MIOPATIAS INFLAMATORIAS

Transcripción

1 MIOPATIAS INFLAMATORIAS Dra Carmen Hernandez V. Medicina Interna Reumatologia 2011 La polimiositis y dermatomiositis son clasificadas como una misma enfermedad con un espectro clínico diferente, clasificándose en 6 tipos según las manifestaciones y características clínicas 1

2 La dermatomiositis es relativamente infrecuente, con una incidencia anual de 5-10 casos por millón/ año y una prevalencia de 5-8 casos por cada habitantes. Es más frecuente en mujeres y se puede manifestar en cualquier edad, existiendo dos picos de mayor incidencia uno en la infancia (<10 años) y otro en la edad adulta (45-60 años).! DERMATOMIOSITIS! DERMATOMIOSITIS JUVENIL! DERMATOMIOSITIS SIN MIOSITIS C-DM! POLIMIOSITIS! MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN! MIOPATIAS ASOCIADAS A OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES LES, AR, SSP.! MIOPATÍAS ASOCIADAS A MALIGNIDAD OTRAS: m. eosinófilica., m. osificante, agentes infecciosos, drogas, Rheumatic Diseases Clinics of North America Volume 28 Number 4 November

3 Dermatomiositis y Polimiositis son serias enfermedades con una mortalidad relativa a la enfermedad de al menos 10 %, tienen además gran impacto en calidad de vida y capacidad funcional Long-term outcome in polymyositis and dermatomyositis Annals of the Rheumatic Diseases. 65(11): , November " DERMATOMIOSITIS 3

4 Criterios de Bohan y Peter 4

5 Clínica De la DERMATOMIOSITIS Cuadro típico: Debilidad progresiva musculatura También cuello, faringe y laringe Casos severos: diafragma, intercostales y musculatura abdominal cintura escapular cintura pélvica # Asociación a # Dolor miopatía esteroidal atrofia secundaria a la misma enfermedad, inflamación activa # Cursa con remisión y exacerbaciónes CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA DERMATOMIOSITIS $ Cutáneas $ Músculo-esqueléticas C Poiquiloderma Pápulas de Gottron 3. Rash heliotropo 4. Engrosamiento de la cutícula 5. Manos de mecánico 6. Fenómeno de Raynaud Debilidad muscular de cintura escapular y pelviana Artralgias y artritis $ Compromiso gastro enterológico Disfagia con regurgitación nasal 5

6 M.Pulmonares 1. Reducción de la capacidad ventilatoria secundaria a la afectación de músculo diafragmático y músculos accesorios 2. Neumonía por aspiración 3. Infecciones secundarias a la terapia 4. Fibrosis intersticial M; Cardiacas 1. Miocarditis sintomática infrecuente asociada con arritmias y insuficiencia cardiaca congestiva 2. Cor pulmonale secundario a enfermedad pulmonar intersticial Dermatomiositis se observa una variación del diámetro de fibras fibras atróficas se localizan en la periferia d e los fascículos (atrofia perifascicular). 6

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8 Erupción Heliotropa 8

9 POLIMIOSITIS Criterios de Bohan y Peter 9

10 Afectación muscular simétrica y proximal. Falta afectación cutánea. Principalmente en adultos. Pueden afectarse corazón, pulmón y vasos. Riesgo algo aumentado de presentar cánceres viscerales Polimiositis lesión de fibras musculares por linfocitos citotóxicos CD8 ( inmunidad celular), no hay evidencia de lesión vascular, las células inflamatorias se encuentran focalmente, 10

11 Etiología y Patogenia: Existe evidencia de un proceso autoinmune que se manifiesta por anticuerpos antinucleares (AAN),positivos en un 80% de los casos y anticuerpos específicos de miositis en hasta el 30%. Estudios recientes de estos anticuerpos ha permitido definir mejor a subgrupos de pacientes que comparten manifestaciones clínicas y serológicas. Desde el punto de vista histológico, se observa necrosis, degeneración y regeneración de las fibras musculares, típicamente dispersa. Etiología y Patogenia: Las células musculares expresan mayor cantidad de antígenos del CPH de clase I y existe importante infiltrado de células inflamatorias, que en la polimiositis es predominante de células T CD8+, localizado entre las fibras, y en la dermatomiositis consiste en células T CD4+ y linfocitos B, principalmente perivascular 11

12 Ac Inespecíficos Ac específicos Anticuerpos en la Dermatomiositis/ Polimiositis Ac antinucleares Ac antisintetasa (Anti Jo, OJ, PL, KU, KS) Ac Anti Mi-2 Ac Anti PM/SCL + a títulos bajos, en síndromes de sobreposición se observan a títulos >1:160 Su presencia se asocia al síndrome anti sintetasa se asocia con el desarrollo de dermatomiositis Asociación PM/esclerodermia, esclerodermia solo Ac asociados a DM anti-rnp Enfermedad mixta del tejido conectivo Anti-Ku Síndrome de sobreposición PM- SCL, SLE, esclerodermia Miositis por cuerpos de inclusión: 1. Afectación de los músculos distales, extensores de la rodilla, cuadriceps, y flexores de las muñecas y los dedos. 2. Debilidad muscular asimétrica. 3. Mayores de 50 años. 12

13 Miopatía por cuerpos de inclusión: Diagnóstico: Vacuolas bien delimitadas en el interior de los miocitos, con gránulos basófilos en la periferia. Fibras vacuoladas con depósitos + al Rojo Congo. ME: inclusiones filamentosas tubulares en citoplasma y núcleo. Patrón de la inflamación similar a polimiositis. 13

14 Síndrome antisintetasa SAS El síndrome antisintetasa (SAS) es un trastorno no bien definido, poco frecuente, incluido hasta ahora dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas, que se caracteriza por presentar anticuerpos antisintetasa (ACAS)en el suero. Los ACAS son anticuerpos tipo IgG dirigidos contra la enzima sintetasa, que media la unión del ARN con un determinado aminoácido, para formar el ARN transferente (ARNt). En los estudios de inmunofluorescencia para anticuerpos antinucleares (ANA) se presentan con un patrón citoplasmático. Los principales ACAS descritos en la bibliografía hasta la fecha son 6. De ellos, el primero descrito y más frecuentemente encontrado es el anti-jo1, 14

15 Criterios diagnósticos del síndrome antisintetasa A-Miopatía inflamatoria, que puede manifestarse clínicamente como debilidad muscular de predominio proximal, o permanecer subclínica, detectándose sólo alteraciones enzimáticas o electromiográficas B-Enfermedad pulmonar intersticial, que puede ocasionar desde formas pauci sintomáticas hasta falla respiratoria agudo rápidamente progresivo. La histología pulmonar puede presentar varios patrones:infiltrados intersticiales con predominio de células plasmáticas y linfocitos C-Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada(la de mayor supervivencia) OTRAS CAUSAS DE CPK ELEVADAS NO MIOPATIAS INFLAMATORIAS 1) Trauma muscular 2) Enfermedades que afectan el músculo a) Infectious myositis b) Metabolic or mitochondrial myopathies c) Muscular dystrophy d) Myocardial infarction e) Rhabdomyolysis f) Amyotrophic lateral sclerosis 3) Drogas / Toxinas que inducen miopatía a) Lipid-lowering agents, especially HMG-CoA-reductase inhibitors b) Alcoholic myopathy c) Drugs of abuse (eg, cocaine, amphetamines, phencyclidine,) d) Malignant hyperthermia and neuroleptic malignant syndrome e) Other medications: Zidovudine, colchicine, chloroquine, Ipecac, others 4) Miositis inducida por drogas a) D-penicillamine b) Interferon 15

16 D-Fibrosis pulmonar difusa, que tiene peor pronóstico E-Artritis inflamatoria no erosiva, con frecuente afección de las articulaciones interfalángicas distales F- Manos de mecánico : lesiones hiperqueratósicas que se acompañan de fisuración, hiperpigmentación y escamasen la cara lateral y palmar de los dedos y palmas G-Otros síntomas frecuentes: fiebre, síndrome de Raynaud y síndrome seco Manos de mecánico 16

17 Biopsia " Dos músculos con afectación clínica " No usados para EMG ni inyecciones, sin atrofia " 10% casos % biopsia normal Infiltrado inflamatorio focal o difuso (linfocitos y macrófagos) " CPK AUMENTADA INCLUSO EN VALORES MAYORES a y mas La CK total es desdoblada en tres isoenzimas específicas la CK-BB (cerebral) CK-MM (muscular) y la CK-MB (miocardica), cada una de estas se mide como porcentaje de la CK total. La mayor actividad de la CK se localiza en el músculo esquelético, correspondiendo el 96% de la actividad total a la CK-MM y el 4% a la CK-MB La CK-BB es indetectable en la sangre 17

18 OTRAS CAUSAS DE CPK ELEVADAS NO MIOPATIAS INFLAMATORIAS 5) Drogas Que Induce Inhibicion De La Excrecion CPK barbiturates, morphine, diazepam 6) Anormalidades endocrinas y metabolicas a) Hypothyroidism b) Hypokalemia c) Hyperosmolar state or ketoacidosis d) Diabetic nephrotic syndrome with edema e) Renal failure 7) Elevación de CPK sin enfermedad a) Strenuous, prolonged, and/or unaccustomed exercise b) Ethnic group (black > white) c) Increased muscle mass " DM / PM asociada a neoplasia mas frecuente en : & & & & & & Hombres mayores de 40 años Puede preceder el diagnóstico de neo en 1 a 2 años Progresiva Mala respuesta a corticoides Disfagia y compromiso de musculatura respiratoria Alta mortalidad 18

19 En la literatura el cáncer de mama es el tumor sólido mas común asociado a DM, su descripción data in 1916 by Kankeleit. Su relación temporal sugiere síndrome paraneoplasico Dermatomysitis associated with breast cancer: [: Immunity and Autoimmunity] Quattrocchi, P; Giannetto, L; Bonanno, D; Marotta, G; Galati, P; Lombardo, G; Ferlazzo, B U.O.C. Allergologia e Immunologia Clinica, Patologia Umana, Messina, Italy Poli-dermatomiositis asociados a malignidad asociados a Malignidad Polimiositis y dermatomiositis Cáncer de ovario, pulmón, gástrico y colon 19

20 " ESCOCIA cohorte de 286 pacientes con DM 66 pacientes se asociaron a malignidad RR3.3 " DINAMARCA cohorte de 618 paciente con DM RR 3.0 de presentar malignidad " Cáncer asociado a Dermatomiositis en general el RR va 3.3 a 7.7 " Polimiositis el riesgo de cáncer es menor alrededor de 2.1 Canceres mas asociados son : Pulmón Ovario Colorectal Linfoma Cáncer Nasofaringeo?? En reportes últimos también se ha asociado a DM Curr Opin Rheumatol vol 15 Enero 2003 " ESTUDIOS CONCLUYEN QUE LOS MARCADORES TUMORALES CA125 y CA19-9 PODRIAN SER UTILES MARCDORES DE RIESGO DE DESARROLLAR TUMORES EN PACIENTES CON DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS Y DEBIERA SER INCLUIDOS EN LA BUSQUEDA DE CANCER DE ESTOS PACIENTES ESPECIALMENTE EN PACIENTES SIN ENFERMEDAD PULMONAR INSTERSTICIAL 20

21 " TRATAMIENTO POLI/ DERMATOMIOSITIS TRATAMIENTOS 21

22 1ª línea Tratamiento farmacológico: corticoides 1mg /Kg día 4 8 semanas (hasta normalización CK) Luego disminuir mensualmente Tratamiento farmacológico: inmunosupresores Si no hay respuesta a corticoides en 4 semanas & Azatioprina & Ciclofosfamida & Metotrexate & ciclosporina 22

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24 INMUNOGLOBULINA EV Conclusión Es difícil valorar la eficacia de la inmunoglobulina, debido a la falta de medidas consistentes de la actividad de enfermedad, la variación en los regímenes y la heterogeneidad de los pacientes estudiados. También, dado que la inmunoglobulina se prepara en bancos de plasma, lotes diferentes pueden tener diferente fuerza y actividad. La eficacia a largo plazo de este tratamiento no se conoce, y se ha visto taquifilaxia. Este medicamento debe reservarse para pacientes con enfermedad refractaria que no han respondido favorablemente a un régimen combinado de esteroides, metrotrexate y azatioprina. Acta Med Colomb v.32 n.2 Bogotá abr./jun Utilidad de la inmunoglobulina endovenosa en la miopatía inflamatoria idiopática Reporte de cinco casos " HAY ESTUDIOS CON BIOLOGICOS RITUXIMAB SIN RESPUESTAS POSITIVAS 24

25 REHABILITACIÓN & Prevención de contracturas articulares & Aumentar y recobrar fuerza muscular & Retorno a AVD, actividades ambulatorias y estilo de vida previo 25

26 Debilidad muscular Ejercicios & Pasivos & activos asistidos & Natación & Bicicleta estacionaria # Órtesis para estabilidad distal # Adaptaciones en hogar # Ayuda para ambulación (silla de ruedas, bastón, etc.) Limitaciones funcionales " Musculatura respiratoria % respiración superficial e ineficiente, propensos a aspiración e infecciones. " Musculatura distal % dificultad a la deambulación y uso de manos 26

27 Debilidad musculatura respiratoria & KTR & posicionamiento apropiado & drenaje postural & Aspiración & medición de VEF & En período no agudo % ejercicios de respiración MIOPATIAS VHS normal VHS elevada THS Hipotiroidismo Polimialgia reumatica GOT, GPT CPKelevadas Mesenquimopatias O Fibromialgia MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPATICAS o drogas 27

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