UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

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1 UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD Monografía previa a la obtención del título de: MEDICO TEMA: INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL DE MIEMBROS INFERIORES AUTOR: Byron Rafael Coronel Cárdenas DIRECTOR: DRA. Andrea Durango Vintimilla CUENCA - ECUADOR

2 DRA. ANDREA DURANGO VINTIMILLA DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CERTIFICO: Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: BYRON RAFAEL CORONEL CARDENAS, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, Septiembre 2013 DIRECTOR DRA. Andrea Durango Vintimilla

3 DECLARACION Yo, BYRON RAFAEL CORONEL CARDENAS, declaro ser autor del presente trabajo de grado soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y opiniones acerca del tema en cuestión. Eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de revisión bibliográfica de posibles reclamos o acciones legales. Cuenca, Septiembre Byron Rafael Coronel Cárdenas CI:

4 Dedico este trabajo a mis padres que son quienes han estado presentes en todo momento con su sabiduría me han sabido dar apoyo en toda circunstancia, a mis hermanos por darme la inspiración a seguir todos los días de mi vida. Sin desconocer a mis abuelos paternos y maternos que supieron aconsejarme en todo momento, a mi familia y amigos en general por estar pendientes en toda esta etapa de estudio.

5 Agradezco a Dios en primer lugar por permitirme llegar a culminar esta etapa de formación. A mis padres por el apoyo que me brindaron, y a todas las personas que de una u otra forma me ayudaron a culminar este trabajo. Agradezco a mis maestros quienes me han enseñado a ser mejor día con día y a realizarme profesionalmente. Un agradecimiento especial a mi asesora Dra. Andrea Durango por su desinteresada orientación y acertada dirección de este trabajo. RESUMEN La insuficiencia venosa superficial de los miembros inferiores constituye una entidad clínica que afecta al sistema venoso; se ha considerado una enfermedad benigna y auto limitada. Se presenta con mayor frecuencia en la cuarta década y es tres veces más frecuente en el sexo femenino. Se dividen en dos grupos, las varices primarias y las secundarias. Las varices primarias se deben a herencia, ortostatismo prolongado,

6 tumor, ascitis, obesidad, factores hormonales entre otros. Las secundarias se producen sobre todo por tromboflebitis. Esta patología constituye un problema de salud por las molestias que ocasionan y las consecuencias que pueden producir; la sensación de piernas pesadas, y el dolor luego de estar mucho tiempo de pie que se exacerba hacia el fin de la jornada laboral y mejora al elevar los pies o después de caminar. El diagnostico se basa en la exploración física y el método de elección es la ecografía. El tratamiento depende del tipo de varices y la severidad de los síntomas que presenten puede ser médico, esclerosante o quirúrgico. Hay que agregar la gran variedad de complicaciones que presenta la enfermedad varicosa en su evolución. Si no son tratadas a tiempo las varices provocan trastornos tróficos dérmicos tales como hiperpigmentacion en el trayecto venoso dilatado, eczema con intenso punto denominado eczema varicoso, hipodermitis, ulceración y varicorragia. Por otro lado las venas dilatas son frecuentemente asiento de procesos inflamatorios de su pared: varicoflebitis, tromboflebitis que si ocurre en el trayecto safeno del muslo, podría dar origen a una embolia pulmonar. La causa más frecuente de varices es el reflujo en el confluente safenofemoral, pero no es la única. La correcta identificación preoperatoria de los puntos de fuga parece básica a la hora de plantear una correcta indicación quirúrgica. ABSTRACT

7 The superficial venous insufficiency of the lower limbs is a clinical condition that affects the venous system, it has been considered a benign and self-limited. It occurs most often in the fourth decade and is three times more common in females. They are divided into two groups, primary and secondary varicose veins. The primary varicose veins due to heredity, prolonged orthostasis, tumor, ascites, obesity, hormonal factors among others. The secondaries are produced primarily by thrombophlebitis. This condition is a health problem for the inconvenience caused and the consequences they can produce the feeling of heavy legs, and pain after prolonged standing room which is exacerbated by the end of the workday and improved by raising feet or after walking. The diagnosis is based on physical examination and the method of choice is ultrasound. Treatment depends on the type of varices and the severity of the symptoms exhibited may be medical or surgical sclerosing. You have to add the variety of complications that varicose disease presents in its evolution. If not treated in time cause varicose dermal trophic disorders such as hyperpigmentation in the dilated venous pathway, eczema with intense point called varicose eczema, hypodermitis, ulceration and varicorrhage. Furthermore dilated veins are often inflammatory seat its wall: varicophlebitis, thrombophlebitis if the trip occurs in saphenous thigh, could lead to a pulmonary embolism. The most common cause of varicose veins is reflux in the saphenofemoral confluent, but not the only. The correct preoperative identification of the vanishing points seems basic when considering proper surgical indication.

8 INDICE DE CONTENIDOS PRELIMINARES Pág. CARATULA... I CERTIFICACION. II DECLARACION DEL AUTOR DE MONOGRAFIA III DEDICATORIA. IV

9 AGRADECIMIENTO V RESUMEN. VI INDICE IX CAPITULO I 1.1. INTRODUCCION. 1 CAPITULO II ANATOMIA, FISIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA 2.1. ANATOMIA SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL SISTEMA VENOSO PROFUNDO SISTEMA VENOSO PERFORANTE FISIOLOGIA FISIOPATOLOGIA. 14 CAPITULO III DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA 3.1. DEFINICION EPIDEMIOLOGIA ETIOPATOGENIA.. 18

10 VARICES PROMITIVAS O ESENCIALES VARICES SECUNDARIAS 19 CAPITULO IV CLASIFICACION, FACTORES DE RIESGO, CLINICA Y DIAGNOSTICO 4.1. CLASIFICACION FACTORES DE RIESGO CLINICA DIAGNOSTICO LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO PRUEBAS FUNCIONALES ECOGRAFIA DOPPLER VENOSO PLETISMOGRAFIA FOTOPLETISMOGRAFIA 30 CAPITULO V DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO 5.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES TRATAMIENTO.. 32

11 TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO TOPICO TRATAMIENTO QUIRURGICO ESCLEROPTERAPIA CON ESPUMA PARA 37 EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL CAPITULO VI 6.1. CONCLUSIONES.. 40 BIBLIOGRAFIA.. 41

12 CAPITULO I INTRODUCCION La Organización Mundial de la Salud ha definido a las várices como venas superficiales, cilíndricas o saculares, dilatadas anormalmente, que pueden ser circunscriptas o segmentarias, e incluye a las telangiectasias diminutas así como a las dilataciones amplias de los troncos venosos principales del sistema venoso superficial, safeno interno y externo. La insuficiencia venosa superficial se considera un problema de salud pública. Puesto que la incidencia es cada día mayor, algunos autores consideran que de cada dos mujeres una la padece, y entre 50 y 60%de la población mundial sufre de esta patología. Se clasifica por su etiología en primaria y secundaria esta última posterior a trombosis venosa profunda, que destruyen las válvulas venosas oclusionan su luz y provocan hipertensión retrograda. La primaria es responsable del 80% de las varices y se caracteriza por cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores; radicando su potencial en las complicaciones que pueden generar durante su evolución como dermatitis, ulceras, trombosis a repetición, infecciones de la piel entre otros; también se han relacionado con factores hormonales por lo que se presentan con mayor frecuencia en las mujeres. Se revisó un estudio bibliográfico sobre la prevalencia de várices en miembros inferiores en el personal del Hospital de Clínic as de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción-Paraguaay. El presente es un estudio prospectivo 1

13 observacional de corte transversal, realizado en el periodo de abril hasta agosto de Los datos se obtuvieron mediante encuesta a 366 funcionarios. De los cuales se obtuvieron el 65% de la población presenta várices en miembros inferiores, el 75% de las mujeres y el 25% de los varones. El tiempo que permanecen de pie, durante sus actividades laborales las personas con várices es mayor de 8 horas en el 49%. Índice de masa corporal en personas con várices mayor de 25 en el 54%. El 76% y el 33% de las personas que presentan várices, refieren dolor de piernas y edema respectivamente. El 13% que presenta várices utiliza medias elásticas, y el 6% deja de trabajar antes de que termine el día laboral por presentar dolor de piernas. Desde el punto de vista médico, la insuficiencia venosa superficial es un daño irreparable, crónico y evolutivo, con considerable repercusión sanitaria, social y laboral ya que puede aparecer desde la segunda década de la vida, abarcando parte de la población económicamente activa debido a ocupaciones que conllevan un ortostatismo prolongado. En los últimos años se han incrementado los casos por esta enfermedad, con prevalencia de 40 a 55% sobre la población. Por medio de estudios realizados en España publicados en la revista Phlebolymphology, se ha determinado, según estadísticas hospitalarias, que afecta a 10-25% de la población y en estudios epidemiológicos bien controlados se incrementa entre 30-40%. En México, se estima que un 10 al 12% de la población se encuentra afectada y esta afección ocupa el sexto lugar dentro de las causas de incapacidad laboral de la clase trabajadora. Esta patología constituye un problema de salud por los signos y síntomas que ocasionan y las consecuencias que pueden producir como la sensación de piernas 2

14 pesadas, y el dolor luego de estar mucho tiempo de pie que aumenta hacia el fin de la jornada laboral y mejora al elevar los pies o después de caminar. 3

15 CAPITULO II 2.1. ANATOMIA Las venas son vasos sanguíneos que trasportan sangre hacia el corazón. Está compuesto por tres capas: la íntima o capa interna constituida por células endoteliales que se repliega y forman las válvulas. La capa media está formada por capas de musculo liso. Y la capa externa o adventicia compuesta por tejido conectivo, elementos elásticos, musculares y nerviosos. (6) El sistema venoso está formado por dos sistemas, el profundo y el superficial, sobre todo a nivel de extremidades inferiores, ambos sistemas están interconectados por una serie de venas llamadas perforantes que mantienen el equilibrio circulatorio. Estas venas comunican una vena del sistema superficial con una vena del sistema profundo, y por tanto, perforan la aponeurosis o fascia de los compartimentos musculares (6) Sistema venoso profundo, situado por dentro del plano aponeurótico, es decir está localizado en el compartimento profundo que está rodeado por la fascia muscular y contiene las venas profundas. Tiene una distribución arboriforme. (6) SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL Son aquellas venas que se encuentran entre la piel y la aponeurosis; es decir, supra aponeurótico y sus principales venas son la vena safena mayor o vena safena magna, y la vena safena menor o vena safena corta. El sistema venoso superficial tiene una distribución reticular. Las venas superficiales pequeñas drenan los plexos venosos sub papilares y reticulares de la piel y el tejido celular subcutáneo para formar tributarias grandes, las cuales conectan todas con las 4

16 venas safenas. En la parte distal, el sistema superficial se inicia con las venas del pie, de la cara dorsal, plantar, la esponja de Lejards que drenan mediante el arco venoso dorsal el cual recoge la sangre de la red superficial dorsal de las venas dorsales de los dedos y de las venas interdigitales, a nivel de la cabeza proximal de los metatarsianos, juntando el arco dorsal con el arco plantar y constituyendo luego las venas marginales lateral y medial que forman la vena safena menor y mayor. Después las venas safenas desembocan en las venas profundas; la vena safena mayor desemboca en la vena femoral y la vena safena menor desemboca en la vena poplítea y desde allí la sangre va hasta el corazón a través de la vena cava inferior. (6) La unión safeno femoral o cayado de la safena pertenece al punto en donde la vena safena mayor perfora la fascia para desembocar en la vena femoral a nivel de la ingle. La vena safena mayor accesoria anterior se emplea en cualquier segmento venoso ascendente paralelo a la vena safena mayor y localizado posteriormente en el segmento del muslo anteriormente llamado vena safena magna accesoria posterior y en el segmento de la pierna anteriormente llamado vena de Leonardo o arco venoso posterior. La Vena de Giacomini es una extensión craneal de la vena safena menor que la comunica con la vena safena mayor, esta comunicación puede realizarse a través de la vena circunfleja posterior del muslo. La vena safena menor accesoria superficial, asciende paralela a la vena safena menor y se encuentra superficialmente sobre la fascia safena. (6) La vena circunfleja anterior del muslo es una rama de la vena safena mayor y asciende oblicuamente por la parte anterior del muslo, puede formarse del sistema venoso lateral. La vena circunfleja posterior del muslo también es una rama de la vena safena mayor y 5

17 asciende oblicuamente por la cara posterior del muslo. Puede encontrarse en la extensión craneal de la vena safena menor o en el sistema venoso lateral. (6) LA VENA SAFENA MAYOR Es la vena más extensa del cuerpo; se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Esta vena esta provista de válvulas que son muy variables en cuanto a número y distribución. En la unión safenofemoral se identifican dos valvas, la valva terminal y la preterminal; su función es prevenir el reflujo desde la vena femoral. (6) La valva preterminal está localizada 3 a 5 centímetros distal a la valva terminal; su ubicación es clave porque se encuentra distal a las venas tributarias de la unión safeno femoral, previniendo así el reflujo desde estas venas hacia el tronco safeno, si la valva está cerrada. Las venas tributarias o afluentes de la unión safeno femoral, son venas que desembocan entre la valva terminal y preterminal de la vena safena mayor. Las más constantes son la pudenda externa superficial, la circunfleja iliaca superficial, la epigástrica inferior superficial, la safena accesoria medial, y la safena accesoria lateral.(6) La vena pudenda externa superficial drena áreas del escroto y recibe drenaje de la peneana dorsal y de la perineal; y en la mujer recoge el drenaje de la labial clitoridiana y la perineal. (6) 6

18 La desembocadura de la vena safena mayor en la vena femoral se realiza medial a la arteria femoral, así el pulso femoral podría ser una buena referencia para encontrar la vena safena mayor durante la intervención quirúrgica. (6) La disposición del paquete vasculo nervioso femoral es así: lateral esta la arteria femoral común, en la mitad y medial a la arteria esta la vena femoral y medial está el nervio safeno externo. El sistema linfático corre en dos haces a este nivel: uno antero medial y otro latero posterior que desembocan en los ganglios inguinales. (6) Los nervios a tener en cuenta en la zona son: el nervio crural que recorre la cara anterior e interna del muslo hasta la región rotuliana, el nervio safeno interno que es una prolongación del nervio crural y recorre la arteria femoral hasta el canal de los aductores; luego, continua en el borde interno de la safena interna hasta terminar en el pie donde se junta con el musculo cutáneo, y una rama femoral del nervio genitocrural que recorre la fosa oval en donde la vena safena perfora la fascia cribiforme para desembocar en la vena femoral. (6) LA VENA SAFENA MENOR O EXTERNA Se origina de la vena marginal lateral rodeando el borde posterior del maléolo lateral del tobillo y asciende por la cara posterior de la pierna, desembocando en la vena poplítea donde forma el cayado de la safena externa o menor. La desembocadura de la vena safena menor es variable, y puede confluir en varios lugares como en la vena poplítea, debajo de la interlinea articular, encima del nacimiento del tercer aductor en la poplítea, en la safena mayor en la región superior del muslo. (6) 7

19 Discurre por la pierna acompañada del nervio safeno externo, rama del nervio ciático poplíteo interno y del nervio peroneo también rama del nervio ciático poplíteo interno, siendo más externo el peroneo; después, penetra la aponeurosis y se separa de los nervios. (6) SISTEMA VENOSO PROFUNDO Situado por dentro del plano aponeurótico, es decir está localizado en el compartimento profundo que está rodeado por la fascia muscular y contiene las venas profundas. Tiene una distribución arboriforme. Las venas del sistema venoso profundo pasan por debajo de la aponeurosis, por lo que es sub aponeurótico; pasan profundamente, y adyacentes a las arterias, nervios y huesos. Retornan el 90% de la sangre de los miembros inferiores; reciben el flujo venoso a través de las perforantes, las uniones safenofemoral y safenopoplítea. Se encuentran rodeadas íntimamente por colectores linfáticos profundos. (6) El sistema venoso profundo se inicia en la región del pie con las venas digitales profundas que forman las venas metatarsianas profundas que se unen y forman el arco plantar profundo del que nacen las venas plantares laterales, que son las que originan las venas tibiales posteriores, mientras que las venas metatarsianas dorsales originan las venas tibiales anteriores. (6) Las venas digitales profundas son las venas dorsales y plantares. Las dorsales forman el arco dorsal del pie que se continua con la safena interna y las venas marginales estas a su vez se continúan con las venas tibiales anteriores. Las plantares forman el arco plantar del pie, y se continúan con las venas tibiales posteriores. (7) 8

20 Las venas de la pierna son dobles entre las cuales se encuentran venas peroneas interno a la cara posterior del peroné; tibiales posteriores que recorre desde detrás del maléolo interno del tobillo, hacia arriba detrás de la tibia; las venas surales drenan la sangre de los sinusoides soleos a las venas tibiales posteriores y peroneas, en la región posterior de la pierna; tronco tibioperoneo es que se encuentra formado por la unión de las venas tibiales posteriores y peroneas en el tercio proximal de la cara posterior de la pantorrilla; venas tibiales anteriores localizadas en el compartimento anterior, por encima de la membrana interósea entre la tibia y el peroné y junto con el tronco tibioperoneo drenan en la vena poplítea. (7) La vena poplítea corre en todo su trayecto adherida a la arteria por tejido conjuntivo, se encuentra en el hueco poplíteo, pasa por el anillo de hunter, donde se convierte en la vena femoral superficial. (7) Las venas del muslo corresponden a la vena femoral superficial que asciende por la cara medial del muslo, se une a la vena femoral profunda, constituyendo la vena femoral común; la vena femoral profundo recogiendo la sangre de múltiples ramas musculares; la vena femoral común se encuentra por debajo del ligamento inguinal por lo que pasa a denominar vena iliaca externa. (7) SISTEMA VENOSO PERFORANTE Es de destacar que ambos sistemas venosos superficial y profundo no son independientes, sino que presentan diversos puntos de unión: dos cayados y múltiples perforantes, ya que se calcula que puede haber más de 100 en cada extremidad. (8) Estas venas atraviesan la fascia profunda. Está formado por: 9

21 Cayado de la safena interna; cayado de la safena externa; vena de hunter que se localiza en el tercio medio del muslo y comunica la vena safena mayor con la femoral superficial; venas perforantes de dodd estas se encuentran en el tercio distal del muslo, comunican la safena interna con femoral superficial; venas perforante de Boyd se encuentran a nivel del cóndilo femoral, comunica la safena interna y femoral superficial; venas perforantes del muslo gemelo lleva la sangre de la safena externa a los lagos venosos de los músculos gemelos para continuarse a los troncos surales; venas perforantes de cockett ponen en conexión vena accesoria posterior con las venas tibiales posteriores; venas perforantes retromaleolares y submaleolares comunican la safena y venas plantares (7) 2.2. FISIOLOGIA Durante varios años, las venas no se consideraban más que vías de paso para el flujo de sangre hacia el corazón, pero es indiscutible que realizan otras funciones especiales que son inevitables para el funcionamiento de la circulación. Son capaces de reducir y aumentar su tamaño, con lo cual pueden acumular cantidad de sangre pequeña o grande y mantener la sangre disponible para cuando la necesite el resto de la circulación. Las venas periféricas también logran impulsar la sangre mediante la denominada bomba venosa e incluso ayudan a regular el gasto cardiaco. (9) Las venas son vasos sanguíneos de paredes delgadas y no tienen fibras elásticas, preparadas para soportar baja presión a través de los cuales la sangre retorna al corazón. Así, son incapaces de contraerse y empujar la sangre hacia el corazón, por lo que son completamente dependientes de las funciones de los tejidos que las rodean 10

22 especialmente de la contracción muscular y de las válvulas dentro de ellas que ayudan a que la sangre fluya en la dirección correcta. El conjunto que favorece este retorno implica la presencia de válvulas venosas, la acción muscular, a través de su contracción, la pulsatilidad arterial vecina de las venas profundas y la fisiología respiratoria, por la alternancia de la presión intratorácica, entre otros mecanismos. El flujo venoso de las extremidades inferiores tiene la característica de ser centrípeto es decir, desde las venas superficiales a las profundas y desde las extremidades inferiores al corazón. (10) PRESIONES VENOSAS La presión venosa interna es la suma de la presión hidrostática más la presión residual. La presión hidrostática pertenece al peso de la columna líquida de presión, y es máxima en el pie cuando está en bipedestación, pero casi nula en decúbito. La presión residual es la presión transmitida al sistema venoso por la presión arterial ejercida por la bomba cardíaca a partir del ventrículo izquierdo. El gradiente de presión es la diferencia de presión entre dos puntos del sistema venoso y determina el sentido del desplazamiento de la sangre, que se producirá desde el punto donde la presión es más elevada hasta el punto en el que es más baja, creando un débito proporcional al gradiente de presión. La presión venosa externa es la que se ejerce sobre la pared venosa de fuera a dentro. Se relaciona a la suma de la presión tisular más la presión atmosférica. La presión transmural es la diferencia entre la presión venosa interna y la presión venosa externa. (8) 11

23 BOMBAS VENOSAS Las válvulas venosas y bomba venosa cumplen un efecto sobre la presión venosa. Si no se contara con válvulas en las venas el efecto de la presión hidrostática haría que la presión venosa de los pies fuera de más 90mmhg en un adulto en bipedestación. Sin embargo, cada vez que las piernas se mueven o incluso cuando solo tensan los músculos, se empuja una determinada cantidad de sangre venosa hacia el corazón. El sistema venoso dispone de tres mecanismos que permiten equilibrar la acción de la fuerza de la gravedad y que son la bomba cardíaca, la bomba tòraco abdominal y la bomba valvular muscular. La bomba cardíaca, se encuentra activa de forma permanente y modula un gradiente de presión cardiópeto: durante la sístole el ventrículo izquierdo impulsa la sangre hacia el árbol arterial a presión elevada. La sangre, al atravesar la unidad microcirculatoria, pierde energía y llega a baja presión al territorio venoso (presión residual), desde donde es aspirada por la aurícula derecha durante la diástole. (8) La bomba toracoabdominal, también se encuentra activa de forma permanente, generando un gradiente de presión cardiópeto distal que modula el flujo venoso con los movimientos respiratorios. Cabe recalcar que los cambios de presión varían de acuerdo a la posición que adopte la persona. En condiciones normales la maniobra de Valsalva determina un paro del flujo venoso. (8) La bomba valvulomuscular, se trata de una unidad anatomo funcional formada por los músculos, las venas y las válvulas venosas, que constituyen una bomba sístolediastólica. La contracción de los músculos de la pantorrilla (sístole) compone un gradiente de presión suplementaria en sentido cardiópeto y la apertura de las válvulas, 12

24 lo que permite un vaciamiento rápido del sistema venoso y, por consiguiente, una mejora del drenaje de sangre de los tejidos. Durante la relajación de dichos músculos (diástole), el cierre de las válvulas venosas determina un efecto aspirativo distal. A consecuencia de este cierre alternativo de las válvulas de las extremidades inferiores al activarse la bomba valvulomuscular, se origina un fraccionamiento dinámico de la columna de presión hidrostática, que se traduce en la caída de la presión venosa en el tobillo durante la marcha, es decir se activa solo durante el ejercicio físico de los músculos de la pantorrilla, tiene poca importancia en decúbito. (8) La bomba plantar, al descargar el peso del cuerpo en cada paso, se produce la contracción de los tejidos de la planta del pie (sístole), lo que impulsa la sangre que contienen en sentido cardiópeto. Al liberar la presión (diástole) los tejidos vuelven a llenarse de sangre, lo que determina un efecto aspirativo distal. Por consiguiente, se trata de una bomba sístole-diastólica que produce un gradiente de presión cardiópeto en sístole y en diástole, y sólo se activa durante la deambulación. (8) La incompetencia de la válvula venosa provoca las venas varicosas. Las válvulas del sistema venoso se vuelven incompetentes o incluso pueden llegar a demolerse, cuando las venas han sido objeto de sobre estiramiento debido a una exageración excesiva de la presión venosa que se ha mantenido durante semanas o meses, como sucede en el embarazo o cuando permanece de pie la mayoría del tiempo. Las venas varicosas se caracterizan por protrusiones bulbosas de gran tamaño de las venas que se sitúan debajo de la piel por toda la pierna, especialmente en su parte inferior. (9) 13

25 El edema que aparece constante en las piernas se debe a que las personas con venas varicosas se mantienen de pie durante más de unos minutos sus presiones venosas y capilar serán elevadas y producirá la perdida de líquidos desde los capilares, por lo que se produce edema, y a su vez esto impide la difusión adecuada de los materiales nutrientes desde los capilares a las células musculares y cutáneas, por lo que los músculos se vuelven dolorosos y débiles y la piel se grangena y ulcera. (9) 2.3. FISIOPATOLOGIA Cuando existe destrucción valvular se produce un reflujo valvular produciendo aumento de la presión venosa ambulatoria, el paso de la hipertensión venosa a la microcirculación dérmica causa extravasación de moléculas y eritrocitos que se utilizan como los estímulos para desencadenar la lesión inflamatoria. La activación de la microcirculación produce la liberación de citoquinas y factores de crecimiento que da como resultado la migración de leucocitos al intersticio los que se localizan alrededor de los capilares y vénulas postcapilares causando la activación de factores de crecimiento los que se acoplarían a los fibroblastos desencadenando una reacción de remodelación crónica que produciría los trastornos dérmicos observados en los estados avanzados de Insuficiencia Venosa Crónica. (10) Factores que modifican el retorno venoso. Factores que dificultan: 14

26 Fuerza de la gravedad establecida por la presión hidrostática en el ortostatismo. Aumento de la presión intraabdominal y torácica lo que produce que las válvulas del sistema venoso superficial y profundo se cierren. Viscosidad sanguínea, reduce la velocidad de retorno. Resistencia al flujo que opone el circuito corazón a las venas. Es decir, es una fuerza de aspiración provocada por los músculos cardíaco y respiratorio. (5) Factores que favorecen: La fuerza de propulsión sistólica del ventrículo izquierdo, después de haber pasado por el amortiguamiento del lecho capilar.(5) La compresión venosa plantar, esta acción de compresión de la suela venosa de Lejars impulsa la sangre hacia arriba, reforzando así la vis a tergo. (5) Bomba muscular de la pantorrilla, la función de esta bomba es esencial, en efecto, las contracciones musculares son el motor sin el cual las válvulas no servirían para nada. El revestimiento aponeurótico de los músculos de la pantorrilla es inextensible. Durante la contracción, al aumentar el volumen de dichos músculos, se estrujan las venas profundas, que se comprimen como una esponja. La sangre se dirige entonces en todas direcciones, pero sólo se encauza en dirección centrípeta por la acción de las válvulas. Durante la fase de relajación muscular, se produce por el contrario una acción de depresión sobre las venas profundas. Las venas superficiales se vacían entonces en la red profunda a través de las perforantes. 15

27 En reposo y en la posición horizontal la circulación en el Sistema venoso superficial y profundo es independiente.(5) Válvulas, son mecanismos antirreflujo al segmentar la columna sanguínea permite que el retorno venoso esté asegurado desde abajo hacia arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el reflujo distal. En reposo están abiertos y entran en actividad al producirse empujes sanguíneos. (5) Mecanismo respiratorio, en la inspiración profunda y sostenida descienda el diafragma, hay colapso de la Vena Cava Inferior, aumenta la presión que supera de la femoral y se detiene el retorno, en la espiración el aumento del diafragma reduce la presión intraabdominal, se dilata la Vena Cava Inferior y permite el retorno. (5) Pulsación de las arterias perivenosas, los latidos arteriales pueden transmitirse a las venas vecinas e impulsar así la sangre en dirección al corazón gracias a la existencia de las válvulas. (5) 16

28 CAPITULO III 3.1. DEFINICION La insuficiencia venosa superficial es una patología varicosa que afecta al sistema venoso es decir el desequilibrio que se establece a nivel de la microcirculación entre unos factores que favorecen el retorno y otros que lo dificultan. Cuando se produce en las extremidades inferiores, limita la reabsorción normal de los fluidos perivasculares, causando un acumulo de agua e iones en el espacio intersticial que rodea los capilares y linfáticos. Este mecanismo da como resultado edema, impidiendo el normal intercambio de oxígeno, agua, iones, glucosa necesaria para la oxigenación celular de los tejidos subyacentes. (1) La Organización Mundial de la Salud define a las varices como dilataciones venosas por las que circula sangre a contracorriente, las mismas que en ocasiones suelen ser dolorosas y desagradables. (2) La mayoría de los autores admiten la definición que considera como várice toda vena dilatada, elongada, tortuosa y con insuficiencia valvular. (2) 3.2. EPIDEMIOLOGIA Existen varias dificultades que no permiten saber la verdadera incidencia de la trombosis venosa superficial es quizás la existencia de múltiples denominaciones con que se hace referencia a esta patología. Debemos insistir sobre la necesidad de acoger una nomenclatura común y coherente, es decir emplear el término de Trombosis Venosa Superficial, descartando términos como flebitis, paraflebitis, periflebitis, 17

29 tromboflebitis; dado que estos términos describen fenómenos inflamatorios sobre venas donde la trombosis aparenta ser menos importante. (3) La incidencia de la Trombosis Venosa Superficial se relaciona con la presencia de factores de riesgo que son similares a los del tromboembolismo pulmonar, entre estos se encuentran la edad, la obesidad, los antecedentes tromboembólicos venosos, intervenciones quirúrgicas recientes, cardiopatía, embarazo, reposo prolongado y terapia hormonal. Los traumatismos rara vez se relacionan con Trombosis Venosa. Se encuentran con mayor frecuencia en el sexo femenino con un 55 a 70%, la obesidad se presenta en los 20% de los casos que presentan esta patología. (3) En Estados Unidos, el 23% de los adultos presentan venas varicosas. Se estima que unos 22 millones de mujeres y 11 millones de hombres de 40 y 80 años tienen esta patología, de los cuales 2 millones producen alteraciones cutáneas como hiperpigmentacion, presencia de arañas vasculares entre otros. (4) Se estima que pacientes mayores a 35 años con un porcentaje del 15 al 20% padecen de varices de diferentes grados. Se presentan con mayor frecuencia en la raza blanca.(5) 3.3. ETIOPATOGENIA Las varices se producen por el desequilibrio que presentan entre las presiones intravasculares y la estructura y condiciones funcionales de la pared y válvulas venosas. Desde el punto de vista etiopatogénico las várices se clasifican en dos grandes grupos: 18

30 Várices Primitivas o Esenciales Son las que se presentan con mayor frecuencia y simbolizan el 90%. Existe predisposición genética hereditaria a padecerlas. Se producen por insuficiencias valvulares por malformaciones, agenesia o debilidad de dichas válvulas y a las distrofias de la pared venosa en sus componentes conjuntivo, muscular o elástico. Entre los factores desencadenantes para que se desarrollen las varices primitivas son el embarazo la obesidad, aumento de la presión intraabdominal, actividades que obligan a permanecer de pie mucho tiempo, sedentarismo entre otros. Estos factores producen un aumento de la presión venosa, que se hacen sentir en los puntos de fuga que representa la válvula ostial de las safenas. (5) Várices Secundarias. Constituyen el 10% de las várices, se asocia a una afección sistémica subyacente, sea un estado inflamatorio o de hipertrombicidad. Las Várices Postflebíticas Son las más frecuentes se generan en la hipertensión venosa originada en la recanalización avalvular de las venas profundas secundarias a la obstrucción levítica. Malformaciones Venosas, Congénitas, debidas a hipoplasia o agenesia del sistema venoso profundo. Fístulas arterio venosas que pueden ser Adquiridas o postraumáticas, que son únicas, sectoriales, unilaterales que se acompañan de soplo y frémito y Congénitas donde además de várices existe un miembro hipertrófico y elongado con angiomas sectoriales, es el denominado síndrome de Klipell Trenaunay. (5) 19

31 CAPITULO CLASIFICACIÓN CEAP (CLÍNICA, ETIOLOGÍA, PATOLOGÍA, ANATOMÍA) DE LAS VARICES Grado I: Asintomáticas, Aumento del relieve y dibujo venoso. Grado II (síntomas ortostáticos): Cansancio, pesadez, dolor; Sensación de plenitud; Sensibilidad paravenosa; Calambres. Grado III: Edema. Grado IV: (signos de sufrimiento cutáneo): Picor, quemazón; Pigmentación; Capilaritis, induración; Atrofia de la piel. Grado V: Úlcera cicatrizada. Grado VI: Ulceración flebostática (8) 4.2. FACTORES DE RIESGO - Edad: A partir de la tercera década de la vida, se observa un aumento proporcional a la edad. - Sexo: más frecuente en el sexo femenino. Esto se explica por la mayor longevidad, gestaciones y factores hormonales. - Procedencia: En los países industrializados, la prevalencia es mayor. 20

32 - Actividad: el factor postural y la movilidad influyen de manera importante en la presencia de varices, siendo mayor en las mujeres que trabajan en bipedestación frente a las que trabajan sentadas. - Obesidad: El aumento brusco de peso influye, provocando una sobrecarga del peso corporal sobre las piernas, predisponiendo a la aparición de várices o agravando las ya existentes por compresión de los grandes troncos venosos abdominales. (8) - Embarazo: Es un factor que, sumado a antecedentes hereditarios, tiene todas las posibilidades de provocar várices las que, luego del parto, tienden a remitir y quedar reducidas a algunas pequeñas varículas. Se presentan con mayor frecuencia en multíparas por tres fenómenos los cambios hormonales, incremento de la volemia y aumento de la presión intrabdominal causando alteración del retorno venoso (10) - Genética: Si bien no es un factor decisivo, se observan más en pacientes que tienen antecedentes hereditarios. (8) 4.3. CLINICA El cuadro clínico puede ser variable e incluso no ser sintomático. Al tener sintomatología se focalizan sobre la región que se encuentra la vena varicosa o se generaliza por toda la extremidad inferior. Entre los más destacados se encuentra el dolor localizado o por toda la extremidad, ardor, prurito, fatiga y tumefacción; las mujeres son más sensibles a esta sintomatología debido a una influencia hormonal, en tanto que los hombres presentan sintomatología cuando la presión sobre los nervios somáticos en el vaso aumenta. (11) 21

33 Los síntomas se exacerban al final del día posterior a permanecer en posición erguida por tiempos prolongados. Las venas varicosas y el reflujo pueden tener como consecuencia ulceración venosa y en la piel por lo que pacientes que las sufren solicitan tratamiento con fines estéticos. (11) El edema va aumentando a lo largo del día, en ortostatismo las varices se hacen más notorias y refiere alivio al elevar los miembros o al caminar, se pueden producir complicaciones tardías como varicoflebitis, varicorragia entre otros. Los pacientes que se encuentran afectados por una insuficiencia venosa debe tener presente que incluso adoptando medidas preventivas su afección es de carácter crónico y evolutivo y, por tanto, los síntomas y manifestaciones dermatológicas que a continuación se detallan irán apareciendo con el paso del tiempo: Estadio 1. Aumento del relieve y hiperpigmentacion en las venas. Se observan varices cilíndricas, saculares y reticulares. El paciente en este estadio se encuentra asintomático. (12) Estadio 2. En este estadio aparece la sintomatología ortostática: dolor intenso, pesadez o calambres en las piernas, picazón y hormigueo, dolor que agrava al pararse, hinchazón de las piernas, dolor que mejora al levantar las piernas. Estos síntomas aparecen en tiempos de calor o que se encuentre mucho tiempo en bipedestación, y en el embarazo. En este estadio se produce el edema, que empeora sobre todo por la tarde y que mejora con el descanso nocturno. También se produce daño tisular que provoca la liberación de histamina y acetilcolina, potenciando la sensación dolorosa.(12) 22

34 Estadio 3. Se caracteriza por los daños dermatológicas: pigmentación pardo negruzca en el maleolo, alteración de los capilares, picor y atrofia en la piel. (12) Estadio 4. En este estadio se produce erosion de la piel produciéndose posteriormente ulcera varicosa. (12) 4.4. DIAGNOSTICO LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO El signo más común, por el cual un paciente acude a consulta, es la observación de líneas azules o verdosas curvadas o tortuosas y prominentes o dilatada en uno o varios segmentos de los miembros inferiores. INSPECCIÓN Observar la simetría o asimetría de las extremidades, que puede haber aumento del volumen de una con respecto a la otra debido a edema, usualmente ocurre en la región del tobillo, pero puede extenderse a la pierna y al pie. La lipodermato esclerosis, que compromete la piel y el tejido celular subcutáneo de la pierna en su tercio inferior, es un signo de enfermedad venosa severa y está precedida por edema inflamatorio difuso de la piel, puede ser dolorosoen algunas ocasiones. Puede observarse telangiectasias desde 1mm, cordones venosos filiformes, regulares, de color azul, más sobresalientes que lo normal, tortuosos, hasta de 3 mm de diámetro que se conocen como venas reticulares, aquellas con diámetro superior a 3 mm y que desaparecen al elevar la extremidad dejando huella (signo del lecho seco) se denominan varices tronculares que posteriormente forman cúmulos de cordones tortuosos denominados paquetes varicosos, que se adhieren a los planos vecinos y están recubiertos por piel adelgazada, más caliente y pigmentada. (6) 23

35 El complejo Varicoso dado por la hipertensión venosa comprende, el eczema, dermatopatía cianótica, hipodermitis olipodermatoesclerosis, hiperqueratosis, hiperpigmentación que resulta de sangre extravasada y finalmente ulceración de la piel. La pigmentación es más frecuente en tobillo pero puede extenderse a pierna y al pie. El eczema, se manifiesta con una piel seca, agrietada, eritematosa, descamativa que frecuentemente es pruriginosa. Corona flebectásica que es una hilera de dilataciones venosas en forma de abanico y que es característica de la insuficiencia venosa. (6) La ulcera varicosa que se localiza más comúnmente en la cara interna de la mitad inferior de la pierna, dolorosa, progresiva, difícil de cicatrizar. La piel que rodea la ulcera esta adelgazada, marmórea, con manchas rojizas o cafés, sin vellosidades y adherida a la tibia, la cual se denomina atrofia esclerosa. (6) Las micosis son frecuentes en la insuficiencia venosa avanzada, particularmente si hay sudoración excesiva. Los trastornos tróficos avanzados conducen a complicaciones nerviosas, musculares y osteoarticulares, siendo la articulación tibio tarsiana la más afectada produciéndose una verdadera anquilosis. (6) PALPACIÓN Nos permite evaluar el edema, la temperatura cutánea, la turgencia de los tejidos y venas, el tono muscular, la movilidad articular y los puntos dolorosos a la presión. La palpación también debe realizarse con el paciente de pie para sentir las turgencias de venas que al acostarse desaparece. Por lo general las varices son muy blandas y turgentes, fluctuantes, pero cuando hay o ha habido flebitis se puede palpar un cordón duro que en la etapa aguda se torna sensible, doloroso y caliente. Cuando ha habido tromboflebitis superficial, se puede palpar el trombo como un punto indurado a veces pétreo por calcificación del trombo, acompañado de cambios dérmicos. (6) 24

36 Los pulsos deben ser explorados en forma rutinaria ya sean estos pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores, y pedios. Seguidamente deben auscultarse en busca de soplos, lo cual puede estar indicando aneurisma o estenosis. La búsqueda de adenomegalias es parte del examen venoso. Generalmente si hay ulcera o inflamación secundaria a flebitis o celulitis, entonces se apreciaran adenopatías inguinales ipsilaterales. En las ulceras crónicas más de un año de evolución descartar malignización de la ulcera y adenomegalias acompañantes. (6) En la palpación debemos valorar los puntos dolorosos en determinados recorridos de las venas superficiales como un signo temprano de trombosis. La secuencia de estos puntos son: Dolor a la presión en la región inguinal el Signo de Rielander. Dolor a la presión en el canal de los adductores. Dolor a la presión en la cara interna del muslo, entre el músculo sartorio y el grácil. Dolor a la presión en la región de la articulación de la rodilla. Punto a la presión de Meyer en el recorrido de la vena safena mayor, en el tercio proximal de la pierna. Dolor a la presión en la cara interna del tobillo. (13) PRUEBAS FUNCIONALES - Maniobra de Schwartz: El paciente de pie, se percute sobre una dilatación varicosa y se recoge la onda de percusión en el pliegue inguinal para comprobar que la zona percutida pertenece al sistema venoso superficial mayor. Luego se realiza la percusión en la parte alta de la safena interna y se palpa la onda de percusión en la porción 25

37 inferior, entonces si hay onda el sistema valvular es suficiente, la misma onda que es en sentido centrífugo. (13) - Prueba de Trendelenburg: El paciente en decúbito supino, miembro inferior elevado alrededor de 45º, se frota las dilataciones con el objetivo de vaciarlas y posteriormente se coloca una banda compresiva en la safena mayor debajo de su unión con la vena femoral próxima al ligamento inguinal levantarse y se comprueban las varices colapsadas unos 30 segundos y observamos el llenado al retirar la compresión lo que indica la función de las venas perforantes y la vena safena interna siendo negativo - negativo si hay congestión. Si hay un llenado rápido desde la parte proximal de la safena lo que resulta negativo positivo lo que indica funcionalidad de las venas perforantes e insuficiencia valvular de la vena safena. La compresión infracayado, se observa llenado rápido de la safena desde la parte distal, causado por venas perforantes insuficientes o por anastomosis con la vena safena menor insuficiente lo que resulta positivo - negativo, al haber un llenado continuo lento que indica competencia de la vena safena interna y si las varices se llenan rápidamente tanto desde distal a proximal, se da insuficiencia de la vena safena mayor y de la unión con el sistema venoso profundo lo que resulta positivo - positivo.(13) - Prueba de Perthes: Se coloca una banda compresiva proximal a las dilataciones varicosas en la extremidad, y se le pide que el paciene deambule durante un lapso de tiempo de al menos 5 minutos, al estar en reposo se observa un vaciado completo de las varices situadas por debajo de la banda indica insuficiencia de las venas perforantes y una circulación de retorno intacta de las venas profundas. 26

38 La obstrucción se debe a una insuficiencia valvular de la vena safena, un vaciado incompleto indica insuficiencia moderada de las válvulas de las venas comunicantes, finalmente insuficiencia considerable de las venas perforantes y de las venas profundas cuando existe un llenado constante e invariable. Se podría referir un síndrome postrombótico marcado, con inversión de la circulación del torrente sanguíneo en las venas perforantes si se presenta un incremento del llenado de las varices. (13) - Prueba de Lowenberg: Útil en trombosis, se coloca el manguito de un esfigmomanómetro en ambas piernas y lo insufla a 100 mmhg. Si existe trombosis, la pierna sana podrá tolerar presiones hasta 180 mmhg donde se evidencia ya disestesias. (13) - Prueba de Gerson: Con la mano en la región inguinal, por encima del cayado de la safena mayor o interna, se pide al paciente que haga fuerza o tosa. Si palpamos sobre la vena el aumento del volumen, significa que la válvula del cayado no funciona correctamente, es decir, que se produce un reflujo de la valvula del cayado si hay aumento sobre el volumen de la vena. (13) ECOGRAFIA Para el estudio del sistema venoso superficial se utilizan transductores de 7,5-10 MHz pero el rango de frecuencias varía dependiendo del paciente, la existencia o no de cambios inflamatorios que pueden interferir en el estudio. (14) Se puede realizar la ecografía con el paciente sentado o de pie para un mejor relleno del sistema venoso superficial. Simultáneamente se realiza el estudio Doppler color que ayuda a valorar el flujo y la dirección de este, siendo el flujo más rápido durante la espiración por disminución de la presión intraabdominal, y más lento en inspiración. Las válvulas presentes a lo largo del sistema venoso asegura que el flujo vaya en dirección 27

39 desde la periferia al sistema profundo y dese caudal a craneal, con lo que al realizar una compresión manual distal a la localización del transductor se produce un aumento de la velocidad de flujo del sistema venoso profundo. (14) Por lo contrario si se realiza una compresión proximal o bien se aumenta la presión intraabdominal mediante maniobras de valsalva las válvulas deberían cerrarse, interrumpiendo el flujo sanguíneo retrogrado ras un pequeño reflujo fisiológico de aproximadamente 0,03 segundos. (14) Se valora el cayado de la safena interna mediantes cortes longitudinales y mientras el paciente realiza maniobras de valsalva, se continúa mediante maniobras de compresión y descompresión distal a la posición del transductor, si existe insuficiencia se debe indicar los puntos proximal y distal insuficientes. Por ocasiones el cayado de la safena interna puede ser competente e incompetente en la parte distal de esta vena, al igual que varices dependientes de ella, lo que puede ocurrir por: (14) Venas perforantes dependiente de la safena interna incompetentes Insuficiencia de la vena accesoria lateral en la región proximal de la pierna que provoca varices laterales y distales. La incompetencia valvular de la safena externa, por medio de la poplítea y de la vena de giacomini o distintas venas comunicantes, provoca insuficiencia en la región distal de la safena interna y presencia de varices posteriores. En el informe ecográfico se debe tener en cuenta: Localización y extensión de la insuficiencia valvular detectada. Incompetencia o no de cayado de vena safena interna, indicando el punto más alto y más bajo de la insuficiencia de la vena safena interna. 28

40 Variantes anatómicas. Identificación de venas perforantes incompetentes. En pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda y datos de insuficiencia venosa crónica, debe valorarse la resolución del cuadro trombotico, ya que la presencia de trombos o recanalizaciones incompletas contraindica la cirugía. (14) DOPPLER VENOSO Es una técnica no invasiva basada en los cambios de frecuencia de los ultrasonidos. Permite visualizar todos los troncos venosos surales-popliteos-femorales, ilíacos y la vena cava inferior. Los ultrasonidos Doppler permiten una rápida evaluación cualitativa de la dinámica venosa. Se puede verificar la permeabilidad de los troncos venosos profundos, localizar el emplazamiento de las perforantes incompetentes o de eventuales fístulas arterio-venosas. Para el examen Doppler venoso el paciente debe colocarse en de cúbito supino. (7) PLETISMOGRAFIA La pletismografía incluye aquellas técnicas que miden cambios de volumen como consecuencia de variaciones del flujo sanguíneo. No son métodos específicos de un solo vaso específico sino que miden cambios de volumen en un segmento de la extremidad. Se lleva a cabo con el uso de un manguito neumático que se coloca en la parte proximal a la colocación del sensor pletismografico porvocando una presión de oclusión mayor a la presión venosa pero menor a la presión arterial evitando que se interrumpa el flujo sanguíneo. (15) 29