Existen las urgencias en Dermatología? Rosa Taberner Hospital Son Llàtzer COMIB,

Transcripción

1 Existen las urgencias en Dermatología? Rosa Taberner Hospital Son Llàtzer COMIB,

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3 Definición La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una urgencia como la aparición fortuita, en cualquier lugar o actividad, de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Urgencia y gravedad no son sinónimos.

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5 Estudio Hospital Ramón y Cajal Dermatólogo de guardia. 14 pacientes/ día. Sólo la mitad de consultas por motivo justificado: 95% < 30 años sin justificación 6% > 65 años sin justificación Alta directa 59%. 4/5 sin exploraciones complementarias. 2% ingresos.

6 Motivos de consulta en Urgencias Celulitis infecciosa / Erisipela (10%) Urticaria aguda (9%) Dermatitis alérgica de contacto (9%) Herpes zoster (7%) Actas Dermosifiliogr 2013;104:

7 Casos Clínicos basados en hechos reales en el Hospital Son Llàtzer

8 Caso nº1

9 49 años. Mecánico. Hace 1 mes herida por rozadura en el taller. Aplicación de Furacin. Empeoramiento y extensión de las lesiones, con prurito +++. No fiebre ni otra sintomatología.

10 Dermatitis de contacto alérgica. Furacin = nitrofurazona / polietilenglicol. Potente sensibilizante. Riesgo deterioro renal en pacientes IR Riesgo de anemia hemolítica en pacientes con déficit G6PDH. No seguro en embarazo / lactancia.

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12 Ausencia de fiebre. Las lesiones pueden aparecer más allá de la aplicación inicial (autoeccematización). Furacin, AINEs tópicos (fotoexposición). Tratamiento: corticoides, antih1. Diagnóstico: pruebas epicutáneas. Tips

13 Caso nº2 Mujer de 49 años. Lesiones cutáneas de 48 horas de evolución en tronco y extremidades. Prurito ++. Infección de vías respiratorias altas 1 semana antes (antibiótico, AINEs). No fiebre, dolor articular ni malestar general. No dificultad respiratoria.

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15 Urticaria Edema intracutáneo (roncha o habón) + eritema + [prurito]. Lesiones evanescentes (30 min- 36 h). Angioedema: mismo proceso cuando afecta dermis profunda y tejido celular subcutáneo (2-3 días).

16 Urticaria: clasificación Urticaria aguda (< 6 semanas) Urticaria crónica espontánea (> 6 semanas) Urticaria física (inducida) Angioedema Hereditario Adquirido * Pueden coexistir diferentes tipos

17 < 1% la causa es alimentaria. Fármacos: alérgenos (penicilina), pseudoalérgenos (AINEs). Infecciones víricas de vías respiratorias altas como causa más Urticaria aguda

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21 Diagnóstico diferencial

22 Exploraciones complementarias

23 Urticaria: tratamiento Acción sobre el estímulo - causa. Dieta (pseudoalergenos). 30% UC mejoran 2-3 sem. Evitar AINEs. Antihistamínicos 2ª generación. A dosis altas, efecto antiinflamatorio. Antiinflamatorios (corticoides). No utilidad tratamientos tópicos. En embarazo, difenhidramina o clorfeniramina. Tratamiento hospitalario si compromiso vía aérea.

24 Caso nº 3 Hombre de 67 años. Diabetes, cardiopatía isquémica, dislipemia, hiperuricemia. Polimedicado. Lesiones de 1 semana de evolución poco pruriginosas que han progresado en las últimas 48 horas. Afectación intensa de mucosas que impide alimentación.

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28 Síndrome de Stevens-Johnson SSJ-NET son reacciones mucocutáneas agudas potencialmente fatales. Necrosis y desprendimiento extensos de la epidermis. Variantes clínicas de un mismo proceso. Mortalidad 20-25% NET y 5-12% SSJ. Inducido por fármacos: alopurinol, sulfamidas, antiepilépticos, nevirapina.

29 SSJ/ NET Precisa ingreso hospitalario y, en muchos casos, UCI / unidad de grandes quemados. Lesiones en cara, tronco y extremidades. Máculas eritematosas rojo oscuro. A veces dianas. Lesiones confluyentes. Signo Nikolsky. Ampollas fláccidas, despegamiento epidérmico.

30 SSJ / NET SSJ < 10% Overlap 10-30% NET > 30%

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32 SCORTEN (índice pronóstico) Edad > 40 años FC > 120 lpm Neoplasia asociada BSA > 10% Urea sérica > 53 mg/dl Bicarbonato sérico < 20 meq/l Glucosa sérica > 252 mg/dl SCORTEN % mortalidad UCI

33 Medidas terapéuticas Eliminar fármacos. Equilibrio hemodinámico. Elevar temperatura ambiental 28-30ºC. Apoyo nutricional. Manipulación aséptica (sobreinfección). Evitar sulfamidas tópicas. No desbridar. Control oftalmológico. Tratamiento: corticoides controvertidos, IgIV, plasmaféresis, antitnf-alfa.

34 Caso nº4

35 Hombre de 51 años. Infección por VIH en tratamiento. CD4>400/mm 3. Dolor costal izquierdo de 7 días de evolución. ECG normal. Erupción vesiculosa en hemitórax izquierdo de 3 días de evolución.

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37 Diagnóstico Herpes zoster. Multidermatomeral. Paciente inmunodeprimido. > 48h de evolución. Neuralgia aguda.

38 Tips Reactivación VVZ. 20% dermatomas adyacentes. Diagnóstico clínico. Test de Tzanck. No serologías. Diseminación 2-10% (mortalidad 5-15%). NPH 8-15% (edad).

39 Tratamiento herpes zoster > 50 años. Inmunodeprimidos. Afectación oftálmica / ótica. Neuralgia aguda severa. Herpes zoster diseminado. Complicaciones viscerales. Primeras 72 horas.

40 Tips terapéuticos Aciclovir tópico no sirve para nada! Fomentos antisépticos o antibióticos tópicos. Tratamiento oral x 7 días (10 si inmunodepresión no comprometidos): Aciclovir 800 mg, 5v/d Valaciclovir 1g/8h Famciclovir 500 mg/8h Brivudina 125 mg/d Analgesia! En ID comprometidos, aciclovir 10 mg/kg/8h ev, 7-10d.

41 - Mujer de 45 años. - Acude por haber advertido garrapata en la espalda. - No sabe evolución, pero hace 48 horas excursión por el campo. - Afebril y Caso nº5

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44 Garrapatas en Illes Balears Familias Ixiodidae y Argasidae. Fiebre botonosa mediterránea. Más raras fiebre recurrente y enf. Lyme. Profilaxis no recomendada de entrada. Doxiciclina 200 mg dosis única. No realizar serologías ni cultivos.

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46 Caso nº 6

47 Caso nº6 Mujer 68 años. Diabetes tipo 2. Dolor y edema pierna izquierda desde hace 3 días. Fiebre de 48h de evolución > 39ºC. Aumento de glicemia capilar y PCR. Malestar general (astenia).

48 Erisipela Erisipela > celulitis > celulitis gangrenosa > mionecrosis. Estreptococo β hemolítico grupo A. Riesgo: diabetes, linfedema, estasis venoso, obesidad, t. pedis. En cara o extremidad.

49 Erisipela Dolor, eritema y edema. Bordes bien definidos. Ampollas / flictenas. Fiebre. Diagnóstico clínico. Confirmación microbiológica x aspirado, hemocultivos.

50 Tratamiento Penicilina, amoxicilina o cloxacilina. En alérgicos, macrólidos o clindamicina. Ingreso en pacientes con lesiones extensas o comorbilidades. Tratar la puerta de entrada!

51 Caso nº 7 29 años. Psoriasis en placas (leve) de 5 años de evolución. Lesiones generalizadas de 1 mes de evolución. No sintomatología sistémica.

52 Psoriasis 2-3% población. Psoriasis moderadograve si > 10% BSA. 20% artritis psoriásica. Brotes pueden constituir urgencia. Causa de eritrodermia. Formas pustulosas generalizadas graves.

53 Psoriasis Evitar corticoides sistémicos. Citar con dermatólogo. Valorar ingreso si eritrodermia o formas pustulosas generalizadas. Corticoides tópicos. Valorar analítica basal con serologías.

54 Caso nº 8 - Varón 24 años - Secreción uretral no purulenta de 3 días de evolución. - Disuria leve. - Relación sexual desprotegida 2 semanas antes. - Múltiples parejas en los últimos meses.

55 Uretritis gonocócica 25% uretritis agudas. Secreción uretral purulenta. Asintomática 1-3%. Epididimitis / orquitis 3%. P. incubación 2-6 días % coexiste clamidia. EDO.

56 Uretritis no gonocócica Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis. Secreción uretral transparente. 50% asintomáticas. 50% de las uretritis. P. incubación 7-14 días.

57 Uretritis aguda: tratamiento Confirmación microbiológica SIEMPRE! Ceftriaxona 250 mg IM* + azitromicina 1g VO. En alérgicos penicilina: azitromicina 2g vo. Serologías ITS. * Se está EDO empezando (gonococia). a recomendar ceftriaxona 500 mg IM

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59 Caso nº9 Varón de 24 años, estudiante. Prurito generalizado de > 1 mes de evolución sin respuesta a antih1/ corticoides tópicos. Buen estado general. No afectación de mucosas Lesiones inespecíficas en tronco, extremidades, axilas y genitales externos.

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64 Sarcoptes scabiei var. hominis. Prurito ++ a las 3-6 semanas después del contagio. Diagnóstico: clínico (surcos acarinos), test de Müller. Lactantes: afectación palmo plantar y cefálica. Escabiosis

65 Escabiosis: tratamiento Permetrina 5% crema (1 aplicación y repetir a los 7-10 días) en > 2 meses. Curación 98%. Embarazo: Categoría B FDA (sulfuro precipitado 3-6%). Tratar TODOS convivientes. Insecticida, lavar ropa a alta temperatura. Prurito puede persistir varias semanas después. Casos resistentes o sarna noruega: ivermectina 200 mcg/kg vo y repetir a los

66 Caso nº 10 Hombre de 60 años. HTA bien controlada. DM tipo 2. Lesiones de inicio en piernas, algo pruriginosas, de 2 semanas de evolución, que han progresado. No fiebre ni artralgias. Leve afectación del estado general. Orina algo más oscura. Aumento deposiciones.

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70 Vasculitis Vasculitis = daño e inflamación de las paredes vasculares. Afectación cutánea frecuente. Púrpura palpable ++ (vasculitis leucocitoclástica) Nódulos, livedo reticular o úlceras sospecha afectación sistémica. Biopsia necesaria dermatología.

71 Púrpura de Schönlein-Henoch Vasculitis + frecuente en la infancia. Ig A (aunque no todas las vasculitis por IgA corresponden a PSH). Afectación renal 50%. Tratamiento: reposo, evitar desencadenantes, corticoides sistémicos 0,5-1 mg/kg/d. Vigilar función renal. Ulceración frecuente. Valorar ingreso.

72 Niña de 12 años, sana. Erupción pruriginosa de predominio en tronco y raíz de extremidades de < 2 semanas evolución. Buen estado general. No fiebre. Infección vías respiratorias una semana antes. Caso nº 11

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75 Pitiriasis rosada de Gibert Prevalencia 1,3% años. Papel herpesvirus (6, 7). Pródromos. Placa heraldo (tronco). Patrón en árbol de navidad. Curación espontánea 2 sem 5 meses (6

76 Caso nº 12

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78 Reacción fototóxica a compuestos fotosensibilizantes de determinadas plantas. Primavera- verano. No es una alergia (no mediada inmunológicamente). No precisa sensibilización previa. Fitofotodermatitis

79 Plantas inductoras fitofotodermatitis Rutáceas Lima Ruda Bergamota Apiáceas (umbilíferas) Apio Chirivía Moráceas Higuera Hipericáceas Hierba de San Juan Caparidáceas Cleome spinosa

80 Fitofotodermatitis Eritema, prurito, ampollas. Lesiones lineales. Zonas expuestas. Anamnesis!! Tratamiento: fomentos, corticoides tópicos (orales), antih1, fotoprotección.

81 Caso nº 13 Lesión en surco balano-prepucial de 4 días de evolución. No dolorosa. Adenopatía inguinal dcha. Relaciones sexuales desprotegidas en los últimos meses.

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83 Sífilis primaria Lesión primaria: chancro. Puede ser extragenital. Indoloro. P. Incubación medio: 3 semanas (10-90 d). Sin tto, persiste 1-6 semanas. 47% múltiples % adenopatías inguinales.

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86 Sífilis primaria Confirmación serológica. Pruebas reagínicas (RPR, VDRL positivizan a las 4-5 semanas, pruebas treponémicas específicas más sensibles en estadios iniciales). Pedir otras ITS. EDO. Tratamiento: penicilina G benzatina 2,4 MU en una dosis IM. En alérgicos, doxiciclina 100 mg/12h x 2 semanas. Administrar 3 dosis (semanal) solo si latente tardía, indeterminada, terciaria o neurosífilis. Controles analíticos a los 6, 12 y 24 meses.

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88 Caso nº 14 Hombre de 51 años. Sin antecedentes relevantes. Muy asustado por lesión pigmentada en espalda. Buen estado general.

89 Melanoma maligno

90 Melanoma

91 Caso nº 15 Hombre de 53 años. Retraso mental leve. Lesiones de meses de evolución tratadas con antibióticos tópicos y orales sin mejoría. Lo derivan a urgencias por empeoramiento del cuadro. No fiebre ni malestar general. Prurito moderado y dificultad para

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94 Pénfigo vulgar Grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes. Incidencia 1-5 casos/ 10 6 hab/ año. Hombres y mujeres años. 70% se inicia en mucosas. Ampollas flácidas, erosiones, ulceraciones. Elevada mortalidad sin tratamiento. Diagnóstico: biopsia, IFD, IFI (dermatólogo).

95 Pénfigo Jóvenes Mucosa oral Erosiones Raro Penfigoide Ancianos Piel Ampollas tensas Prurito ++ Más frecuente

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