Isabel Cris na Pinto Llinás*, Edwar San s García*, Carlos Quin**

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1 BACAF TRU CUT L L C B, BACAF TRU CUT L L C, B, Isabel Cris na Pinto Llinás*, Edwar San s García*, Carlos Quin** RESUMEN Este estudio cuasiexperimental se realizó para determinar la u lidad de la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BACAF) en el diagnós co histopatológico de cáncer mamario en comparación con la biopsia TRU-CUT, en pacientes con nódulo mamario no palpable que recibieron atención en la Liga de Lucha contra el Cáncer en Barranquilla, Colombia. La técnica BACAF mostró sensibilidad del 82% y especificidad del 76%, mientras que la biopsia TRU-CUT dio como verdaderos posi vos al 100% y verdaderos nega vos al 100% de las pacientes. La prueba de oro fue la biopsia por mastectomía o la excisional. Se recomienda, según estos resultados, que la técnica a u lizar sea TRU- CUT en lesiones mayores de 3 cm, ya que demostró sensibilidad y especificidad del 100%, aclarando que debe ser un cirujano experto en las técnicas de biopsia con aguja, aunque no se desprecia la sensibilidad del 82% de BACAF guiada por ecogra a en lesiones menores de 3 cm. Palabras clave: Biopsia con aguja, Biopsia con aguja fina, Neoplasias de la mama. ABSTRACT This quasi-experimental study was performed to determine the usefulness of the biopsy with fine needle aspira- on (BACAF) in the histopathological diagnosis of breast cancer compared with TRU-CUT biopsy, in pa ents with non-palpable breast lump who received care at the Liga de Lucha contra el Cancer in Barranquilla, Colombia; BACAF technique showed a sensi vity of 82% and 76% specificity, TRU-CUT biopsy showed as 100% true posi ves and true nega ves 100%, the gold standard was excisional biopsy. It is recommended based on these findings the use of TRU-CUT technique in lesions larger than 3 cm, as demonstrated sensi vity and specificity of 100%, but the surgeon should be trained in the techniques of needle biopsy, although it is not possible to neglect the sensi vity of 82% of the biopsy ultrasound guided BACAF in lesions smaller than 3 cm. Keywords: Needle Biopsy, Fine-Needle Biopsy, Breast neoplasms. Recibido: Agosto 10 de 2010 Aceptado: Enero 18 de 2011 * Residentes de Cirugía General, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Libre Seccional Barranquilla. ** MD. Esp. Cirugía, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Libre Seccional Barranquilla. cquin@unilibrebaq.edu.co 11

2 I C P L, E S G, C Q INTRODUCCIÓN El nódulo mamario cons tuye el 70% de la consulta en clínicas especializadas en patología mamaria, y es causante de 25% de toda la consulta de cirugía general. De los nódulos mamarios el 25% resulta ser un carcinoma (1). de mama y otras como la ecogra a mamaria, todas llevando a la implantación de programas de detección precoz en la población general. Las LMNP requieren un estudio minucioso mediante técnicas de imagen, ya que en la mayoría de los casos no es necesario realizar una biopsia para presumir su benignidad. Es una patología que ocasiona importante morbilidad y mortalidad en mujeres entre 35 y 54 años, siendo la primera causa de muerte en el ámbito mundial en este grupo etario, y la segunda después de la cardiovascular en mujeres de más de 54 años. En Europa la tasa ajustada por cáncer de mama es de 27,2 por cada mujeres, en Estados Unidos, concretamente en mujeres de raza blanca se diagnos can cada año 85 casos por cada mujeres (2). En algunos países de América La na y el Caribe casi mujeres mueren anualmente por esta enfermedad, en países como Uruguay fallecen 46,4 por cada , y en Argen na 35,2 por cada (3). En Colombia el cáncer de mama es la segunda neoplasia maligna más frecuente en mujeres, después del cáncer de cuello uterino; además, es la mayor causa de muerte en mujeres entre los 15 a 54 años, y específicamente en Cali, según información obtenida del Registro Poblacional de Cáncer de Cali (RPCC), esta neoplasia presenta la mayor incidencia por encima del cáncer de cuello uterino (4). Lo anterior ha llevado a que en la actualidad se haya incrementado la detección de lesiones mamarias no palpables (LMNP), mediante técnicas como la mamogra a como método de cribado del cáncer La u lización de proyecciones mamográficas complementarias como compresiones focales, ampliaciones, etc., sirve en muchos casos para sugerir la benignidad de la lesión; al igual que la ecogra a, ha sido de gran ayuda tanto para aclarar la naturaleza líquida o sólida de una masa o nódulo encontrado por mamogra a, como para detectar LMNP en mamas densas. En este orden de ideas, el establecimiento de las categorías BI-RADS del Colegio Americano de Radiología ha marcado un hito en la clasificación de las LMNP (5), al permi r establecer pautas para su diagnós co, según las cuales a la categoría 1 (mama normal) y a la categoría 2 (lesiones benignas intrascendentes), no se les realizaría biopsia. Por otro lado, la categoría 3 está integrada por alteraciones probablemente benignas, con valor predic vo posi vo (VPP) para cáncer inferior al 2%; la categoría 4 incluye lesiones sospechosas, con VPP variable entre 2 y 85%, y la categoría 5, transformaciones altamente sospechosa de malignidad, con un VPP superiores al 85%. Es preciso por lo tanto, realizar biopsia a las lesiones de las categorías 4 ó 5 dado su moderado o alto VPP para cáncer. Es más di cil para el profesional el manejo de las lesiones de la categoría 3, ya que la primera opción puede ser el seguimiento de corto empo (cada seis meses durante dos años), aunque existe la alterna va de prac car una biopsia por punción que informe sobre un diagnós co defi- 12

3 BACAF TRU CUT L L C B, ni vo y evite el trauma de los controles mamográficos de seguimiento (6). La colocación de un marcador (arpón) de la LMNP con la finalidad de facilitar al cirujano la localización de la lesión para biopsia se ha u lizado con mucha frecuencia, lo cual, conjuntamente con la agresividad cada vez mayor del procedimiento quirúrgico ha hecho que se potencialice la u lización de diferentes técnicas de biopsia percutánea; esto permite evitar la cirugía en las lesiones benignas y una mejor programación en los diferentes pos de cáncer mamario. El presente trabajo se realizó con el obje vo de determinar la u lidad en el diagnós co histopatológico de la punción aspira va con aguja fina (BACAF), versus la biopsia con aguja gruesa (TRU-CUT), en pacientes con nódulo mamario que consultan en la Liga de Lucha contra el Cáncer de la ciudad de Barranquilla. La biopsia por aspiración con aguja fina es aceptada universalmente como un método de diagnós co microscópico y su obje vo es determinar la naturaleza de las lesiones mamarias, porque el aspirado citológico es similar al examen histológico de una biopsia quirúrgica (7). Este procedimiento se basa en el estudio de las caracterís cas individuales de las células, su disposición y los diferentes tejidos que la forman; se recomienda que en las lesiones menores de 1 cm se guíe mediante ultrasonido o mastogra a (8). A su vez el TRU-CUT es una biopsia que permite obtener un fragmento de tejido de la lesión mediante una aguja gruesa, y el fragmento se procesa como cualquier tejido histológico; el tamaño de la lesión por estudiar debe ser de 1 a 2 cms. Hay varios estudios rigurosos que han evaluado la u lidad diagnós ca en el cáncer de mama del procedimiento BACAF, que muestran del 82% al 100% de sensibilidad, y 94% a 97% de especificidad, con un 95% de valor predic vo posi vo (VPP), y 86% de valor predic vo nega vo, así como 90% de eficacia; mientras para TRU-CUT la experiencia en cuanto a los resultados indica una sensibilidad comprendida entre 89% y 94%, especificidad entre 96% y 100%, valor predic vo posi vo de 99%, valor predic vo nega vo de 56%, y exac tud diagnós ca de 90% (9). Como puede observarse, las dos técnicas enen semejanzas en cuanto a los resultados, por lo que es de especial importancia determinar cuál es la eficacia diagnós ca de BACAF vs. TRU-CUT en pacientes con nódulo mamario, de tal manera que permitan la iden ficación temprana de problemas tumorales de las mamas, y establecer cuál de las dos técnicas es superior para los diferentes pos de nódulos según tamaño y contextura. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio cuasiexperimental, cuya muestra estuvo conformada por 40 pacientes con nódulo mamario que consultaron en la Liga de Lucha contra el Cáncer durante el periodo y que cumplieron con los criterios de inclusión: aceptar su par- cipación en el estudio; ser mayores de 18 años y presentar lesiones nodulares mayores de 3 cm de diámetro, uni o bilaterales únicas o múl ples; la fuente de datos fue primaria y secundaria, cons tuida por los reportes citológicos e histológicos de pacientes intervenidas mediante BACAF, TRU-CUT y biopsia excisional o mastectomía, los datos se consignaron en un formulario de recolección de información. El diagnós co previo de patología nodular mamaria fue criterio de exclusión. BACAF: Previa firma del consen miento informado 13

4 I C P L, E S G, C Q se u liza una aguja Nº 21, encajada en una jeringa de 20 mililitros, el mismo cirujano para todas las pacientes, comienza el procedimiento previa asepsia, y con una mano es ra la piel para fijarla y evitar desplazamientos, no aplica anestésico para no confundirse con la masa a estudiar; coloca el bisel de la aguja sobre la piel de la paciente en un ángulo no mayor de 90 grados, posteriormente penetra la aguja hasta sen r que está en el nódulo mamario, ejerciendo constantemente presión nega va con el émbolo hasta aspirar material, moviendo varias veces la aguja hacia los lados, arriba y abajo, se ob ene la nuestra y se deja de ejercer presión nega va. Luego el cirujano con núa el procedimiento colocando una gota del contenido de la jeringa en un laminilla, se esparce colocando otra laminilla sobre la primera, y se abre como las hojas de un libro; esto se realiza por duplicado, las muestra se fijan con aerosol, se marcan con los datos de cada paciente y se envían al laboratorio para su nción de Papanicolaou y evaluación citológica. La biopsia TRU-CUT con aguja Nº 18, llamada también core biopsia se realiza mediante obtención de muestra con pistola automá ca, después de la desinfección de la piel y anestesia local seguidas por una pequeña incisión a través de la cual se coloca la aguja TRU-CUT para posteriormente adaptarla a la pistola, una vez que se coloca la aguja en posición de predisparo, guiada por palpación o por prueba de imagen, se presiona el disparador y el interior de la aguja, que es el que succiona el tejido, se proyecta 1,5 cms atravesando la lesión y saliendo de ella muy rápidamente con la muestra. Se realiza mediante la guía mamográfica computarizada, en el equipo Mamógrafo con Biopsia Estereotáxica, para lo cual la paciente se coloca en posición de decúbito ventral en una camilla diseñada especialmente en la que hay un orificio por el que la mama sobresale hacia abajo, y la aguja TRU-CUT es dirigida y disparada automá camente hacia la lesión mediante un disposi vo automá co guiado por computadora, la aguja avanza aproximadamente 1,5 cms, y se ob ene un cilindro de tejido del mismo tamaño, el material se coloca en formol y se envía para estudio histológico. RESULTADOS Las pacientes mayores de 50 años con nódulo mamario no palpable predominaron en este estudio con un 70% del total, demostrando que a mayor edad mayor puede ser el riesgo de presentar nódulo mamario, este grupo fue seguido de la edad entre 41 y 50 años con 15%, y el grupo de menor frecuencia fue el de 18 a 30 años (Tabla 1, Figura 1). Tabla 1. Distribución de frecuencia según edad en pacientes a quienes se le practicó biopsia BACAF, TRU CUT y biopsia excisional o mastectomía, atendidas en la Liga de Lucha contra el Cáncer EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE AÑOS AÑOS AÑOS 6 15 MÁS DE 50 AÑOS TOTAL Fuente: Laboratorio de patología Liga de Lucha contra el Cáncer El 77,5% de las pacientes con nódulo mamario no palpable presentaban postmenopausia, y solo el 22,5% estaban en la etapa de premenopausia (Figura 2). El 65% de las pacientes presentó masas entre 3 y 5 cms de diámetro, mientras el 35% tenían masas superiores a 5 cms (Figura 3). Este estudio demostró que 50% de las pacientes intervenidas presentaron nódulos mamarios localizados en el cuadrante superoexterno de cualquiera 14

5 BACAF TRU CUT L L C B, Figura 1. Distribución de frecuencia según edad en pacientes a quienes se le practicó biopsia BACAF, TRU CUT y biopsia excisional o mastectomía, atendidas en la Liga de Lucha contra el Cáncer Fuente: Tabla 1. Figura 2. Distribución de frecuencia de acuerdo a premenopausia y menopausia en pacientes a quienes se le practicó BACAF, TRU CUT y biopsia excisional o mastectomía, atendidas en la Liga de Lucha contra el Cáncer Figura 3. Distribución de frecuencia de acuerdo al tamaño de la masa en pacientes a quienes se le practicó biopsia BACAF, TRU CUT y biopsia excisional o mastectomía, atendidas en la Liga de Lucha contra el Cáncer

6 I C P L, E S G, C Q de las mamas, seguido de la localización en el cuadrante superointerno con un 15%; en este estudio no hubo pacientes con masas en el cuadrante inferointerno (Figura 4). ron como verdaderos posi vos al 100%, y verdaderos nega vos al 100% de las pacientes, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 100% al compararlos con la prueba de oro biopsia por mas- Figura 4. Distribución de frecuencia según localización de la masa en pacientes a quienes se le practicó biopsia BACAF, TRU CUT y biopsia excisional o mastectomía, atendidas en la Liga de Lucha contra el Cáncer Los resultados de BACAF mostraron que de los nódulos estudiados el 40% eran benignos y el 60% malignos, pero de estos fueron verdaderos posi vos el 82% y verdaderos nega vos el 81%; la sensibilidad fue del 86% y la especificidad del 76% al compararlos con la prueba de oro biopsia por mastectomía o biopsia excisional, demostrando una alta sensibilidad y una baja especificidad (Tabla 2). Los resultados de la biopsia por TRU-CUT mostra- tectomía o biopsia excisional, demostrando que es una prueba altamente confiable (Tabla 3). Tabla 3. Resultados de TRU CUT comparados con diagnóstico histopatológico por mastectomía o biopsia excisional TRU CUT Frecuencia Porcentaje Mastectomía y/o Biopsia excisional BENIGNO MALIGNO BENIGNO 17 35,0% 17 0 MALIGNO 23 65,0% 0 23 Total ,0% Tabla 2. Resultados de BACAF comparados con diagnóstico histopatológico por mastectomía o biopsia excisional BACAF Frecuencia Porcentaje Mastectomía y/o Biopsia excisional BENIGNO MALIGNO BENIGNO 16 40,0% 13 3 MALIGNO 24 60,0% 4 20 Total ,0% DISCUSIÓN En este estudio la técnica BACAF mostró una sensibilidad del 86%, y especificidad del 76%, al compararlos con la prueba de oro biopsia por mastectomía o biopsia excisional, demostrando una alta sensibilidad y una baja especificidad. Mientras la biopsia po TRU-CUT mostró como verdaderos po- 16

7 BACAF TRU CUT L L C B, si vos al 100% y verdaderos nega vos al 100% de las pacientes, es decir, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 100%, al compararlos con la prueba de oro biopsia por mastectomía o biopsia excisional, demostrando que es una prueba altamente confiable. Otros autores (10) han reportado certeza diagnós ca para BACAF del 96,2% y para TRU-CUT del 78,9%, diferente a los hallazgos del presente estudio, los cuales mostraron mejor sensibilidad y especificidad para TRU-CUT; sin embargo, un ensayo clínico (11) obtuvo resultados similares a los reportados en la actual inves gación: sensibilidad y especificidad para BACAF de 57% y 88%, respec vamente mientras que para TRU-CUT se obtuvo sensibilidad 79% y especificidad 100%. En el caso de BACAF, los falsos nega vos pueden depender de la calidad de la muestra, la experiencia del observador y de las caracterís cas celulares de la lesión, para el TRU-CUT en este estudio donde no hubo ni falsos posi vos ni nega vos puesto que su sensibilidad y especificidad fueron del 100%, pudo depender del si o anatómico, de la pericia del cirujano tomador de la muestra, y de las caracterís cas de la lesión. Como lo mencionan muchos autores, realmente no puede establecerse un protocolo exacto de manejo diagnós co de las lesiones de mama no palpables, pero a la luz de los resultados puede concluirse que la mayoría de los nódulos mamarios pueden ser diagnos cados mediante TRU-CUT o incluso BA- CAF, preferiblemente guiada por ecogra a. Se recomienda según los resultados de este estudio, que la técnica u lizada sea TRU-CUT para tumores superiores a 1 cm ya que demostró una sensibilidad y especificidad del 100%, aclarando que debe ser un cirujano experto en las técnicas de biopsia por aspiración, aunque no se desprecia la sensibilidad del 82% para BACAF, en lesiones menores a 1 cm. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pon ficia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina. Manual de Patología Quirúrgica. Nódulo mamario [libro en Internet] [Citado enero 4 de 2011]. Disponible en h p://escuela.med.puc.cl/publ/manualcirugia/default.html 2. Rubio MJ. Análisis del programa de detección precoz del cáncer de mama en Jaén y del carcinoma de intervalo en Andalucía [Tesis Doctoral en Internet]. Málaga. Universidad de Málaga. Facultad de Medicina; [Citado 12 de marzo 2011]. Disponible en: Tesis/Tesis_doctoral_Jose_P_Rubio.pdf 3. Robles S, Galanis E. El cáncer de mama en América La na y el Caribe. Rev Panam Salud Pública. [Serie en Internet] 2002; 12(2): [Citado 12 de marzo 2011]. Disponible en: /11622.pdf 4. Jaramillo R, Bravo L, Carrascal E, Tamayo O. Expresión de receptores hormonales frente a indicadores pronós cos en carcinoma de mama. Colombia Médica. 2002; 33 (4): American College of Radiology. Breast imaging repor ng and data system (BIRADS). 2nd ed. Reston. En: American College of Radiology, Apesteguía L, Pina L, Inchusta M, Mellado M, Franquet T, De Miguel C, Lopez-Cousillas A, Reparaz B. Nonpalpable, well-defined, probably benign breast nodule: management by fine-needle aspira onbiopsy and long-interval follow-up mammography. Eur Radiol. 1997; 7:

8 I C P L, E S G, C Q 7. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value aspira on cytology in the diagnosis of breast cancer: experienced at the founda on Curie. Cáncer. 1975; 35(2): Bradbeer JW. Out-pa ent diagnosis breast cancer. Br J surg. 1985; 72(11): Pina IL. Lesiones mamarias no palpables: criterios para la elección entre las dis ntas técnicas de biopsia diagnós ca [Tesis Doctoral]. Pamplona (Navarra). Univ de Navarra, Shabot MM, Goldberg IM, Schick P, Nieberg R, Pilch YH. Aspira on cytology is superior to TRU CUT needle biopsy in establishing the diagnosis of clinically suspicious breast masses. Ann Surg. 1982; 196: Eleston CW, Co on RE, Davies CJ, Blamey RW. A comparison of the TRU CUT needle and fine needle aspira on cytology in the pre-opera ve diagnosis of carcinoma of the breast. Histopathol. 1978; 2: