Medidor del FEM (Propiedad de Respirar, Carlos A. Díaz Vázquez.)

Transcripción

1 Medidor del FEM (Propiedad de Respirar, Carlos A. Díaz Vázquez.) 1) Conceptos básicos: Puntos clave El FEM es un valor de la función pulmonar que nos permite conocer el estado de las vías respiratorias de gran calibre. Su medición aislada mediante el medidor de FEM no sustituye en ningún caso la realización de la espirometría. El medidor de FEM es un instrumento de fácil uso, económico, transportable y relativamente fiable. En todo caso debe ser homologado y el paciente debe utilizar el suyo propio o, si no precisa disponer de él, siempre la misma marca El mejor valor de referencia para un paciente son sus propios valores obtenidos en situación clínica estable. También existen valores estandarizados. El FEM guarda una aceptable correlación con el FEV1 y con los síntomas, aunque esto puede no ocurrir en todos los pacientes. Que es el FEM FEM es el flujo espiratorio máximo, un parámetro dentro del conjunto de los valores que son posibles obtener de la función pulmonar. Habitualmente se define como FEM, aunque en algunas ocasiones puede encontrarse como FEF (Flujo Espiratorio Forzado) o PEFR (pico espiratorio forzado). También se le denomina en algunos trabajos como pico flujo, peak flow o ápice de flujo. En una espirometría flujo-volumen, obtenida mediante espirómetro equivale al vértice superior de la curva espirométrica; y expresa el estado de las vías respiratorias de calibre grande, no las de pequeño calibre. El FEM se obtiene de una maniobra espiratoria forzada partiendo de una inspiración máxima (igual que en una espirometría), con la diferencia que la maniobra no tiene por qué ser prolongada, pues para el FEM no se precisa la rama descendente de la curva espirométrica. Visto que el FEM es un solo valor de los muchos que se pueden obtener en una espirometría, resulta obvio decir que la medición del FEM nunca debe sustituir a la realización de la espirometría. El FEM se expresa en litros por segundo o en litros por minuto, corregidos a condiciones BTPS. Cuando se obtiene el FEM directamente de una espirometría suele venir expresado el litros/segundo; mientras que el cuando se utiliza el medidor de FEM este suele expresar sus resultados en litros /minuto.

2 Que es el medidor FEM. Características. Homologación. El medidor de FEM es un instrumento especial que sirve para medir el FEM. Sólo mide este parámetro. El primer medidor (el clásico mini-wright) fue comercializado en 1978, y ha gozado de una gran aceptación, debido a su manejabilidad, facilidad de uso (desde los 4 años), su tamaño que permite sea transportable a cualquier lugar, y por su aceptable fiabilidad. Se le ha llamado erróneamente miniespirómetro, término que debe desecharse, para evitar confusionismo con el espirómetro. Característica.-El medidor consta de un tubo cerrado por un extremo y con una boquilla en el otro extremo a través del cual se realiza la espiración. La fuerza de la espiración mueve una aguja que corre a través de un rail instalado en el interior del tubo y en paralelo a este. Dicha aguja se desliza hasta el punto donde se ha producido el máximo flujo o esfuerzo espiratorio instantáneo. El medidor incorpora una regleta de medición, a lo largo de la cual se posiciona la aguja, dando la medición en litros por minuto. Dicha regleta mide hasta 800 l/min en los medidores de adultos y hasta 400 l/min en los de niños. Cuidados.- El medidor debe lavarse periódicamente con agua caliente (no superior a 60º C) y jabón. Se debe poner un especial énfasis en el secado, ya que habitualmente el rail, carril o barra interior, por la que se desliza la aguja es de hierro y se podrían producir pequeñas incrustaciones de óxido que anularan la eficacia del medidor, al frenar la progresión de la aguja durante la maniobra. Homologación.-Existen varios medidores de FEM homologados, es decir, que entre ellos y los valores obtenidos de las espirometrías guardan una correlación aceptable. Es muy importante no utilizar cualquier medidor. Siempre debe comprobarse que están homologados (revisar la información escrita que los acompaña). Algunos medidores homologados son: Vitalograph, Sibelmed PF-control Clemen-Clark Mini-Wright Asses TruZone Aunque se disponga en la consulta de varios tipos de de medidores homologados, cada paciente deberá usar siempre el mismo modelo, y si dispone de uno propio, solo el suyo, por lo que cuando acude a consulta lo hará llevándolo consigo.

3 Valores de referencia: Los mejores valores de referencia para una persona son los obtenidos en la propia persona en un período en el que está estaba clínicamente estable. Una alternativa es utilizar valores de referencia, con los que se comparan los obtenidos en el paciente. Esto ultimo se haría solo en el caso de no disponer de valores de referencia previos propios para ese paciente. Los valores teóricos más conocidos son los de Gregg y Nunn (1989) para adultos y los de Godfrey (1970) para niños. Para España pueden utilizarse los valores de referencia obtenidos por Cobos, Reverté y Liñan (An Esp Pediatr 1996; 45: ). Para México resultan útiles los valores de Lara que pueden ser consultados en Respirar Obtención de valores de referencia personales.-se pide al paciente que realice en su domicilio una tabla quincenal de mediciones de FEM. Esto consiste en que el paciente realiza la maniobra para obtener el FEM por la mañana y por la noche y anota el mejor resultado de tres intentos (ver módulo 2). Con los resultados obtenidos se calcula una media, obteniéndose un valor de referencia para el paciente (por ejemplo 457 litros/minuto. Para que la tabla sea válida, esta no deberá mostrar variabilidad (ver módulo 2) y el paciente deberá haber estado completamente asintomático (si esto no fuera del todo posible, al menos deberá cumplirse el criterio de no variabilidad). Con el valor de referencia obtenido, podremos dar instrucciones al paciente para sus autocuidados, cuando por su situación clínica necesite disponer del medidor en domicilio. Correlacion con el FEV1 y con los síntomas del asma Correlación con el FEV1.-Existe una correlación aceptable entre FEM y FEV1 (alrededor de r:0.8). No obstante el FEM es menos sensible al cambio, de tal modo que se ha observado en ocasiones cómo el FEV1 desciende con más precocidad que el FEM al inicio de una crisis. Correlación son los síntomas.-existe una aceptable correlación entre el valor del FEM y los síntomas clínicos de asma, lo que justifica que en algunos pacientes con asma moderado a grave, o de riesgo vital se indique el uso del medidor en el domicilio. No obstante, la correlación no es lineal perfecta, por lo que un paciente con un asma de esas características deberá combinar su apreciación subjetiva con el valor que obtiene del FEM, y en caso de síntomas sugerentes con FEM sin modificaciones apreciables, optar por iniciar la toma de medicación adecuada.

4 2) Indicaciones. Ejecución e interpretación de los resultados: Puntos clave la medición del FEM tiene como indicaciones primarias o propias, la evaluación de la variabilidad y el autocontrol en el domicilio otras indicaciones son las sustitutorias del FEV1, cuando este no puede realizarse, como es en la valoración de la reversibilidad, el test de ejercicio o la clasificación de la severidad del asma No todos los niños-adolescentes son candidatos a tener un medidor de FEM en su domicilio. Esta indicado en situaciones de asma moderado, grave y de riesgo vital, pero no en asma leve. Se considera que existe variabilidad cuando la diferencia entre el FEM máximo y mínimo diario es igual o superior al 20% Un variabilidad positiva obliga a reclasificar al paciente en una escala acorde al porcentaje de variabilidad detectado (20-30% asma moderado y más del 30% asma grave) El autocontrol en el domicilio precisa de la colaboración plena de las familias, tanto en la identificación precoz de los síntomas como en el uso de medicación de rescate subsiguiente. Existen ayudas a esa tarea como son el "semáforo" y la "tarjeta de cifra limite". La clave de todo el proceso es una intervención educativa correcta. Indicaciones del uso del medidor del FEM El medidor de FEM tiene dos tipos de indicaciones: 1.-sustitutorias 2.-primarias Indicaciones sustitutorias.-son aquellas en las que la medición del FEM sustituye a la medición del FEV1. Esto puede acontecer si en determinado momento no está disponible el espirómetro (se carece de él, está averiado, visita al domicilio de un paciente, etc). En todo caso nunca se insistirá suficientemente que la medición del FEV1 es un índice mucho más fiable que el FEM. De ese modo la medición del FEM puede utilizarse para evaluar: la reversibilidad o test de broncodilatación el test de ejercicio clasificar la gravedad del asma En las formulas de cálculo a aplicar se sustituye el FEV1 por el FEM. Test de broncodilatación (reversibilidad) FEV1 post - FEV1 preem post - FEM pre x x100 FEV1 pre EM pre Test de ejercicio FEV1 basal - FEV1 posem basal - FEM post

5 x x100 FEV1 basal EM basal Clasificación de la gravedad del asma FEV1 mayor del 80% asma leveem mayor del 80% asma leve FEV1 entre 60-80% asma moderadoem entre 60-80% asma moderado FEV1 menor del 60% asma grave EM menor del 60% asma grave Para más información a este respecto se puede consultar el taller de espirometrías Indicaciones primarias.- Son las indicaciones específicas para el medidor de FEM. 1.-Evaluación de la variabilidad 2.-Autocontrol en el domicilio Variabilidad.-Nos referimos a variabilidad de la función pulmonar cuando objetivamos cambios significativos en los valores de la función pulmonar en un mismo día, cuando el paciente no está en crisis. La variabilidad se determina realizando dos determinaciones de la función pulmonar, una por la mañana, sobre las 8-9 AM y otra 12 horas después por la noche. Dado que estas mediciones se realizan en el domicilio, el instrumento utilizado es el medidor de FEM, si bien también podría evaluarse con el FEV1. Hoy en día se considera que una variación en los valores del FEM mayor del 20% es indicador de variabilidad, y por tanto revela una situación de asma inestable o mal controlado. Autocontrol en el domicilio.-los pacientes con asma moderado y grave o asma inestable, asma con variabilidad positiva o asma de riesgo vital pueden beneficiarse de disponer de un medidor de FEM en su casa, con el que contrastar los síntomas que presenta con los valores de FEM obtenidos. El medidor no es útil en los niños-adolescentes con asma leve, que solo tienen afectadas vías de pequeño calibre, puesto que el FEM evalúa fundamentalmente el estado de las vías respiratorias de gran calibre, afectadas en los pacientes con asma moderado-grave. Ejecución de la maniobra. Realización de una tabla quincenal. Valor de referencia para el paciente La tabla quincenal.-es un formulario u hoja que consta de unos casilleros para anotar la medición del FEM y de una gráfica en la que, uniendo los puntos con los valores obtenidos se obtiene una línea que representa la función pulmonar de ese paciente durante esas dos semanas. Suelen ir acompañados de un sistema de recogida de síntomas y de medicación recibida. Ejecución de una maniobra para obtener el FEM.- Se realizará en un ambiente tranquilo y agradable, con el paciente en pie, no siendo necesario el uso de pinza nasal. Se realizará tres maniobras anotando en el casillero correspondiente el valor de la mejor obtenida, independientemente de cuál de las tres maniobras fue.

6 nstrucciones.-colocar la aguja del medidor en la posición cero ("0") y sujetar el medidor en posición horizontal sin interrumpir el carril de la aguja 2.-Póngase en pie y con la espalda recta.-haga una inspiración lo más profunda posible 4.-Ponga la boquilla del medidor en la boca ajustando los labios a su alrededor.-sople tan fuerte y rápido como le sea posible expulsando lo más nstantáneamente que puede todo el aire de sus pulmones 6.-Anote provisionalmente la cifra obtenida y repita tres veces esta maniobra desde l punto 1. Al final anote como válida la mejor cifra obtenida (solo una) Valor de referencia para el paciente.- Como ya se indicó en el módulo 1, el mejor valor de referencia que puede tener un paciente es el obtenido en él en una situación lo más estable clínicamente. Con los valores obtenidos (2 por día), según lo hagan días, se obtienen una media valores por ejemplo 510 l/min. Para que dicha media sea válida, deberá comprobarse que el paciente no presenta variabilidad en dicha tabla y que ha estado asintomático. Posibles errores en la técnica. 1.-no tomar aire suficiente (falta de inspiración máxima) 2.-efecto cerbatana (no espira sino que lanza el aire contenido en la boca, como una cerbatana, ello suele dar valores muy incongruentes) 3.-no mantener el medidor horizontal durante la maniobra 4.-Obstruir el carril con los dedos 5.-Realizar la maniobra con el medidor sucio, mojado o ya muy viejo, lo que origina posibles alteraciones: óxido, agua, partículas, que dificultan el deslizamiento de la aguja sobre el rail. Interpretación de resultados: variabilidad El significado de Variabilidad ya ha sido explicado más arriba. En esta apartado nos referiremos a cómo se calcula la variabilidad y sus aplicaciones prácticas básicas. Calculo de la variabilidad.-en este taller nos referiremos a la variabilidad diaria, es decir a la diferencia entre el valor del FEM máximo diario y mínimo diario. Dado que la propuesta es hacer dos mediciones (mañana y noche) se trata de calcular la diferencia ambos valores. Algunos autores proponen realizar tres mediciones diarias (además de las dos indicadas, hacer una a mediodía), dado que podría ocurrir que tanto a la mañana como a la noche los valores fueran muy bajos, mientras que a mediodía tenderían a normalizarse, reflejando así mejor la posible variabilidad, si la hubiera. Óptese por el numero de mediciones que sea, la fórmula habitual de cálculo es: EM máximo - FEM mínim

7 x10 EM máximo Cuando el resultado es mayor del 20% la variabilidad es positiva. Es obligado decir que en la literatura científica hay otras formulas para calcular la variabilidad, siendo el que se propone el más utilizado y ampliamente difundido. Indicaciones. 1.-A todo paciente, que por otros datos (clínica, FEV1), cumpla criterios de asma moderada o grave debería realizársele un estudio de la variabilidad. 2.-Del mismo modo a aquellos pacientes que refieran sensación de ahogo ocasional, especialmente nocturno, con sibilancias y/o tos, o con tos por las mañanas, deberían ser candidatos de un estudio de variabilidad. 3.-Monitorización en el domicilio de la respuesta al tratamiento en pacientes en los que se ha detectado variabilidad previamente. El estudio de variabilidad se realizará idealmente durante dos semanas (tabla quincenal) o un mínimo de 7 días. Es muy importante indicar a la familia que si se olvidan de hacerlo alguna vez, ponga una cruz y no se inventen ninguna cifra, pues ello interferirá en la evaluación de los resultados obtenidos. Interpretación de los resultados obtenidos.-no existe acuerdo para cuándo considerar que un paciente tiene una variabilidad clínicamente relevante. Con esto nos referimos a que cuántos días, de los en que se mide, debe presentar variabilidad diaria, para que esta sea significativa? Es probable que si un niño-adolescente, en una tabla quincenal, solo muestra un día con variabilidad, dicho resultado no tenga ningún valor (ese día lo hizo con poco interés, etc). No obstante si ese mismo paciente presenta variabilidad 10 de los días si parece que la variabilidad sea relevante. El punto de corte "a partir del cual"... aun está por definir y siempre queda a juicio del clínico la interpretación final de los resultados. Variabilidad como indicador de gravedad.-si el clínico establece que el paciente tiene una variabilidad positiva resulta necesario, a continuación, establecer el grado de variabilidad que presenta. Hoy en día las clasificaciones internacionales plantean que según la variabilidad del paciente, obtenida en una situación de al menos aparente normalidad clínica, este puede ser clasificado como: sma leve ariabilidad menor del 20% (no variabilidad) sma moderada ariabilidad entre el 20-30% sma grave ariabilidad mayor del 30% Este solo dato, a pesar de una situación clínica aparentemente normal y un FEV1 no muy significativo, es suficiente como para catalogar a un paciente en uno de esos tres niveles clínicos, y por tanto requerirá de una modificación terapéutica y la monitorización posterior correspondiente. Autocontrol en el domicilio

8 No todos los niños-adolescentes con asma necesitan disponer de un medidor de FEM en el domicilio, aunque sí es interesante que todos sepan utilizarlo en la consulta. Posibles indicaciones de autocontrol en el domicilio con medidor de FEM son: pacientes con asma moderado y grave asma inestable, asma con variabilidad positiva asma de riesgo vital Las formas de instruir al paciente en cómo manejar el medidor en el domicilio y qué actitud tomar, dependerán de la situación clínica que originó el uso. La forma habitual es la de indicar al paciente que utilice el medidor cuando crea que los síntomas que presenta se deben al asma. Ello precisa que: tanto el niño-adolescente como la familia sepan identificar los síntomas de asma (identificación lo más precoz posible), sepan combinar esta información con los resultados del FEM; y sepan y quieran utilizar la medicación de rescate en el domicilio, con el fín de atajar precozmente los síntomas Para ayudar en esta función de autocontrol se han diseñado una serie de sistemas, siendo el más conocido el del semáforo, que indica al paciente si su situación es de normalidad (verde), alerta (amarilla) o peligro (roja), debiendo iniciar la toma de medicación de rescate en las situaciones amarilla y roja.. Otro sistema simplificado es el de la cifra limite, que simplemente impone a la familia un valor por debajo del cual, en correlación con síntomas (tos, sibilancias), deberá comenzar a tomar medicación de rescate

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