Vía aérea difícil Mª LUISA MARISCAL FLORES

Transcripción

1 Vía aérea difícil Mª LUISA MARISCAL FLORES Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Mª LUZ PINDADO MARTÍNEZ Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

2 Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de GlaxoSmithKline. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos de los que es titular GlaxoSmithKline pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las Autoridades Sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor ERGON C/Arboleda, Majadahonda (Madrid) ISBN: ???-? Depósito Legal: M-?????-2007

3 A nuestra amiga Eulalia, porque sin su apoyo este libro no hubiera sido posible

4 Autores Mª Luisa Mariscal Flores Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Mª Luz Pindado Martínez Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Colaboradores Beatriz Alonso Sánchez Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Mar Caro Cascante Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Casillas Villamar Ángel Facultativo Especialista de Área. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Getafe. Alberto Castelau Coltelezzi Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Elena Duro Moto Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Elena Fernández Igualada Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Yolanda López Vázquez Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Mª Cruz Muñoz Montero Facultativo Especialista de Área Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe

5 Mª José Navarro Martínez Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Esperanza Ortigosa Solórzano Facultativo Especialista de Área Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Daniel Paz Martín Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Helena Pérez Domínguez Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Flor Rey Tabasco Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Juan Carlos Ruiz de Adana Belbel Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario de Getafe. FOTOGRAFÍA José Domínguez Pallás Hospital Universitario de Getafe. ILUSTRACIONES Mª del Mar Caro Cascante Facultativo Especialista de Áre. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.

6 Prólogo La vía aérea difícil ha constituido y constituye una de las mayores preocupaciones de los anestesiólogos desde que, años atrás, se comenzaran a realizar anestesias generales con respiración asistida, mediante la administración de relajantes musculares. La habilidad y la pericia, junto a la experiencia y al importante papel de colaboradores, resultaban las armas terapéuticas principales que se utilizaban hasta hace no más de veinte años. El desarrollo de nuevos instrumentales médicos (fibroscopios, laringoscopios, mascarillas laríngeas, glidescope, videolaringoscopios, etc.), junto al progreso científico en técnicas y productos anestesiológicos innovadores, han generado un importantísimo salto cualitativo en el control de la vía aérea. Su aplicación facilita, de forma asombrosa, la intubación endotraqueal. La compleja técnica de su manejo no debe ser obstáculo para NINGÚN especialista, sino un reto con beneficios directos para determinados pacientes. Desde el año 2000, nuestras compañeras en el Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Getafe Marisa Mariscal y Mariluz Pindado, han profundizado con enorme rigor y nivel científico en el conocimiento de las técnicas de estos nuevos desarrollos. Su idea inicial de formar un grupo que se especializara en el manejo de estos pacientes, a los que tras la preceptiva consulta de preanestesia se les hubiera etiquetado como de vía aérea difícil, ha sido sin duda superada. La extensión en la enseñanza de esas técnicas no solo ha abarcado al resto de sus compañeros, sino que se ha extendido a otros profesionales de otros servicios de España a través de los cursos organizados por el Colegio de Médicos de Madrid que ellas imparten. El libro que tengo el honor de prologar es, sin duda, el resultado de esas enseñanzas y conocimientos perfeccionados a lo largo de estos últimos años por las autoras. La claridad de sus conceptos, la practicidad de las explicaciones tanto en nuevos instrumentos como de las técnicas más modernas, así como la inclusión de algoritmos que protocolizan situaciones que hasta ahora se solían relegar a la improvisación, hacen de este libro un manual imprescindible para los especialistas. Por ello, al prologar esta primera edición, quiero manifestar a las autoras mi agradecimiento por la labor científica desarrollada y por el gran esfuerzo añadido a su diario e intenso trabajo de quirófano, al mismo tiempo que expresar el orgullo que supone para el Servicio de Anestesiología y, en general, para todo el Hospital Universitario de Getafe, el que formen parte de nuestro personal facultativo. Dr. Rafael Ruiz Campa Jefe del Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

7 Agradecimientos Al Dr. Valentín Madrid Rondón, por haber sido el pionero en España en el manejo de la Vía Aérea Difícil y, además, haber sabido transmitirnos a nosotras y a otros tantos Anestesiólogos su enorme entusiasmo y conocimientos. Gracias a ello, nuestra formación ha repercutido, sin duda alguna, en la seguridad de muchos pacientes. Al Dr. Rafael Ruiz Campa, por su capacidad para comprender la necesidad de nuestra formación y habernos ayudado a conseguir los medios imprescindibles sin los cuales no hubiera sido posible nuestra labor científica y docente. A nuestros compañeros del Servicio de Anestesiología y Reanimación, que siempre nos han apoyado y colaborado en la realización y aprendizaje de las nuevas técnicas de manejo de la Vía Aérea Difícil.

8 Índice 1. Introducción... 1 M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro 2. Conceptos generales M.L. Pindado, M. Mariscal, E. Ortigosa 3. Anatomía de la vía aérea M.L. Pindado, M. Mariscal, M. Caro 4. Preoxigenación M.L. Pindado, F. Rey, J. Pérez 5. Valoración y predicción de la vía aérea difícil M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey 6. Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro 7. Dispositivos transglóticos D. Paz, M. Muñoz, M.J. Navarro 8. Dispositivos transcutáneos M.L. Pindado, F. Rey, E. Ortigosa 9. Fibroscopio flexible M.L. Pindado, M. Mariscal, E. Ortigosa 10. Laringoscopios E. Fernández, A. Castellau, Y. López 11. Fibroscopios rígidos A. Castellau, E. Fernández, M.J. Navarro

9 12. Videolaringoscopios M.J. Navarro, Y. López, D. Paz 13. Utilización de material desechable en el manejo de la vía aérea difícil Y. López, M. Muñoz, M.J. Navarro 14. Extubación en una vía aérea difícil Autores??? 15. Algoritmos de la vía aérea difícil M. Mariscal, M.L. Pindado, H. Pérez 16. Casos clínicos de vía aérea difícil M. Mariscal, M. Caro, B. Alonso 17. Manejo de la vía aérea difícil en situaciones clínicas especiales Obesidad mórbida D. Paz, M. Muñoz, Y. López Paciente obstétrica A. Castellau, E. Fernández, E. Duro Paciente quemado Y. López, M.J. Navarro, D. Paz Paciente con vía aérea difícil en urgencias M. Muñoz, E. Fernández, A. Castellau Paciente con vía aérea difícil en cirugía de tórax M. Muñoz, D. Paz, M.J. Navarro Paciente con inestabilidad cervical E. Fernández, A. Castellau, H. Pérez Inducción de secuencia rápida M. Muñoz, D. Paz, E. Fernández Paciente con distorsión postquirúrgica de la vía aérea M.J. Navarro, Y. López, M. Muñoz 18. Enseñanza y organización del manejo de la vía aérea difícil en el Servicio de Anestesia de un hospital

10 5 Valoración y predicción de la vía aérea difícil M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey INTRODUCCIÓN Uno de los aspectos más olvidados en la práctica anestésica, a pesar de su importancia, es la valoración y predicción de la vía aérea difícil 1, que depende de muchos factores como la observación interindividual, experiencia y habilidad del anestesiólogo. Por eso, uno de los objetivos de este libro es aprender a valorarla y saber elegir el dispositivo más adecuado para usar en cada caso, con el fin de conseguir la máxima seguridad para el paciente. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA La evaluación preanestésica de la vía aérea valora 2 : Historia clínica. Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación. Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación. Historia clínica En primer lugar debemos detectar antecedentes anestésicos de intubación difícil (ID), relatados por el enfermo o su familia. Siempre que nos encontremos con una ID, haremos un informe de las posibles causas y del manejo de la misma para cirugí- historia estomatológica, como ausencia de dientes, movilidad, protusión, etc. Por último, tendremos en cuenta distintas enfermedades asociadas que se relacionan con la vía aérea difícil (VAD): Diabetes de larga evolución. El signo del predicador, (no poder juntar las palmas de las manos por rigidez articular) que se asocia con ID. Acromegalia: la hipertrofía de lengua y úvula y/o la estrechez del cricoides pueden crear dificultad de ventilación / intubación. Enfermedad de Bechet: úlceras bucales y cicatrices retráctiles. Otras: síndrome de Down (macroglosia), artritis reumatoidea (alteración de la articulación atlanto-axoidea), enfermedades infecciosas y neoplásicas de la vía aérea superior. Si hay sospecha de ID, informaremos al as posteriores. También nos fijaremos en su - Falta de dientes. paciente o familiar, de la posible dificultad y de las medidas alternativas. Signos clínicos predictivos de dificulad de ventilación No existe ningún test específico para predecir una dificultad de ventilación, pero Langeron 3 (2000) publica una serie de factores de riesgo (Figs. 1 y 2) como: - Presencia de barba. - Índice de masa corporal > 26 kg/m 2.

11 14 M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey FIGURA 2. Factores de riesgo de ventilación difícil. FIGURA 1. Factores de riesgo de ventilación difícil. Todos estos signos nos orientarán sobre la posibilidad de un paciente con ID; ante esta sospecha, realizaremos tests de predicción de ID. - Edad >55 años. - Historia de roncador. En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la ausencia de dientes y consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la cirugía. Estos autores dan gran importancia al test de posibilidad de protuir la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación. Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación Deberemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos orienten a una posible ID 5. Entre ellos podemos destacar: Cuello corto, grueso o musculoso. Retracción mandibular. Paladar arqueado, largo u ojival. Cicatrices faciales o cervicales. Estado dental. - Tamaño de la lengua. TESTS DE PREDICCIÓN DE INTUBACIÓN DIFÍCIL Actualmente no existe ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una ID. Tests radiológicos A diferencia de los tests clínicos 6, no se pueden hacer de forma rutinaria, ya que son más complicados, caros dependen de otro servicio y no aportan un beneficio importante. En una radiografía lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio articular atlanto-occipital, con la consiguiente dificultad para la extensión de la zona y que se puede traducir en el hallazgo durante la laringoscopia de una epiglotis o laringe anterior que consiste en el desplazamiento anterior de la laringe. Tests clínicos Son sencillos 7. Los realiza el anestesiólogo preoperatoriamente y los más signi-

12 Valoración y predicción de la vía aérea difícil FIGURA 3. Clasificación Mallampati modificada. ficativos deben hacerse de forma sistemática. Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la VA: la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación de los ejes que se puede conseguir. Los tests más usados en la práctica habitual son: Test de Mallampati, Samsoon y Young Inicialmente descrito por Mallampati 9 en 1985 con tres grados, fue modificado por Samsoon y Young 10 en 1987 (Fig. 3) añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada y sin fonación: Grado 1: fauces, úvula, paladar blando. Grado 2: úvula, paladar blando. Grado 3: base de úvula, paladar blando. Grado 4: paladar duro. Este test es el estándar con el que se com- paran casi todos los estudios de la literatura. Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el más usado en el manejo clínico para valorar VAD en la mayoría de los hospitales. En el 2006 Mashour 11 publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que el aconseja siempre realizarla cuando se aplique este test. A B C FIGURA 4. Clasificación del test de la mordida. A) Clase I. B) Clase II. C) Clase III. Test de la mordida del labio superior Es el test más moderno (Fig. 4), publicado en el Se basa en la importancia que tiene para la visión laringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la

13 16 M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey FIGURA 5. Distancia tiromentoniana. FIGURA 6. Distancia esternomentonia. arquitectura de los dientes. Parece que este test depende menos de la valoración del observador. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tres clases: Clase I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labio superior totalmente invisible. Clase II: visión parcial de la mucosa. Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con ID. Distancia tiromentoniana o de Patil Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides 13 (Fig. 5). Se mide con el cuello del paciente en máxima extensión y la boca cerrada. Si es menor de 6,5 cm 14 posiblemente el enfermo tenga una ID. Distancia esternomentoniana Es la distancia entre el mentón y la parte superior del eión, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampasternón 15 (Fig. 6). Si es menor de 12,5 cm se relaciona con ID. A este test, en alguna publicacti, dándole una gran especificidad 16. Apertura bucal Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores (Fig. 7); si ésta es < 2 cm FIGURA 7. Apertura bucal. es posiblemente ID. Para algunos autores esa distancia debe ser de 4 cm Es un test muy importante, porque si esta apertura es pequeña puede hacer imposible la introducción de dispositivos de VAD. (ML, Fastrach...) En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validez variable y sólo la combinación de los mismos 17 nos ayudará a predecir la ID. Nosotros recomendamos utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio superior, distancias tiromentoniana y ester-

14 Valoración y predicción de la vía aérea difícil 17 FIGURA 8. Hoja nº 1 de predicción de VAD del Hospital de Getafe. nomentoniana y apertura bucal porque son muy sencillos y rápidos. Hoja de recogida de datos del Hospital Universitario de Getafe (Figs. 8 y 9). Escala de dificultad de intubación (IDS: Intubation Difficult Scale) Existe otra escala de valoración de la dificultad de intubación, que podemos encontrar en la literatura (nosotros no la usamos), que fue introducida en 1977 y propone siete variables: N1: Nº de intentos > 1. N2: Nº de operadores > 1. N3: Nº de técnicas alternativas. N4: Graduación de Cormack-Lehane. N5: Fuerza elevadora con laringoscopia (Normal: 0 Aumentada: 0).

15 18 M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey FIGURA 9. Hoja nº 2 de predicción de VAD del Hospital de Getafe. - N6: Presión laríngea (No aplicada: 0 Aplicada: 1). - N7: Movilidad de cuerdas (Abdución: 0 Addución: 1). La obtención de 5 se considera en la mayoría de los trabajos como dificultad de intubación. Cuando se realiza cualquier test predictivo de valoración de VAD se compara con la visión directa por laringoscopia de la laringe según la clasificación de Cormack- Lehane 8 (Fig. 10): - Grado 1: visión completa de la glotis. - Grado 2: visión de la parte posterior de la glotis. - Grado 3: no se ve ninguna parte de la glotis (sólo epiglotis). - Grado 4: no se ve epiglotis. Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prácticamente imposible de intubar con larin-

16 Valoración y predicción de la vía aérea difícil 19 A B C D FIGURA 10. Clasificación de Cormack- Lehane. goscopia directa. Actualmente se pueden distinguir unas subdivisiones dentro de los grupos 2 y 3: Grado 2e (extremo): sólo se visualiza la parte posterior de los aritenoides y ofre- ce la misma dificultad que el grado 3 Grado 3e (extremo): sólo se visualiza una pequeña porción de la epiglotis yes semejante al grado 4. Grado 3a: conseguimos elevar la epiglotis al introducir con fuerza el laringoscopio en la vallecula, mejorando en un punto la clasificación. Grado 3b: con la maniobra anteriormente citada no conseguimos elevar la epiglotis ni mejorar la clasificación. Otras clasificaciones (menos usadas) MCLS (Escala modificada de Cormack Lehane), se diferencia de la original porque introduce el grado 2a (se visualiza parte de las cuerdas vocales) y 2b (sólo los aritenoides son visibles). POGO (Porcentaje de apertura glótica), propuesta por Ochroh 18, pero no es de uso común. BIBLIOGRAFÍA 1. Cattano D. Panicucci E. Paolicchi A. Risk Factors Assessement of the difficult Airway: An Italian Survey of 1956 patients. Anesth Analg 2004; 99: Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anesthesiology Scandinavica 1996; 40: Langeron O, Masso E. Prediction of difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92: Sachin Kheterpal, Richard Han, Kevin K. Tremper, et al.incidence and predictors of difficult and imposible mask ventilation. Anesthesiology 2006; 105: Edward T. Crosby: Airway management in adults after cervical spine trauma, Anesthesiology 2006; 104: Chov HC. Mandibulohioid distance in difficult laringoscopy. Br J Anaesthesia 1993; 71: Madrid V, Charco Mora P. V Curso Vía Aérea Difícil. Denia Cormack-Lehane. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: Mallampati SR. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: Samsoon and Young. Difficult tracheal intubation. Anaesthesia 1987; 42:

17 20 M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey 11. George A. Mashour, Warren S. Sanderg. Craniocervical extension improves the specificity and predictive value of the Mallampati Airway evaluation. Anesh Analg 2006; 103: Zahid Hussain Khan. A comparison of the upper lip bite Test (a simple new technique) with modified Mallampati clasification in predicting Difficulty in Endotracheal intubation: A prospective blinded study. Anesth Analg 2003; 96: Banjong Krobbuaban, Siriwan Diregpoke, Sujarit Kumkeaw: The predictive value of the height ratio and Thyromental distance:four predictive tests for difficult laryngoscopy. Anesth Analg 2005; 101: Mukesh Tripathi, Mamta Pandey: Short Thyromental distance: a predictor of difficult intubation or an indicador for small blade selection? Anesthesiology 2006; 104: Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991; 46: Ramadhani AL. Sternomenthal distance as the sole predictor of difficult Laringoscopy in obstetric anaesthesia. Br J Anaesthesia 1996; 77: Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, et al. Assement of Airway visualization: validation of the percentage of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg Med 1998; 5:

18 6 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos M Mariscal ML Pindado E Duro Los Dispositivos de la vía aérea difícil son unos instrumentos que nos ayudan a manejar una vía aérea normal y difícil, distintos de la laringoscopia directa. Los criterios de un dispositivo de vía aérea ideal son: Unión eficaz de la vía aérea superior para ventilar. Dispositivos ópticos - Fibroscopios flexibles. - Fibroscopios rígidos. - Laringoscopios. - Video-laringoscopios. Dispositivos desechables Facilidad de inserción para principiantes, con curva de aprendizaje corta. DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Mínimo riesgo de aspiración. Sellado de la vía aérea superior eficaz, que permita ventilación con presión positiva. No distorsión de la anatomía faringea por el manguito de presión, ni de la forma del dispositivo. Morbilidad de la vía aérea baja. Buena calidad. Se pueden clasificar los dispositivos usa- dos en la vía aérea, según la estructura anatómica donde van actuar: Dispositivos supraglóticos 1 - Mascarillas laríngeas. - Combitubo. - Tubo laríngeo. - Paxpress. - Otros Dispositivos transglóticos - Guías. Dispositivos transcutáneos - Cricotirotomía. - Traqueotomía. - Intubación retrógrada. Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para ventilar a los pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno. Sus diseños están dirigidos a solventar las desventajas de la intubación endotraqueal El primer dispositivo supraglótico fue la Mascarilla laríngea, introducida en 1988 en Inglaterra y se extendió su uso muy rápidamente por todo el mundo. Desde entonces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglóticos 1 para competir con ella. La mayoría de ellos han sido modificados varias veces desde su introducción, por lo que se deberán evaluar con cuidado hasta su total aceptación. La FDA (Food and Drugs Administration) desde 1996, clasificó los dispositivos supraglóticos como dispositivos de clase I, lo que significa que los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de eficacia y seguridad a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.

19 22 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro FIGURA 1. Mascarillas laríngeas. FIGURA 2. Mascarilla laríngea clásica. Mascarilla laríngea (ML) Los diferentes tipos de mascarilla laríngea (Fig. 1) son: 1) Mascarilla laríngea clásica. 2) Mascarilla laríngea Proseal. 3) Mascarilla laríngea flexible. 4) Mascarilla laríngea Fastrach o ILMA. 5) Mascarillas laríngeas desechables: Unique, ML Fastrach y ML flexible de uso único y mascarilla laríngea Supreme (novedad). 6) C-Trach. Mascarilla laríngea clásica (MLC) La ML clásica es un dispositivo utilizado para el manejo de la VA, que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal. Fue diseñada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarilla facial en anestesia electiva en En el 2003 fue introducida como dispositivo en el algoritmo de vía aérea difícil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) en situaciones de dificultad de intubación y ventilación, porque es un dispositivo que se usa de forma rutinaria y con seguridad por la mayoría de los anestesiólogos. Descripción Está compuesta de una pequeña cazoleta (Fig. 2) diseñada para que se sitúe en la hipofaringe, con una abertura anterior situa- da en la entrada de la glotis. Presenta en la abertura anterior o cazoleta unas barras de retención de la epiglotis, que protegen la vía aérea de oclusión por la epiglotis. El borde de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva no superior a 20 cm de H 2 O. La optimización del sellado depende de una correcta inserción y utilización del tamaño adecuado, más que del inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de vía aérea que se conectará al circuito de anestesia manual o mecánico. Inserción (Fig. 3) Asemeja el reflejo de la deglución: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La inserción de la ML se consigue con una acción parecida, imitando el dedo índice la acción de la lengua. Se precisa una posición de olfateo. La MLC completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo índice, con un solo movimiento continuado, la impulsa cefálicamente hacia el occipucio deslizándose luego hacia atrás. La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el músculo cricofaríngeo. Tras el inflado se nota

20 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos FIGURA 3. Inserción de la MLC. un ligero movimiento de acomodación. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones con ella, aunque algunos grupos la retiran deshinchada. Indicaciones Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. Inicialmente se usó para ventilación espontánea, pero actualmente se usa para ventilación controlada en: - En cirugía de rutina. - En manejo de situaciones de no intubación y dificultad de ventilación (Aprobada por los Algoritmos de la ASA en 2003). Contraindicaciones Las contraindicaciones relativas son: Obesidad. Patología faringolaríngea. Disminución de la compliance pulmonar. Cirugía laparoscopica (controvertido). Reflujo gastroesofágico. Abdomen agudo y estomago lleno. Malposiciones El desplazamiento de la mascarilla laríngea puede ocurrir en más de un 10% de las veces y puede no evidenciarse clínicamente. Existen varios tipos de malposiciones: 1) Al introducirse puede doblar la epiglotis 2. 2) Si está poco metida, la punta puede obstruir la glotis. 3) Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir la entrada de la glotis. 4) Si la cazoleta queda en la entrada del esófago, puede producir distensión gástrica. Una inserción cuidadosa disminuye estos desplazamientos. Complicaciones Existen varias complicaciones: Aspiración de contenido gástrico: es la más grave y no puede prevenirse de forma absoluta, aunque en pacientes seleccionados su incidencia es parecida al tubo endotraqueal (1-5/11.000). Dolor de garganta y afonía, que son más frecuentes que en la intubación endotraqueal. Puede aparecer lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultosa. Ventajas Las ventajas con respecto a la mascarilla facial son: Mejora la oxigenación. Disminuyen la polución en el quirófano. Causa menos fatiga en las manos del anestesiologo Las ventajas con respecto al tubo endotraqueal son: - Produce más estabilidad hemodinámica porque ocasiona menos dolor a la inserción.

21 24 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro TABLA I Tamaño Volumen inflado Peso 1 4 ml Neonato <5 kg 1,5 7 ml Bebe 5-10 kg 2 10 ml Niño kg 2,5 14 ml Niño kg 3 20 ml Adulto poco desarrollado 4 30 ml Adulto kg 5 40 ml Adulto kg 6 50 ml Adulto >100 kg FIGURA 4. Mascarilla laríngea Proseal. - Reduce los requerimientos anestésicos - y no necesita la utilización de relajantes musculares. Mejora el despertar del paciente. Tamaños (Tabla I) Existen 8 tamaños de mascarilla laríngea. Su tamaño se relaciona con el peso del paciente; ante la duda, hay que elegir el tamaño más grande porque favorece el sellado. En los últimos años se ha introducido la Nº 6 por el aumento de obesidad. Esterilización La esterilización debe ser en autoclave, con una Tª máxima de 134ºC y un tiempo de minutos. Puede ser reutilizada un máximo de 40 veces. Mascarilla laríngea Proseal (MLP) Este nuevo diseño del 2001 intenta mejorar la protección de la vía aérea frente a la aspiración y la malposición 3 que frecuentemente ocurría con la MLC Consta de: Manguito anterior, es un rodete con forma de embudo en la punta. Manguito posterior, situado por detrás a la cazoleta. Tubo de drenaje gástrico: discurre paralelo al tubo de VA hasta que llega a la cazoleta y la cruza abriéndose en la punta de MLP. Esta punta debería contactar con el Esfínter Esofágico Superior (EES), estableciendo una continuidad entre vía digestiva y el exterior. Los dos manguitos dan en su conjunto una mayor compliance y permite introducir en su interior un mayor volumen de aire que en la ML clásica, sin aumentar la presión sobre la mucosa laríngea 4. Descripción Es un diseño de cazoleta abierta, sin bandas, que se caracteriza por un doble manguito y doble tubo situado paralelo al tubo de la VA. (Fig. 4) El tubo destinado al tracto digestivo discurre por dentro de la cazo- leta hasta abrirse en la punta de la MLP. Inserción Precisa la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de la hipofaringe, es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos de inserción: Inserción digital: con el dedo índice o pulgar, igual que la MLC (Fig. 5). Inserción con introductor: este introductor (Fig. 6) la convierte en una Fastrach modificada, con un ángulo > 115º (MLFT = 90º). Las preferencias dependen de cada uno y la incidencia de malposiciones es parecida. Siempre se debe de comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje gástrico

22 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos 25 FIGURA 5. Insercción MLP digital. FIGURA 6. Insercción MLP con introductor. FIGURA 7. Flexión posterior de la MLP. FIGURA 8. Flexión anterior de la punta. aspirando con una sonda. Nosotros introducimos la MLP con la sonda en su interior mejorando así su colocación. Indicaciones Similares a la ML clásica, aunque al ser el sellado mejor, se amplían sus indicaciones a: Cirugía laparoscópica. Obesidad. Reflujo gastroesofágico leve. Como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal. Mejora el éxito con la ventilación controlada comparada con la clásica. Precisa una mayor profundidad anestésica que la clásica. Tiene la capacidad de aspirar la vía digestiva y no producir insuflado gástrico 5. El riesgo de aspiración es parecido la intubación endotraqueal (TET). Malposiciones Flexión posterior de la punta, (Fig. 7) con acodamiento del tubo de drenaje. Se puede ventilar al paciente pero no se puede insertar la sonda nasogástrica (SNG), no previniendo una aspiración o distensión gástrica. Hay que retirarla un poco y, a veces, recolocarla de nuevo. Flexión anterior de la punta, (Fig. 8) generalmente del extremo distal de la cazoleta al comienzo del trayecto del tubo de drenaje. Igualmente se podría ventilar al paciente pero no insertar una sonda nasogástrica por lo que no preveríamos una aspiración gástrica. Hay que desinflar la MLP y reintroducirla.

23 26 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro FIGURA 9. ML flexible. FIGURA 10. Mascarillas laríngeas desechables. Complicaciones Las mismas que la ML clásica pero con menor incidencia de aspiración 6 porque la regurgitación sale a través del tubo de drenaje. Esterilización Igual que la ML clásica, con el mismo número de reutilizaciones. Tamaños Están disponibles los tamaños 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentan manguito posterior. Actualmente se ha presentado una nueva Proseal desechable llamada Proseal Supreme. Mascarilla laríngea flexible La mascarilla laríngea flexible o reforzada es igual que la clásica, diferenciándose en el tubo de vía aérea que es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla (Fig. 9). Es frecuente observar cuando se introduce que se puede dar la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10% de los casos. Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmológica. Presenta tamaños del 2, 2,5, 3, 4, 5, 6 El resto de las características es similar a la MLC. FIGURA 11. Mascarilla laríngea Supreme. Mascarillas laríngeas desechables Últimamente ha aumentado su uso. Existen varios tipos de mascarillas deshechables (Fig. 10): ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu Laringueal Mask. ML flexible de un solo uso. ML Fastrach de un solo uso. ML Supreme: (Fig. 11). Actualmente no comercializada, la mas- carilla laríngea Supreme es una mascarilla con acceso gástrico, similar a la Proseal, diferenciándose porque presenta en su cazo-

24 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos 27 FIGURA 12. Detalle de la cazoleta de ML Supreme. FIGURA 13. Mascarilla laríngea Fastrach. leta barras de retención de la epiglotis yel manguito tiene un perfil aumentado proporcionando una protección de sellado superior. Es desechable (Fig. 12), con una inclinación del tubo de la vía aérea similar a la ML Fastrach que permite una introducción más fácil. En teoría es, una mezcla de Fastrach, Proseal y clásica con material desechable. Muy buena combinación, porque una sola mascarilla soluciona las desventajas de cada una de ellas por separado. Deberemos comprobar en la práctica si todas estas expectativas se cumplen. Este tema de dispositivos desechables será tratado en otro capítulo, con mayor amplitud y profundidad. Mascarilla laríngea Fastrach o mascarilla laríngea de intubación (MLF o ILMA) Es un tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra 8. dar metálico de 15 mm. Es ancho, pudiendo pasar a su través un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. El tubo está unido a un mango rígido para facilitar la inserción con una sola mano. Manguito inflable, que puede pasar por una apertura bucal de 2-2,5 cm. Barra elevadora de la epiglotis (BEE) situada en la apertura de la mascarilla. La terminación de la BEE no está fija, permitiendo elevar la epiglotis cuando pase el TET. Tubo endotraqueal (TET): es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexometálico, marcado transversalmente con una línea negra, para indicar el punto de salida de TET por la BEE. Además tiene otras marcas de profundidad en centímetros, un pequeño balón que le permite pasar a través de MLF y una punta atraumática específicamente diseñada. Su especial longitud permite la extracción de la MLF a su través. Se pueden usar con TET convencionales pero existe mayor riesgo de lesión y de extubación al retirar la MLF. Prolongador: se introduce en la ILMA para prolongar o alargar el tubo endotraqueal al retirar la ILMA evitando la extu- Descripción Presenta las siguientes características 9 (Fig. 13): Tubo de vía aérea: es rígido, curvado anatómicamente y con un conector están- bación del paciente (Fig. 14).

25 28 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro FIGURA 14. Disposición de la MLF. FIGURA 15. MLF deshinchada y lubricada. FIGURA 16. Introducción de la MLF (I). Inserción Se debe desinflar totalmente la MLF con una jeringa ayudándose con los dedos o con un aparato disponible para este uso (Fig. 15). A continuación, se aplica un bolo de lubricante hidrosoluble en la parte posterior de la punta de la MLF. Se coloca al paciente en posición neutra y se coge la MLF por su mango y éste paralelo al tórax del paciente con la cazoleta hacia abajo 11 (Fig. 16). La punta se introduce contra el paladar y se dirige hacia atrás siguiendo la curva del tubo de la vía aérea (Fig. 17). Después de la inserción se infla el manguito de la MLF según el tamaño (nº 3, 4 y 5) con 20, 30 y 40 ml de aire respectivamente (Fig. 18). Estos volúmenes nunca deben ser supe- rados. Si al ventilar al paciente hay fuga de aire, las causas pueden ser: Inserción incorrecta. MLF demasiado pequeña. Profundidad anestésica inadecuada. Se realizarán entonces unas maniobras de acomodación que son: maniobra de Up- Down, que consisten en retirar sin deshinchar la MLF unos 6 cm hacia arriba y abajo, para desdoblar la epiglotis. También se pueden hacer maniobras de extensión, flexión, lateralización de la MLF con el mango. Seguidamente se procede a la intubación a través de la MLF. Para ello, se lubricará el TET y se introduce por la MLF orientando la línea negra longitudinal del mismo hacia el mango. A la vez se realiza un movimiento de la MLF hacia arriba (Manio- bra de Chandy 8 segunda parte) para facili-

26 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos 29 FIGURA 17. Introducción de la MLF (II). FIGURA 18. Hinchado de la MLF. FIGURA 19. Introducción del TET por la MLF. tar la inserción del TET, abocando la cazoleta a la glotis. Nosotros siempre realizamos esta maniobra porque facilita mucho la inserción del tubo. Si no hay resistencia, la BEE eleva la epiglotis y el TET pasa fácilmente por la tráquea. Se infla el manguito del TET y se confirma la intubación (Fig. 19).

27 30 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro FIGURA 20. Colocación del obturador para proceder a la retirada de la MLF. FIGURA 21. Retirada de MLF. Posteriormente se retira la MLF desinflada manteniendo al TET en su lugar con la ayuda del prolongador u obturador (Fig. 20). Se debe sujetar el TET con los dedos cuando aparezca a través de la apertura de la MLF en la boca. La retirada de la MLF debe ser muy cuidadosa manteniendo siempre la curvatura del tubo de la vía aérea (Figs. 20 y 21). La conexión de 15 mm del TET se debe retirar previamente a esta maniobra, conectándola posteriormente. La intubación puede realizarse con ayuda del fibrobroncoscopio (FBO), verificando la posición de la laringe a través de la MLF (Fig. 22). A la profundidad de 15 cm se visualiza la glotis entre la BEE y a las 16,5 cm las cuerdas vocales. Estas técnicas con FOB dan una mayor seguridad a la intubación. Pueden realizarse de dos maneras: 1) Primero el tubo: se avanza el fibro con el tubo endotraqueal insertado y cuando se llega a la BEE se avanza primero el tubo para que no se lesione el fibro. 2) Primero el fibroscopio: se introduce primero el fibroscopio en la laringe para que sirva de guía al tubo. Cualquiera de las dos técnicas es válida. Nosotros usamos la segunda, porque aumentamos la seguridad de la intubación. Malposiciones de la MLF Son las causas de fallo de intubación a través de la Fastrach. Estas pueden ser:

28 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos 31 FIGURA 22. Intubación a través de la MLF, con ayuda del FBO. 1) Epiglotis doblada hacia abajo o impactación del TET (Fig. 23). Si se nota resistencia a unos 2 cm de la línea transversa del TET, puede indicar que la epiglotis se ha doblado hacia abajo o la punta del TET se ha impactado contra la pared vestibular. El uso del FOB puede ayudar a determinar la causa de la resistencia y solucionarlo rotando el bisel del TET. Si sigue habiendo resistencia debemos retirar el TET y hacer las maniobras de updown y reinsertar de nuevo sin deshinchar. Se intenta una nueva intubación y si fracasa puede que la MLF sea de un tamaño inadecuado. 2) MLF demasiado pequeña. En este caso, la resistencia se nota 3 cm por debajo de la línea transversa y la epiglotis puede estar lejos de la BEE, necesitando una MLF de mayor tamaño (Fig. 24). 3) MLF demasiado grande (Fig. 25). En este caso, la BEE es atrapada debajo de los aritenoides y la intubación se produce en el esófago (5%). FIGURA 23. Epiglotis doblada hacia abajo o impactación del TET. Indicaciones Las principales indicaciones son: Situaciones no ventilables-no intubables de urgencia. Dificultad prevista de ventilación como en la obesidad mórbida. Nosotros la consideramos como 1º dispositivo de rescate.

29 32 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro FIGURA 24. MLF demasiado pequeña. Contraindicaciones No se debe usar en: Patología faringea o esofágica. Pacientes con riesgo de aspiración. FIGURA 25. MLF demasiado grande. Intubaciones con inestabilidad cervical. Aprendizaje en situaciones de rutina. Existen controversias en su uso en cirugía de rutina, mientras que unos la consideran que podría utilizarse, otros consideran que hay mayor incidencia de complicaciones menores y debe reservarse su uso para situaciones de mala ventilación. Complicaciones Las complicaciones son: 1) El riesgo de aspiración, aunque es bajo. 2) Dolor de garganta leve y de corta duración, sobre todo, cuando la MLF se ha limpiado o esterilizado de forma inadecuada. 3) Edema faríngeo por aumento de la presión en la mucosa debido a la rigidez del tubo de la vía aérea. Se aconseja quitarla tras la intubación. Si se deja durante más tiempo colocada habrá que desinflarla un poco. No hay datos del tiempo que puede estar colocada sin producir problemas importantes. 4) Lesión neurovascular (hipogloso, lingual...). 5) Intubación esofágica (5%), generalmente por MLF demasiado grande.

30 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos 33 TABLA II MLF Volumen inflado Nº 3 20 ml Nº 4 30 ml Nº 5 40 ml Desventajas Podemos mencionar: Los tubos endotraqueales utilizados son de alta presión y bajo volumen pudiendo lesionar la mucosa traqueal, por lo que si se precisara varios días de intubación se deberían cambiar por otros tubos de baja presión. El orificio distal del tubo es redondo y de menor diámetro lo que favorece la obstrucción del mismo con secreciones. Tamaños No hay tamaño pediátrico. El tamaño de los tubos que pueden ser introducidos a través de la MLF son el 6, 6,5,7,7,5 y 8. (Tabla II). Esterilización En autoclave. Antes de esterilizarla hay que desinflarla totalmente.la MLF se puede usar unas 40 veces, y el tubo unas 10 veces. C-Trach Se ha comercializado en España durante el año Es una nueva variedad 12 de la mascarilla laríngea Fastrach, con una cámara incorporada que permite, una vez que se ha introducido en la hipofaringe, colocar un monitor en la parte externa de la mascarilla y así poder realizar la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa 12. Actualmente se ha mejorado la calidad de la imagen, que inicialmente no estaba muy conseguida. Esta mascarilla tiene la gran ventaja de poder realizar todas las maniobras de acomodación de la MLF bajo visión directa y con ello conseguir una FIGURAS 26, 27 y 28. Descripción de la C-Trach. mayor seguridad en la intubación 13. Así se ha conseguido aumentar el porcentaje de éxito 14 de intubación al primer intento en comparación con la ILMA. Descripción (Figs ) 1) Presenta dos canales integrados de fibra óptica:

31 34 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro Figura 29. Inserción de la mascarilla C-Trach. 1) Introducir la C-Trach como una MLF. 2) Insuflar la mascarilla y ventilar. 3) Encender el visor de la C-Trach y conectar al conector magnético. 4) Buscar una imagen clara de la glotis y las cuerdas vocales en el visor. 5) Insertar el TET y visualizar la intubación 6) Desconectar el visor de la C-Trach y continuar como una MLF. a) Una guía de luz para iluminar la laringe. b) Una guía de imagen de pixels para una visión clara de la laringe. 2) Dos fibras ópticas emergen de la parte distal del tubo de vía aérea, bajo la barra de elevación epiglótica modificada, con una apertura permitiendo una transmisión ininterrumpida de la imagen, protegiendo al tubo de aire de cualquier obstrucción y elevando la epiglotis para permitir el paso del TET. 3) Tubo de la vía aérea, por donde se introduce el TET con punta atraumática, diseñado para introducirse en la tráquea. 4) Cazoleta con manguito hinchable anterior y barra elevadora modificada. 5) Mango metálico para permitir una fácil inserción. 6) Una pantalla en color para una imagen de alta resolución, que se coloca en la mascarilla una vez que ésta se ha introducido en el paciente. El monitor tiene un puerto USB que conecta con el ordenador y per- mite la grabación. Con unos botones para el control del color, contraste y enfoque. 7) Batería recargable. Insercción (Fig. 29) Las indicaciones, contraindicaciones, esterilización y tamaños son iguales que en la ML Fastrach. Combitubo Es un dispositivo de VDA que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia. Fue diseñado por Dr. Frass en Austria en Es útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación (accidente de tráfico, decúbito prono). La inserción es fácil para cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio 15 (Fig. 30). Descripción Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofá-

32 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos 35 FIGURA 30. Introducción del Combitubo con ayuda del laringoscopio. FIGURA 31. Disposición del Combitubo. gico de la vía aérea y un TET convencional. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº 1, más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones a nivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubo más claro, corto) como en la distal. Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un balón orofaríngeo de 85 o 100 ml que esta situado de manera proximal a las perforaciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueo-esofágico y necesita un volumen de 12 o 15 ml para sellar la tráquea o el esófago (Fig. 31). Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar en el esófago o en la tráquea. Si el tubo pasa al esófago lo que ocurre en más del 95% de los casos, el paciente pude ser ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofágica y el estomago aspirado por la luz traqueal 16. Si el tubo pasa a la tráquea, el paciente se podrá ventilar a través de la luz traqueal. Inserción Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, colocándose por detrás o al lado derecho del paciente (Fig. 31). Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, cogiendo la lengua y la mandíbula FIGURA 32. Maniobra de Lipp. entre el pulgar yelíndice para elevarla. Se introduce hasta que las líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen a nivel de los dientes. Se aconseja la maniobra de Lipp (Fig. 32) en la que se mantiene el extremo distal del combitubo doblado durante algunos segundos para facilitar la inserción. Al insertar el Combitubo (Figs. 33 y 34) es muy probable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos. Primero se infla el balón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con 100 ml para el Combitubo 41 F usando la válvula de color azul (nº 1) y a continuación se infla el balón distal con 15 ml (Figs. 35 y 36) de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitubo durante el inflado.

33 36 M. Mariscal, M.L. Pindado, E. Duro FIGURAS 33 y 34. Inserción del Combitubo. FIGURAS 35 y 36. Hinchado manguito azul y blanco. Por tanto, la ventilación de prueba, se inicia a través de la luz esofágica (Figs. 37 y 38). El aire no puede escapar por el extremo distal porque está cerrado y entra en la faringe a través de las perforaciones faríngeas. Debido a que la nariz, la boca y el esófago están sellados por los balones faríngeo y distal, el aire es forzado a entrar en la tráquea. Si la auscultación pulmonar es positiva y no hay insuflación gástrica, se puede continuar la ventilación por esta luz. La luz traqueal, en esta posición, sirve para descomprimir el estómago y el esófago En raras ocasiones, el Combitubo se introduce en la tráquea. En este caso, no se podrá ventilar por la luz esofágica azul y se intentará por el tubo número 2 (corto y blanco), que conduce a la luz traqueal y el aire entra directamente a la tráquea (Fig. 39). Malposiciones En ocasiones la ventilación no es adecuada ni por la luz esofágica ni por la traqueal. La razón puede ser que el balón faríngeo esté insertado muy profundo, ocluyendo la glotis. El combitubo debe ser retirado 2-3 cm y luego volver a intentar la ventilación por el tubo esofágico. Indicaciones 1) Vía aérea difícil y pacientes no ventilables-no intubables 17. Es uno de los tres dispositivos aconsejados en el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) para estas situaciones. 2) Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones). 3) Anomalías faciales. 4) Cuando no se desee una intubación convencional 18 (actores, cantantes).

34 Dispositivos de la vía aérea difícil: Dispositivos supraglóticos 37 FIGURAS 37 y 38. Comprobación por tubo NFL y paso de sonda al esófago. 8) En RCP incluso para personal no médico. Complicaciones Riesgo de aspiración mínimo 19. Traumatismo orofaríngeo. Laceración mucosa esofágica y rotura transparietal esofágica. Tamaños Existen dos tamaños: 37 F y 41 F utilizándolos según la estatura del paciente: 37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm). 37 F o 41 F (1,50-1,60 cm). 41 F (adulto >1,70 cm). Se ha fabricado una versión pediátrica (26 F), pero no ha sido comercializada todavía. FIGURA 39. Comprobación tubo n.º 2. 5) Extubación accidental con mal acceso facial (decúbito prono, sentado). 6) Sangrado masivo y regurgitación. 7) En cirugía rutinaria es controvertido porque no debe permanecer colocado más de 8 horas. En general no se recomienda. Esterilización De un solo uso. Easy-tube Es un dispositivo supraglótico nuevo, parecido al combitubo, de polivinilo, sin látex y de doble luz. Permite la ventilación tanto en posición esofágica como traqueal. La apertura faringea está diseñada para permitir un paso fácil de un fibroscopio o son-