ESTUDIO DE LOS EFECTOS DE LOS SOPORTES PLANTARES EN LA PREVENCIÓN Y/O TRATAMIENTO DEL HALLUX VALGUS Y HALLUX ABDUCTUS VALGUS

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1 ESTUDIO DE LOS EFECTOS DE LOS SOPORTES PLANTARES EN LA PREVENCIÓN Y/O TRATAMIENTO DEL HALLUX VALGUS Y HALLUX ABDUCTUS VALGUS RESUMEN En noviembre de 1993 la REVISTA ESPAÑOLA DE PODOLOGÍA, editó un Monográfico sobre Ortopopodología y, en ella, se publicó un trabajo del autor sobre los efectos de los soportes plantares (plantillas-ortesis), elaborados con su técnica, en el tratamiento del Hallux Valgus y Hallux abductus valgus, y la acción de éstos sobre el músculo abductor del primer dedo. Posterior a este trabajo, otros autores, han editado algunos más pero ninguno en ninguno de ellos se especifican las características ni objetivos del soporte plantar utilizado y, mucho menos, su influencia sobre el músculo abductor del primer dedo. El autor amplía aquellos conceptos e intenta demostrar de nuevo cómo, a través del estimulo del músculo abductor del primer dedo, con soportes plantares de unas características determinadas (que hacen que incida sobre el recorrido del músculo, a la altura de escafoides) se ha evitado la evolución negativa en cuanto a la desviación en valgo del Hallux. Este tipo de soporte plantar es igualmente efectivo tanto en la profilaxis como en el tratamiento. También es imprescindible después de una cirugía de Hallux valgus si se quieren evitar recidivas. Este tratamiento se continúa aplicando con éxito y se está en fase de una segunda estadística. PALABRAS CLAVE Músculo abductor del primer dedo. Soporte plantar de características determinadas. Molde de yeso. Hallux Valgus. Hallux abductus valgo. Ejercicios para el Hallux Valgus. Profilaxis y cirugía del Hallux valgus. Hipotonía muscular en el pie. ACLARACIÓN Antes de ampliar nuestra teoría, es necesario dejar claro a que músculo nos referimos cuando hablamos del abductor del primer dedo, por ello, expondremos nuestro concepto y el de otros autores. El músculo abductor del primer dedo tiene su origen en la superficie interna de la tuberosidad del calcáneo, estrato superficial del ligamento anular interno del tarso y maleolo tibial y nace igualmente en el tubérculo del escafoides y en la cara plantar del primer cuneiforme. Convergen sus haces hacia una lámina tendinosa que se confirma directamente con un tendón robusto y aplanado; este tendón se encuentra soldado en su parte anterior en el vientre muscular interno del músculo flexor corto del dedo gordo y termina insertándose en 1

2 el sesamoideo medial y en la base de la primera falange del primer dedo. Actúa desplazando medialmente y hacia abajo la primera falange 2. Orts Llorca, en su tratado de anatomía humana, nos aclara un concepto que es todavía para algunos profesionales difícil de aceptar, debatiéndose aún actualmente, que dice así: Debe tenerse en cuenta que este músculo y el aductor aparecen en muchos de los tratados clásicos de anatomía con el nombre contrario; es decir, al que ahora vamos a describir lo llaman aductor, al anteriormente descrito, abductor. Los autores que así los denominan toman como fundamento la acción del músculo con relación a la línea media del cuerpo- mientras que nosotros, y es lo internacionalmente aceptado, los denominamos, según que acerquen o alejen el dedo en que se insertan, -del eje del pie-, que pasa por el 2º metatarsiano. Esto tiene, entre otras ventajas, la de aceptar para esta nomenclatura el mismo fundamento que en la mano, y no designar con nombres distintos músculos que tienen la misma significación. Dice también cuando comenta su acción: Ocupa la parte más interna y arqueada de la bóveda plantar, contribuyendo a mantenerla y a acortar el pie. Flexiona y lleva hacia adentro; la separa, por lo tanto del eje del pie, la 1ª falange del dedo grueso, por lo que se llama abductor. Bouchet y Cuilleret, también están de acuerdo en llamarle abductor 3. No así Testut y Taure que lo denominan aductor 4. Estoy de acuerdo con los primeros y continuaremos llamándole abductor del primer dedo, o sea, que aleja a éste del eje del pie. Por todo lo expuesto observaremos que al presionar sobre el escafoides, a la altura de la inserción del músculo abductor del primer dedo, éste tiende a alinearse con respecto al eje metatarsofalángico y del pie normalizándose en los casos de desviaciones menores y mejorando cuando ésta es mayor. 2

3 INTRODUCCIÓN Sabemos que las causas del Hallux valgus son muy variadas. Desde las diversas morfologías del primer meta y la articulación cuneo metatarsiana, a la influencia del quinto varus, por brevedad del meta correspondiente, al pie maltratado por las medias y el calzado sin aparente causa biomecánica, al pie pronado que ocasiona además del Hallux una abducción de éste, al pie cavo, al soporte plantar incorrecto, a las disimetrías de las extremidades y a un largo etc. En la sociedad actual, el terreno liso y el calzado incorrecto ayudan a desencadenar hipotonía muscular en el pie y es por ello que el autor considera que el soporte plantar indicado a cada alteración biomecánica es el elemento imprescindible, no sólo como tratamiento sino también como profiláctico. Es más, después de una cirugía de Hallux, si se quieren evitar recidivas, debe confeccionarse el soporte plantar adecuado a la alteración causante o coadyuvante. Hay quien considera el Hallux valgus como congénito o hereditario. No opino lo mismo; es bien sabido que quizás en algunos casos la alteración morfológica que pueda presentar el paciente, así como los cambios subsidiarios a ella, puedan determinar si no se tratan- las mismas alteraciones biomecánicas que a sus familiares. En sí el Hallux valgus congénito o hereditario es muy poco frecuente (hablamos de su evidencia al nacer), es acaso algo más frecuente que se evidencie al iniciar la deambulación, pero, así y todo es raro. A la inversa del quinto varus o superpuesto, que sí es congénito y hereditario en la mayoría de los casos. Generalizando, debemos considerar pues el Hallux valgus como una consecuencia a una determinada morfología y también a una alteración biomecánica, que, globalizando, acostumbra a tener como origen la misma causa. MATERIAL Y MÉTODO Para evitar la evolución negativa en cuanto a la desviación en valgo del primer dedo, nos valemos de un soporte plantar (elaborado rigurosamente a medida, esto es, personalizado) que ha de equilibrar el máximo permitido en la exploración articular (previa al diagnóstico) 5 al tiempo que incidir sobre al músculo abductor del primer dedo a la altura de su inserción y nacimiento en escafoides y primera cuña para que, tanto durante la permanencia en pie como andando, presione sobre el músculo con objeto de estimularlo. Esta acción se traduce en un ejercicio constante puesto que el soporte, al actuar (durante su utilización) de forma permanente tensando el músculo y 3

4 estimulándolo, igual en estática como en dinámica y, es precisamente ese ejercicio tonificante, el que evita el aumento de la desviación del Hallux. 1 El soporte plantar se obtiene a través del molde de yeso; obtenido con el paciente en decúbito supino y efectuando las manipulaciones que correspondan, de acuerdo con la técnica por mi desarrollada y publicada en el libro Ortopodología Aplicada Experiencias. En el se plasman las manipulaciones a realizar en el molde para conseguir equilibrar la o las alteraciones biomecánicas diagnosticadas. 5 El material utilizado, en principio, era el plexidur (actualmente utilizamos el Roval Foam) y jamás utilizamos descarga retrocapital pues éstas aumentan la posibilidad de provocar un metatarsus latus y con ello también el aumento de la desviación del Hallux y del juanete de sastre. Independientemente de ello, la descarga retrocapital no actúa en la tercera fase de la marcha. 5 4

5 Nosotros utilizamos un material de espuma de polietileno reticulado de 5 mm (Roval Foam normal) que es auto adaptable y se conforma a las presiones que recibe por lo que, la presión en su superficie plantar, se efectúa de manera uniforme. Este alargo debe cambiarse de acuerdo al requerimiento del caso (prensado). También puede pegarse otra pieza por debajo: En todos los casos antes de finalizar el soporte plantar se comprobaba su acción en el pie del paciente verificando que éste cumplía con los requisitos exigidos (verificar que el soporte aplicado mejoraba la alteración biomecánica y la posición del primer dedo). Después se finalizaba y acto seguido se volvía a comprobar. Un requisito básico del soporte plantar es que, cuando se le aplica al paciente, no debe provocarle dolor alguno. El que ello ocurra, equivale a la existencia de un fallo que, igual puede ser de diagnóstico, molde o elaboración del soporte. 5 Desde el año 1985 hasta el 1993, se pudo controlar un grupo de 114 pacientes de ambos sexos que acudían para ser tratados de diferentes alteraciones biomecánicas y que también presentaban Hallux valgus o Hallux abductus valgus, tuvieran o no dolor. 5

6 Para evitar la influencia negativa de los RX, el control lo realizábamos con una impronta obtenida en carga. El sistema utilizado para observar su evolución era el siguiente: colocábamos el antepié del paciente sobre una hoja de papel de tamaño Din A4 y, con un bolígrafo o lápiz, perpendicular a la superficie del papel, reseguíamos su contorno. 1 (Observemos como (con el paciente en bipedestación) presionando sobre el músculo abductor se reestablece la alineación del Hallux. También la diferencia respecto a la impronta) Para valorar su evolución, cada año se obtenía una nueva impronta y se superponía a las anteriores obtenidas y, por transparencia, se podía observar que, año tras año, el contorno del pie era el mismo. En algunos casos se había obtenido una placa con proyección dorso plantar, sin y con soporte y calzado, observándose en ella una diferencia ostensible de alineación, tanto respecto al Hallux como a la pronación. RESULTADOS Relación de las alteraciones que presentaban los pacientes, concomitantes con Hallux valgus o Hallux abductus valgus: Pie valgo con rotación de astrágalo, pronación y huella de excavado (recuperable o no). 25 Pie valgo pronado con huella ampliada o aplanada 54 Pie pronado de condición lateral con incidencia tibial.. 23 Pie excavado sin alteración de ejes. 5 Pie cavo 2 6

7 Pie sin alteraciones ostensibles 1 Pie aducto varo.. 4 Total casos De ello se deduce que de los 114 pacientes 102 presentaban alteraciones mediales, 8 sin desviaciones ni lateral ni medial y 1 con desviación lateral. Otro dato significativo es que de los 114, 48 de ellos presentaban así mismo asimetrías de las extremidades inferiores, superiores a los 4 mm. Estos datos nos confirman pues que las alteraciones biomecánicas de los arcos mediales son la principal causa del Hallux valgus y Hallux abductus valgus (pero no las únicas). El porcentaje establecido es el siguiente: El 89,47% corresponden a alteraciones mediales (prescindiendo de su huella) y que además un 42,1% de ellos presentaban así mismo disimetrías de las extremidades inferiores, superiores a los 4mm. confirmadas radiologicamente. 4,38% corresponden a pies excavados 1,75% corresponden a pies cavos 3,5 % corresponden a pies aductovaros 0,87% corresponden a pies sin aparente alteración excepto el Hallux valgus. Según esta estadística vemos como la pronación acostumbra a ser el principal motivo desencadenante del H.V. pero no siempre la causa. 1 La desviación del Hallux acostumbra a presentarse en la extremidad más larga (comodidad en el proceso de adaptación). 1 7

8 Prescindiendo de si la alteración es medial o lateral porqué el soporte actúa de forma positiva sobre el primer segmento dígito metatarsal? En lo que respecta a las alteraciones mediales, el perfecto ajuste al pie, y la altura que se le da al soporte plantar, permite equilibrarlo el máximo (de acuerdo a la valoración articular efectuada en su momento) para que, al tiempo que equilibra la pronación (restaurando el eje pierna pie) sostenga escafoides (en estática) mientras que en dinámica (en el momento de la pronación normal del pie) presione sobre él. En ambos casos, estimulando y contrayendo el músculo abductor del primer dedo, en cada paso que se da y también durante el movimiento estático. (Sin y con soportes. Obsérvese la alineación pie pierna) En los casos en que no se puede reestablecer la línea de Meyer, cuando menos, se conseguirá trasladar la influencia de los vectores de fuerza, de medial hacia el eje A.P. o evitará el descenso del arco medial consiguiendo con ello una sustancial disminución de la presión a su altura. En lo que concierne al pie aductovaro y de condición lateral, cómo es que el soporte también actúa? En estos casos el soporte debe elevar el arco lateral y ello provoca que el pie prone, siendo la tensión que provoca esta acción la causa de la mejor alineación del Hallux y, al mismo tiempo, respecto a la línea de Meyer, ocurrirá lo mismo que lo comentado anteriormente, pero a la inversa. Esto es, los vectores se desplazarán de lateral a medial. 8

9 Cuando existe un trastorno pato mecánico, quien mantiene el pie en una misma posición es su propia causa y el suelo (no olvidemos que la civilización nos obliga a deambular o permanecer constantemente sobre un terreno inhóspito para el pie: liso, duro, tanto en casa como en la calle y, el pie, no está concebido para ello y sí lo está, para un terreno irregular). El soporte plantar adecuado distribuye las fuerzas evitando la reiterada sobrecarga sobre unas zonas determinadas, tanto en estática como en dinámica. Al mismo tiempo, el hecho de tener que adaptarse el pie de forma constante al soporte estimula su propioceptividad. En los casos que presentaban inflamación y dolor, estos remitieron al serle aplicados los soportes. Lógicamente, también se aconsejaba el uso de calzado adecuado. En todos estos casos controlados excepto uno que no utilizó el soporteconseguimos mantener inamovible la desviación. DISCUSIÓN En los libros y artículos de cirugía podológica publicados en diferentes revistas, encontramos infinidad de técnicas muy válidas a las que cada día se introducen mejoras y variaciones. Lo mismo ocurre con el instrumental o materiales a emplear en ellas, pero, en aquel momento, ninguno hablaba sobre cómo tratar su evolución o prevenir su formación con soportes plantares. Los primeros en publicarlo 9

10 fuimos nosotros en el año y, es curioso ver como Pedro V. Munuera 6 dice no conocer ningún estudio llevado a cabo que valide la eficacia del soporte plantar en el HAV. También habla de estimular el músculo (que el llama aductor) con el soporte plantar, pero no menciona de donde ha sacado esa conclusión. En el trabajo que presentó María Reina Bueno y otros en el 40 Congreso Nacional de Podología en octubre del 2009, sobre Efecto de las ortesis plantares en la prevención del HAV tampoco hace mención a nuestro trabajo (publicado en 1993) y si manifiesta que la primera referencia la encuentra en el año 1994 en que Kilmartin y colaboradores, mencionan el tratamiento con soportes plantares para el Hallux valgus en niños con resultado negativo (es evidente que el soporte plantar y la técnica empleada no era las adecuadas). También refiere que En 2002, Budiman-Mak et al. realizaron un estudio sobre la prevención del HAV en pacientes con artritis reumatoide mediante plantillas. En este estudio participaron 98 pacientes con artritis reumatoide activa y HAV, divididos en un grupo tratado con ortesis termoplásticas retrocapitales que controlan la pronación y el grupo control con plantillas placebo. Después de 3 años, el HAV progresó más en el grupo control. Debido a la enfermedad que presentan los individuos que participan en dicho estudio, artritis reumatoide en su fase activa una de sus manifestaciones es la causa de grandes deformidades en el pie, el control biomecánico de la pronación no tiene el mismo efecto preventivo en las deformidades del pie que en individuos sin HAV.. La artritis reumatoide incide más en los dedos centrales y es esa incidencia la que favorecerá o puede favorecer la desviación del Hallux. En casos tratados por nosotros de pacientes con artritis reumatoide, con los soportes plantares adecuados, se ha conseguido controlar la alteración biomecánica y del Hallux. Sí han podido evolucionar negativamente los dedos centrales, sobre todo luxaciones. También refiere Reina que En 2008, Tehraninasr et al. llevaron a cabo un estudio comparativo sobre el efecto de las plantillas semirígida fabricada en polifoam total y retrocapital de polietileno con separador incorporado y de las férulas nocturnas en pacientes con HAV doloroso. Se realizó una revisión a los 3 meses. La plantilla con separador redujo el dolor, la férula no. Ambos dispositivos disminuyeron el ángulo de HAV pero no significativamente. Según Reina y colaboradores los autores concluyeron que estos tratamientos no sirven para corregir el HAV pero sí para prevenir su evolución. Esta autora, dice, coincide en sus resultados con los expuestos por ellos y se olvida de comentar lo que expusimos nosotros en el año 1993 y el porqué, respecto al músculo abductor. En ninguno de los estudios, determinan, ni formas ni porqués, sólo se habla de soportes con descarga retrocapital. Partiendo de lo expuesto es lógico que el 10

11 soporte plantar no fuese lo suficientemente eficaz en el tratamiento del Hallux valgus y en las patologías concurrentes. Por lo que hemos ido observando, en un porcentaje demasiado elevado éstos son inoperantes e insuficientes y si, en algunos casos, con su aplicación remiten o mejoran ciertas sintomatologías, se debe a una acción que, generalmente es transitoria, de cambio de posición estructural pero sin llegar a obtener el punto de equilibrado, que el pie podría permitir, por lo que no actuaría, de forma correcta, sobre todas las alteraciones biomecánicas comportando ello, sin duda, que al cabo de un tiempo, puedan hacerse sintomáticas de forma patente. 1 (Soportes standard o incorrectos) El efecto del soporte plantar, con forma y altura necesaria para equilibrar, representa un estímulo permanente de las estructuras del pie y, en estos casos concretos, del músculo abductor del primer dedo. El soporte plantar es un elemento ACTIVO (si está bien diagnosticada la alteración biomecánica y obtenido el molde idóneo a las patologías detectadas) estimulando en cada paso y también es estática, de forma reiterativa, su propioceptividad. No es un elemento PASIVO como algunos profesionales opinan. Queda pues patente que es un elemento verdaderamente ACTIVO, y más aún, si contamos los pasos que un individuo normal da al cabo del día (según la intensidad, de 70 a 100 o más, cada 100 m.). Hay pacientes con Hallux valgus a los que no es recomendable tratarlos quirúrgicamente por lo que el tratamiento con soportes plantares puede ser, y es, su gran solución. El futuro de la podología no está sólo en la cirugía. Estoy totalmente de acuerdo con ella y yo mismo la he practicado, pero lo que siempre hemos intentado, de ser posible, es no tener que recurrir a ella y si actuamos de forma correcta sobre las alteraciones biomecánicas en la infancia -sirva de ejemplo el atavismo del primer metatarsiano- puedo asegurarles que, por lo menos, en un 70-80% podríamos eludir sus consecuencias. Incluso en H.V. evidentes y con desviaciones severas, hemos evitado, por medio del soporte plantar adecuado al caso, el aumento progresivo de su desviación. 11

12 Se tratan demasiados casos con soportes standard o adaptados que resultan insuficientes dejando tanto que desear que más bien considero una vergüenza el hablar de ellos, pero no solo lo es respecto a su misión terapéutica, lo es igualmente en su condición profiláctica. Si el soporte plantar está elaborado siguiendo las técnicas, formas y sistemas por mi desarrollados, se evita en todos los casos, la evolución negativa del hallux valgus y de otras alteraciones biomecánicas. No importa el material que utilicemos en la confección del soporte, si bien éste ha de ser lo suficiente rígido y/o resistente para que no se deforme y, por lo tanto, corrija (se prescriben muchos soportes blandos porque dicen que así no les va a doler. Si el soporte se realiza con el protocolo ya mencionado, aunque el material sea rígido no tiene porque provocar dolor alguno). Sí es esencial que la forma del soporte sea la más idónea a su alteración o desviación. De obtener el molde de acuerdo con mi técnica, y el soporte sigue la misma línea, podemos garantizar el éxito del tratamiento. Está claro que previamente se habrá llegado al diagnóstico correcto. X OK X OK X OK (Comparativas) CONCLUSIONES No es obligatorio si bien el porcentaje es superior- que sea la alteración biomecánica localizada medialmente para que se manifieste el Hallux valgus. Puede presentarse de igual forma el problema en un pie con alteraciones laterales y también en pies equilibrados, ello no obstante, no le exime que el tratamiento correcto, en lo concerniente a soportes plantares sea, por encima de todo, aquel que actúe sobre el músculo abductor del primer dedo. Es indudable que, equilibrando la pronación del pie con el soporte adecuado, evitamos o mejora, cuando la hay, la desviación del hallux en valgo o abductus valgus. El soporte adecuado para evitar la desviación del Hallux debe incidir sobre el músculo abductor del primer dedo al tiempo que equilibre la alteración biomecánica. 12

13 La altura del soporte en cuanto al arco medial no se realiza para que ejerza presión correctora se trata más de contenerlo. La acción equilibradora del soporte debe conseguirse, sobre todo, por medio de su adaptación a la planta para, a través de ella, influir en la articulación T.P.A. y Chopart, de manera que la línea de Meyer y el eje pierna pie quede lo más centrada posible. Con ello conseguiremos que los vectores de fuerza incidan más perpendicularmente al pie, tanto en patología medial como lateral (lógicamente en carga). La efectividad del soporte sobre la pato mecánica se verá reflejada, aparte de la estructura ósea, también sobre las partes blandas ya que el cambio posicional del tejido óseo favorecerá la absorción y/o adicción de los tejidos que lo envuelven (cápsulas, ligamentos, tendones, músculos). Como consecuencia de ello, observaremos pues una significativa tendencia a la regresión en ambas estructuras con el consiguiente cambio morfológico en positivo (recordemos las Leyes de Wolf y Davis). La descarga retrocapital es nociva en los pacientes con tendencia o con Hallux Valgus instaurado ya que en lugar de atenuar la desviación, la aumenta, pues provoca metatarsus latus, con lo cual, favorece la desviación del primero y quinto dedos. El soporte plantar debe: abarcar la superficie plantar, dejando libre el primer metatarsiano, sin presionar sobre él, para así favorecer la pronación normal del pie en la tercera fase de la marcha, al tiempo que ello ayuda a aumentar la altura del arco medial, secundando el efecto del soporte plantar en el equilibrado del metatarso aductovaro. Cuando el paciente ha sido intervenido de hallux valgus o abductus valgus y ha habido recidivas, la causa podemos buscarla en dos conceptos. El primero, puede tratarse del empleo de una técnica incorrecta, de acuerdo con su morfología ósea, así como de la alteración biomecánica que presenta. El segundo, en no haber sido tratada posteriormente la causa desencadenante y, si lo fue, se 13

14 hizo de manera insuficiente. El no tratar correctamente la alteración biomecánica presente (posible causa del Hallux valgus) condiciona una posible recidiva u otras alteraciones consecutivas al problema inicial o de base. Debe pues quedar claro que, por regla general, el hallux valgus o hallux abductus valgus, sea su causa morfológica o biomecánica, podrá evitarse su desarrollo evolutivo si se trata, desde su inicio, con soportes plantares de formas y diseño adecuados, que actúen sobre toda la patomecánica del pie y, de forma directa o indirecta, sobre el músculo abductor del primer dedo. Eso sí, éstos serán siempre como deben ser las gafas para los ojos, confeccionados previo diagnóstico de la alteración, a través del estudio completo y exhaustivo de ella e instaurar el tratamiento ortopodológico de acuerdo con él, y que podrá ser distinto de un pie respecto al otro. Recordemos que: EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA PROFILAXIS Bibliografía: 1. REVISTA ESPAÑOLA DE PODOLOGÍA. Monográfico sobre Ortopodología. Vol. IV / Nº 7 noviembre de Francisco Orts Llorca. Anatomía Humana (tomo I). Editorial Científico-Médica 1970 Barcelona. 3. A. Bouchet y J. Cuilleret. Anatomía Descriptiva, Topográfica y Funcional (Miembros inferiores). Editorial Médica Panamericana Buenos Aires 4. L.Testut-A.Latarjet. Compendio de Anatomía Descriptiva. Editorial Salvat Editores S.A Evaristo Rodríguez Valverde. Ortopodología Aplicada Experiencias. Editorial Podospecial (Podovital) Berga (Barcelona). 6. Pedro V. Munuera Martínez El Primer Radio. Biomecánica y Ortopodología. Exa Editores Santander. 14