LITIASIS RENAL E HIPERCALCIURIA EN LA INFANCIA

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1 ACTUALIZACIONES LITIASIS RENAL E HIPERCALCIURIA EN LA INFANCIA Dras. Silvina E. Steinbrun, Liliana M. Briones INTRODUCCION Se denomina litiasis renal (LR) a la formación de cálculos en el sistema urinario, patología poco frecuente en la infancia que puede tener implicancias en la edad adulta 1. Su prevalencia en la población general en los países industrializados es del 1,5% con una incidencia anual de 1-3/1000 habitantes 2,3,4. Los niños predominan sobre las niñas (1.4-2:1) 5. Si bien la incidencia en Argentina es desconocida, podría ser más frecuente en el noroeste de nuestro país debido a una suma de factores, alimentos ricos en sodio, pérdida de agua por transpiración y dificultad de acceso al agua. La mayoría de los cálculos están compuestos por oxalato de calcio (45-65%) o fosfato cálcico (14-30%); los cálculos compuestos por ácido úrico, estruvita y cistina representan el 5 al 10% de las nefrolitiasis en pediatría 3,6. La LR es la manifestación de una amplia variedad de trastornos metabólicos 7, genéticos, ambientales, nutritivos, infecciosos y anatómicos; siendo el origen metabólico el más frecuente en la edad pediátrica 6,8-10. Su reconocimiento precoz previene la neoformación de cálculos y la recidiva 11. El tratamiento integral de la litiasis renal incluye la eliminación del cálculo de la vía urinaria y un exhaustivo enfoque diagnóstico que permitirá alcanzar el tratamiento etiológico adecuado y evitar las recurrencias 12,13. Servicio de Control Epidemiológico e Infectología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. DIAGNOSTICO Es necesario realizar historia clínica completa, examen físico minucioso, valoración del desarrollo pondoestatural, toma de tensión arterial y búsqueda de síntomas indicativos de malformación de las vías urinarias y/o enfermedades hereditarias. Se agregará el análisis microbiológico de orina, estudios por técnica de imagen, análisis de la composición del cálculo, estudio bioquímico completo en sangre y orina. Los datos obtenidos deberán valorarse en forma conjunta y coordinada 14. (Tabla1). TABLA 1: APROXIMACION DIAGNOSTICA. Historia clínica: crecimiento, historia familiar, dieta, medicaciones, enfermedades. Examen físico: desarrollo pondoestatural, estructura ósea, presión arterial. Sedimento urinario (cristaluria). Muestra aislada de orina para realización de índices (concentraciones de calcio, ácido úrico y creatinina). Urocultivo. Análisis del cálculo, si estuviera disponible. Imágenes: Radiografía de abdomen, ecografía renal. Recolección de orina de 24 horas sin alterar la dieta habitual: volumen urinario, creatininuria, calciuria, uricosuria, fosfaturia, citraturia, cistinuria, ionograma, magnesiuria, oxaluria. (si el niño controla esfínteres) Laboratorio en sangre: ionograma, estado ácido base, calcio, fósforo, magnesio, ácido úrico y creatinina. Recordatorio alimentario. Dosaje de hormona paratiroidea si existiera hipercalciuria o hipofosfatemia. Litiasis renal e hipercalciuria 355

2 Historia clínica: sintomatología, antecedentes y exploración clínica La sintomatología varía con la edad y es más difícil de interpretar cuanto menor es el paciente. La presentación clínica de los adultos, que consiste en dolor repentino e incapacitante en el flanco asociado al pasaje del cálculo, es infrecuente en los niños. El dolor abdominal en flancos, pelviano o hipogastrio ocurre en el 50% de los niños con urolitiasis 2,3,7,11, En el lactante puede remedar un cólico (llanto inconsolable). En el niño de mayor edad produce episodios de dolor abdominal más o menos localizado, a veces referido a zonas lumbares (40-75% de los casos). En los adolescentes puede observarse el cuadro típico del cólico renal del adulto. La hematuria macro o microscópica está presente, según diferentes autores, en el 33-90% de los casos, acompañando o no al dolor abdominal 14, Su ausencia no excluye la urolitiasis. El 20-50% de los pacientes pueden padecer disuria y polaquiuria, en los cálculos vesicales o uretrales o cuando se asocian a infección urinaria. Además, síntomas miccionales pueden estar presentes en la hipercalciuria y la hiperuricosuria sin infección urinaria 16,20. Esta última puede ser una complicación. Menos frecuentemente se observa fiebre, vómitos y retención urinaria. Algunos pacientes cursan de forma asintomática. En el 44% de los niños de hasta 5 años de edad, el diagnóstico fue un hallazgo radiológico durante la evaluación de algún otro problema médico 1,12-14,21. Antecedentes nutr icionales Es fundamental llevar a cabo una historia nutricional. Se acepta como dieta litogénica aquella que ofrece un aporte reducido de líquidos y de potasio y un aporte excesivo de alimentos ricos en sal, proteínas animales y oxalato 13,14,22. Tabla 2. Ingesta de líquidos Strauss y col han establecido la relación inversa entre el volumen urinario y la formación recurrente de cálculos renales 7,14, Ingesta excesiva de sodio El calcio se reabsorbe el 90% en el túbulo proximal paralelo al sodio por un transportador tubular común. Es el túbulo distal el que maneja su excreción final. Si existe alta oferta de sodio aumenta su excreción, sin embargo no es paralela a la misma. En ocasiones, como ocurre en hipocalcemia, hipofosforemia, acidosis metabólica, presencia de glucocorticoides y de hidroclorotiazidas la relación puede estar invertida con bajo contenido urinario de sodio y alto en calcio debido tal vez a una bomba de transporte de calcio independiente de sodio 7,19, TABLA 2: FACTORES DIETETICOS PROMOTORES E INHI- BIDORES DE LOS CÁLCULOS CALCICOS 7,14,29. Factor dietético Promotores - Oxalato - Sodio - Proteínas - Vitamina C Inhibidores - Potasio - Fitatos - Magnesio - Vitamina B6 - Citrato Mecanismo propuesto - Aumento oxaluria. - Hipercalciuria. - Aumento uricosuria, disminuye citraturia. - Aumento de oxalatos y su excreción. - Aumento citraturia, disminuye calciuria. - Inhibe la formación de cristales de oxalato de calcio. - Reduce la absorción de oxalato, Inhibe la formación de cristales de oxalato de calcio. - Su deficiencia incrementa la producción de oxalato y oxaluria. - Disminución en la excreción de protones, formación de complejos solubles con el ion ca² e inhibe la cristalización de los oxalatos y fosfatos cálcicos. Ingesta excesiva de proteínas Aumento de la filtración glomerular 7,22,27. Pre - dispone a aumento de la excreción de ácido úrico, calcio y oxalato y reduce la excreción de citrato y aumento de la excreción de iones hidrógeno con ph urinario ácido, lo cual favorece la formación de cálculos de oxalato de calcio. Se han descrito en pacientes epilépticos que reciben dietas cetogénicas 21. Oxalatos El ácido oxálico es un producto metabólico final excretado principalmente por riñón; del total de oxalato excretado diariamente, un 10 a un 15% proviene de la dieta, el resto es resultado del metabolismo. En individuos normales, la excreción urinaria diaria de oxalato es < 50mg/1.73m²/24 h. El aumento de la excreción de oxalatos se puede deber a ingesta excesiva de alimentos con alto contenido de oxalato (chocolate, té, nueces, cacao en polvo, espinaca, batata, pimientos, remolachas, jugo de naranja y de uva, gelatina, frambuesas, sémola) o a errores metabólicos 11,21. Ingesta insuficiente de potasio La disminución del potasio intracelular provoca disminución del potasio urinario con aumento de la excreción de protones debido a que el sodio para ser reabsorbido en el túbulo distal debe intercambiarse con potasio e hidrogeniones 21. Antecedentes patológicos En orden de frecuencia en pediatría es necesario descartar uropatía Medicina Infantil Vol. XVIII N 4 Diciembre 2011

3 Muchos pacientes presentan antecedentes familiares de litiasis, hematuria y excepcionalmente insuficiencia renal. Estos pacientes tienen alteraciones metabólicas en la orina como hipercalciuria, hiperuricosuria o hiperoxaluria 2 que presentan un riesgo aumentado de desarrollar litiasis con respecto a la población pediátrica normal. Otros antecedentes para considerar: obesidad, inmovilización prolongada, quemaduras graves (por pérdida de volumen extracelular) y enfermedades que se presentan con menor frecuencia donde la hipercalciuria es secundaria a la acidosis metabólica(acidosis tubular renal distal, enfermedad de Dent), a la hipofosforemia (hiperparatiroidismo, raquitismo), a la hipercalcemia (síndrome de Williams), hiperuricemia, enfermedad inflamatoria intestinal, cardiopatías cianóticas, hemólisis, síndrome de Lesch-Nyhan, procesos mieloproliferativos y fibrosis quística entre otras 5,25. Antecedentes far macológicos Son causas iatrogénicas comunes de hipercalciuria, predisponentes a LR, los diuréticos de asa (furosemida y acetazolamida) los tratamientos que aumentan la reabsorción de sodio a nivel distal con el consecuente aumento de la excreción de calcio como la prednisona o con hormona adrenocorticotrópica, la vitamina D, indinavir, ceftriaxona, sulfonamidas, ampicilina, amoxicilina, litio y topiramato 21,32,33. Estudio por técnicas de imagen La radiografía simple de abdomen ayuda a localizar los cálculos radiopacos en la vía urinaria 13, y permite valorar (en los cuerpos vertebrales y la cadera) diferentes grados de osteopenia 36. La ecografía es el estudio complementario de diagnóstico inicial, menos sensible que la Rx en los cálculos ureterales, que permite descartar uropatía y nefrocalcinosis. Se recomienda realizar ambos estudios como valoración estándar 25,35,36. La ecografía reemplazó hace años a la pielografía intravenosa (PIV) en la evaluación de niños con LR. Algunos estudios han sugerido que la tomografía computarizada (TC) helicoidal sin contraste es superior a la PIV 25,37. La tomografía es rápida, con gran sensibilidad y especificidad para evidenciar litos pequeños (1.5 mm. vs. 4 mm. con ecografía renal) 7,27,38. Yilmaz y col. han demostrado que es superior para la detección de cálculos ureterales 39,40. Otros eligen la tomografía helicoidal por su alta resolución, ser menos operador dependiente y porque el hábito corporal del paciente no cobra importancia alguna en esta técnica 39. La sensibilidad de la ecografía depende del tamaño del cálculo. Hay que tener presente que aproximadamente el 80% de los cálculos menores a 5mm son eliminados espontáneamente, restando importancia al subdiagnóstico que presenta la ecografía para este tipo de cálculos. Análisis del cálculo El análisis del cálculo es de utilidad para aclarar la etiología. Cada tipo de cálculo, en función de su composición, representa una determinada forma clínica de la enfermedad litiásica con una fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento diferentes. Primero se analizará la estructura macroscópica del cálculo antes y después de su fragmentación, con una lupa binocular valorando la estructura cristalina, el orden de deposición de los distintos componentes, la visualización del corazón del cálculo, etc. 13. Luego se identificarán el o los componentes principales mediante espectroscopía infrarroja. Como se mencionó anteriormente la composición de los cálculos es mixta y siempre predomina alguno de sus componentes. Evaluación metabólica Lo ideal es realizar la evaluación metabólica cuando el paciente se encuentra ambulatorio, con dieta habitual y sin infecciones. Siempre excluir la infección urinaria. Se puede analizar una muestra simple de orina (segunda de la mañana) en donde se medirá osmolaridad, ph, hematíes, leucocitos y cristales de oxalato cálcico, uratos o cistina 1,7,27. El análisis de orina de 24 horas es la prueba estándar para la mayoría de las mediciones, pero puede ser difícil recolectar en algunos niños pequeños por lo que se han desarrollado nomogramas para analizar muestras únicas (Tabla 3). Debe esperarse al menos seis semanas desde la eliminación del cálculo hasta la recolección de orina 5. Los valores patológicos deben confirmarse. Con la primera muestra se debe determinar la concentración de cistinuria (test de Brandt). Se deben determinar en sangre los siguientes componentes: ácido úrico, calcio, fósforo, magnesio, potasio, creatinina y bicarbonato. En caso de hipercalciuria con hipercalcemia o hipofosfatemia está indicado medir la concentración de hormona paratiroidea 14,25,41. Clasificación etiológica de la litiasis renal Sobre la base de la evaluación previamente expuesta, se podrá realizar el diagnóstico de la etiología metabólica de la litiasis, en un gran porcentaje de los casos (60-80%) 1. Cálculos cálcicos La mayoría de los cálculos renales en pediatría están compuestos por oxalato de calcio o fosfatocálcico. La saturación de la orina con oxalato de calcio puede resultar de una excreción elevada de calcio, oxalato, ácido úrico o hipocitraturia 6,21,22,42. Litiasis renal e hipercalciuria 357

4 TABLA 3: DETERMINACIONES URINARIAS: VALORES NORMALES. Metabolito Edad Muestra aislada O 24h. Comentarios Calcio 0-6m <0.8 mg/mg creat Variación prandial 7-12m <0.6 mg/mg creat Sodio dependiente >2 a. <0.2 mg/mg creat <4mg/kg/24h Oxalato¹ <12 a. <1,5mg/Kg >12 a. <0,8mg/Kg Ácido úrico < 12 a <0.53 mg/dl FG² <11 mg/kg El rango de excreción/1.73m² se >12 a. <0.53 mg/dl FG² <18mg/Kg mantiene constante a partir del año de vida. Magnesio >2 a. 2.5mg/Kg Citrato >400mg/g creat >3-4 mg/kg Datos limitados en pediatría Cistina <75mg/g creat <60 mg/1.73m²/24 h Cistina >250 mg/g creat Es indicativo de cistinuria homocigota. Volumen urinario >20 ml/kg/día Creat, creatinina; FG, filtrado glomerular; ¹Ensayo de oxalato oxidasa. ²(mg/dL ácido úrico) (creatinina plasmática/creatininuria) Hipercalciuria La hipercalciuria es la anormalidad metabólica prevalente en los niños con litiasis renal. Se define como el aumento de la excreción de calcio en orina por encima de 4mg/kg/día o un índice calcio/creatinina mayor a ,3,5-8,11,14,15,25,43,44. Puede deberse a alteraciones en uno o más de los siguientes sistemas: 1. Pérdida renal de calcio, ya sea a nivel del túbulo proximal (formas hereditarias: Enf. De Dent), del asa de Henle (Síndrome de Bartter, diuréticos) o en el túbulo distal (regulado por la PTH). 1,5,7,21,27,43 (Figura1). 2. Aumento en la absorción intestinal (factores dietéticos: ingesta alta de sodio y proteínas, dietas ricas en hidratos de carbono con bajo contenido de potasio) 3. Desequilibrio entre la resorción y la formación ósea. La hipercalciuria idiopática (HI) fue clasificada inicialmente en renal (HR) o absortiva (HA) en base a la respuesta obtenida con una sobrecarga oral con calcio. Esta distinción no se realiza en la actualidad 10,14,16,21,44,45. La HI es independiente del consumo de calcio de la dieta, está relacionada fundamentalmente con la ingesta de sodio. Si bien la hipercalciuria idiopática es la causa más frecuente, se deben descartar múltiples condiciones y situaciones patológicas que pueden incrementar la excreción urinaria de calcio (Tabla 4) 1,5,7,14,17,25,27,43,46. Los pacientes hipercalciúricos excretan más calcio de lo que absorben. La fuente de este calcio urinario adicional es del hueso que constituye el mayor repositor de calcio del organismo. Se demostró que pacientes hipercalciúricos presentan reducción de su masa ósea al compararlos con niños normales de edad y sexo similares 1,7,40,46. Se aconseja realizar densitometría ósea en este tipo de pacientes. El tratamiento de la hipercalciuria incluye: 1. Dieta hiposódica y líquido abundante. 2. Alimentos ricos en potasio. 3. Limitar alimentos ricos en oxalatos. 4. Dieta normoproteica. Requerimientos diarios: 2g/kg/día hasta el año de edad; 1g/kg/día en mayores de 1 año - máximo 45g/día en niñas y 60 g/día en varones). 5. No limitar la ingesta de calcio, la ingesta no debiera ser menor de 800mg/día hasta la edad escolar y de 1000mg/día en los adolescentes (42,44). 6. Citrato de Potasio: doble beneficio: disminuye la excreción urinaria de calcio y además aumenta la solubilidad de las sales de calcio en la orina. Dosis requerida: meq/kg/día, dividida en 2 ó 3 dosis. Se recomienda administrarlo luego de las comidas para evitar trastornos digestivos. (presentación citrato de potasio 3 g = 30 meq de potasio). Si la hipercalciuria persistiera habría que implementar tratamiento farmacológico con diuréticos. Hidroclorotiazida: el efecto hipocalciúrico de las tiazidas se ejerce mediante el bloqueo de la síntesis de prostaglandina E2. Otros efectos beneficiosos de las tiazidas incluyen la reducción de la excreción urinaria de oxalatos y el aumento en la excreción de ciertos inhibidores de la cristalización de las sales de calcio. También se ha descrito 358 Medicina Infantil Vol. XVIII N 4 Diciembre 2011

5 HIPERCALCIURIA FAMILIAR Alteraciones del transporte tubular Retardo en el desarrollo funcional REABSORCIÓN DE CALCIO Trastornos de acidificación HIPERCALCIURIA Figura 1: Mecanismos patogenéticos involucrados en el origen de la hipercalciuria disminución de la resorción ósea. La excreción urinaria de citrato puede disminuir, por lo que deberá descartarse como única opción de tratamiento en la prevención de la formación de cálculos. El uso de tiazidas quedaría reservado como tratamiento adyuvante al citrato de potasio en los casos que no sea suficiente el efecto obtenido por el uso exclusivo de este último, o en los casos de intolerancia al mismo. Normalmente se utiliza con diuréticos ahorradores de potasio (amiloride) para evitar la pérdida renal de potasio y su consiguiente depleción. En los niños que reciban tiazidas deberá mantenerse un control periódico del potasio sérico 7. La dosis recomendada es la mínima necesaria para normalizar la calciuria, entre 0,5 y 2 mg/kg/día, dividida en 1 ó 2 dosis diarias 48. Hipocitraturia El citrato urinario actúa como inhibidor de la formación de cálculos por la formación de complejos solubles con el calcio urinario e inhibiendo el crecimiento, nucleación y aglomeración de los cristales de oxalato de calcio. La excreción de citrato se encuentra disminuida en el 10% de los niños con urolitiasis 3,5,7,14,21,27,41,49. El valor normal de citrato en orina es: >3-4mg/kg/24h o >400mg/g creatinina 2,6,21. La excreción de citrato es regulada por la absorción y metabolismo del citrato en el túbulo proximal. Las causas frecuentes de hipocitraturia son: acidosis crónica, dietas hiperproteicas, ayuno prolongado, depleción de potasio, diarrea crónica y tratamiento con diuréticos; el mecanismo es siempre a través de alteraciones en el metabolismo ácido base 50. Al corregir la hipocitraturia con citrato de potasio, disminuye la neoformación de cálculos 1. Hiperuricosur ia La excreción urinaria de ácido úrico está aumentada en el 10% de los niños con LR e hipercalciuria. Predispone, no sólo a la litiasis por ácido úrico, sino también a la de oxalato de calcio. El ácido úrico favorece la cristalización. Los estados de deshidratación y ph persistentemente ácido favorecen la precipitación de cristales de ácido úrico y, sobre ese núcleo puede ocurrir el depósito de cristales de oxalato de calcio. En el neonato la uricosuria es significativamente mayor que en el adulto y permanece elevada, en Litiasis renal e hipercalciuria 359

6 TABLA 4. CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERCALCIURIA EN LA EDAD PEDIÁTRICA 1. Hipercalcemia 1.1 Hiperparatiroidismo primario 1.2 Enfermedades con niveles de PTH normales o reducidos Síndrome de Williams Hipercalcemia idiopática infantil Hipercalcemia secundaria (inmovilización prolongada, fracturas, hipervitaminosis D, cáncer, sarcoidosis, etc.) 2. Normocalcemia 2.1 Tubulopatías complejas(síndrome de Fanconi) - Cistinosis - Síndrome de nefrolitiasis hipercalciúrica ligada al cromosoma X (mutaciones del canal de cloro CLCN5) Enfermedad de Dent Nefrolitiasis recesiva ligada al cromosoma X con insuficiencia renal Proteinuria de bajo peso molecular con hipercalciuria y nefrocalcinosis Raquitismo hipofosfatémico recesivo ligado al cromosoma X - Enfermedades metabólicas(galactosemia, intolerancia a la fructosa, tirosinemia,enfermadad de Wilson, glucogenosis, déficit de citocromoc oxidasa) - Síndrome de Fanconi producido por tóxicos(metales pesados, tolueno), fármacos(cisplatino, ifosfamida, gentamicina) o por trastornos inmunológicos(sjögren) - Síndrome óculo-cerebro-renal (Síndrome de Lowe) - Síndrome de Fanconi idiopático familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis 2.2 Acidosis tubular renal distal (ATRD) - ATRD completa - ATRD incompleta 2.3 Otras tubulopatías - Síndrome de Bartter - Síndrome de hipouricemia e hipercalciuria - Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria - Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis - Pseudohipoaldosteronismo tipoii(síndrome de shunt de cloro) - Glucosuria renal 2.4 Varios - Diabetes mellitus - Artritis reumatoidea juvenil - Déficit de fosfato - Uso prolongado de furosemida - Inmovilización relación a los valores del adulto, hasta la adolescencia. En niños mayores, la excreción de ácido úrico por 100 ml de filtrado glomerular (FG) no varía con la edad, por lo cual pueden considerarse como normales valores inferiores a 0.56mg de ácido úrico por 100 ml de FG a partir de los dos años de edad. Este valor se obtiene a partir de la siguiente ecuación 7,14,21,22,27,51,52 Mg/dl FG = ácido úrico urinario x creatinina plasmática/ creatinina urinaria. Hiperoxaluria En la edad pediátrica es poco frecuente. En individuos normales, la excreción urinaria diaria de oxalato es < 50mg/1.73m²/24 h. El aumento de la excreción de oxalatos se puede deber a errores metabólicos o a ingesta excesiva de precursores de ácido oxálico. La hiperoxaluria primaria es la causa del 50% de la litiasis por oxalatos en niños 3,7,27. La hiperoxaluria secundaria o entérica, generalmente de origen alimentario por aumento de la absorción entérica, se presenta en pacientes con trastornos gastrointestinales (enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis y resección de intestino delgado) 1-3,5-7,11,14,21,27,42,52. Otras causas metabólicas de hiperoxaluria incluyen el déficit de piridoxina, la ingesta de precursores de oxalato como el etilenglicol, el uso de anestésicos metoxiflurare y la ingesta de altas dosis de vitamina C 22. Para su tratamiento disminuir el aporte diario de sodio a 2 ó 3 g/día y restringir o evitar alimentos con elevado contenido de oxalato. Los inhibidores de la cristalización, como el magnesio, citratos y suplementos de fosfatos pueden ser útiles (contraindicados si existe insuficiencia renal). Evitar los suplementos con vitamina C y D. Algunos pacientes con hiperoxaluria tipo I responden a la terapia con piridoxina (dosis inicial: 25 mg - máximo 250 mg/día; controlando el nivel urinario de oxalato a medida que se aumenta la dosis) 3,5,7,14,21,22. En niños con hipercalciuria concomitante puede ser beneficioso el uso de tiazidas. No restringir la ingesta de calcio 5,22,41, Medicina Infantil Vol. XVIII N 4 Diciembre 2011

7 El tratamiento ideal para la hiperoxaluria primaria una vez que se produce la insuficiencia renal es el doble transplante de riñón e hígado. Cálculos de ácido úrico El ácido úrico, escasamente soluble en fluidos orgánicos, es el producto final del metabolismo de las purinas en el hombre. Aproximadamente dos tercios de la excreción diaria se efectúa por riñón; el resto se elimina por vía digestiva. El ácido úrico es filtrado en el glomérulo, reabsorbido en el túbulo contorneado proximal y secretado en la pars recta del mismo con reabsorción adicional simultánea o distal al sitio de excreción 51,52. La eliminación renal del ácido úrico es el principal regulador de la uricemia a través de complejos mecanismos renales 1,54. Los niveles sanguíneos y urinarios varían según la ingesta, que a su vez dependerá de los hábitos alimentarios. Según Miller y col, la excreción urinaria de ácido úrico no se vería modificada con la restricción de sodio en la dieta 52. No se puede descartar un aumento en la producción de ácido úrico basándose en una uricemia normal dado que la excreción parece aumentar más fácilmente en niños que en adultos 3,6,11,14,51,54. Los valores normales de uricosuria se han desarrollado en el apartado de hipercalciuria. Constituye el 4% de la urolitiasis pediátrica. Son cálculos radiolúcidos y la mayoría resultan de la precipitación de orina sobresaturada. Se suele acompañar de cristales de ácido úrico en el sedimento urinario y síntomas sugestivos de cristaluria (disuria) 20. Puede estar asociada con sobreproducción de ácido úrico, hiperuricosuria, (familiar o idiopática) 3,54. La excesiva excreción urinaria de ácido úrico puede obedecer a un aumento de la filtración de ácido úrico por exceso de purinas en la dieta, errores del metabolismo, hemólisis, trastornos mieloproliferativos, alto recambio tisular; o defectos tubulares y en la enfermedad inflamatoria intestinal con orinas persistentemente ácidas 1,11,52,54. La restricción de sodio podría disminuir la excreción de ácido úrico. Indicar ingesta abundante de líquidos, alcalinizar la orina con citrato o bicarbonato y disminuir la ingesta de purinas 2,3,7,14,21,22,24,54. Los pacientes con trastornos conocidos del metabolismo del ácido úrico deben recibir el tratamiento específico para la enfermedad primaria (allopurinol 5-10mg/Kg/día). Cálculos de cistina Poco frecuente, representa el 5% de litiasis en pediatría. Se presenta como la expresión clínica de la cistinuria, enfermedad autosómica recesiva la cual es un defecto genético del transporte transepitelial de cistina a nivel del ribete en cepillo del túbulo proximal y del intestino delgado. Se caracteriza por excreción excesiva de cistina y de los aminoácidos dibásicos arginina, lisina y ornitina. La cistinuria difiere de la cistinosis (enfermedad por almacenamiento lisosomal) que no se asocia con litiasis renal 21. Los valores normales de cistina en orina son inferiores a 60 mg/1.73m²/día, mientras que los pacientes cistinúricos homocigotas excretan más de 400 mg/1.73m²/día. La cistina es poco soluble en orina, precipita y causa LR recurrente 3-7,21,22,55,56. La clínica aparece generalmente en la segunda o la tercera década de la vida. Existen tres subtipos clínicos. En los pacientes con aminoaciduria tubular proximal inespecífica, la excreción de cistina puede llegar a 200 mg/1.73m²/día 7,11,14,21,22,55. Los cristales de cistina son hexagonales, planos y transparentes. Tienen importancia diagnóstica, pero aparecen sólo en el 19-26% de los pacientes homocigotas 3,55. Son difíciles de ver cuando la orina está diluida o es alcalina. Los cálculos de cistina son usualmente radiopacos, pero no tan densos y es por eso que no son visualizados en la Rx simple de abdomen. Debe asegurarse un flujo urinario elevado y la alcalinización urinaria con citrato de potasio (ph urinario entre 6.5 y 7). La reducción del consumo de sodio reduce la excreción urinaria de cistina. El consumo proteico no deberá superar las recomendaciones diarias. El objetivo del tratamiento hídrico debe ser mantener la concentración de cistina menor a 250mg/dl. En caso de que persistan las recurrencias de cálculos a pesar de estas medidas pueden utilizarse quelantes como el Tiopronin o la D-penicilamina. Ambos fármacos se combinan con la cistina para formar un compuesto Tiol-disulfídico de solubilidad mucho mayor que la cistina. El captopril también forma un compuesto disulfídico más soluble en orina que la cistina, pero aún no existen trabajos publicados que avalen su uso en niños 2,3,7,14,21,22,24,31. Cálculos de estr uvita Se los conoce también como cálculos de triple fosfato porque están compuestos por fosfato, magnesio y amonio, y también por carbonato de apatita. Necesitan para su formación dos elementos: ph urinario alcalino (7.2 o mayor) y la presencia de urea urinaria. Las litiasis de estruvita se forman sólo en el contexto de una infección porque la ureasa es exclusivamente un producto bacteriano que no se encuentra en la orina estéril. Los microorganismos responsables son diferente Proteus, Klebssiella, Pseudomonas, Enterobacter y Ureaplasma, los cuales producen ureasa. Esta enzima hidroliza un mol de urea en dos moles de amoníaco (NH3). El NH3 se combina con un protón hidrógeno (H+) formando el amonio (NH4). El amonio es relativamente inso- Litiasis renal e hipercalciuria 361

8 luble y el consumo de los H+ causa el ascenso del ph urinario. Los cuerpos extraños en el tracto urinario, la vejiga neurogénica y toda malformación que genere obstrucción urinaria se asocian con este tipo de litiasis 1-3,6,21,22,37,57. La litiasis de estruvita forma frecuentemente grandes cálculos radiopacos en el tracto urinario superior que adoptan la forma de la pelvis y de los cálices renales, por lo que reciben la denominación de coraliformes. Debido a su gran tamaño pueden producir obstrucción urinaria severa, con alto riesgo de pielonefritis e infección urinaria. En el 85% aparecen localizados en la pelvis renal; el lado izquierdo predomina sobre el derecho y en el 15% de los casos, los cálculos son bilaterales 1. En la mayoría de los niños (80% varones), los cálculos de etiología infecciosa se descubren antes de los 5 años 3,11,14. La prevención de la litiasis de estruvita depende del control de las infecciones. Los pacientes deberán recibir tratamiento acorde a su patología. La acidificación de la orina, administrando vitamina C, puede prevenir la formación de cálculos de estruvita 21,59. TRATAMIENTO Episodio Agudo El tratamiento en la fase aguda de la LR incluye alivio del dolor, restablecimiento de un estado de hidratación adecuado y tratamiento de la infección urinaria, si es que ésta existiera. Es importante descartar obstrucción de las vías urinarias que requiera alguna maniobra de derivación urgente. La mayoría de los cálculos menores de 5mm de diámetro se despiden espontáneamente aun en niños pequeños. Aquellos de mayor tamaño probablemente requieran intervención quirúrgica. Tratam iento médico El objetivo final siempre será la disminución de las recurrencias 2-5,7,57. En aquellos cálculos asintomáticos, que no generan obstrucción, o pasado el cólico renal; el tratamiento es exclusivamente médico y abarca tanto medidas generales como específicas. Debe remarcarse la importancia que adquieren los factores dietéticos en el tratamiento de la litiasis renal. El aporte hídrico adecuado, preferentemente agua, es la clave del tratamiento independientemente de la causa de la litiasis. El consumo de gran cantidad de líquido aumenta la diuresis y diluye los elementos que forman los cálculos, con lo que es menos probable que éstos precipiten. Un flujo urinario vigoroso también ayuda a eliminar pequeños cristales y bacterias antes que adquieran importancia clínica. Se sugiere un volumen de diuresis mayor a 750mL/día en infantes, 1000mL/día en niños menores de 5 años, 1500mL/día en aquellos de hasta 10 años y más de 2L/día en preadolescentes y adolescentes 1-3,5-7,11,14,21,22,24,28,37,58. Según la etiología y los factores de riesgo se indica el tratamiento preventivo (Tabla 5) TABLA 5: CALCULOS; FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES Y MANEJO Factores de riesgo Volumen urinario bajo Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Hiperuricosuria Causas Diarrea Baja ingesta Perdidas cutáneas Hipercalciuria idiopática Desórdenes genéticos Factores dietéticos Fármacos Enfermedad intestinal Depleción de bacterias que metabolizan oxalatos Ingesta excesiva Hiperoxaluria primaria Deficiencia de potasio Factores dietéticos Infecciones Acidosis metabólica hiperclorémica Desordenes congénitos Enf. Hematológicas Medicación uricosúrica Opciones de tratamiento Aumento de ingesta de líquidos (2 L/día) Tratamiento desórdenes perdedores de volumen Tiazidas Citrato de potasio Dieta hiposódica (2.4g/d) normoproteica Tto con álcali Vit B6 Evitar suplementos con vit C. Dieta con bajo contenido de oxalato Citrato de potasio Aumento de ingesta de frutas y vegetales Tratamiento infección Citrato de potasio Allopurinol Ingesta moderada de purinas 362 Medicina Infantil Vol. XVIII N 4 Diciembre 2011

9 Tratam iento quir úrgico El tratamiento se debe seleccionar individualmente en interconsulta con el urólogo infantil. La litotrisia extracorpórea con onda de choque (LEOC) emplea esas ondas para romper los cálculos. Los fragmentos resultantes se eliminan espontáneamente o por vía endoscópica. Las complicaciones de la LEOC (hematomas cutáneos y hematuria) están casi siempre presentes pero son transitorios. Con relación al supuesto daño que podría ocasionar en riñones en crecimiento, no ha sido convalidado en estudios de seguimiento a largo plazo 11,21,47,59. Los cálculos se pueden extraer con endoscopios rígidos o flexibles. También se pueden extraer percutáneamente. Se puede tratar con éxito a la mayoría de los niños con las modalidades antes descriptas, aunque se emplea raramente la litotomía quirúrgica abierta continúa siendo una opción si las otras técnicas fracasan. CONCLUSION La litiasis renal es una entidad rara en pediatría cuya frecuencia se ha incrementado en forma significativa durante los últimos años debido a, entre otros factores, la inclusión en la dieta de los niños de alimentos industrializados con alto contenido de sodio. La importancia del estudio diagnóstico de la misma radica no sólo en el estudio de las enfermedades subyacentes que la causan, sino también en aquellos con antecedentes familiares de enfermedad litiásica y trastornos metabólicos predisponentes. Podemos decir que la enfermedad litiásica del adulto comienza en la niñez. Por estos motivos, se hace evidente el rol que el pediatra o el nefrólogo pediatra pueden ejercer en la prevención de la enfermedad litiásica del adulto a través de indicaciones tan sencillas como son los cambios en los hábitos dietéticos. REFERENCIAS 1. M. Vázquez Martull y J. Vara Martín. Urolitiasis en la infancia. 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