ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS, DIAGNOSTICOS Y DE TRATAMIENTO DE LA TOXOCARIASIS OCULAR

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1 TRABAJOS ORIGINALES ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS, DIAGNOSTICOS Y DE TRATAMIENTO DE LA TOXOCARIASIS OCULAR Dres. R. P. Quercia 1, M. Sgroi 1, A. C. Fandiño 1, M. Costa 2, M. Scovenna 2, A. Parra 3 RESUMEN Objetivo: Analizar la epidemiología, los métodos diagnósticos y los abordajes terapéuticos de la toxocariasis ocular en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional y descriptivo en el Servicio de Oftalmología del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan analizándose en forma retrospectiva los pacientes con ELISA positivo para IgG anti-toxocara canis vistos en el laboratorio de Parasitología y evaluados en el servicio de Oftalmología entre enero 2006 a junio de Resultados: Se incluyeron en el estudio 301 pacientes de los cuales 95 (31,5%), presentaron diagnóstico de toxocariasis ocular (59 niños y 36 niñas) y 206 no tuvieron afección oftálmica por Toxocara canis. El 100% de los pacientes con afección ocular por el parásito presentó algún grado de alteración de la visión. Las formas de toxocariasis ocular que se registraron son: granuloma periférico aislado en 12 pacientes (12,6%), granuloma periférico con pliegue unido a papila en 36 (37,9%), granuloma de polo posterior en 7 (7,4%), endoftalmitis crónica en 3 (3,2%), neurorretinitis subaguda unilateral difusa en 2 (2,1%), desprendimiento de retina en 23 (24,2%) y en 12 (12,6%) forma indeterminada. Conclusiones: El diagnóstico de la toxocariasis ocular en la infancia tiende a hacerse en forma tardía ya que los niños pequeños no suelen manifestar a los padres la disminución visual de un ojo siendo el motivo de consulta más frecuente el estrabismo. El diagnóstico es clínico. La forma oftalmoscópica de presentación más frecuente en nuestro estudio fue el granuloma periférico con pliegue falciforme unido a papila. Oftalmoscopicamente la toxocariasis ocular puede presentarse de formas sumamente disímiles, lo cual hace dificultoso su diagnóstico y obliga a pensar siempre en éste en un niño que presenta inflamación intraocular unilateral. El uso de antiparasitarios en nuestros pacientes fue irregular. Palabras clave: toxocariasis ocular, neurorretinitis granulosa, endoftalmitis. ABSTRACT Objective: To assess the epidemiology, diagnostic methods, and treatment approach in ocular toxocariasis at the Pediatric Hospital Juan P. Garrahan. Material and methods: An observational descriptive study was conducted at the Department of Ophthalmology of the Pediatric Hospital Juan P. Garrahan. Patients with a positive ELISA for anti-toxocara canis IgG seen at the laboratory of parasitology and evaluated at the Department of Ophthalmology between January 2006 and June 2013 were retrospectively analyzed. Results: 301 patients were included in the study of whom 95 (31.5%) had a diagnosis of ocular toxocariasis (59 boys and 36 girls) and in 206 the eyes were not affected by toxocariasis. All patients with ocular toxocariasis had some degree of visual impairment. The forms of ocular toxocariasis found were: isolated peripheral granuloma in 12 patients (12.6%), peripheral granuloma with the fold united to the papilla in 36 (37.9%), posterior pole granuloma in 7 (7.4%), chronic endophthalmitis 3 (3.2%), diffuse unilateral subacute neuroretinitis 2 (2.1%), retinal detachment in 23 (24.2%), and an indeterminate form in 12 (12.6%). Conclusions: The diagnosis of ocular toxocariasis in childhood is often late as children are not able to report vision loss to their parents. Strabism is the most common reason for consult. The diagnosis is clinical. The most frequent ophthalmoscopic presentation was peripheral granuloma with a falciform fold attached to the papilla. Ophthalmoscopically, ocular toxocariasis may present heterogeneously, resulting in a difficult diagnosis. The disease should always be suspected in a child with unilateral intraocular inflammation. The use of antiparasitic agents was variable in our patients. Key words: Ocular toxocariasis, granulomatous neuroretinitis, endophthalmitis. Medicina Infantil 2015; XXII: Medicina Infantil 2015; XXII: Servicio de Oftalmología. 2 Laboratorio. 3 Servicio de Infectología.. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: Romina Paola Quercia Pichincha 1850, CABA. INTRODUCCION La toxocariasis o toxocarosis ocular es una enfermedad relativamente nueva. Los cambios histológicos fueron descriptos por Wilder en el año El organismo causante fue identificado en el año Medicina Infantil Vol. XXII N 2 Junio 2015

2 por Nichols 2. El Toxocara canis, causante de infección intestinal en perros, lobos y cánidos, tiene distribución mundial y es el principal responsable de esta patología 3. Existen reportes de casos de toxocariasis en Chile, Argentina, Brasil, y en el Perú en el año 1992 se describieron los tres primeros casos de larva migrans visceral (LMV) en niños sin compromiso ocular 4. Mientras la infección sistémica es relativamente común en humanos con una seroprevalencia de 3.6% a 86% según el país 5, la afección ocular parece ser mucho menos frecuente que la afección sistémica y ambos cuadros rara vez coexisten en un mismo individuo 6,7. Esta afección puede provocar una pérdida irreversible de la visión. Modelos experimentales mostraron que el Toxocara puede sobrevivir en los tejidos hasta 10 años. Además se encontró una relación directa entre el tiempo de infección con el compromiso ocular y del SNC 8. En Argentina, las cifras reales de prevalencia serológica no se conocen por tratarse de una patología que no es de notificación obligatoria y por la existencia de casos asintomáticos 9. Son escasos los informes de series de pacientes con toxocariasis. Diferentes estudios detectaron la presencia de huevos de Toxocara entre el 6 y el 23% de las muestras de materia fecal de mascotas obtenidas en paseos públicos 10. En el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez se realizó un estudio sobre toxocariasis en el que reportaron 14 casos de toxocariasis ocular sobre 54 casos de esta parasitosis entre los años 1998 y Existen aún aspectos epidemiológicos, diagnósticos y del tratamiento de la toxocariasis ocular que permanecen sin dilucidar, al igual que el comportamiento de la larva en el cuerpo humano 10. El Servicio de Oftalmología del Hospital Garrahan es reconocido a nivel nacional e internacional por los avances producidos en el tratamiento del retinoblastoma, patología que se presenta muchas veces como diagnóstico diferencial de la toxocariasis ocular. Por esto y, también, por ser un centro altamente reconocido a nivel oftalmológico en el diagnóstico y tratamiento de las leucocorias en niños, muchos pacientes son derivados a este hospital para el diagnóstico y tratamiento de esta patología. De esta forma se convierte en un centro en que se diagnostican, tratan y controlan muchos casos de toxocariasis ocular. MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo en el servicio de Oftalmología del Hospital Garrahan en el cual se llevó a cabo un análisis de pacientes con ELISA positivo para IgG anti-toxocara canis vistos en el laboratorio de Parasitología y evaluados en el servicio de Oftalmología entre enero 2006 a junio Se evaluaron las siguientes variables: edad de presentación de la patología, sexo, domicilio, hábito de geofagia y onicofagia, contacto con perros, agua corriente o de pozo, piso de tierra en la vivienda, motivo de consulta, agudeza visual, biomicroscopía, fondo de ojo, ecografía, estudios complementarios de laboratorio (serología con el método de ELISA, presencia de eosinofilia, parasitológico de materia fecal) e imágenes, tratamiento y tiempo de seguimiento. Se consideró eosinofilia a la presencia de 600 o más eosinófilos por mm 3. En cuanto al parasitológico se tomó en cuenta los exámenes parasitológicos de materia fecal en fresco y seriado, y el estudio de escobillado perianal. Los datos de las variables se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes. Se efectuó ecografía ocular cuando el fondo de ojo no era visible por opacidad de medios (por ejemplo: ante la presencia de catarata u opacidad vítrea). Se consideró como ecografía compatible con el diagnóstico de toxocariasis ocular a la que presentaba alguno de los siguientes hallazgos: lesión granulomatosa ligera o moderadamente elevada, que puede estar calcificada, membranas vítreas extendiéndose de la lesión granulomatosa al polo posterior; desprendimiento de retina posterior por tracción o pliegue retinal 11 y no compatible a la que no presentaba ninguno de éstos. Las alternativas terapéuticas utilizadas fueron el tratamiento con corticoides por diversas vías, antiparasitarios y en casos seleccionados se realizó tratamiento quirúrgico. Para realizar el diagnóstico de certeza de toxocarosis ocular se debe efectuar el hallazgo anatomopatológico de la larva en el ojo afectado para lo cual sería necesaria la enucleación del mismo. Otra forma de llegar al diagnóstico es llevando a cabo la detección de anticuerpos anti Toxocara canis en humor acuoso para calcular el coeficiente de Goldmann Witmer o haciendo PCR para Toxocara canis con muestras de vítreo. Teniendo en cuenta de que no se realiza en el laboratorio de nuestro hospital detección de anticuerpos en humor acuoso ni PCR para Toxocara canis y que el diagnóstico anatomopatológico requiere la enucleación ocular previa, realizamos el diagnóstico de toxocarosis ocular en forma presuntiva. El diagnóstico de toxocariasis ocular se llevó a cabo, en el presente estudio, por el cuadro clínico (forma de presentación y aspecto de fondo de ojo) apoyado por la presencia de anticuerpos específicos contra el parásito en sangre periférica y ecografía ocular cuando fue necesaria, descartando otras causas de uveítis posterior, retinoblastoma y enfermedad de Coats. Estudios como TC y RMN se realizaron cuando se necesitó hacer diagnóstico diferencial con retinoblastoma. Los criterios de inclusión fueron: presentar ELISA positivo para IgG anti-toxocara canis y haber sido examinado por personal médico del servicio de Oftalmología entre enero 2006 a junio Toxocariasis ocular 99

3 El análisis de los resultados se realizó con el programa Excel Microsoft Office El estudio fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación del Hospital Garrahan. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 301 pacientes, 188 de sexo masculino (62,46%) y 113 (37,54%) femeninos (p<0.0001), con edades comprendidas al momento de la primera consulta entre 1 y 19 años, siendo la media de edad de 6,5 años. Doscientos noventa y dos (97%) vivían en zonas urbanas y sólo 9 (3%) en área rural. (Tabla 1). Setenta y ocho pacientes (26%) fueron atendidos por demanda espontánea. (Los padres acudieron al servicio por un síntoma relacionado con el ojo, sin contar con derivación médica). (Figura 1 y Tabla 3). Formas de acceso a la atención oftalmológica TABLA 1: PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES. Lugar de Procedencia Porcentaje de pacientes (%) Ciudad Autónoma de Buenos Aires 12 Provincia de Buenos Aires 64.1 Otras provincias argentinas 17.6 Otros países 6.3 Veintidós tenían hábito de onicofagia, 26 no presentaron la misma y de 253 no se obtuvieron datos acerca de esta conducta. Veinte presentaron geofagia, 32 negaron ésta y de 249 no se obtuvieron datos acerca de este hábito. Ciento dieciocho pacientes dijeron habitar en vivienda con piso de material, 12 en vivienda con piso de tierra, y fueron 171 los pacientes de los cuales no obtuvimos información al respecto. Ochenta pacientes admitieron tener agua corriente en su domicilio, 44 agua de pozo y de 177 no obtuvimos este dato. Cien presentaban convivencia con perro/s, 25 no y de 176 no tuvimos esta información. Si se considera la muestra de los pacientes que respondieron a la pregunta, hay diferencia significativa (p<0.0001). (Tabla 2). TABLA 2: VARIABLES RELACIONADAS CON EL RIESGO DE ADQUIRIR TOXOCARIASIS. Variable Presente Ausente Se desconoce Total Onicofagia Geofagia Vivienda c/piso de tierra Agua de pozo Convivencia c/perro 100 p< 0, Demanda espontánea 26% Derivados 74% Figura 1: Formas de acceso de los pacientes a la atención en el Servicio de Oftalmología. TABLA 3: MOTIVOS DE CONSULTA DE LOS PACIENTES ATENDIDOS POR DEMANDA ESPONTANEA. N=78. Motivos de consulta Doscientos veintitrés (74% del total de pacientes Incluidos en el estudio) fueron los pacientes derivados desde otros centros de salud o nos llegaron desde este mismo hospital por interconsulta. (Tabla 4). TABLA 4: MOTIVOS DE DERIVACION DE LOS PACIENTES. N=223. Motivos de derivación Descartar toxocariasis ocular (ELISA positivo + eosinofilia) Porcentaje de pacientes Estrabismo Leucocoria Disminución de la agudeza visual Ojo rojo Porcentaje de pacientes Desprendimiento de retina 8.00 Descartar retinoblastoma 6.70 Uveítis Medicina Infantil Vol. XXII N 2 Junio 2015

4 Noventa y seis (31,9%) padecían parasitosis concomitantes, 157 (52,2%) no y 48 (15.9%) no fueron estudiados para el diagnóstico de otras parasitosis. Doscientos veinte (73,1%) de los 301 incluidos en el estudio tenían eosinofilia, 38 (12,6%) no y de 43 (14,3%) falta este dato porque no tenían hemograma. Se efectuó ecografía ocular cuando el fondo de ojos no era visible por opacidad de medios (por ejemplo, ante la presencia de catarata u opacidad vítrea). A 210 pacientes (69,8%) no se les realizó ecografía por no considerarse necesario el uso de este método complementario ya que el fondo de ojo era visible y a cinco pacientes (1,7%) la ecografía ocular se les informó como normal. Ochenta (26,6%) tenían estudios ecográficos compatibles con toxocariasis ocular ya descriptos en Material y Métodos y 6 (1,9%) pacientes imágenes ecográficas oculares no compatibles con la parasitosis objeto de estudio. De los 301 pacientes incluidos en el estudio sólo a 48 (15,9%) se les realizó un estudio complementario por imágenes diferente a la ecografía ocular que fue, en su mayoría, tomografía computada de órbita y cerebro, y en menor número de casos resonancia nuclear magnética. Ciento treinta y nueve pacientes (45,4%) fueron atendidos una única vez. El tiempo de seguimiento de los otros pacientes fue muy variable, desde uno a 120 meses, siendo el tiempo promedio 14, 4 meses. En cuanto a la patología ocular causada por el parásito en cuestión, 95 pacientes (31.5%), de los 301 pacientes incluidos presentaron diagnóstico de toxocariasis ocular (59 niños y 36 niñas) y 206 no tuvieron afección oftálmica por Toxocara canis. De los pacientes derivados por tener eosinofilia y ELISA positivo (177 en total) para Toxocara canis, solo 8 (4,5%) tenían toxocariasis ocular. La toxocariasis ocular comprometió en el 100% de los pacientes un único ojo. El ojo derecho fue el afectado en 44 de los casos y en 51 el ojo izquierdo era el comprometido (sin significación estadística). Las formas de afectación ocular se observan en Tabla 5. TABLA 5: FORMAS DE TOXOCARIASIS OCULAR. Formas Oftalmoscópicas Porcentaje de pacientes (%) Granuloma periférico con pliegue unido a papila 37.9 Desprendimiento de retina 24.2 Forma indeterminada 12.6 Granuloma periférico aislado 12.6 Granuloma de polo posterior 7.4 Endoftalmitis crónica 3.2 Neurorretinitis subaguda unilateral difusa 2.1 El 100% de los pacientes con afección ocular por el parásito presentó algún grado de alteración visual. (Figura 2). 3/10 4% 2/10 4% 1/10 6% Amaurosis 15% Visión bultos 17% Agudeza visual mejor corregida 4/10 2% 6/10 1% Percepción luminosa 29% Cuenta dedos 20% Figura 2: Agudeza visual mejor corregida al momento de la primera consulta al servicio de Oftalmología de los ojos con toxocariasis. Treinta y siete pacientes con toxocariasis ocular presentaron alguna manifestación de compromiso del segmento anterior del ojo como: inyección conjuntival, queratopatía en banda, precipitados queráticos, células en cámara anterior, hipopion, sinequias iridocristalineanas, catarata. Los 58 restantes no presentaron afección anterior del ojo. Siete de los pacientes con compromiso del segmento anterior presentaron resolución de la inflamación de éste con tratamiento tópico. A 37 se les indicó tratamiento con corticoides orales (metilprednisona 1mg/kg/día), a 23 tratamiento con corticoides tópicos y a 6 inyecciones subtenonianas de corticoides. Veintidos recibieron cicloplégicos. De los 95 pacientes con toxocariasis ocular, 46 tenían enfermedad activa y de ellos solo 13 recibieron antiparasitarios (albendazol mg/kg/día, dosis máxima 800 mg/día). De los 37 que recibieron corticoides sistémicos 15 mantuvieron la misma agudeza visual, 13 mejoraron la misma y 9 empeoraron la visión. Ocho fueron intervenidos quirúrgicamente (4 vitrectomías, una de ellas con explante; 3 cataratas y 1 colocación de válvula de Ahmed). De éstos, tres empeoraron su agudeza visual, dos la mejoraron y tres la mantuvieron. De los 13 pacientes que recibieron antiparasitarios 3 empeoraron la visión del ojo afectado, 2 la mantuvieron y 8 mejoraron la agudeza visual. Todos los Toxocariasis ocular 101

5 pacientes que mejoraron la visión recibieron además corticoides sistémicos por vía oral. A 49 pacientes no se les indicó ningún tipo de tratamiento debido a que se consideró que presentaban una forma secuelar o cicatrizal de toxocariasis ocular sin inflamación activa y mantuvieron la visión mientras duró el seguimiento. Veintisiete pacientes recibieron más de un tratamiento. DISCUSION La toxocariasis humana es una helmintozoonosis debida a la infestación por una larva de áscaris perteneciente al género Toxocara. Es cosmopolita y actualmente es la helmintiasis más prevalente en países industrializados 12. Varias especies de Toxocara infectantes de gatos domésticos y otros felinos han sido recientemente identificadas, como Toxocara malayasiensis y Toxocara lyncus 13. Entre los nematodos del género Toxocara, sólo dos especies, Toxocara canis y T. cati fueron reconocidas como agentes etiológicos de la enfermedad humana 14. La forma adulta de ambos áscaris habita en el tracto intestinal de sus huéspedes definitivos, cánidos y felinos, respectivamente. Las hembras pueden poner huevos por día. Éstos pasan a las heces y no son infecciosos ya que requieren de un período de incubación en el suelo (2-5 semanas). La deglución de huevos infectantes por perros o gatos adultos raramente resulta en la presencia de gusanos de Toxocara adultos en el tracto digestivo. Los huevos embrionados eclosionan en el intestino delgado donde las larvas liberadas atraviesan la pared e ingresan a los vasos sanguíneos pasando a través del hígado y pulmones hacia el corazón diseminándose por la circulación sistémica. Eventualmente estas larvas penetran los capilares sanguíneos y migran a los tejidos circundantes donde pueden sobrevivir por años sin experimentar mayor desarrollo (hipobiosis). Cuando una perra queda preñada la larva latente puede reactivarse por estímulo hormonal y migrar por vía transplacentaria al feto, lo cual explica por qué los cachorros recién nacidos están infestados. En contraste, la migración transplacentaria de la larva no ocurre en los gatos, la ruta primaria de infección en ellos es la transmisión por vía mamaria a través de la leche 14. Los huevos infectantes pueden ser ingeridos por especies animales diferentes a los cánidos y felinos y seguir un ciclo somático similar al descripto más arriba. Esto conduce a la presencia de las larvas en los tejidos donde son potencialmente infecciosos para los predadores de estos animales. Este tipo de transmisión se llama paratenesis 14. En humanos el hábito de geofagia o comer tierra, un específico tipo de pica, incrementa el riesgo de toxocariasis, especialmente en niños que viven en hogares con cachorros que no han sido desparasitados. La pobre higiene personal así como el consumo de vegetales crudos que crecen en huertas contaminadas son otros factores de riesgo de infección. Menos comúnmente, la infección se asocia al consumo de carne cruda de un potencial huésped paraténico, como pollos, corderos o conejos; lo que sugiere que la larva puede ser liberada de los tejidos animales durante la digestión y subsecuentemente causar toxocariasis en humanos 15,16. Hoy en día se sugiere que los humanos pueden infectarse también por el contacto directo e ingestión de huevos embrionados de Toxocara presentes en el pelo de las mascotas 17. No podemos sacar conclusiones propias con respecto a hábitos como geofagia, onicofagia, y condiciones de las viviendas debido a la gran ausencia de datos en las historias clínicas de nuestros pacientes por tratarse éste de un estudio retrospectivo, siendo una crítica negativa a nosotros mismos que no se interrogue al paciente acerca de estas cuestiones, o si se lo hace no quede consignado debidamente en la historia clínica. La convivencia/contacto con perros sí es un dato estadísticamente significativo. Varios reportes indican que esta parasitosis es más frecuente en poblaciones rurales 18,19,20. Esto no coincide con los resultados de nuestra investigación donde el 97% de la población infectada vivía en zonas urbanas, coincidiendo con la procedencia de los pacientes que acceden al hospital. Con respecto a diferencias de prevalencia de la infección por sexos, algunos encuentran mayor prevalencia en niños 19 y otros no hallan disparidades 20. Nosotros hemos descubierto una mayor prevalencia de serología positiva así como también de enfermedad ocular en varones. Desconocemos el porqué de esta situación, quizá relacionada con diferencias de hábitos entre ambos sexos. En un estudio realizado por la Universidad Nacional del Nordeste se encontró en una población infantil vulnerable de la ciudad de Corrientes que la serología positiva para Toxocara concomitante con la infección por enteroparásitos fue del 61.7% 9. En nuestro estudio el porcentaje de coinfección Toxocara-enteroparásitos fue inferior (31, 9%). Las larvas han sido halladas en el hígado, pulmones, corazón, ojo y cerebro. Están frecuentemente asociadas con huellas migratorias caracterizadas por hemorragia, necrosis, inflamación con predominio de eosinófilos. Las larvas pueden ser encapsuladas en granulomas donde son destruidas o persisten en una forma viable por varios años 14. Las manifestaciones clínicas de toxocariasis son clasificadas de acuerdo a los órganos predominantemente afectados. Los dos principales síndromes reconocidos en la literatura son larva migrans visceral (LMV) y larva migrans ocular (LMO). La LMV o toxocariasis visceral se caracteriza principalmente por fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, desórdenes respiratorios, hipergamaglobulinemia y eosinofilia; 102 Medicina Infantil Vol. XXII N 2 Junio 2015

6 LMO o toxocariasis ocular es el resultado de la invasión oftálmica larval y las manifestaciones patológicas incluidas la leucocoria, coriorretinitis, papilitis óptica y endoftalmitis pueden llevar a una parcial o completa pérdida visual. Sin embargo, otros síndromes como la toxocariasis encubierta (covert toxocariasis) en niños, toxocariasis común (common toxocariasis) en adultos, o neurotoxocariasis han sido descriptas 13,14,20,21. Es probable que muchas personas con estas formas clínicas de infección por Toxocara no se diagnostiquen debido a que las manifestaciones clínicas y de laboratorio no son específicas. Esta parasitosis también ha sido asociada con varios síndromes alérgicos incluidos la urticaria crónica, la artritis reactiva y el angioedema 14. El desarrollo de técnicas de diagnóstico serológico ha demostrado que la mayor parte de las infecciones son asintomáticas 10,21, como se ha observado en nuestro estudio. La toxocariasis ocular es más frecuente en niños y constituye la causa del 1-2% de las uveítis en éstos. Debe considerarse como posible causa de uveítis posterior y panuveítis, y siempre en el diagnóstico diferencial del retinoblastoma. La edad promedio de diagnóstico de toxocariasis ocular es de 7,5 años (rango entre 2 y 31 años) y el 80% de los pacientes son menores de 16 años 12,22. La edad media al momento del diagnóstico en nuestro estudio fue de 6,5 años. La mediana fue de 6 años. Consideramos como ojo afectado por Toxocara cani a aquel que presenta fondo de ojo y/o ecografía compatible/s con lesión por este parásito descartando otras causas de uveítis posterior, retinoblastoma y enfermedad de Coats en pacientes con serología positiva para Toxocara cani. Varios reportes refieren que el diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas observadas en un paciente joven y confirmadas por la presencia de IgG específica en el suero (ELISA, 91% de sensibilidad y 90% de especificidad) 10,14,21. Los anticuerpos IgG detectados utilizando la metodología de ELISA se prefieren para el diagnóstico mientras que la IgE total y específica en conjunción con el recuento de eosinófilos son parámetros útiles para monitorear a los pacientes luego de la terapia con antiparasitarios 23. En la bibliografía se reporta que el dignóstico serológico de la LMO es desafiante debido a que los niveles de anticuerpos en el suero son bajos o indetectables y la eosinofilia está generalmente ausente 12. En el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez reportaron 54 casos de toxocariasis de los cuales sólo 14 padecían LMO, teniendo éstos, títulos de anticuerpos y recuentos de eosinófilos menores que el resto de los pacientes, pero admitiendo que esta diferencia no era estadísticamente significativa 10. En nuestros pacientes el 73,1% presentaba eosinofilia. Múltiples manifestaciones oftalmológicas fueron descriptas. Los factores que pueden dar origen al desarrollo de determinadas formas son desconocidos. Es posible que las lesiones se deban a reacciones tóxicas o inmunoalérgicas a los antígenos de la larva, principalmente asociadas a la muerte de la misma 11. Duguid (1961) sugirió que el granuloma ocurre cuando una infección previa ha conferido alta resistencia y baja sensibilidad tisular, mientras que la endoftalmitis crónica se desarrolla con una sensibilidad alta y baja resistencia 24. Perkins (1966) demostró que la endoftalmitis crónica es más frecuente que el granuloma, y describió coriorretinitis periférica como debida a Toxocara 25. Smith y Greer (1971) reportaron un caso de uveítis anterior aguda con el desarrollo subsecuente de una masa retinal en la ora serrata que progresó a endoftalmitis y se hizo el diagnóstico histológico de Toxocara 26. En nuestro estudio informamos como la forma más común de afección del segmento posterior del ojo al granuloma periférico con pliegue unido a papila (37,9%). Existen varios reportes de compromiso del segmento anterior del ojo por toxocariasis como queratitis, sinequias, catarata e hipopion asociado a compromiso del segmento posterior 10,12,22,27. De nuestros pacientes con toxocariasis ocular 37/95 presentaron alguna forma de compromiso del segmento anterior asociado a compromiso del segmento posterior. De los estudios diagnósticos complementarios basados en imágenes, la ecografía ocular resulta muy útil en esta patología. De los 95 pacientes con enfermedad ocular por el parásito en estudio, 80 tuvieron una ecografía informada como compatible con toxocariasis ocular. El hallazgo ultrasonográfico más consistente con toxocariasis en el ojo es una masa retinal de alta reflectividad localizada en el polo posterior o periferia que puede estar calcificada y cuya principal característica es la adherencia a membranas vítreas. En adición a la historia clínica, la evaluación sistémica y la serología, el ultrasonido puede contribuir al diagnóstico de toxocariasis ocular especialmente en los casos con opacidad de medios 28. El tratamiento de la toxocariasis ocular puede ser médico o quirúrgico dependiendo de la severidad de la inflamación intraocular. El tratamiento médico debe considerarse sólo en casos de inflamación activa. Actualmente en estos pacientes, el tratamiento estándar son los corticoides. Su uso tópico y sistémico es útil en el manejo de la inflamación intraocular y reduce la opacificación del vítreo y la formación de membranas 29,30,31,32,33. El régimen usual de la vía oral propuesto es de metilprednisona 1mg/kg/día por un mes, o hasta que la lesión esté cicatrizal o inactiva, esta dosis de corticoides utilizada por más de 15 días debe ser descendida en forma gradual 14. Toxocariasis ocular 103

7 La indicación de tratamiento con antihelmínticos es un tema de controversia en los pacientes asintomáticos y en aquellos con compromiso ocular. En los primeros, por no conocer la historia natural de esta infección no puede predecirse qué paciente desarrollará eventualmente lesiones oculares, la manifestación más grave de esta parasitosis. En los segundos, por el riesgo de generar mayor daño debido a los fenómenos inflamatorios desencadenados por la lisis parasitaria 10. El uso de antiparasitarios en nuestros pacientes fue irregular, debido a lo expuesto más arriba. El tratamiento de la toxocariasis ocular está dirigido a reducir la inflamación mediante la utilización de corticoides, la información bibliográfica es limitada acerca de las estrategias terapéuticas óptimas, y el daño ocular irreversible ya ha ocurrido en la mayoría de los pacientes con esta enfermedad al momento en que son examinados por un oftalmólogo 34. El rol de la terapia antiparasitaria en la toxocariasis ocular es controversial dado que no hay estudios randomizados controlados sobre su uso y además que no se ha demostrado por estudios de farmacocinética y fármacodinamia que los antiparasitarios maten la larva intraocular del Toxocara. Sin embargo el uso de antiparasitarios combinado con corticoides ha demostrado evoluciones favorables en algunos estudios, con escaso número de pacientes 32,35. Si bien no hay consenso sobre el tiempo de duración de tratamiento antiparasitario y la dosis algunos autores consideran que puede ser beneficioso el tratamiento antiparasitario sistémico con albendazol o mebendazol a las mismas dosis que para la enfermedad visceral y durante 14 días 29,32,37. En el servicio de Infectología de este hospital se les ofrece el tratamiento antihelmíntico a los padres del paciente en conjunto con el antiinflamatorio de esteroides para la toxocariasis ocular activa explicándoles que en la literatura médica disponible hasta la fecha no existe evidencia fuerte acerca de la necesidad y eficacia del tratamiento de esta patología con antiparasitarios. Hay reportes del uso de métodos físicos como la fotocoagulación con láser de la larva cuando puede ser visualizada directamente en el ojo y para el tratamiento de la membrana neovascular coroidea 14,12,22,27,37. También hay publicaciones sobre el uso de criopexia para el tratamiento de los granulomas 14. Ningún método físico de los descriptos arriba fue utilizado para tratar nuestros pacientes. La vitrectomía por pars plana puede ser utilizada para remover opacidades vítreas, membranas epirretinales, para prevenir y tratar el desprendimiento de retina 14,12,22. Nosotros reportamos cuatro vitrectomías de pacientes con toxocariasis ocular incluidos en este estudio. Un paciente mejoró la visión luego de la cirugía, otro la mantuvo y dos de ellos sufrieron disminución de la agudeza visual luego de la intervención quirúrgica. Junto al tratamiento específico es importante establecer medidas de prevención: desparasitar a los perros y gatos, cercar las áreas de acceso de animales y mejorar las condiciones higiénicas de la población. Asimismo, se debería alertar y educar a la población acerca de esta enfermedad, y las precauciones que deben tomarse con estos animales domésticos 10. CONCLUSIONES La prevalencia de serología positiva para Toxocara canis así como también de la enfermedad ocular por este parásito fue mayor en niños que en niñas y se observó con mayor frecuencia en personas que habitan zonas urbanas. Fue común el poliparasitismo, es decir el parasitismo de un hospedador causado por parásitos de distintas especies. El diagnóstico de la toxocariasis ocular tendió a hacerse en forma tardía siendo el motivo de consulta más frecuente el estrabismo. La afectación fue monocular y pudiéndose comprometer el segmento anterior del ojo. La toxocariasis ocular puede presentar formas atípicas al examen oftalmoscópico lo cual hace dificultoso su diagnóstico y obliga a pensar siempre en éste en un niño que presenta inflamación intraocular unilateral. El diagnóstico es clínico y los estudios por imágenes son complementarios. Se trataron las formas activas de toxocariasis ocular con antiinflamatorios esteroides, mejorando la agudeza visual en el 34% de los pacientes. El uso de antiparasitarios fue irregular. REFERENCIAS 1. Wilder HC. Nematode endophthalmitis. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1950;55: Dent DH, Nichols R L, Beaver P C et al. Visceral larva migrans; with case report. Am J Pathol. 1956; 32: Jacquier P, Gottstein B, Stingelin Y et al. 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