TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ITERATIVA EN MIOCARDIOPATIA DILATADA CHAGASICA.

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Marcos Cordero Nieto
hace 6 años
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1 TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ITERATIVA EN MIOCARDIOPATIA DILATADA CHAGASICA. Farmacología, Cardiodesfibrilador y Ablación por Radiofrecuencia Jose Luis Serra, Andrés Martellotto. Sanatorio Allende, Nueva Córdoba. Córdoba Abreviaciones: BCRD: Bloqueo Completo de Rama Derecha CDI: Cardiodesfibrilador Automático Implantable MAT: Marcapaseo Antitaquicardia. TV: Taquicardia Ventricular TVMS: Taquicardia Ventricular Monomorfa Sostenida. VI. Ventrículo Izquierdo Presentamos un paciente masculino de 63 años de edad, derivado a nuestra Institución por tormenta eléctrica (3 o más episodios de TV /Fibrilación Ventricular en 24 hs). Sus Antecedentes patológicos eran: Hipertensión Arterial y Cardiopatía Chagásica. A raíz de episodio de TVMS en el año 2000, se implantó un CDI. En los años siguientes al implante presentó, a pesar de tratamiento con amiodarona y betabloqueante, episodios de TVMS tratados exitosamente por el CDI. La mayoría de ellos eran tratados exitosamente con MAT (el CDI emite un tren de pocos estímulos a una frecuencia ligeramente superior a la frecuencia de la TVMS). Pocos eventos requerían de Cardioversión eléctrica al fracasar dicho MAT. El incremento paulatino de la dosis de betabloqueante fue útil en disminuir la incidencia de dichos episodios. La omisión de dicho fármaco precedía algunos de los eventos. En octubre 2014 presentó numerosos episodios sintomáticos (por mareos y las cardioversiones eléctricas realizadas por el CDI), durante 2 a 3 día consecutivos. Previo a la derivación a nuestra Institución se había realizado una angioplastia con implante de stent a la arteria Circunfleja que presentaba una estenosis moderada. El revascularizar una arteria coronaria, sin realización de un estudio que indique isquemia en el área correspondiente, suele ser inefectivo para evitar la recidiva de este tipo de TV. Estas taquicardias suelen depender de un sustrato fijo, generalmente áreas de fibrosis. Esta angioplastia no redundó en beneficio para disminuir la incidencia de TV en nuestro paciente. Su medicación al ingreso era: AAS, Prasugrel, Valsartan, Atorvastatina y Amiodarona. En algún momento de su internación se le había suspendido el betabloqueante, lo que también puede haber redundado en dificultad para controlar la arritmia. Los estudios realizados al ingreso mostraron. ECG: Ritmo sinusal, BCRD. ECOCARDIOGRAMA: VI con discinesia basal inferior / basal lateral y fracción de eyección de 50%. El interrogatorio del CDI reveló que el paciente había estado presentando 2 diferentes morfologías de TVMS, denominadas desde ahora TV 1 y TV 2. Bajo anestesia general, se realizó un Estudio Electrofisiológico por mapeo electroanatómico (Ensite). Se reconstruyó la anatomía del VI desde sus dos superficies. Por vía epicárdica, con un catéter introducido por punción pericárdica, y por vía endocavitaria, introduciendo el catéter al VI en forma retrógrada a través de la aorta. Posteriormente se realizó lo que se denomina un mapa de voltaje del miocardio sobre ambas superficies, endo y epicárdica, determinando las áreas de fibrosis absoluta y fibrosis parcial. Se objetivó un área de fibrosis, tanto endocárdica como epicárdica, en la región basal inferior y basal lateral, coincidente con la zona de discinesia del ecocardiograma (figuras 1 y 2).

2 Se indujo, por estimulación ventricular programada, TVMS. La misma presentó una frecuencia de 170/min, con hipotensión importante. El CDI realizó su MAT provocando, en lugar de la esperada

3 reversión a Ritmo Sinusal, una segunda morfología de TV. Requirió de cardioversión del propio CDI para revertirla. Se observó que ambas morfologías de TV inducidas fueron las mismas que el paciente había presentado en los días anteriores (figuras 3, 4 y 5).

4 Al no poder mapear eléctricamente dichas TV debido a la mala tolerancia (hipotensión que requirió su Cardioversión inmediata), se decidió realizar lo que se denomina una ablación del sustrato, o sea líneas de ablación desde áreas totalmente sanas hasta la cicatriz densa, en la presunción de que por dichas áreas parcialmente fibrosadas recurren las reentradas que originan la TV. Una vez realizadas líneas de ablación en epicardio y en endocardio (Fig. 6 y 7), se intentó re-inducir la arritmia. No se provocó TV alguna.

5 El paciente fue dado de alta a las 48 hs con betabloqueante y amiodarona. En los 18 meses posteriores de seguimiento no presentó episodios de TV. Figuras 1 A: Mapa electroanatómico de voltaje, desde el epicardio. Vista postero-anterior. Flechas rojas indican área gris de fibrosis marcada. Color morado: tejido sano. Otros colores: variaciones desde fibrosis total a tejido sano. B. Imagen radioscópica en OAI que muestra los catéteres. Flecha blanca: catéter epicárdico. Flecha amarilla: catéter endocárdico, por Aorta al VI. Flecha azul: catéter definitivo de MP/CDI en VD. 2. Mapa electroanatómico de voltaje, desde el endocardio. Igual explicación que fig 1 A. 3. EEF. Inducción de TVMS 1 por estimulación ventricular programada. El CDI inicia tratamiento con MAT (1er MAT) 4. Continuación de registro de figura 1. El 1er MAT no revierte la TVMS. El 2do MAP cambia la morfología de la TV a TVMS 2 5. TVMS 2 revertida por CVE del CDI 6. Puntos de aplicación de Radiofrecuencia en epicardio (puntos marrones). 7. Puntos de aplicación de Radiofrecuencia en endocardio (puntos marrones).

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