TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO

Transcripción

1 TOMA DE DECISIONES EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO COMPLEJO TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO Dra Lourdes Moreno Gaviño Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. Colabora: Dra Rocío Pacheco

2 DAR MALAS NOTICIAS

3 DECISIONES COMPLEJAS Apocalipsis 3:16 Así, puesto que eres tibio, y no frío ni caliente, te vomitaré de mi boca

4 1. Definición PPP Guión 2. Valoración Pronostica. 3. Criterios de ingreso en UCI Paciente Pluripatologico 4. Limitación de esfuerzo terapéutico 5. Y más

5 Caso clínico ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 80 años. NAMC. Vive sola, dependiente para algunas ABVD. Barthel 80, apoyo de los hijos. Sin deterioro cognitivo. HTA de larga evolución con control irregular y Dislipemia. DM tipo 2 de más de 10 años de evolución insulinizada desde hace 7 años. Episodios hipoglucemias leve-moderadas frecuentes en los últimos meses (HbA1c 7.1%). Insuficiencia renal crónica estadio 4 (FG 15 ml/min) con proteinuria en rango no nefrótico (1.9 g/día) Insuficiencia cardíaca con función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 48%). NYHA basal clase III. Valvulopatía degenerativa con insuficiencia aórtica y mitral ligeras. Marcapasos definitivo (síncope + BAV 2º grado tipo Mobitz II y BCRIHH) Anemia de trastornos crónicos Ultima Hb 9.5g/dl Hipotiroidismo primario.

6 Caso clínico TRATAMIENTO DOMICILIARIO 1. Omeprazol 20 mg. 1 comp. / 24 h 2. Olmesartan 40 mg 1 comp. / 12 h 3. Carvedilol 12.5 mg 1 comp. / 12 h 4. Amlodipino 10 mg. 1 comp. / 24h 5. Furosemida 40 mg 1.5 com./ 8 h 6. Atorvastatina 20 mg 1 comp./ 24 h 7. AAS 100 mg. 1 comp. / 24h 8. Levotiroxina 50 mcg. 1 comp./ 24h 9. Calcifediol 1 ampolla vía oral / mes 10. Paricalcitol 1 mcg 1 comp./ 48 horas 11. Darbepoetina alfa 10 mcg / 15 días sc 12. Insulina glargina 7 UI/ día sc 13. Bromazepam 1.5 mg / 8 h En los últimos 12 meses ha presentado 3 ingresos hospitalarios por edema agudo de pulmón y crisis hipertensiva. Seguimiento en Atención Primaria, Medicina Interna, Nefrológía y Cardiología.

7 Caso clínico La paciente ingresa en M. Interna por insuficiencia cardiaca biventricular. Se optimiza tratamiento : VMNI, NTG I.v., morficos y diureticos con escasa respuesta diuretica. Y nos planteamos Dializar a la paciente. NOTA: No es en horario de guardia, tu eres su médico Dializar a la paciente es la decisión más correcta para ella? PARAR, PENSAR, DECIDIR Y ACTUAR

8 Caso clínico PARAR y PENSAR 1- Qué seguimiento ha tenido esta paciente posthospitalización? 2- Posiblementemente esta paciente estaba siendo victima de una atención fragmentada. 3- Podemos pensar en la adecuación de los fármacos en esta paciente previo al ingreso. Los objetivos terapéuticos. Se había evaluado la adherencia al tratamiento? 4- Se había tratado la cuestión de la diálisis con esta paciente en las consultas de Nefrología? 5- Se había aprovechado los ingresos hospitalarios previos o la consulta para hablar del pronóstico y se había hecho partícipe a la paciente en la toma de decisiones presentes y futuras?

9 Caso clínico PARAR, PENSAR, DECIDIR y ACTUAR TOMA DE DECISIONES COMPLEJAS EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO Cual es la decisión correcta?

10 paciente Premisas (I)

11 Premisas (II) Reconocer las limitaciones de la evidencia. Hay que interpretar y aplicarla específicamente a los pacientes pluripatologicos Considerar la complejidad del tratamiento y la viabilidad al tomar decisiones para los pacientes pluripatológicos. Utilizar estrategias para la elección de terapias que optimicen los beneficios, minimizen los daños y mejoren la calidad de vida de los pacientes pluripatologicos. GuiaSalud: Grupo de Trabajo para la actualización del Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el SNS..

12 Qué categorías de la definición de paciente pluripatologico cumple nuestra paciente?

13 Caso clínico ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 80 años. NAMC. Vive sola, dependiente para algunas ABVD. Barthel 80, apoyo de los hijos. Sin deterioro cognitivo. HTA de larga evolución con control irregular y Dislipemia. DM tipo 2 de más de 10 años de evolución insulinizada desde hace 7 años. Episodios hipoglucemias leve-moderadas frecuentes en los últimos meses (HbA1c 7.1%). Insuficiencia renal crónica estadio 4 (FG 15 ml/min) con proteinuria en rango no nefrótico (1.9 g/día) Insuficiencia cardíaca con función sistólica ligeramente deprimida (FEVI 48%). NYHA basal clase III. Valvulopatía degenerativa con insuficiencia aórtica y mitral ligeras. Marcapasos definitivo (síncope + BAV 2º grado tipo Mobitz II y BCRIHH) Anemia de trastornos crónicos Ultima Hb 9.5g/dl Hipotiroidismo primario.

14 Definición de Paciente Pluripatológico Categorías clínicas A B C D E F G H PP: PRESENTA ENFERMEDADES CRONICAS PERTENECIENTES A DOS O MAS CATEGORÍAS 1) Insuficiencia cardiaca 2) Cardiopatía isquémica 1) Vasculitis/EAS 2) Enf. renal crónica Enf. respiratoria crónica 1) Enf. inflamatoria crónica intestinal 2) Hepatopatía crónica sintomática 1) AVC 2) Enf. neurológica con déficit motor 3) Enf. neurológica con deterioro cognitivo 1) Arteriopatía sintomática 2) DM con retinopatía o neuropatía 1) Anemia crónica 2) Neoplasia Enf. osteoarticular crónica Ollero Baturone, Alvarez Tello M, Barón Franco B, Bernabeu-Witell M, et al. Atención al paciente pluripatológico. Proceso Asistencial Integrado (ISBN: ).

15 DEFINICIÓN: No considera factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional. dos o más enfermedades crónicas agrupadas diferentes categorías clínicas que conllevan la aparición de reagudizaciones. Estas categorías clínicas les confieren una especial fragilidad clínica, deterioro progresivo y pérdida gradual de autonomía así como el riesgo de sufrir distintas patologías interrelacionadas. Ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas.

16 Definición de Paciente Pluripatológico

17 Definición de Paciente Pluripatológico

18 Definición de Paciente Pluripatológico

19 NO todos los Pacientes Pluripatológicos son iguales Identificar pacientes en el vértice de la pirámide de riesgo con características y necesidades asistenciales comunes. Mortalidad de PPP hospitalizado (episodio) 20-36%. Mortalidad anual de PPP hospitalarios es en torno al 37%. Mortalidad anual de PPP en Atención primaria es del 6-24%. Nivel 3: ( 5%) Nivel 2: Nivel 1: Pacientes Pluripatológicos. Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos). ( 15%) ( 80%) Gestión de Casos Pacientes de alto riesgo (protagonismo de la enfermedad de un órgano) Gestión de la Enfermedad Pacientes con enfermedades crónicas Atención de soporte Autocuidado

20 Cual es el pronóstico aproximado estimado de nuestra paciente sin valorar la gravedad de situación actual? Mortalidad del 65% en un año Mortalidad del 40 % en un año Mortalidad del 15% en un año Mortalidad del 20% en 6 meses. Mortalidad del 80% en 6 meses

21 Recurso APP

22 Pronóstico en Pacientes Pluripatológicos VARIABLES ODDS RATIO (IC)/P ÍNDICE PROFUND Demográficas 85 años 1.71 ( ) / Variables clínicas Neoplasia activa Demencia Clase Funcional III-IV de la NYHA y/o MRC Delirium en el último ingreso 3.36 ( ) / < ( ) / ( ) /< ( ) / Parámetros analíticos (sangre-plasma) Hemoglobina <10g/dL 1.8 ( ) / Variables funcionales- sociofamiliares Índice de Barthel <60 Cuidador diferente al cónyuge 2.6 ( ) /< ( ) / Variable asistencial 4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses 1.9 ( ) / TOTAL DE PARÉMETROS QUE PUNTÚAN = puntos

23 Pronóstico en Pacientes Pluripatológicos MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN COHORTE DERIVACIÓN COHORTE VALIDACIÓN 0-2 puntos 12.1% 14.6% 3-6 puntos 21.5% 31.5% 7-10 puntos 45% 50% 11 puntos o más 68% 61.3% AUC CURVAS ROC AUC=0.77[ ] AUC=0.7 [ ] Bernabeu-Wittel M et al. Development of a new predictive model for polypathological patients. The PROFUND. Eur J Intern Med. 2011;22:311-7.

24 Development of a six-month prognostic index in patients with advanced chronic medical conditions: the PALIAR score. Bernabeu-WittelM, Murcia-Zaragoza J, Hernández-Quiles C, Escolano-Fernández B, Jarava-Rol G, Oliver M5, Díez-Manglano J, Ruiz-Cantero A, Ollero-BaturoneM; PALIAR Researchers. J PainSymptomManage Mar;47(3):

25 PALIAR

26 Pronóstico en Enfermedad Crónica avanzada. Índice PALIAR

27 Estar atentos a los factores pronósticos

28 Índice PALIAR Calibración del Índice PALIAR en la cohorte de derivación por cuartiles del riesgo de mortalidad pronosticada comparada con el ratio de muerte observado.

29 Cual es el pronóstico aproximado estimado de nuestra paciente sin valorar la gravedad de situación actual? Mortalidad del 65% en un año Mortalidad del 40 % en un año Mortalidad del 15% en un año Mortalidad del 20% en 6 meses. Mortalidad del 80% en 6 meses

30 Insuficiencia Cardiaca-pronóstico NYHA, FE, Hipotensión, comorbilidad. Modelos pronósticos más testados en insuficiencia cardiaca: EFFECT (muerte a los 30 dias y al año de ingreso) El Heart Failure Survival Score (HFSS) (transplante) Modelo de Seattle.( muerte súbita vs fallo de bomba)

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32 Tendría nuestra paciente criterios de ingreso en UCI, en base a la necesidad de diálisis e inestabilidad hemodinámica progresiva? NOTA: Hay camas en UCI. SI NO Depende

33 Ingreso en UCI 1. No existen criterios universales de ingreso de pacientes en UCI. La decisión de ingreso en UCI no está basada en una evidencia científica. 2. Se recomienda el ingreso precoz en la UCI de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, subsidiarios de soporte total y que no mejoren con medidas habituales iniciales y los pacientes con inestabilidad hemodinámica de origen cardíaco o no que no responden a las medidas de resucitación iniciales (fluidoterapia, dopamina a bajas dosis..). 3. Los pacientes que mas se benefician de su ingreso en UCI son aquellos con proceso agudo y grave con carácter de reversibilidad. 4. Los pacientes pluripatológicos y/o con estancia hospitalaria prolongada, es aconsejable su valoración detenida teniendo en cuenta otros factores como: situación basal previa, estado funcional, posibilidades de reversión y alguna escala de gravedad con capacidad pronostica antes de suingresoenuci(apacheii,sofa,profund).

34 Ingreso en UCI 5. Los pacientes con fracaso multiorgánico, calculado por la puntuación SOFA entre 11 y 14 puntos, identifica a aquellos con escasa posibilidad real de supervivencia, aunque dependiendo de su enfermedad causal. Una puntuación SOFA mayor de 15 se correlaciona con una mortalidad del 90%.

35 Ingreso en UCI 6. La edad per se no es un criterio de exclusión de ingreso en UCI.Los enfermos de edad avanzada, serán evaluados de manera individual y su ingreso o no dependerá de la patología causal con reversibilidad o no y de los antecedentes previos. VALORACIÓN INTEGRAL e INTEGRADORA!

36 paciente Premisas (I)

37 Toma de decisiones Un elemento clave para la toma de decisiones es incorporar las preferencias del paciente. Cuando no es posible conocer directamente estas preferencias, debiéramos intentar respetar el proyecto de vida y valores del paciente trasmitidos a través del propio paciente o de sus familiares. El tiempo de recorrido de enfermedad y la continuidad asistencial ofrecen una oportunidad para abordar estos aspectos. El respeto a la autonomía del paciente es un deber ético y legal del médico.

38 Cuales son requisitos necesarios para respetar la autonomía del paciente? Una información veraz, accesible y proporcionada. Conservar la capacidad para tomar decisiones (por ejemplo: coexistencia de sintomatología depresiva) Ausencia de posibles coacciones (condicionamientos sociales, familiares). Es necesario el respeto al derecho a no querer saber. Todas son necesarios

39 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Capítulo II: El derecho de información sanitaria Artículo 4. Derecho a la información asistencial. 1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.

40 La paciente rechaza Diálisis. Por qué lo hace? Que entiende ella que es la diálisis? se lo hemos explicado bien? Entiende las consecuencias? Pactar caminos intermedios. (72 h de tratamiento intensivo y volvemos a hablar) Comprometernos a aliviar siempre el sufrimiento elija lo que elija.

41 Pero, y si la enferma hubiese desarrollado un delirium, inestabilidad hemodinámica y hubiésemos limitado medidas (DIALISIS /UCI) por estimar irreversibilidad /Futilidal además de conocer el deseo de la paciente de no dializarse llegado el momento?

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43 La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un paciente con mal pronóstico vital. Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas cuando están instauradas. Una decisión de LET debe estar fundamentada en unos criterios rigurosos.

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45 LIMITACIÓN DE MEDIDAS 1 Ventilación mecánica invasiva/uci/cirugía mayor. 2 Diálisis /Nutrición parenteral. 3 Drogas vasoactivas/ventilación mecánica No invasiva. 4 Antibioterapia parenteral y otros tratamiento fisiopatológicos. 5 Abordaje exclusivamente sintomático. SIEMPRE fundamentados en criterios rigurosos

46 Toma de decisiones El Arte de individualizar Conocer el caso/el paciente y valorar al PPP in situafinar en diagnóstico. Darle un significado pronóstico. Conocer indicaciones de diferentes opciones de tratamiento. Conocer las preferencias/valores del paciente directa o indirectamente. (familia). Si el paciente no puede manifestar sus preferencias habría que averiguar si ha realizado voluntades anticipadas o instrucciones previas.

47 Factores favorecedores de toma de decisiones acertadas Tomar decisiones. No dejar que las cosas ocurran. Aunque la decisión sea ver evolución o la decisión sea NO HACER. Anticiparse-Planificar la toma de decisiones. La prisa mala consejera. Aunque a veces si no nos damos prisa. Continuidad asistencial. Quien más conoce al enfermo más posibilidad de acertar en el manejo. Buenos comunicadores, es decir saber escuchar. Convivir asertivamente con la incertidumbre. Sin caer en el nihilismo ni en medidas futiles.

48 Conclusiones Convivir asertivamente con la incertidumbre. Sin caer en el nihilismo ni en medidas futiles. El instrumento diagnóstico fundamental para el abordaje del paciente pluripatológico es la Valoración o Geriátrica Integral (V.G.I.) Anticiparse-Planificar los cuidados: la toma de decisiones. Las herramientas pronósticas nos permiten clasificar a los enfermos en grupos de riesgo y nos ayudan para la planificación de los cuidados.

49 Conclusiones La edad y la pluripatología no es un criterio de exclusión de ingreso en UCI.Precisa de una valoración pronóstica integral Un elemento clave para la toma de decisiones es incorporar las preferencias del paciente. Y hemos de aprender a hacerlo.

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52 La identificación de esta situación no contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de vida del paciente.

53 PRONOSTICO Y EDAD AVANZADA En edad avanzada: factor pronóstico la comorbilidad. Toda herramienta pronóstica en el anciano debe incluir debe incluir una valoración funcional, cognitiva y social. La valoración multidimensional, incluso sin valoración clínica, permitió estratificar a los pacientes en riego bajo, medio y alto. Al añadir esta valoración integral a las herramientas clínicas (Charlson, APACHE ) mejora significativamente su capacidad pronóstica. Inouye SK, Peduzzi PN, Robison JT, Hughes JS, Horwitz RI, Concato j. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients. JAMA. 1998;279: