial, especialmente de DM. Sin embargo, como el cáncer de ovario puede aparecer hasta 5 años después del diagnóstico de DM, se aconseja realizar controles de CA-125 durante ese tiempo. Miopatía por corticoides La miopatía por corticoides puede aparecer al inicio del tratamiento o en pacientes con tratamiento crónico cuando se aumenta la dosis por un brote de la enfermedad subyacente. No aparece con dosis inferiores a 10 mg de prednisona diario. Suele cursar con un cuadro insidioso de debilidad muscular, de predominio en miembros inferiores, acompañado de pérdida de masa muscular, sin dolor muscular. Las enzimas musculares y el EMG suelen ser normales. Suele responder a la disminución de la dosis de corticoides, mejorando la debilidad varias semanas después. Si hay dudas, se puede realizar la excreción urinaria de creatina; tanto en la miopatía por corticoides como en la MII aumenta, pero al reducir los corticoides disminuiría dicha excreción, manteniéndose elevada en la MII. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio Los datos del laboratorio son un elemento importante en la evaluación de los pacientes con miopatías y pueden ser útiles para excluir otros procesos. La elevación de las enzimas musculares indican daño muscular y la presencia de diversos anticuerpos pueden se de interés para el diagnóstico concreto de la enfermedad. 1.- Enzimas musculares La elevación de las enzimas musculares está en relación con la presencia de fibras musculares o lesionadas. Pueden servir para diferenciar las MII de otras enfermedades

5 como las que provocan atrofia muscular, como la miopatía corticodea, en la que las enzimas musculares en sangre son normales. a) Creatincinasa (CK) Se le considera la enzima muscular sérica de mayor utilidad para el diagnóstico y evaluación de los pacientes con MII, siendo la enzima más sensible de lesión muscular. La experiencia sugiere una correlación entre la CK y la actividad de la miositis, aunque se deben tener siempre otros factores que pueden influir: una elevación en pacientes aparentemente estables puede predecir una exacerbación de la enfermedad, los corticoides pueden disminuir la actividad de la enzima sin desaparición de la propia actividad de la enfermedad. En la tabla 5, se describen las causas de elevación de la CK distintas a las MII. La CK está presente fundamentalmente en el músculo y en el cerebro. Presenta 2 formas, M o B. La isoenzima MM, predomina en el músculo esquelético y la BB predomina e el músculo liso y cerebro. La isoenzima MB, representa menos del 5% de la CK total músculo-esquelética, pero representa el 25% de la CK muscular cardiaca total, aunque también está aumentada en el músculo esquelético en regeneración. La elevación de CK-MB en un paciente con MII, debe hacer pensar en la presencia de miocarditis. El 80%-90% de los pacientes con DM o PM tienen la CK elevada, con frecuencia supera 10 veces los límites normales. En cambio los niveles séricos son menores en los pacientes con MCI. En la DM, al inicio de la enfermedad, si predominan las lesiones cutáneas se pueden encontrar niveles normales. b) Otros La elevación de GOT, GPT, LDH y aldolasa se encuentran elevadas si existe lesión muscular, pero también en enfermedades hepáticas. Son de utilidad en la monitorización de la MII cuando la CK se ha normalizado, pues su elevación indicaría actividad de la enfermedad. 2.- Anticuerpos La frecuencia de anticuerpos varían según la enfermedad, pero más del 50% de los pacientes con MII los presentan. Se desconoce la razón por la que se producen anticuerpos en esta enfermedad si tienen algún papel en la lesión muscular. Sin embargo pueden ayudar a la clasificación correcta de los pacientes y excluir otros procesos. Podemos encontrar 3 tipos de anticuerpos: a) Anticuerpos antinucleares (ANA) Con inmunofluorescencia indirecta, el 50%-80% de los pacientes con MII presentan ANA. La mayoría de ellos tienen PM o DM y en el 20% los encontramos en la MCI. Suelen ser de patrón moteado. No son específicos, pero la positividad a título alto ayuda a diferenciarlas de otras causas no inflamatorias. b) Anticuerpos específicos de miositis (AEM) Se refieren a anticuerpos en los que la mayor parte de los pacientes tienen miositis, PM o DM. En general, los pacientes presentan un único AE (suelen ser excluyentes) y se suelen relacionar con manifestaciones extramusculares como neumopatía intersticial o lesiones cutáneas. Los más importantes son: Anti-Jo-1 o antisintetasa. Se han descrito varias anticuerpos antisintetasa en pacientes con MII y el anti-jo-1 es el anticuerpo más frecuente frente a la histidil-

6 ARNt sintetasa.. Aparece en el 20% de las MII, especialmente en la PM del adulto (25%). Aunque la desaparición del anticuerpo es un dato de buen pronóstico, suele permanecer a lo largo de la enfermedad y no se ha demostrado su utilidad a la monitorización de los títulos. Al cuadro clínico asociado se denomina síndrome antisintetasa. Se caracteriza por: 1) Miositis: se parece a la que presentan los pacientes con PM o DM sin antisintetasa, aunque suele haber más recurrencias. 2) Neumopatía intersticial: puede presentarse de forma aguda, ser grave y ensombrece el pronóstico. 3) Poliartritis: es más frecuente en los pacientes con este anticuerpo (94% vs 34%). No es erosiva, aunque puede provocar deformidades y subluxaciones, y puede asociarse a calcinosis. 4) Manos de mecánico: se caracteriza por hiperqueratosis con fisuras en los bordes de los dedos (70%). 5) Fenómeno de Raynaud: es más frecuente en los pacientes con antisintetasa (60% vs 25%) y no suele producir úlceras. 6) Fiebre durante los brotes de la enfermedad (87% vs 23%). Anti Mi-2. Se detecta en el 5%-14% de los pacientes, especialmente DM y en niños Anti-SRP. Aparece de forma casi exclusiva en la PM y se asocia a miopatía agresiva con difícil control con corticoides e inmunosupresores c) Anticuerpos asociados a miositis (AAM) Estos anticuerpos con frecuencia se encuentran asociados a cuadros de síndrome de solapamiento en los que la miositis no es el dato fundamental. Pueden ser de utilidad para clasificación diagnóstica de los pacientes. Pueden aparecer varios en un mismo paciente e incluso asociado a un AEM, defiendo subgrupos. Se van identificando nuevos AAM, pero los más importantes son: anti-pm-scl, anti-u1rnp, anti-ku, anti- Ro. Electrofisiología El estudio electrofisiológico es característico y sugestivo de MII en el 50% de los pacientes. Se caracteriza por la presencia de actividad espontánea y la triada siguiente: potenciales de acción motora de baja amplitud, polifásicos y reclutamiento precoz. El examen de músculos con debilidad o de músculos paraespinales puede aumentar la sensibilidad de la prueba, aunque puede haber variabilidad dependiendo de la posición de la aguja, proporción de mioblastos o presencia de fibrosis muscular. Biopsia muscular Puede ser necesaria para el diagnóstico definitivo de la enfermedad muscular. Se precisa que se realice en un músculo con debilidad moderada en el que no le haya realizado electromiografía. Por su rentabilidad, es preferible la biopsia quirúrgica a la punciónbiopsia. Es importante realizar un correcto procesamiento pues la presencia de inflamación y necrosis se puede observar además de en las MII, en distrofias musculares y miopatías tóxicas. El estudio completo solo está accesible en algunos centros especializados en su procesamiento. En ambas enfermedades (DM y PM), podemos encontrar infiltrado inflamatorio, necrosis asociado a degeneración y regeneración fibrilar. Sin embargo, presentan características propias: 1) DM: el infiltrado es de células B y plasmocitos (CD4), localizado principalmente perifascicular y alrededor de los vasos. 2) PM: el infiltrado es de células T CD8 dentro del fascículo. No existe vasculopatía.

7 Resonancia magnética La RM es útil para diferenciar la presencia de actividad de la miositis del daño residual. Puede detectar la presencia de edema muscular que indica inflamación, necrosis o fagocitosis de las fibras musculares. En los pacientes con PM el edema es proximal y simétrico. Es capaz de detectar afectación muscular subclínica. Por otra parte, puede seleccionar la mejor zona para realizar el electromiograma o la biopsia muscular, reduciendo los resultados falsamente negativos y monitorizar la respuesta al tratamiento. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento es el control de la inflamación muscular mejorar la debilidad muscular, evitar la incapacidad y las complicaciones. En general, el tratamiento se basa en el uso de corticoides asociado o no a inmuosupresores. Otras medidas generales de importancia incluyen: iniciar un tratamiento de fisioterapia supervisado, protección solar en los pacientes con DM y medidas para prevenir la osteoporosis como el uso de bifosfonatos y suplementos de calcio y vitamina D. En los pacientes con dosis altas de corticoides asociado a inmunosupresores se debería realizar profilaxis para la infección por pneumocistis carini con trimetropín-sulfametoxazol. Corticoides En general, en pacientes con DM y PM, se inicia el tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, con un máximo de 80 mg, durante 4 a 6 semanas. Algunos autores administran previamente 3 pulsos de 1g de metilprednisolona iv durante 3 días. La respuesta suele ser variable. Posteriormente se inicia una pauta progresiva de disminución de la dosis semanal hasta llegar a 10 mg diarios. De 60 mg a 40mg se reducen 10 mg cada semana; de 40 mg a 20 mg la reducción es de 5 mg semanal; de 20 mg a 10 mg, es de 2.5 mg y por debajo de 10 mg la reducción es de 1 mg cada 2 semanas. Con esta pauta o similares se obtiene más del 80% de respuestas. Sin embargo, el 90% de los pacientes con DM y 50% de los pacientes con PM, no responden solo con corticoides y precisan de un fármaco inmunosupresor. Inmunosupresores Dadas la elevada respuesta parcial a corticoides en gran número de pacientes, algunos autores recomiendan asociar inmunosupresores (metotrexato, azatioprina) desde el inicio del tratamiento corticoideo, especialmente en los pacientes con gran debilidad muscular y presencia de complicaciones extramusculares. Con estos fármacos, en muchos casos además de disminuir la actividad de la enfermedad contribuyen a poder disminuir la dosis de corticoides. En los casos de pacientes con lesiones cutáneas, el tratamiento se basa inicialmente n fármacos antipalúdicos. En casos refractarios se puede valorar inmunosupresores. 1.- Metotrexato Algunos estudios retrospectivos señalan respuestas del 70%-80% con metotrexato, en pacientes refractarios a corticoides. La dosis inicial suele ser oral o subcutánea de 15 mg un día a la semana hasta 25 mg. Se aconseja asociar 5 mg de ácido fólico al día siguiente para disminuir efectos secundarios, especialmente estomatitis, síntomas gastrointestinales y leucopenia. Se debe evitar en pacientes con hepatopatía y en los que presentan neumopatía intersticial.

8 2.- Azatioprina La dosis inicial es de 50 mg diarios, alcanzando un máximo de 200 mg diarios. Antes de comenzar se debe valorar si el paciente es deficiente para la enzima tiopurina metiltransferasa (TPMT), que participa en su metabolización. Los pacientes homocigotos no pueden tomar azatioprina y los heterocigotos deben disminuir su dosis para evitar toxicidad. Los efectos secundarios más frecuentes son: cuadro seudogripal, síntomas gastrointestinales, aplasia medular o pancreatitis. Tratamiento de la enfermedad refractaria En la actualidad disponemos de diversas opciones de tratamiento si fracasa la asociación de corticoides a metotrexato y/o metotrexato. Las más importantes son rituximab (anti- CD20) y si fracasa, las inmunoglobulinas iv. 1.- Rituximab. Hay datos de pequeñas series y casos aislados, de respuesta con este fármaco en pacientes refractarios, que presentan síndrome antisintesa y neumonitis intersticial. La dosis es de 1gr iv en la semana 0 y 14, pudiendo repetir a los 6 meses. 2.- Inmunoglobulinas iv Se dispone de estudios de casos controlados frente a placebo de su eficacia. La dosis suele ser de 2 g/kg repartido en uno o dos días, con frecuencia mensual. 3.- Otros Otros fármacos a tener en cuenta son: ciclosporina y tacrolimus, especialmente en pacientes con neumonitis intersticial; micofenolato mofetil; ciclofosfamida, en pacientes con neumonitis intersticial, vasculitis o en pacientes graves con fracaso a todo tipo de tratamiento. Los fármacos anti-tnf (etanercept, infliximab), no han demostrado su utilidad en las MII.

9 Bibliografía 1. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. I. N Engl J Med 1975;299: Miopatías inflamatorias idiopáticas. Rheum Dis Clin North Am 2002;4 (edición española. 3. Selva O Callaghan A, Grau JM, Labrador M, Vilardell M. Mioaptías inflmatorias. Em Ramos-Casals M, García-Carrasco M, Rosas J, Calvo-Alén J, Font J (eds): Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas. Barcelona, Masson, pp Troyanov Y, Targoff IN, Tremblay JL, et al. Novel classification of idiopathic inflammatory myopathies based on overlap syndrome features and autoantibodies: analysis of 100 French Canadian patients. Medicine (Baltimore) 2005;84: Manchul LA, Jin A, Pritchard KI, et al. The frecuency of malignant neoplasms in patients with polymyositis-dermatomyositis. Arch Intern Med 1985;145: Dalakas MC, Hohfield R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet. 2003;362: Lundberg IE. Idiopathic inflammatory myopathies: why do the muscles become weak?. Curr Op Rheumatol 2001;13: Brower R, Hengstam GJ, Vree Egberts W, et al. Autoantibody profiles in the sera of European patients with myositis. Ann Rheum Dis 2001;60: Dion E, Cherin P, Payan C, et al. Magnetic resonance imaging criteria for distinguishing between inclusion body myositis and polymiositis. J Rheumatol 2002;29: Noss EH, HAusner-Sypeck DL, Weinblatt ME. Rituximab as therapy for refractory polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 2006;33:1021.

10 PIES DE FIGURAS: Figura 1. Capilaroscopia en paciente con Dermatomiositis. Se observa asa con dilatación severa, en el marco de una disminución global del número de asas, dilatación generalizada y desorganización del lecho capilar. Figura 2. Pápulas de Gottron en metacarpo-falángicas e interfalángicas-proximales. Figura 3. Calcinosis extensa sobre la superficie extensora del codo y antebrazo.

11 Tabla 1. Causas principales de miopatía Inflamatorias Polimiositis Dermatomiositis Miositis por cuerpos de inclusión Asociadas a conectivopatías Síndrome de superposición: LES, escleroderma, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide Enfermedades endocrinas Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Alteraciones electrolíticas Hipopotasemia Hipocalcemia Hipofosfatemia Hiponatremia o hipernatremia Miopatías metabólicas Metabolismo de los carbohidratos, lípidos y de las purinas Fármacos Cocaína, heroína Alcohol Corticoides Otros: colchicina, inhibidores de la HMG- CoA reductasa (hipolipemiantes), antipalúdicos, penicilamina, zidovudina Infecciones Viral: influenza, parainfluenza, Cosackie, VIH, citomegalovirus, ecovirus, adenoavirus, virus Epstein-Barr Bacteriana: piomiositis, enfermedad de Lyme Hongos Parásitos: triquinosis, toxoplasmosis Rabdomiolisis Traumatismo. Ejercicio excesivo Delirium tremens. Convulsiones Cirugía vascular Hipertermia maligna Tabla 2. Propuesta clasificación de las miopatías inflamatorias (Rheum Dis Clin N Am, 2002). I. DM - Juvenil - Adulto II. PM - Mediada por células T - Eosinofílica - Granulomatosa III. Síndromes de superposición IV. Miositis asociada a neoplasia V. Miositis por cuerpos de inclusión VI. Otras formas - Focales: miositis orbitaria, localizada nodular, seudotumor inflamatorio - Difusas: miofascitis macrofágica, miopatía necrotizante con alteraciones capilares, miositis infantil PM: polimiositis. DM: dermatomiositis

12 Tabla 3. Clasificación clásica de las miopatías de Bohan y Peter (N Engl J Med 1975). Grupo I: PM idiopática Grupo II: DM idiopática Grupo III: PM o DM asociada a neoplasia Grupo IV: PM o DM infantil Grupo V: Síndromes de solapamiento PM: polimiositis. DM: dermatomiositis Tabla 4. Diferencias entre polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión Miositis Polimiositis por cuerpos de inclusión Sexo Mujer > Varón Varón > Mujer Edad Inicio Evolución Distribución debilidad CK EMG Frecuente antes de 50 años Agudo o subagudo Rápida Proximal, simétrica 10 veces normalidad Miopático Raro antes de 50 años Insidioso Lentamente progresiva Variable, puede ser distal Normal o < 1º veces normal Miopático o mixto (miopático y neurogénico Biopsia muscular Inflamación y necrosis fibrilar Inflamación, vacuolas en anillo Respuesta al tratamiento Con frecuencia Generalmente escasa

13 Tabla 5. Causas de elevación de CK sérica, distintas a las miopatías inflamatorias idiopáticas. Traumatismo muscular Lesión muscular Punción con aguja Electromiograma Cirugía Convulsiones, delirium tremens Enfermedades musculares Miositis infecciosas Miopatías metabólicas o mitocondriales Distrofia muscular Infarto de miocardio Rabdomiolisis Esclerosis lateral amiotrófica Miopatía inducida por fármacos Hipolipemiantes Alcohol, heroína, cocaína, anfetaminas Colchicina, antipalúdicos, penicilamina, zidovudina, ipecacuana, interferón Síndrome maligno neuroléptico Elevación de CK inducida por fármacos Inhibidores de la excreción: barbitúricos, morfina, diazepan Alteraciones metabólicas y endocrinas Hipotirodismo Hipopotasemia Estado hiperosmolar, cetoacidosis Síndrome nefrótico Insuficiencia renal Elevación de CK-BB Enfermedad del SNC Tumores (gastrointestinal, pulmonar, otros) Elevación sin enfermedad Ejercicio extenuante, prolongado o poco habitual Masa muscular aumentada Grupo étnico: raza negra > blanca

14 CASO CLINICO Mujer de 75 años, ingresa en nuestra sección para estudio para descartar colagenopatía, por presentar cuadro de 1 mes de evolución de dolor en cintura escapular y pelviana, acompañado de lesiones cutáneas en miembros superiores. No refería fiebre, inflamación articular, fenómeno de Raynaud u otros datos de enfermedad sistémica. Entre los antecedentes personales, destacaba el diagnóstico de hipotiroidismo de larga evolución en tratamiento con hormona tiroidea y dislipemia en tratamiento con atorvastatina. En la exploración física se apreció: obesidad, lesiones en párpados violáceos y lesiones eritematosas descamativas en dorso de manos y antebrazos, que podrían ser compatibles con pápulas de Gottron. A nivel osteomuscular se evidenció debilidad muscular proximal y simétrica tanto en miembros superiores (con dificultad para peinarse y elevar los brazos) como inferiores (gran dificultad para levantarse de una silla sin apoyarse), acompañado de dolorimiento a la exploración. En la analítica, se encontraba elevada la VSG (32 mm en la 1ª hora), PCR (2.8), así como los enzimas musculares (GOT: 266, LDH 1.100, CK 6.800) y los ANA fueron positivos a título bajo (1/160). El resto de autoanticuerpos (anti-ena y anti-dna) eran negativos y los niveles de complemento fueron normales. Los niveles de TSH y lípidos se encontraban dentro de la normalidad. Los marcadores tumorales incluyendo CA 19.9 y 125 eran negativos. El EMG no aportaba datos patológicos, aunque la biopsia muscular detectó un infiltrado perivascular concordante con dermatomiositis. Dada la edad de la paciente y el diagnóstico de dermatomiositis, se inició estudio para descartar la posible asociación de neoplasia. La radiografía de tórax y la ecografía abdómino-pélvica fue normal. Sin embargo, se detectó una lesión nodular en la mama derecha, que se correspondió en la anatomía patológica con un carcinoma pobremente diferenciado. Diagnóstico final: Dermatomiositis asociada a neoplasia de mama.