Caso Clínico: Falla Cardiaca Semestre III Curso Cardiorrespiratorio

Transcripción

1 Caso Clínico: Falla Cardiaca Semestre III Curso Cardiorrespiratorio Coordinado por CARLOS JOSE JARAMILLO Profesor Titular Departamento de Medicina Interna Sección Cardiología, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

2 CASO CLÍNICO: Hombre de 49 años, albañil, desempleado, nacido y reside en Ebéjico, exfumador, sin otros antecedentes personales, antecedentes familiares padre IAM a los 50 años, madre diabetes mellitus.

3 Lugar: Hospital de Ebéjico 22/Nov/ :00hrs. Previamente sano, consulta al servicio de urgencias del hospital de Ebéjico por presentar dolor precordial tipo opresivo, sin irradiación, sin cambios con la respiración, acompañado de náuseas y vómito, refiere además epistaxis leve.

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5 Al examen físico Se encuentra en regulares condiciones generales, consciente, pálido, diaforético. Signos vitales: Frecuencia Cardíaca: 62 latidos/min, Presión Arterial: 90/60, Frecuencia Respiratoria: 22 respiraciones/min, Temperatura: 37 C. Pulmones bien ventilados, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Resto del examen físico normal.

6 Manejo El electrocardiograma tomado en esta oportunidad aparece en la plataforma. Se le administra morfina y meperidina (no hay nada más documentado) y debido a la no mejoría del dolor, se decide remitir a Medellín con el diagnóstico de Sindrome coronario agudo Sin Elevación del ST.

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9 Lugar: HUSVP 22/11/ :00hrs. Ingresa al servicio de urgencias del HUSVP, remitido del hospital de Ebéjico, con el Diagnóstico de Síndrome Coronario agudo sin elevación del ST. Se encuentra en aceptables condiciones, pálido, diaforético, con FC de 80, PA: 110/70, FR: 24, Tº:37. Se auscultan crépitos en ambas bases pulmonares. El resto del examen físico es normal.

10 Se le toma nuevo EKG que muestra elevación del segmento ST desde V2 hasta V6 y se diagnostica IAM anterior extenso Se hospitaliza y se decide trasladar a la UCI cardiovascular.

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12 Manejo Reposo absoluto, monitoreo continuo de signos vitales, solución salina IV, oxígeno por cánula nasal, nitroglicerina, ASA, metoprolol, captopril, ranitidina, enoxaparina, morfina, y se toman muestras para hemograma, plaquetas, VSG, BUN, creatinina, glicemia, ionograma, TP, TPT, perfil lipídico, troponina I.

13 Examen Resultado Referencia C. de Orina Normal TP 11, INR 0.92 Plaquetas 302x VSG 2mm 0-10 BUN Trigliceridos Cloro Leucocitos 19,7x Neutrofilos 92,8% Linfocitos 4,4% Monocitos 2,7% 2,5-10 Eosinofilos 0,1% 0,5-11 Glob Rojos 4,78x ,7-6,1

14 Troponina I > TPT 23,2 seg Sodio LDL 172 Creatinquinasa Total Colesterol Total 227 Creatinina Serica 0,9 Potasio 4,5 3,6-5,2 HDL 33 CK MB Glucemia 167 PCR 8,6 0-1

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17 23/11/2003 Ingreso a hemodinamia: aún con dolor, luego de 11 horas de pasado el Infarto Agudo de miocardio, Killip II-III, EKG: onda Q en precordiales y supradesnivel del ST en V2-V6. Se encuentra oclusión total ostial de la arteria descendente anterior, además seobserva arteria circunfleja dominante, con placas leves en rama obtusa marginal, sin lesiones significativas. Debido a la presencia de trombo intraluminal, se inyecta bolo de tirofiban IV, luego se implanta STENT con éxito. El paciente es trasladado nuevamente a ICU coronaria.

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24 24/11/2003 Ecocardiografía transtorácica: Moderada dilatación ventricular izquierda con hipertrofia excéntrica y acinesia del septum e hipocinesia de los segmentos medio y apical de la pared anterior y lateral con moderada disminución de la función sistólica. Fracción de Eyección: 40%. Función diastólica normal. Insuficiencia leve de la válvula mitral. Resto del examen normal. Se anexa reporte de Ecocardiografía

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30 Debido a los signos de disfunción ventricular, se inicia furosemida y dobutamina intravenosa. Durante hospitalización se ajusta medicación, persiste elevación del segmento ST, se inicia deambulación con buena tolerancia

31 04/12/2003 Prueba de perfusión miocárdica que informa hemibloqueo antero inferior e imagen de necrosis reciente en cara anterior. FE calculada 19%. Se anexa reporte Paciente asintomático es dado de alta. Se formula captopril, furosemida, clopidogrel y lovastatina.

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33 Perfusión miocárdica Prueba de estrés Imágenes de estrés Imágenes de reposo 0 15 minutos 4 horas 1día

34 Perfusión miocárdica SPECT Eje largo horizontal Eje largo vertical Eje corto

35 Perfusión miocárdica Prueba de estrés Eje largo horizontal Eje largo vertical Eje corto

36 Perfusión miocárdica Normal Estrés Reposo Eje largo horizontal Eje largo vertical Eje corto

37 Perfusión miocárdica Isquemia Estrés Reposo Eje largo horizontal Eje largo vertical Eje corto

38 Perfusión miocárdica Fibrosis Estrés Reposo Eje largo horizontal Eje largo vertical Eje corto

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40 12/Ene/2004 Ingresa paciente nuevamente al servicio de urgencias por presentar cuadro de inicio súbito de dolor precordial, diaforesis, temblor generalizado y disnea. Se le toma EKG que muestra elevación del ST en V3- V6. Durante el examen físico presenta hipotensión severa, requiriendo traslado a UCI para soporte hemodinámico. Presión Arterial 59/28 Frecuencia Cardiaca 72 latidos por minuto, pálido, diaforético, sin soplo, sin ingurgitación yugular, ruidos cardíacos rítmicos, no S3, no megalias, sin edemas,

41 Se hospitaliza con Diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo asociado a hipotensión. Manejo inicial: O2 ASA, Captopril, Metoprolol, enoxaparina, nitroglicerina Luego se suspende nitro, metoprolol y captopril, se administra LEV a chorro por hipotensión, se inicia morfina, fleparina, captopril, espironolactona, furosemida, carvedilol y beta metil digoxina.

42 13/ene/2004 Coronariografía: Ventrículo izquierdo con disfunción sistólica severa, Fracción de Eyección 20%, enfermedad aterosclerótica con compromiso moderado a severo de un vaso (Arteria Circunfleja), Dominancia de coronaria izquierda. Se anexa reporte.

43 15/ene/2004 Ecocardiograma: Cardiopatía isquémica en fase de dilatación, disfunción sisto-diastólica, FE 19%, hipertensión pulmonar leve. Se anexa reporte El paciente es discutido en staff médico el 1ro de febrero, y se concluye: Paciente con disfunción ventricular severa con Fracción de eyección de 19%, secundario a enfermedad isquémica, con signos de bajo gasto cardíaco, Clase funcional NYHA II, es candidato para protocolo de trasplante cardiaco

44 Se le realizó prueba de ejercicio en banda alcanzando hasta 6 mets por lo cual se da de alta el 05/02/2004, continuando activo en el programa para trasplante hasta encontrar donante.

45 DIAGNÓSTICO DPN Criterios de Framingham Mayores Menores Edema en miembros inferiores Ingurgitación yugular Cardiomegalia Estertores Edema agudo de pulmón S3 Aumento de la presión venosa >16 cm H2O Reflujo hepatoyugular Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital disminuida en un tercio Taquicardia Pérdida de peso 4.5Kg después de cinco días de tratamiento

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50 2. Con todos los elementos tanto clínicos como de laboratorio usted puede colegir que el paciente tiene: Falla cardiaca de predominio: Derecha Izquierda Global Es una Falla cardiaca de: Bajo debito Alto debito Es una falla cardiaca: Por disfunción sistólica predominante Con función sistólica preservada.

51 3. Cuál es la causa de esta falla cardiaca?

52 Cual es la posible causa? Isquémica? Hipertensiva? Valvular? Congénita? Toxica? Infecciosa? ( viral) parasitaria ( Chagas) Miocardiopatia? Idiopatica?

53 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHA Clasificación Clase I: Asintomático Clase II: Leve Clase III: Moderado Clase IV: Severo Hallazgos No limitación durante la actividad ordinaria. No hay fatiga, disnea, palpitaciones ni angina. Leve limitación para la actividad física. Limitación marcada para la actividad física. Aunque el paciente está asintomático en reposo. Incapacidad para cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas se pueden presentar aún en reposo.

54 ESTADO DE EVOLUCIÓN Alto riesgo de Falla Cardiaca Pacientes con Falla Cardiaca Estado A. Alto riesgo de falla, pero sin daño estructural o funcional Estado B. Daño estructural, pero sin síntomas de IC Estado C. Daño estructural con síntomas previos o actuales de IC Estado D. Refractarios al tto necesitan interven - ciones especiales Pacientes con: HTA, DM, Enf. Coronaria Terapia drogas cardiotóxicas Historia personal de fiebre reumática Historia familiar de cardiomiopatía Obesidad Sind. metabólico Pacientes con: Previo IAM Remodelación del VI y baja FE Enfermedad valvular asintomática Cardiopatia Hipertensiva Cardiopatias congenitas Pacientes con: Enfermedad estructural conocida. Disnea Pacientes con: Síntomas marcados Terapia farmaco lógica máxima. Hospitalizaciones a repetición Medidas especiales Soporte circulatorio mecánico Infusión continua inotrópicos Resincronización Transplante

55 Propuesta Diagnostica Falla cardiaca, de predominio sistólico, secundaria a cardiopatía dilatada de origen isquémico, en estado funcional III, estadio D

56 16/Feb/2004 Se realiza Trasplante Cardíaco Informe Patología: Muestra de Corazón explantado con infarto antiguo en ventrículo izquierdo y septo.

57 23/jun/2005 Evaluación post-quirúrgica 15 meses de trasplante en tratamiento con prednisolona, micofenolato, ciclosporina, captopril, pravastatina Se realizó eco el 25 de mayo 2005: Ventrículo Izquierdo de tamaño normal, remodelamiento concéntrico, contractilidad segmentaria y función sistólica normal 60%, sin signos de rechazo de trasplante cardiaco

58 Coronariografia mas ventriculografía del 9 junio de 2005: arterias coronarias epicardicas sin estenosis significativas angiograficamente, FE 60% Biopsia endomiocardica 09 jun 2005: ausencia de signos de rechazo

59 01/mar/2010 Coronariografía: coronarias sin lesiones obstructivas significativas, sin signos de vasculitis Biopsia endomiocardica: muestra negativa para rechazo

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65 FALLA CARDIACA MECANISMOS COMPENSATORIOS SRAA SNA CITOQUINAS VASOPRESINA ANP-BNP ANGIOTENSINA II CATECOLAMINAS ALDOSTERONA REMODELACION VENTRICULAR PROGRESION ICC Y MUERTE

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69 SOBREVIDA) BNP y SOBREVIDA TIEMPO (DIAS)

70 BNP (pg/ml) DIAGNOSTICO EN URGENCIAS y BNP DISNEA POR ICC DISNEA NO CARDIACA CON DISFN VI SIN ICC N ENGL J MED 2002;347:163

71 CONCENTRACION pg / ml CONTROL I II III IV IV NYHA

72 REMODELAMIENTO VENTRICULAR

73 CLASIFICACIÓN

74 REMODELAMIENTO VENTRICULAR

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82 Enalapril disminuye mortalidad en falla cardíaca CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med 1987; 316:1429

83 Metoprolol disminuye mortalidad en Falla Cardíaca MERIT HF Study Group, Lancet 1999; 353:2001

84 BETABLOQUEADORES

85 BETABLOQUEADORES Estudio COMET

86 Proportion having an event (%) Todas las causas de mortalidad y admisiones hospitalarias Desenlace primario Nebivolol Placebo Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99] 10 p = Time in study (months) No. of events: Nebivolol 332 (31.1%) Placebo 375 (35.3%)

87 Espironolactona disminuye mortalidad en falla cardíaca Remme, WJ. RALES trial. N Engl J Med 1999; 341:709

88 Efectos aditivos de la terapia con Beta antagonistas e IECAS Freemantle, N. BMJ 1999; 318:824

89 PROPORCION VIVOS MORTALIDAD EN FALLA CARDIACA EFECTO DE LA DIGOXINA LOG-RANK TEST p < 0.01 C.S ng/ml C.S ng/ml PLACEBO PLACEBO C.S ng/ml C.S ng/ml C.S > 1.2 ng/ml C.S > 1.2 ng/ml MESES

90 ANALOGIA DEL BURRO FALLA CARDIACA TRATAMIENTO CONTRACTILIDAD PRECARGA POSTCARGA FRECUENCIA

91 FALLA CARDIACA TRATAMIENTO MODULAR PRECARGA DIURETICOS IECAS NITRATOS

92 FALLA CARDIACA, TRATAMIENTO MODULAR CONTRACTILIDAD INOTROPICOS DIGITAL - LEVOSIMENDAN

93 FALLA CARDIACA, TRATAMIENTO MODULAR CONTRACTILIDAD metabolismo

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95 FALLA CARDIACA, TRATAMIENTO MODULAR POSTCARGA IECAS ANTAGONISTAS ALDOSTERONA ARA II NESERITIDE

96 FALLA CARDIACA TRATAMIENTO MODULAR FRECUENCIA CARDIACA BETABLOQUEADORES CARVEDILOL METOPROLOL SUCCINATO BISOPROLOL NEVIBOLOL VELOCIDAD LIMITE MINIMA

97 13. Se debió remitir este paciente a un programa de rehabilitación cardiaca? Por qué?

98 PROGRAMA DE CLINICA DE FALLA CARDIACA SOBREVIDA INTERVENCIÓN CONTROL DÍAS DE SEGUIMIENTO

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100 Valor del ejercicio en falla cardiaca

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102 Escala de Borg

103 20. Habría algo mas para ofrecerle a este paciente?

104 SOBREVIDA MORTALIDAD EN FALLA CARDIACA DIFERENCIA POR SEXOS HOMBRES EVOLUCIÓN (AÑOS)

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112 Sistemas de asistencia ventricular

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114 Apnea obstructiva del sueño

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118 Trasplante de corazón

119 Transplante de corazón

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121 FALLA CARDIACA MECANISMOS COMPENSATORIOS SRAA SNA CITOQUINAS VASOPRESINA ANP-BNP ANGIOTENSINA II CATECOLAMINAS ALDOSTERONA REMODELACION VENTRICULAR PROGRESION ICC Y MUERTE

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