Masculino con tumoración retroperitoneal que afecta bazo y raíz z del mesenterio

Transcripción

1 Masculino con tumoración retroperitoneal que afecta bazo y raíz z del mesenterio Dr. Eduardo Luévano Flores

2 Historia clínica Masculino de 55 años a de edad, padre de varios hijos Diabético 15 años a de evolución, manejado con dieta e hipoglucemiantes orales Asintomático, tico, durante un chequeo rutinario se encuentra como hallazgo en ultrasonido pélvico, p tumoración abdominal, En TAC toracoabdominal la lesión n afecta retroperitoneo, mesenterio y bazo con probable metástasis a estomago

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6 Hallazgos intraoperatorios Tumoración n en casi todo retroperitoneo, de límites indefinidos Afecta al mesenterio en toda su extensión n desde la base hasta el borde intestinal de consistencia esponjosa el cual mide de 3 a 4 cm de espesor. Se extiende al hilio esplénico, toma dos tercios del bazo No se afectan páncreas, p estómago ni hígadoh Se toma biopsia transoperatoria de donde sale liquido lechoso inodoro, el diagnóstico patológico transoperatorio: Linfangioleiomioma

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15 CD-34

16 Proteína relacionada al factor VIII

17 HMB 45

18 Receptores de estrógeno Receptores de progesterona

19 Antígeno de proliferación celular Ki-67 DIAGNOSTICO?

20 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Lesión n constituida por proliferación n de vasos linfáticos rodeados de músculo m liso (células LAM) Hay 3 tipos de células c LAM fusiformes, epitelioides y pequeñas Afección n difusa de tipo benigno Hamartomatosa La lesión n afecta primordialmente pulmón, con incidencia mundial de 100 casos al año En Europa y USA 1:1 000,000

21 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS La afección n puede aparecer en forma esporádica, afectando pulmón n y otras regiones como mediastino ó retroperitoneo Puede también n estar asociada a angiomiolipomas principalmente renales hasta en un 50%-60% Puede ser parte del espectro de lesiones de la Esclerosis Tuberosa

22 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS La lesión n afecta en forma casi exclusiva a mujeres en edad reproductiva (promedio 37 años), a con un rango de añosa Puede aparecer ó exacerbarse con el embarazo ó a la administración n de estrógenos

23 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS En 1966 Cornog y Enterline publicaron 6 casos, con revisión n de otros 14 descritos en la literatura con diferentes nombres, ellos la llamaron Linfangiomioma Varios casos se consideraron tumor, pero 9 estuvieron asociados a lesiones quísticas del pulmón, además s de lesiones mediastinales ó retroperitoneales

24 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Cornog y Enterline consideraron a la lesión como un Hamartoma,, dado el aspecto organizado,, la ausencia de atipias, mitosis y metástasis. Ellos mencionaron la similitud con las lesiones de la Esclerosis Tuberosa. Patogenia relacionada a mutaciones (pérdida de la heterozigosidad) ) del gen TSC-2 2 en el cromosoma 16, en las células c musculares de la pared vascular

25 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS En pulmón n los síntomas s incluyen: Disnea Tos Hemoptisis Neumotórax Quilotórax Ascitis quilosa Generalmente se diagnostica erróneamente Es necesaria la Resonancia Magnética de alta resolución

26 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Espacios aéreos a quísticos y nódulos n de células de músculo m liso positivas a marcadores musculares y HMB 45, antígeno de células c con melanogénesis nesis En estadíos iniciales las células c LAM infiltran alvéolos, degradando la colágena y fibras elásticas por activación n de metaloproteinasas matriciales (MMP 1 y 9) Las células c LAM inducen angiogénesis nesis por liberación n de factor de crecimiento endotelial

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28 HMB-45

29 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Hay dos casos de LAM pulmonar descritos en masculinos con esclerosis tuberosa Aubry MC et al Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a man Am J Respir Crit Care Med Aug;162(2 Pt 1): Kim NR et al Pulmonary lymphangioleiomyomatosis and multiple hepatic angiomyolipomas in a man Pathol Int Apr;53(4):231-5

30 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Lesiones asociadas con linfangioleiomiomatosis (LAM) pulmonar Tumor de células c claras (sugar( tumor) Linfangioleiomiomatosis retroperitoneal, mediastinal,, ganglios abdominales Angiomiolipomas Hiperplasia multinodular, multifocal de neumocitos Granulomas

31 Angiomiolipoma renal: Vasos, adipocitos y células LAM

32 Tumor de células claras de pulmón

33 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Bonetti y cols proponen el término t célula c epitelioide perivascular (PEC) la cual es el componente de: Tumor de células c claras de pulmón n que después s se ha descrito en otros sitios Angiomiolipomas Linfangioleiomiomatosis Todas estas lesiones las engloban como PEComas Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. Clear cell (sugar) tumor of the lung is a lesion strictly related to angiomyolipoma. The concept of a family of lesions characterized by the presence of the perivascular epithelioid cell (PEC). Pathology 1994;26:230-6

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35 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Se encuentra pérdida p de heterozigosidad para TSC-2 2 en las células c PEC Del 2 al 30% de los pacientes con Esclerosis Tuberosa tienen linfangioleiomiomatosis pulmonar (esencialmente mujeres) 50% de las células c LAM tienen receptores alfa y beta para estrógenos, progesterona y andrógenos

36 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Las células c LAM son positivas a actina músculo específica, desmina y vimentina Son también n positivas a HMB 45, anticuerpo que detecta gp100 en el 17-67% de los casos Existe una relación n inversa entre positividad a PCNA, telomerasa y metaloproteinasas matriciales en relación a HMB 45 y receptores de estrógenos y progesterona que están n presentes en las células epitelioides

37 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS El padecimiento tiene un curso variable que termina en la insuficiencia respiratoria Puede recurrir después s de un transplante pulmonar Las células c lulas LAM con el genotipo mutado pueden metastatizar de localizaciones extrapulmonares y recolonizar al pulmón n trasplantado Karbowniczek et al. Recurrent Lymphangiomyomatosis after Transplantation Genetic Analyses Reveal a Metastatic Mechanism Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp , 2003

38 Hibridación in situ para cromosoma Y en lesión recurrente de linfangioleiomiomatosis post transplante en pulmon de donador masculino Célula endotelial del donador con cromosoma Y Células LAM del receptor sin cromosoma Y

39 La pérdida de heterozigocidad en cromosoma 16 en angiomiolipomas y linfangioleiomiomas es similar, por lo tanto tienen un origen similar Yu, Astrinidis, Henske Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp , 2001

40 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Se pueden encontrar células c lulas LAM en líquidos corporales de pacientes con linfangioleiomiomatosis 55% en sangre y 33% de líquido l quiloso de pacientes con LAM 79% en orina de pacientes con angiomiolipomas Crooks et al Molecular and genetic analysis of disseminated neoplastic cells in lymphangioleiomyomatosis. Proc Natl Acad Sci U S A Dec 14;101(50):17462-

41 Esclerosis tuberosa Síndrome autosómico dominante Desarrollo de hamartomas y tumores benignos en cerebro y otros sitios Cerebro: tubérculos corticales y hamartomas subependimarios Otros sitios: angiomiolipomas, hamartomas retinales gliales, linfangioleiomiomatosis pulmonar, rabdomiomas, angiofibromas,, fibromas sub ungueales etc

42 Complejo de Esclerosis tuberosa. Criterios diagnósticos Datos primarios Datos secundarios Datos terciarios Angiofibroma nasal* Fibromas ungueales múltiples* Tubérculos corticales múltiples (H) - Nódulos sub ependimarios calcificados (R) - Astrocitomas retinales - Nodulos sub ependimarios o astrocitoma de células gigantes (H) Familiar de primer grado afectado Rabdomioma cardíaco Tubérculos cerebrales Hamartomas retinianos o placas acrónicas * Quistes renales (H) Linfangioleiomiomas Angiomiolipomas renales Placas ásperas* Nódulos subependimarios no calcificados (H) Gomez MR. Phenotypes of the tuberous sclerosis complex with a revision of the diagnostic criteria. In: Johnson WG, Gomez MR, eds. Tuberous sclerosis and allied disorders. New York: The New York Academy of Sciences, 1991: 1 7. Máculas hipomelánicas Lesiones cutáneas en confeti Quistes renales Lesiones en esmalte dentario Hamartomas polipoides rectales (H) Quistes óseos (R) Linfangioleiomiomatosis Fibromas gingivales* Hamartomas en otros órganos (H) Heterotopias o defectos de migración de sustancia blanca Espasmos infantiles

43 Esclerosis Tuberosa TSC-1 1 localizado en el cromosoma 9q34, codifica a la proteína hamartina TSC-2 2 localizado en el cromosoma 16p13.3, codifica a la proteína tuberina Estas dos proteínas funcionan en conjunto como un anti-oncogene La pérdida p de función n origina trastornos en la diferenciación n y migración n de células c de las crestas neurales Los casos de LAM, Angiomiolipoma o PEComas múltiples pueden corresponder a una forme fruste de Esclerosis Tuberosa.

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45 Krymskaya V Shipley M Lymphangioleiomyomatosis A Complex Tale of Serum Response Factor Mediated Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-3 Regulation Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. Vol. 28, pp , 2003

46 Tuberina: Actividad guanina trifosfato activadora. Inhibe a rap1, modulador de la vía ras-raf Regulación en tráfico vesicular, ciclo celular, función de hormonas esteroides

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48 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Los estrógenos pueden activar la producción n de PDGF, PDGFR, btgf metaloproteinasas Existe también n disminución n de la expresión n de inhibidores tisulares de metaloproteinasas SRF induce la transcripción n de proteínas musculares La interacción n con calmodulina

49 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS Retroperitoneal Esencialmente en mujeres Se han reportado en la literatura 18 casos retroperitoneales, 10 coexistentes ó subsecuentes a lesión n pulmonar y 4 en otros sitios extrapulmonares. Dos de 13 casos han sido negativos a HMB 45 Pueden cursar con ascitis quilosa Semejan una variedad de procesos tumorales Tienen receptores de estrógenos y progesterona positivos

50 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS 1989 El Ouakdi M y cols reportan un caso retroperitoneal en masculino 2005 Fiore y cols reportan un caso de linfangiomiomatosis abdominal en un individuo de 37 años a con síndrome de Klinefelter tratado por 17 años a con andrógenos Fiore MG et al. Abdominal lymphangioleiomyomatosis in a man with Klinefelter syndrome: the first reported case. Annals of Diagnostic Pathology 9 (2005) El Quadi M et al J Urol Retroperitoneal lymphangioleiomyoma. Apropos of a new case] (Paris). 1989;95(2):103-6.

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