ESTUDIO DE LA CARDIOPATIA

Transcripción

1 ESTUDIO DE LA CARDIOPATIA Dr. H. Sgammini Prof. Asociado de Cardiología Facultad de Medicina Universidad de Córdoba Arg. I) CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DE METODOS COMPLEMENTARIOS EN EL DIAGNOSTICO CARDIOLOGICO. Los avances tecnológicos han permitido la incorporación de métodos cada vez más sofisticados a la práctica cardiológica. Estos métodos amplían el espectro de posibilidades diagnósticas en relación a otros más sencillos y difundidos que al mismo tiempo son menos costosos. Los métodos más modernos y complejos permiten un mejor conocimiento de las patologías cuando se aplican a grupos significativos de individuos, aunque no siempre resultan imprescindibles para el diagnóstico o manejo de un paciente en particular. La incorporación a la investigación clínica de los métodos diagnósticos más complejos que ofrece la moderna tecnología lleva a una más racional indicación de los métodos clásicos y modernos, permitiendo una revalorización de los procedimientos menos complejos. La enfermedad de Chagas, por ser una endemia tan difundida y por afectar a segmentos de población carentes de recursos económicos, es tal vez una de las patologías que más necesita, desde el punto de vista asistencial, una juiciosa administración de los métodos complementarios de diagnóstico y tratamiento. A fin de ordenar la presentación, de lo simple a lo complejo, comenzamos con los métodos paraclínicos clásicos y de uso más ampliamente difundido. II) BREVE ANALISIS DE LOS DIFERENTES METODOS PARACLINICOS. A la luz del conocimiento actual, los hallazgos electrocardiográficos suelen ser el marcador más

2 precoz, si prescindimos de los métodos cruentos, que identifican el daño miocárdico en la enfermedad de Chagas. La presencia de trastornos de conducción evidentes o puestos de manifiesto con diferentes maniobras, no permite concluir sobre la evolutividad del proceso miocárdico ya que pueden permanecer estables y solo traducir una cicatriz en el sistema de conducción así como en el nódulo sinusal, ya que tampoco conocemos la evolutividad de las disfunciones sinusal asintomáticas. La presencia de complejos ectópicos ventriculares en un trazado electrocardiográfico convencional levanta la sospecha de arritmias graves ya que más del 80% de estos casos presentan duplas o TV en algún momento del día. El control electrocardiográfico seriado debe ser repetido anualmente en pacientes grupo 0 y más asiduamente en los que presentan arritmias. Telerradiografía de tórax: en la cardiopatía chagásica es sumamente útil para diferenciar los pacientes clase 0 y I de las formas más avanzadas, II y III por el simple procedimiento de estimar la relación cardiotorácica, medida a nivel de la cúpula diafragmática izquierda en apnea postinspiratoria máxima. Los individuos normales presentan una RCT menor de 0,50 (0,48 + 0,02). Agrandamiento cardiaco marcado Además de evaluar procesos agregados tales como neumopatías, etc. el estudio de la silueta cardíaca posibilita conocer si el proceso patológico ha llevado a una importante dilatación cardíaca. Los grados iniciales de agrandamiento de cavidades así como los defectos iniciales de la contracción no aparecen en la radiología simple pero pueden ser objetivados en la exploración ecocardiográfica en modo M y mejor aún en el estudio bidimensional, como puede ocurrir en el estudio de pacientes del grupo I en quienes los aumentos leves de las dimensiones del VI y la caída de la fracción de acortamiento, así como la presencia de hipo o aquinesias segmentarias o regionales y el clásico aneurisma de punta pueden no modificar la silueta cardíaca y si aparecer en los ecocardiogramas. En esta etapa, el estudio ecocardiográfico será útil en aquellos pacientes portadores de arritmias refractarias al tratamiento, particularmente con taquicardia ventricular.

3 El método que por ser simple y ampliamente difundido, así como de bajo costo, permite evaluar la mayor parte de los chagásicos con arritmias, es sin duda la prueba de esfuerzo. La prueba de esfuerzo graduada es un test funcional que ofrece información sobre los cambios isquémicos pero también contribuye a la evaluación de las arritmias por su capacidad de provocarlas en función de los cambios de FC, descarga adrenérgica, mayor consumo de O2 así como de exhibirlas por el mayor número de latidos observados. Además permite evaluar la reserva cardíaca poniendo en acción la reserva de frecuencia (cronotrópica) la reserva de gasto sistólico, reserva coronaria, reserva aeróbica entre otras, de modo que la capacidad de adaptación al esfuerzo es una manera sencilla de evaluar la función cardíaca globalmente. En función de evaluar arritmias en la cardiopatía chagásica, la presencia de un complejo ectópico ventricular (CEV) intra o post esfuerzo identifica a pacientes con alto riesgo de presentar arritmias ventriculares severas (duplas o TV). En el sentido de evaluar función cardíaca, los pacientes con área cardíaca normal son capaces de desarrollar esfuerzos máximos, con una adaptación cronotrópica y tensional normales. Sin embargo los pacientes con cardiomegalia, aunque sin insuficiencia cardíaca, son capaces de desarrollar un esfuerzo físico aceptable pero sin alcanzar un trabajo cardíaco máximo ni en frecuencia ni en tensión. Así la prueba de esfuerzo está indicada en chagásicos grupo 0 y I para la provocación y detección de arritmias ventriculares y su carácter de no invasiva, simple y poco onerosa permite su repetición periódica. En los pacientes grupo I y II la PEG puede indicar aquellos pacientes con importante reducción de su reserva funcional.

4 El método que actualmente mejor estudia las arritmias ectópicas es sin duda el monitoreo de Holter, el cual nos ha permitido conocer mejor la prevalencia y el tipo de arritmias características de la enfermedad de Chagas. Para evaluar la prevalencia de arritmias en pacientes chagásicos de bajo grado de cardiopatía se seleccionaron aleatoriamente 100 pacientes con electrocardiograma patológico y sin insuficiencia cardíaca clínica, con exclusión de otras cardiopatías, 87 correspondientes al grupo I (sin cardiomegalía) y 13 al grupo II (con cardiomegalia ligera o moderada). Todos fueron evaluados con Holter de 24 hs. El ritmo cardíaco fue sinusal en el 82% y ritmo auricular multiforme en el 17%. La arritmia sinusal

5 moderada a severa se presentó en el 15,4% y la bradicardia en el 52%. El 14% de los pacientes reunieron criterios de enfermedad del nódulo sinusal (ENS) cierta, el 5% probable y el 41% posible. Esta alteración prevaleció en los pacientes del grupo II (84,6%). Se presentaron alteraciones de la conducción auriculoventricular en el 20%, e intravenntricular en el 80% de los casos; complejos ectópicos supraventriculares de escasa frecuencia diaria en 59,8% y salvas breves de taquicardia supraventricular en 15%. Los complejos ectópicos ventriculares (CEV) se observaron en el 79% de la muestra: grado I 33%, grado II 3%, grado III 4%, grado IV 39%. El 18% de los casos presentó taquicardias ventriculares (TV). Predominaron los CEV aislados polimorfos y tardíos, las duplas rápidas y las TV breves, rápidas e inestables, todos con predominio diurno. Las arritmias ventriculares más frecuentes y severas predominaron en los pacientes del grupo II, en los mayores de 35 años y en los que presentaban CEV en el ECG convencional. Los CEV no se correlacionaron con los bloqueos intraventriculares. La correlación con los síntomas mostró una alta incidencia de falsos positivos y negativos. Se destaca la alta prevalencia de enfermedad del nódulo sinusal y de arritmia ventricular repetitiva en una muestra aleatoria de chagásicos de bajo grado de cardiopatía. El monitoreo de Holter, incruento pero mas costoso, está indicando en los chagásicos que tengan evidencias de portar arritmias ventriculares en reposo o esfuerzo y particularmente para evaluar la respuesta terapéutica a los tratamientos antiarrítmicos instituidos. También el Holter es un eficaz método de estudio para aquellos pacientes sintomáticos con alteraciones sospechosas de disfunción sinusal (bradicardia, paros sinusales, etc.) en el ECG convencional.

6 La angiografía radioisotópica ha contribuido al conocimiento de las alteraciones hemodinámicas en la cardiopatía chagásica, fundamentalmente por su metodología no invasiva y la posibilidad de estudiar los cambios inducidos por el esfuerzo, intervenciones farmacológicas, etc. En nuestra experiencia los pacientes del Grupo 0 tuvieron función cardíaca normal en reposo y en ejercicio. En el Grupo I se comprobó aumento leve aunque significativo de los índices de volumen de fin de diástole y de fin de sístole de ambos ventrículos, disminución de la fracción de eyección (FE), respuesta insuficiente de la misma al esfuerzo y disminución del índice de función ventricular (IFV). Los pacientes del Grupo II mostraron un marcado aumento de los volúmenes ventriculares, con reducción de la FE y del IFV. En el Grupo III se comprobó un índice cardíaco disminuido en reposo, un aumento significativo de los volúmenes de ambos ventrículos y una marcada caída de la FE y del IFV, con reducción de la FE durante el esfuerzo. El análisis de la motilidad parietal fue normal en el Grupo 0, anormal en 27% en el ventrículo izquierdo (VI) y en 50% en el ventrículo derecho (VD) en pacientes del Grupo I; anormal en 77% en el VI y en 83% en el VD en el Grupo II; y en 100% en ambos ventrículos en el grupo III. Anormalidades regionales en la motilidad parietal se observaron en 15% y 23% de los casos en VI y VD respectivamente en el Grupo I; en 46% y 53% de los casos en el Grupo II; y solo en 40% del VD en el Grupo III. Las lesiones más severas se observaron en el ápex de ambos ventrículos, correspondiendo a los hallazgos patológicos clásicos. Estas técnicas no invasivas resultan de gran utilidad para valorar la función cardíaca y el seguimiento en pacientes con miocardiopatía chagásica crónica.

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8 En el estudio de casos individuales, estas técnicas están reservadas para la evolución de pacientes con signos o síntomas poco claros de fallo de bomba o con arritmias refractarias que requieren diagnosticar un posible aneurisma de punta. La cardiología nuclear también ha aportado al conocimiento de las alteraciones del miocardio y su reemplazo por fibrosis a través de los estudios de perfusión con Talio 201 y más recientemente, las modificaciones inducidas por el esfuerzo a través del estudio de la perfusión con sestamibi.

9 Esta metodología permite estudiar en un único procedimiento, la fracción de eyección, la motilidad de la pared ventricular y la perfusión del miocardio viable. El estudio angiográfico junto a la coronariografía estará indicando en situaciones dudosas en que es necesario dilucidar si un área eléctricamente inactiva es dependiente de un infarto por oclusión coronaria o de un área de fibrosis intensa de la cardiopatía crónica. Menos claro es todavía el lugar de la biopsia de miocardio, ya que no presenta hallazgos típicos, ni pautas evolutivas o pronósticas en los pacientes estudiados, quedando restringida por ahora la investigación clínica. La radiografía de tórax, considerada un método simple y menos oneroso, debe repetirse en el seguimiento de los pacientes en forma periódica, anualmente en el grupo I y bianualmente en el grupo 0. Su frecuencia en los grupos II y III será determinada por el curso clínico. La ecocardiografía y la angiografía radioisotópica se reservan para dilucidar aquellos casos de diagnóstico dudoso o con patologías asociadas así como en presencia de arritmias intratables, lo mismo que la angiografía de contraste cuando se deba descartar una coronariopatía o como procedimiento prequirúrgico. En el estudio de las múltiples alteraciones de la excito conducción que la enfermedad de Chagas provoca, el ECG convencional sigue siendo el método inicial, más simple y económico. La prevalencia del compromiso sinusal en la cardiopatía chagásica es elevada y utilizando criterios de sospecha clínica, en una muestra de pacientes estudiados con Holter encontramos una prevalencia progresiva en relación con el estadío clínico. El estudio de la función sinusal está indicado en pacientes sintomáticos y en aquellos que evidencien alteraciones electrocardiográficas sospechosas, siendo el Holter uno de los métodos más eficaces. Otra manera de explorar la función sinusal consiste en determinar el tiempo de recuperación sinusal o el TRS corregido por medio de la sobreestimación eléctrica. Esta exploración electrofisiológica puede realizarse por técnicas cruentas como la estimulación endocavitaria y se complemente con el electrograma de His que permite evaluar la conducción AV e intraventricular aunque la estimulación auricular transesofágica de manera incruenta nos ofrece los mismos parámetros de la función sinusal y si bien no puede determinar la duración del intérvalo HV permite si conocer la capacidad o reserva de conducción del sistema intraventricular o del fascículo remanente.

10 III) ESQUEMATIZACION DE LA EVALUACION Y SEGUIMIEMTO. La evaluación de un paciente chagásico puede esquematizarse según el criterio de nuestro servicio de la siguiente manera.todos los pacientes deben completar el estudio clínico inicial lo que permitirá clasificarlos y pautar su seguimiento. A continuación resumimos las principales indicaciones de los diferentes métodos complementarios.

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12 BIBLIOGRAFIA Valoración de las arritmias. Parte I: Holter de 24 hs. en 120 sujetos normales. Nota, C.; Sgammini, H.; Bulacio, M.; Lacuara, J.; de la Riva, J.; Areco, I.; Ledesma, R.; Kuschnir, E.. Arquivos Brasil de Cardiología. Vol.41 (Abst) (Supl. 1): 71,1983. Valoración de arritmias. Parte II: Holter de 24 hs. en pacientes chagásicos grupo 0 y sujetos normales. Kuschnir, E.; Vera, T.; Nota, C.; Brunetto, J.; Ledesma de Reyes, E.; Sgammini, H.; Santamarina, N.. Arquivos Brasil de Cardiología. Vol. 41 (Abst) (Supl.1): 72, Normas para atención médica del infectado chagásico. Programa de Salud Humana. Ministerio de Salud Publíca y Medio Ambiente. Autor en colaboración, Noviembre Evaluation of severe ventricular arrhytmias in chronic chagas heart disease by effort test and holter monitoring. Sgammini. H.; Kuschnir, E.; Evequoz, C.; Vera, T.; Marin Neto, J.A.. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. Vol. 18 (3): , Alteraciones del ritmo cardíaco en la cardiopatía chagásica crónica grupos I y II. Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio Evequoz, C.; Sgammini, H.; Kuschnir, E.; Chuit, R.. Revista de la FAC. Vol. XIV Nº 2: , Abril-Junio, El ritmo cardíaco en individuos normales. Aportes del monitoreo ambulatorio de 24 hs.. Nota, C.; Sgammini, H.; Kuschnir, E.; Bulacio, M.; de la Riva, J. Revista de la FAC. Vol. XIV Nº 3: , Julio-Septiembre, Perfil hemodinámico de la cardiopatía chagásica crónica: Valoración por angiografía radioisotópica. Kuschnir, E.; Sgammini, H.; Castro, R.; Evequoz, C.; Ledesma, R.; Brunetto, J.. Revista de la FAC. Vol. XIV Nº 3: , Julio-Septiembre, Enfermedad de Chagas: Nomenclatura y criterios de diagnóstico electrocardiográfico. Kuschnir, E.; Rosenbaum, M.; Hernandez Pieretti, O.; Rassi, A.; Laranza, F.; Chiale, P.; Elizari, M.; Manzullo, E.; Sgammini, H.. Publicado por Comité Científico INternacional sobre Enfermedad de Chagas, Study of Chagas cardiomyopathy with nuclear techniques. Kuschnir, E.; Sgammini, H.. Publicado en Radiopharmacy and Radiopharmacology Yearbook. Rotterdam. Holanda. Parte 1: Clinical In Vivo Studies: 43-55, 1985.