Tratamiento sistémico oncológico, profilaxis y fármacos

Transcripción

1 Tratamiento sistémico oncológico, profilaxis y fármacos Dr. Fco. Javier Rodríguez Martorell Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Dra. Virginia Martínez Marín Hospital Universitario La Paz. Madrid 2016 del autor. Este fichero en pdf y el material que contiene se proporciona para su estudio y se puede imprimir, descargar o enviar por correo electrónico para uso individual. Es necesaria la autorización del propietario del para la difusión pública en webs o mediante listas de distribución de correo electrónico.

2 ETEV y cáncer Relación bidireccional: Los pacientes con cáncer tienen 6 veces más riesgo de sufrir un ETEV. Un 15% de pacientes con cáncer tendrá un ETEV. Hasta un 20% de los pacientes con un ETEV tienen un cáncer. La ETEV es la segunda causa de muerte en los pacientes con cáncer. La activación de la coagulación es importante para la progresión local del tumor y la aparición de metástasis a distancia. Donnellan E, et al. Curr Oncol 2014.

3 Hipercoagulación en ETEV y cáncer Estado protrombótico: moléculas generadas por el tumor y por la respuesta inflamatoria. Falanga A, et al. Thromb Res 2013.

4 Hipercoagulación en ETEV y cáncer 1. Expresión de FT por las células tumorales (y otras proteasas como CP). 2. Liberación de micropartículas (por las células tumorales, pero también por las plaquetas o las células endoteliales). 3. Formación de NET (neutrophil extracellular TRAPs). Donnellan E, et al. Curr Oncol 2014.

5 FT y célula tumoral La expresión de FT por las células tumorales va a favorecer tanto la complicación tromboembólica como la diseminación a distancia. Kashturi RS, et al. J Clin Oncol 2009.

6 Origen multifactorial de la ETEV en cáncer La ETEV es una enfermedad compleja: poligénica y con interacciones ambientales relevantes. Falanga A, Marchetti M. Thromb Res. 2012; 129:

7 ETEV y cáncer: factores de riesgo Aunque el riesgo está aumentado en todos los pacientes oncológicos, debe ser individualizado: el tratamiento planificado debe ser considerado. Menapace LA, Khorana AA. Curr Opin Hematol 2010.

8 Prevención de la ETEV en el paciente ambulatorio Factores dependientes del tumor Factores dependientes del tratamiento Evento trombótico Factores anatómicos El riesgo global de ETEV es mayor en el paciente hospitalizado, pero la mayor parte de los eventos ocurren en pacientes ambulatorios. Factores dependientes del paciente Khorana AA. J Natl Compr Canc Netw. 2013; 11:

9 CASOS CLÍNICOS

10 CASO CLÍNICO 1 Una mujer de 35 años desarrolla disnea con esfuerzos moderados, así como febrícula vespertina y sudoración por las noches. Tiene un hemograma normal y en la bioquímica destaca una LDH de 750 UI/dL. En la Rx de tórax destaca una masa mediastínica de 6 8 cm. Se planifica una mediastinoscopia diagnóstica. Se debe recomendar profilaxis antitrombótica en este caso?

11 Mediastinoscopia con biopsia: anestesia general, acceso torácico a través de la región cervical, duración aproximada minutos. SEOM 2014:

12 CASO CLÍNICO 1 Se le diagnostica un linfoma de células grandes-b mediastínico, con afectación de varias regiones nodales supradiafragmáticas: estadio IIB. El ECOG es de 1 y el IPI de 1. Se programa QT con R-CHOP (21) 6 y posterior RT en zona mediastínica. Se decide colocar un CVC en subclavia. Se debe recomendar profilaxis antitrombótica para la quimioterapia? Y por el catéter?

13 ETEV en el linfoma: epidemiología Incidencia aumentada, similar a la de tumores sólidos: 4,8-7,7% (3-6 meses). Histología factor de riesgo: Bajo grado: 5,8%. L. Hodgkin: 7,25%. Alto grado: 10,6%. LNH cerebral especial de alto riesgo trombótico: 59,5%, con 7% fatales. LNH infantil y joven: masa mediastínica. Falanga A, et al. Curr Opin Hematol 2012.

14 ETEV en el linfoma: factores de riesgo FR (M.D. Anderson): sexo femenino (OR 3,5), Hb elevada (OR 1,26), creatinina alta (OR 3,23) y QT con DXR o MTX (OR 3,47). Zhou X, et al. Am J Med FR Asia: edad >60 a, primario del SNC, tto con QT (todas), algo mayor LDCGB. Park LC, et al. Thromb Res La compresión vascular (SVCS) es causa frecuente de TVP en LDCGB-M. Repercute en una peor supervivencia (68 m vs. 93 m; p= 0,058). Lekovic D, et al. Thromb Res El impacto negativo en la supervivencia ha sido confirmado recientemente. Mahajan A, et al. Thromb Res 2014.

15 ETEV en el linfoma: factores de riesgo Hay concordancia en varias series: la incidencia de ETEV es mayor en los 3 primeros ciclos de QT. Validar FR para seleccionar candidatos a profilaxis antitrombótica los 3 primeros ciclos de QT. Respecto al CVC, las guías (ASCO, ESMO, NCCN, ACCP, SEOM, ISTH-2013) son unánimes: no está indicada la profilaxis con HBPM.

16 CASO CLÍNICO 2 Un varón de 45 años con dolor dorsolumbar presenta una creatinina de 2,3 mg/dl. En el estudio adicional se detecta una gammapatía monoclonal IgG-lambda de 3,3 g/dl. En el hemograma Hb de 9,7 g/dl, con resto normal. En la Rx hay una lesión lítica en D12 y L2. En el aspirado medular hay un 20% de células plasmáticas atípicas, la β2-microglob. es de 4,2 mg/l y la albúmina, de 2,9 g/dl. Se diagnostica un mieloma múltiple estadio II-B (ISS-2) y se planifica QT sistémica CDT (ciclofosfamida + DXM + talidomida V.O.) al ser candidato a TASP. Se debe recomendar profilaxis antitrombótica en este caso? Con qué fármaco, AAS o HBPM?

17 ETEV en el mieloma: epidemiología Incidencia (estudios poblacionales): MM: 8,7/1.000 pacientes-año; hasta 10% si QT o RT. No correlación con el nivel de paraproteína. Gran aumento de incidencia con uso de IMiDS asociados a corticoides o QT: 26% con talidomida, 14,7% con lenalidomida. El mayor riesgo TLD + DXR (hasta 58%). Patogenia: inducción de estado procoagulante por citocinas (TNF, PCR, IL-6): TF, Fbg y F- VIII:C. Kristinsson SY, et al. Blood. 2010; 115: Carrier M, et al. J Thromb Haemost. 2011; 9: Elice F, Rodeghiero F. Thromb Res. 2012; 129:

18 ETEV en el mieloma: propuesta de profilaxis + FR: obesidad, ETEV previo, CVC permanente, diabetes, enfermedad renal o cardiaca crónica, infección aguda, inmovilización, cirugía, uso de EPO. + Profilaxis: si FR 2: HBPM; resto: AAS. GIMEMA: AAS profilaxis estándar? Palumbo A, et al. J Clin Oncol Larocca A, et al. Blood 2012.

19 CASO CLÍNICO 2 Tras la QT de primera línea hay una buena respuesta parcial, por lo que se decide administrar protocolo TaCyDex de QT oral de intensificación. Además se coloca un CVC para el TASP y se decide administrar EPO como soporte de la anemia. Hay que cambiar la AAS por HBMP? En qué dosis y cuánto tiempo?

20 ETEV en el mieloma: propuesta de profilaxis + FR: obesidad, ETEV previo, CVC permanente, diabetes, enfermedad renal o cardiaca crónica, infección aguda, inmovilización, cirugía, uso de EPO. + Profilaxis: si FR 2: HBPM; resto: AAS.

21 CASO CLÍNICO 3 Varón de 37 años. Antecedentes familiares: PADRE: HTA, varices, cáncer de colon en remisión. MADRE: cirugía de varices. 3 HERMANOS: TVP de repetición. Antecedentes personales: ALERGIA A PENICILINAS. Obesidad. HTA. FUMADOR: desde los 16 años (27 paq/año). BEBEDOR: g de alcohol, con periodos de ausencia de consumo. Llama la atención algún antecedente?

22 Urgencias Abril 2007: Caída con fractura maleolar de EEII. Escayola. Reposo relativo. No tromboprofilaxis. 10 días después: Eritema y aumento de EI izquierda. TVP MII a nivel de la vena poplítea izquierda. Inicio de tratamiento con HBPM. Rotación posterior a acenocumarol sp. es correcto el tto de la TVP?

23 UCI Noviembre 2007 (6 meses después): Disnea súbita y sat 56%. INR en rango terapéutico correcto. Angio-TAC: se deben ingresar todos los TEP? TEP MASIVO

24 Filtro permanente de VCI el 30/11/2007 En el caso de nuestro paciente existen trombosis repetidas a pesar de INR en rango. Situación de inestabilidad hemodinámica. Continua ACO con acenocumarol. cambio en el tto anticoagulante?

25 Ecografía Doppler de control Abril 2008: Paciente asintomático. ACO con acenocumarol: INR en rango terapéutico. ECO-DOPPLER TVP en vena femoral común, femoral superficial y femoral profunda de MII

26 Septiembre de 2008 Ha pasado un año y medio desde el primer evento trombótico y desde entonces: TVP en vena poplítea MII (abril 2007). TEP masivo (noviembre 2007). TVP venas femorales MII (abril 2008). El paciente precisa extracción dentaria Se suspende acenocumarol durante 3 semanas antes del procedimiento. Enoxaparina 40 mg/24 h profiláctica (peso 90 kilos). Es correcta las dosis de HBPM?

27 Poblaciones especiales: OBESIDAD El conocimiento del manejo de la tromboprofilaxis en estas circunstancias es limitado. Peso 90 kilos, IMC 38,73 kg/m 2 y SC 2,10 m 2. FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE ETV con baja representación en EC:

28 Urgencias Septiembre 2008: dolor y tumefacción de MII. Una semana desde que rotó de nuevo a acenocumarol tras 40 mg/24 h de enoxaparina. EF: empastamiento, edema, calor y eritema en MII. PC: INR 5,3. Homocisteína en plasma 54,6 (3,9-11,2). ECG y RX tórax sin alteraciones. ECO-DOPPLER

29 Dosis adecuada? Al alta: bemiparina UI/24 h y suspender acenocumarol.

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31 Urgencias Octubre 2008: dolor y tumefacción MID en tto con bemiparina UI/24 h. EF: empastamiento, edema, calor y eritema en MID, con predominio en muslo. PC: D- dímero 961, AP 103%, TTPA 32,8 sg, FBN 410. Homocisteína en plasma 54,6 (3,9-11,2). ECG y RX tórax sin alteraciones. ECO-DOPPLER

32 JUICIO CLÍNICO: TVP MID 2.ª A DOSIS INFRATERAPÉUTICAS DE HBPM. SE INICIA ENOXAPARINA 120 MG/24 H. PLAN: ESTUDIO DE HIPERCOAGULABILIDAD EN CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN.

33 Hemostasia y Coagulación 2016 del autor Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.

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36 Junio de 2009 Síndrome postrombótico en MII. Secundario a HT venosa. Edema, dolor crónico, ectasia venosa y cambios de pigmentación cutánea. Úlceras venosas por pérdida del tejido celular subcutáneo. ECO-DOPPLER

37 Octubre de 2009 Úlcera venosa en seguimiento por Cx vascular. En tratamiento con acenocumarol. Continúa bebiendo y fumando. Analítica: homocisteinemia 53,9. es correcto de nuevo AVK?

38 Control de filtro de vena cava (2010) TC DE VENAS ABDOMINALES

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40 En 2013 se añaden nuevos factores de riesgo trombótico Acude a MAP: Astenia, anorexia y pérdida de 15 kilos de peso en los últimos 5 meses. Asocia rectorragia y melenas. Anticoagulación: Acenocumarol. PLAN: colonoscopia preferente y bemiparina UI/24 h.

41 Servicio de Digestivo A cm del margen anal: NEOFORMACIÓN SUBESTENOSANTE ULCERONECROTIZANTE. Ingreso para completar estudio: Hb 8,8 (previa de 10,6). INR 1,1. T-A-P enfermedad hepática múltiple. AP: adenocarcinoma KRAS mutado. Requiere 4 CH. Se desestima intervención en comité. Alta con enoxaparina 60 mg/12 h. se puede mantener la HBPM dosis plenas?

42 Consultas de Oncología: febrero de 2013 Varón de 43 años. Trombofilia secundaria a heterocigosis de la mutación C677T del gen de la MTHFR. Trombosis de repetición. Fumador y bebedor activo. Enoxaparina 60 mg/12 h. Adenocarcinoma de colon EIV (hepática múltiple). KRAS mutado.

43 Previo al inicio del tratamiento Urgencias 07/03/2013: rectorragia franca. Hb 11,6 = ALTA. Enoxaparina 60 mg/12 h. Urgencias 10/03/2013: rectorragia activa. Hb 8,6. Shock hipovolémico. PIC a cirugía: solicitan TAC.

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45 Ingreso QX 10/03/2013 al 01/04/2013 Intervención quirúrgica: Tumoración en recto-sigma perforada hacia peritoneo vesical en su mayor parte. Se procede a resección de sigma-recto, colostomía terminal y cierre de recto. Desde el postoperatorio inmediato: Enoxaparina 60 mg /12 h. ALTA SIN INCIDENCIAS, salvo dolor perianal.

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48 Nuevo control en abril de 2013 ECO-DOPPLER

49 De vuelta a la consulta en mayo de 2013 Nueva progresión tumoral respecto a la TAC de marzo, debido a mal control del dolor: Progresión de las LOES hepáticas. Progresión de las adenopatías retroperitoneales. Recidiva local de masa pélvica, de 8 6 cm, entre el muñón rectal y la vejiga, a la que infiltra. Tb infiltra al menos dos asas del íleon pélvico. Implantes pélvicos intraperitoneales.

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51 ECOG 1-2. Astenia. Rectorragia leve. Tumor en rápida progresión. Comorbilidad que ha impedido iniciar QT. Solicitamos RT paliativa. Solicitamos PAC. Inicia irinotecán en monoterapia.

52 Junio de 2013 RT antiálgica y hemostática con mejoría. 3 ciclos de irinotecán. Ha precisado Epo. INGRESA POR SHOCK SÉPTICO SECUNDARIO A MUCOSITIS GRADO IV.

53 Planta de Oncología PANENDOSCOPIA ORAL: Esofagitis grave grado IV. Cultivos: Negativos. Ecografía abdominal: TAC: Dilatación pielocalicial bilateral (Cr 9,27). PGR hepática, adenopatías retroperitoneales, masa pélvica (que se extiende por cadenas ilíacas externas y comunes, y delante del sacro), PRG implantes pélvicos.

54 Procedimientos Drogas vasoactivas para el shock: Interfieren con el metabolismo de la HBPM. Pig-tails bilaterales para la insuficiencia renal x UPO: Rechaza nefrostomías. CrCl al alta 40 ml/min (Cr 2,1). Tinzaparina UI/24 h. Sin nuevos eventos trombóticos.

55 Agosto de 2013 Tras el alta y transfusión de hematíes se inicia 2L con FOLFOX en dosis reducidas. Empeoramiento clínico progresivo. Bloqueo de ganglio impar, con mejoría del dolor. Caquexia severa, ECOG 3 y mala tolerancia digestiva al tto QT. Se suspenden la QT y tinzaparina. Cuándo suspender la HBPM?

56 Septiembre de 2013 En seguimiento por ESAD, se remite a Urgencias para ingreso en UCP: OIM. Deterioro progresivo. DISNEA SÚBITA: TEP AGUDO. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. EXITUS.

57 Muchas gracias del autor Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.