Curso básico de formación en Nefrología Pediátrica

Transcripción

1 Curso básico de formación en Nefrología Pediátrica Litiasis renal e hipercalciuria María Isabel Luis Yanes: FEA Pediatría. Sección de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Nuestra señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Descripción de la unidad didáctica: Nociones básicas de la litiasis renal en pediatría con especial énfasis en la hipercalciuria idiopática. Objetivos docentes Conocer el papel de la infección crónica y la estasis urinaria en la patogenia de la litiasis. Entender la importancia de la historia familiar y los patrones de alimentación en la litiasis renal. Ser capaz de identificar los signos de litiasis renal y estados prelitiásicos. Conocer la asociación entre hipercalciuria/hipocitraturia y la formación de cálculos urinarios. Conocer otros síntomas y signos de la hipercalciuria en distintas edades y definir sus criterios diagnósticos. Iniciar la investigación de parámetros bioquímicos asociados a la formación de cálculos. Conocer la asociación entre el tratamiento con furosemida y nefrocalcinosis en el neonato. Ser capaz de considerar el aumento de ingesta hídrica y modificar los hábitos alimentarios en niños con litiasis urinaria. Índice Definición Epidemiología Etiología de la urolitiasis: o Anomalías metabólicas causantes de cálculos. o Malformaciones de vías urinarias. o Infecciones urinarias. Prelitiasis Nefrocalcinosis neonatal Clínica Diagnóstico Tratamiento o Cólico nefrítico o Prevención de las recidivas Bibliografía recomendada 1

2 Definición La litiasis renal consiste en la formación de cálculos en las vías urinarias. Se produce como consecuencia de un proceso complejo en el que intervienen desajustes fisiológicos de tipo bioquímico, caracterizado por un aumento de factores promotores y la disminución de factores inhibidores de la cristalización. Constituye una patología con un alto grado de morbilidad debido a la posibilidad de causar lesiones en el riñón o las vías urinarias en edades muy tempranas. La recurrencia de la enfermedad es muy frecuente si no se diagnostican y tratan precozmente las causas de la misma. Epidemiología Afecta a un 10% de la población mundial, observándose un aumento progresivo de su prevalencia. En el niño es menos frecuente (entre un 1 y un 5% de la prevalencia del adulto), aunque su incidencia se ha multiplicado en las últimas décadas. Los cambios en las condiciones socioeconómicas y su repercusión en los patrones alimentarios afectan no solo a la incidencia de los cálculos sino también a su composición y localización. Las anomalías metabólicas urinarias están presentes en alrededor del 50% de los casos, siendo la más frecuente la hipercalciuria idiopática. En España existe dificultad para saber los datos, ya que no existen registros oficiales, solo datos hospitalarios. Por ello recientemente la Asociación Española de Nefrología Pediátrica, junto con la Universidad de las Islas Baleares y su laboratorio de litiasis renal, ha creado un registro de litiasis infantil. A diferencia del adulto, donde existe un predominio masculino, en niños esta diferencia es menos marcada y en algunas series afecta a los dos sexos por igual 1,2. Datos epidemiológicos en estudios españoles Autores Año del estudio Prevalencia Edad media de presentación Camacho Díaz /4500 ingresados Santos Ruiz /5500 ingresados Frecuencia por sexo 8,2 años 54,5% varones 7,4 años 63,8 % varones Antecedentes familiares de litiasis 50% 41,50% Etiología La causa de la formación de cálculos urinarios es multifactorial e implica causas ambientales, genéticas, estructurales y raciales, además de mecanismos físico-químicos complejos. En el 75% de los pacientes con litiasis se identifican uno o varios factores predisponentes. La formación y el crecimiento de los cálculos requiere la sobresaturación de ciertos iones en la orina. 2

3 Los factores más importantes que determinaran la solubilidad de la orina y la probabilidad de saturación de dichos iones con la correspondiente cristalización son: El volumen total de orina. El ph urinario. La concentración de las sustancias inhibidoras de la cristalización. La concentración de las sustancias favorecedoras de la cristalización. Todos los tipos de cálculos son menos propensos a formarse cuando la orina es diluida. El ph de la orina es importante en la formación de algunos tipos de cristales, tales como los de cistina y ácido úrico, siendo más propensos a agregarse en orinas ácidas, mientras que el fosfato de calcio es más probable que precipite en la orina alcalina. La solubilidad del oxalato de calcio no se afecta, apreciablemente, por los cambios en el ph urinario si están dentro del perfil fisiológico 3. La clasificación de la litiasis la realizaremos según su etiología: Anomalías metabólicas causantes de cálculos: o Cuando su concentración es elevada (calcio, ácido úrico, cistina y oxalato). o Cuando su concentración es reducida (citrato y magnesio). Malformaciones de las vías urinarias. Infecciones urinarias. Hipercalciuria idiopática Definición La hipercalciuria idiopática (HI) se define por un aumento mantenido en la eliminación urinaria de calcio, en ausencia de hipercalcemia y de otras causas conocidas de hipercalciuria. Es la causa más frecuente de litiasis renal a cualquier edad (alrededor del 40% en series de niños y del 60% en las de adultos). Es una de las anomalías metabólicas más frecuentes en el ser humano, con tasas de prevalencia en población sana de entre el 2,9 y el 6,5%, según los países. En España son algo más elevadas, del 6,5%-7,8%. No se considera una enfermedad en sí misma sino una anomalía metabólica, puesto que en muchas ocasiones no se asocia con la clínica ni con la propia formación de cálculos. En la actualidad se sabe que puede tratarse de un proceso poligénico y requiere la interacción de factores genéticos y ambientales. 3

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5 Tanto para el niño como para el adulto, los valores son de 4 mg/kg/día (menores de tres meses, 5 mg/kg/día). No obstante, en la actualidad, cada vez se usan más los cocientes urinarios por su facilidad en la recogida de las muestras y porque la concentración, especialmente de calcio y citrato, pueden variar en distintos momentos del día. Se debe confirmar con dos muestras de orina 4,5. Valores de referencia de la eliminación urinaria en orina de 24 horas de las principales anomalías metabólicas causantes de cálculos Adultos Niños Calcio 2,4 ± 0,8 mg/kg/día * 2,38 ± 0,7 mg/kg/día * Oxalato < 44 mg/día 36,9 ± 13,7 mg/día/1,73 m 2 Ácido úrico 620 ± 75 mg/día 20 ± 147 mg/día/1,73 m 2 Cistina < 200 mg/día Citrato > 300 mg/día < 8 mg/kg/día Magnesio > 50 mg/día 2,10 ± 1,1 mg/kg/día Valores de referencia de los cocientes urinarios en muestra aislada de orina Adultos Edad (niños) Niños Calcio/creatinina (mg/mg) < 0, meses 7-12 meses meses 2-4 años > 4 años < 0,8 < 0,6 < 0,5 < 0,28 < 0,20 Oxalato/creatinina (mmol/mol) * meses 7-24 meses 2-4,9 años 5 años 9 años 12 años 14 años Ácido úrico/creatinina (mg/mg) 0,34 ± 0, años 5-6 años 7-8 años 9-10 años años años ,88 ± 0,22 0,71 ± 0,21 0,62 ± 0,18 0,56 ± 0,16 0,48 ± 0,13 0,39 ± 0,11 Cistina/creatinina (mg/g) < 75 Citrato/creatinina (mg/g) > 250 mg/g > 400 Magnesio/creatinina (mg/mg) 0,07 ± 0, años 2-3 años 3-5 años 5-7 años 7-10 años años 0,09-0,37 0,07-0,34 0,07-0,29 0,06-0,21 0,05-0,18 0,05-0,15 5

6 Fisiopatología La fisiopatología de la HI es muy compleja; en el momento actual se habla de dos posibles mecanismos. Exceso de actividad de citocinas Weissinger et al. han postulado una teoría patogénica según la que se ha observado un incremento de la actividad de la interleucina-1 (IL-1) y de otras citocinas de origen monocitario (factor de necrosis tumoral, factor estimulante de los granulocitos macrófagos) que incrementan la actividad osteoclástica ósea. La IL-1 estimularía la producción de prostaglandina E2 y esta, de forma secundaria, el aumento de la producción de calcitriol. La hipercalciuria sería, pues, de origen óseo (resortivo) e intestinal. Junto a ello, una dieta rica en sal y proteínas de origen animal incrementaría la calciuria 6. Receptores de vitamina D Se observó en ratas hipercalciúricas un incremento de receptores de vitamina D tanto en el intestino como en el hueso, lo que induciría a un incremento de la capacidad funcional de los complejos calcitriol-receptores de vitamina D. Se ha visto que en estas ratas existe una hiperrespuesta de los receptores de vitamina D a mínimas dosis de calcitriol, lo que implica que no son necesarios niveles elevados para amplificar su respuesta e incrementar la calciuria. 6

7 Manifestaciones clínicas Las manifestaciones con las que se presenta la hipercalciuria idiopática varían con la edad. Cuanto más pequeño es el niño, tanto menos específica es la sintomatología. En niños, el cólico nefrítico es raro. La hematuria macroscópica indolora o la microhematuria mantenida son las formas de presentación más frecuente. Pueden presentar orinas turbias, sobre todo en la primera micción. Síntomas miccionales como polaquiuria, incontinencia, disuria o enuresis nocturna han servido para diagnosticar nuevos casos. En nuestra experiencia, alrededor del 30% de los niños con enuresis nocturna tienen hipercalciuria 7. Asimismo, la presencia de dolor abdominal recurrente "no típico de cólico renal", de orinas de aspecto turbio o de infección de vías urinarias se ha asociado con hipercalciuria idiopática. Incluso los cólicos del lactante se han asociado con HI. En el adulto, la presentación más frecuente es el cólico nefrítico, aunque en algunos pacientes el primer síntoma puede ser una hematuria macroscópica, indolora o no. Las fracturas de la vejez pueden estar favorecidas por una hipercalciuria previa con osteopenia. Grupos de edad Preescolar ( 5 años) Escolar (6-10 años) Adolescente ( 11 años) Síntomas, de más frecuentes a menos frecuentes ( ) Hematuria Dolor abdominal Dolor lumbar Clínica de vías bajas Microlitiasis Osteopenia Enuresis Litiasis Clínica de vías bajas Hematuria Hematuria Dolor lumbar Dolor abdominal Microlitiasis Enuresis Microlitiasis Osteopenia Litiasis Dolor lumbar Osteopenia Litiasis Dolor abdominal Clínica de vías bajas enuresis Diagnóstico La evaluación del niño debe ir dirigida a identificar los factores fisicoquímicos, anatómicos y genéticos asociados. Anamnesis Antecedentes familiares de hipercalciuria, de litiasis renal o de consanguinidad. Encuesta dietética: ingesta excesiva de calcio (ingesta de lácteos u otros productos ricos en calcio), proteínas y sodio. Ingesta de fármacos. Síntomas urológicos: polaquiuria, urgencia miccional, enuresis, hematuria o infecciones urinarias. Síntomas óseos: presencia de dolores óseos o fracturas frecuentes. 7

8 Exploración física Percentil de talla, peso y presión arterial. Exploraciones complementarias Analítica de orina básica para estudio de sedimento y ph urinario. Cociente calculado entre las concentraciones de calcio y de creatinina en segunda orina del día en ayunas, superiores a 0,2 mg/mg. Deben repetirse al menos en dos ocasiones. En pacientes continentes, la determinación de calciuria en 24 horas es el criterio estándar para el diagnóstico de hipercalciuria. Si la calciuria es superior a 4 mg/kg/día el diagnóstico queda confirmado. Analítica en sangre (una vez confirmada la hipercalciuria): determinación de creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio, ácido úrico, fosfatasa alcalina, calcitriol y hormona paratiroidea (PTH) intacta. Equilibrio ácido base. Determinar también la citraturia y un cociente calcio/citrato, preferentemente en la primera orina de la mañana, por ser el mejor predictor del riesgo litógeno. En caso de asociarse hipercalciuria e hipocitraturia, debería realizarse una prueba de acidificación con furosemida. Cuando se objetiva un defecto para descender el ph urinario por debajo de 5,35, se debe vigilar la posibilidad de que pueda producirse una evolución hacia el desarrollo de una acidosis tubular distal incompleta. Ecografía renal y de vías urinarias. Se solicita buscando la existencia de litiasis, microlitiasis, nefrocalcinosis y de malformaciones asociadas. Densitometría ósea a todos los pacientes a partir de los 12 años. Tratamiento Recomendaciones dietéticas El tratamiento dietético, a nivel general, incluye una ingesta elevada de agua. Se recomiendan 2-3 litros/día/1,73 m 2 o 30 ml/kg/día para conseguir una diuresis superior a 1,5 ml/kg/hora. En la hipercalciuria idiopática se indica la restricción moderada de sal y de proteínas de origen animal. El consumo excesivo de sal, además de elevar la calciuria, desciende la citraturia, por lo que es recomendable mantener una dieta con unos meq/día de sodio. Los lácteos deben cubrir las necesidades de calcio según la edad, evitando el defecto o el exceso. Una dieta pobre en calcio puede repercutir negativamente en la densidad mineral ósea y eleva, por otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta adecuada de frutas (sobre todo cítricos), verduras (por su contenido en agua y magnesio), cereales integrales y pescado azul. 8

9 Los cereales integrales, a través de su contenido en fitatos, reducen la absorción intestinal de calcio. El pescado azul y el aceite de pescado, por su alto contenido en ácidos grasos omega 3, tienen un efecto protector en la formación de cálculos, al sustituir los ácidos grasos poliinsaturados omega 6 (precursores de la PGE2) por los omega 3, con lo que se cambia el espectro de los prostanoides biológicamente activos en una dirección favorable 4. Tratamiento farmacológico En nuestro hospital solo usamos el tratamiento farmacológico en los casos de dolor abdominal o disuria persistente, hematuria macroscópica frecuente, litiasis de repetición, nefrocalcinosis y osteopenia progresiva. Se utilizan las tiacidas, que incrementan la reabsorción tubular de calcio; las más utilizadas son la clorotiacida a mg/kg/día y la hidroclorotiacida a 1,5-2,5 mg/kg/día. Debe recordarse que las tiacidas descienden la citraturia, por lo que deben asociarse a citrato potásico con frecuencia 9. El tratamiento con citrato reduce la calciuria, especialmente cuando existe acidosis metabólica. Por su efecto inhibidor de la cristalización, en muchos centros se prefiere iniciar el tratamiento con citrato potásico, dados los efectos adversos de las tiacidas y a que se ha descrito que con el paso del tiempo se reduce progresivamente el efecto hipocalciúrico de estos fármacos. La dosis recomendada es de 1-2 meq/kg/día repartida en dos o tres tomas 8. En los casos en los que se asocia osteoporosis a la hipercalciuria debe contemplarse el uso de bisfosfonatos (alendronato, ácido zoledrónico). Fórmulas que contienen citrato Nombre Composición Equivalencia Polycitra Citrato potásico 55 gr 1 ml = 2 meq de base Citrato sódico 50 gr Ácido cítrico 33,4 gr Agua o jarabe c.s.p. 500 ml Polycitra K Citrato potásico 110 gr 1 ml = 2 meq. de base Ácido cítrico 33,4 gr Agua o jarabe c.s.p. 500 ml Solución de Shohl Citrato sódico 45 gr Ácido cítrico 70 gr Agua o jarabe c.s.p. 500 ml 1 ml = 1 meq de base Cistinuria Supone un 2-6% de todas las litiasis infantiles. Es una enfermedad de herencia autosómica recesiva y penetrancia incompleta, que condiciona un fallo en la reabsorción tubular de aminoácidos dibásicos (cistina, arginina, lisina y ornitina), teniendo todos ellos, excepto la cistina, buena solubilidad. 9

10 Se caracteriza por la recurrencia de cálculos de cistina, cuya solubilidad es muy baja, cuando el ph urinario es inferior a 7, pudiendo los depósitos conducir a insuficiencia renal terminal. En el sedimento urinario, los cristales de cistina son típicamente hexagonales. Se consideran valores normales de eliminación urinaria de cistina una excreción inferior a 200 mg/día o un cociente cistina/creatinina menor de 75 mg/g. En algunas comunidades autónomas de nuestro país se continúa realizando cribado neonatal universal en el recién nacido mediante un test cualitativo en orina (test de Brand). Puede haber otras alteraciones asociadas como hipercalciuria, hiperuricosuria o hipocitraturia. El tratamiento consiste en una ingestión elevada de agua, restricción de sodio y proteínas, alcalinización urinaria mediante citrato potásico, requiriendo ocasionalmente la asociación de fármacos que solubilizan la cistina, como el captopril, la D-penicilamina o la tiopronina 10. Hiperoxaluria (HO) El aumento en la concentración plasmática de oxalato se traduce en un aumento en la cantidad del mismo en orina (hiperoxaluria), ya que el riñón es su vía principal de eliminación. Tiene una prevalencia de 1 por cada de habitantes. Solo el 10-15% del oxalato proviene de la dieta, el resto deriva del metabolismo hepático. Se define como la eliminación urinaria de oxalato superior a 50 mg/día/1,73 m 2. En niños, para su definición suele usarse el cociente oxalato/creatinina en muestra de orina aislada 5. La HO puede ser causada por alteraciones en las vías enzimáticas implicadas en el metabolismo del oxalato (HO primaria) o por un aumento en la absorción intestinal del mismo (HO secundaria). En las HO primarias, de transmisión autosómica recesiva, el aumento se produce principalmente a expensas de oxalato endógeno; la absorción intestinal de esta sustancia está reducida en un intento de compensar esta situación. El órgano diana principal es el riñón, conduciendo a nefrocalcinosis, urolitiasis recurrente y finalmente a insuficiencia renal, que precisa habitualmente un trasplante combinado de hígado y riñón. Las HO secundarias se asocian con frecuencia a trastornos intestinales que cursan con un aumento de la cantidad de oxalato libre, fácilmente absorbible. Entre ellos destacan la malabsorción de grasas (debida a la formación de complejos grasas-calcio que impiden que este último se una al oxalato), dietas con restricción excesiva de aporte de calcio o ingesta elevada de alimentos ricos en oxalatos (colas y chocolate) o precursores del mismo como la vitamina C. Hiperuricosuria (HU) La HU idiopática es una causa muy infrecuente de urolitiasis en la edad pediátrica (4-8%). Deben considerarse inicialmente los niveles plasmáticos de ácido úrico para distinguir los estados en los que existe sobreproducción de ácido úrico, en general asociados con hiperuricemia, de aquellos en los que se observa disminución de su reabsorción tubular, en los que habitualmente se detecta hipouricemia. 10

11 Un porcentaje de los pacientes que presentan hiperuricosuira idiopática (20-30%) presentan concomitantemente hipercalciuria idiopática. El aumento de ácido úrico en orina puede ser secundario al aumento de la concentración plasmática del mismo (lisis tumoral, errores innatos del metabolismo como el síndrome Lesch-Nyhan o la glucogenosis, exceso de ingesta proteica), o producirse por aumento en la pérdida renal de esta sustancia asociada a drogas o causas genéticas. El estado del ácido úrico en orina es muy dependiente del ph, de tal forma que en presencia de valores inferiores a 5,5 permanece en su forma no disociada e insoluble, con el consiguiente riesgo de cristalización de sales úricas. Por otro lado, en orinas con ph básico, un exceso de ácido úrico también puede constituir un factor de riesgo litógeno, ya que actúa como nucleante heterogéneo en la formación de cálculos de sales cálcicas. La HU de causa no endógena (que es la forma que predomina en los pacientes con litiasis) debe tratarse incrementando el aporte líquido, alcalinizando la orina y disminuyendo el aporte de proteínas animales. Orientación diagnóstica de la hipouricemia y la hiperuricemia Excreción fraccionada de ácido Trastorno úrico Hipouricemia Elevada Hipouricemia tubular renal Reducida Xantinuria Hiperuricemia Elevada Ingesta elevada de purinas Reducida Gota. Enfermedad renal crónica Hipocitraturia La hipocitraturia es un trastorno hallado con frecuencia en pacientes afectos de litiasis, de tal forma que en algunas series constituye la alteración detectada con más frecuencia, con cifras que varían entre un 30 y un 60% y puede presentarse asociada a la hipercalciuria idiopática. El citrato actúa inhibiendo la nucleación espontánea de los cristales de oxalato cálcico y fosfato cálcico, así como la nucleación heterogénea de oxalato cálcico y urato monosódico. Además, reduce la saturación urinaria de las sales cálcicas al formar complejos con el calcio y reducir la concentración del calcio iónico. Las cifras normales de citraturia tienen una gran dispersión por edad y sexo, pudiendo expresarse en mg/kg/24 h ya que estos datos no se modifican con la edad, aunque resulta más práctico hacerlo mediante el cociente entre citrato y creatinina en la primera orina de la mañana, ya que la citraturia varía en determinados momentos del día, siendo más baja durante la noche 11. El cociente urinario calcio/citrato tiene gran interés, pues un índice superior a 0,33 mg/mg condiciona un riesgo de cristalización por sí mismo. La concentración de citrato en la corteza renal, así como su excreción urinaria, disminuye en las situaciones de acidosis y se incrementa en las de alcalosis, puesto que la acidosis intracelular 11

12 favorece la reabsorción tubular renal de citrato. Por tanto, cualquier situación clínica con acidosis metabólica se acompañará de hipocitraturia (acidosis tubular renal distal, fibrosis quística, diarrea crónica, dieta rica en proteínas, etc.). No obstante, lo más frecuente es que no se detecte ninguna causa conocida, por lo que la hipocitraturia puede deberse en muchos casos a un trastorno primario en el manejo renal del citrato. Hipomagnesuria El magnesio forma complejos con el oxalato, con lo que se reduce la supersaturación del oxalato cálcico. Además, los complejos de oxalato magnésico reducen la absorción intestinal de oxalato. Se ha descrito hipomagnesuria en pacientes con diarrea crónica, malabsorción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal y resección intestinal. Se define como hipomagnesuria una eliminación urinaria de magnesio inferior a 50 mg/día. Malformaciones de vías urinarias La asociación entre urolitiasis y malformaciones congénitas de las vías urinarias se conoce desde hace tiempo. Anomalías genitourinarias como hidronefrosis, duplicidad del uréter, válvulas de uretra posterior y extrofia vesical se encuentran en aproximadamente el 30% de los niños con urolitiasis. Solo del 1 a 5% de los niños con anomalías urológicas desarrollan cálculos, lo que sugiere la asociación con otros factores metabólicos, siendo el más común de ellos la hipercalciuria. Además, muchas anomalías también se asocian a infecciones de orina. Además de que la obstrucción funcional o anatómica predispone a los niños a la formación de cálculos por la estasis de la orina y la infección, nuestro grupo defiende que en estos pacientes existe una predisposición genética a formar cálculos renales causadas por anomalía metabólicas. Nosotros hemos observado que el 88% de nuestros pacientes con estenosis pieloureteral referían antecedentes familiares de urolitiasis. Lo mismo hemos descrito en niños diagnosticados de reflujo vesicoureteral. Nuestra hipótesis es que la hipercalciuria de los niños afectos de malformación urinaria es de origen genético, heredado de uno de sus padres. Se recomienda el control de la calciuria en las uropatías, especialmente en el reflujo vesicoureteral y la estenosis pieloureteral 5,12. Infecciones urinarias La litiasis infecciosa es más frecuente en el primer año de vida y hay que descartar siempre la asociación con uropatías. Ciertos microorganismos pueden inducir cristalización por su acción sobre el ph de la orina. En la serie española, entre un 7 y un 33% de los cálculos están relacionados con las infecciones. El Proteus (hasta 55% de los casos) y otras bacterias como Ureaplasma urealyticum, Psedomonas o ciertas cepas de Klebsiella o Serratia tienen la capacidad de hidrolizar la urea con liberación de amoniaco y de dióxido de carbono, con lo que se incrementa el ph de la orina y se favorece la cristalización, a menudo mixta, de fosfato de amonio y magnesio, de fosfato de calcio y de urato de amonio. 12

13 Prelitiasis El perfil de las anomalías metabólicas urinarias detectadas en los pacientes pediátricos con litiasis es muy similar al perfil de los pacientes adultos, lo que nos está sugiriendo que la predisposición a padecer una enfermedad renal litiásica no comienza en la edad adulta sino en la niñez. Es nuestra obligación como pediatras detectar todas estas alteraciones metabólicas urinarias lo más pronto posible para prevenir las litiasis. Esta posibilidad de diagnóstico antes de que se forme el cálculo se ve con más frecuencia en la hipercalciuria idiopática y la hipocitraturia. La forma más sencilla del despistaje de prelitiasis es la realización del cociente calcio/citrato en la primera orina del día. La orina es particularmente litógena cuando existe un desequilibrio entre el componente favorecedor y el protector, pudiendo no existir riesgo de cristalización aún con citraturia reducida si la calciuria también lo está. Esa es la razón de la importancia del cociente calcio/citrato. Valores de ese cociente superiores a 0,33 mg/mg indican que la orina es potencialmente litógena, con independencia de la edad y del momento de la recogida 13. Nefrocalcinosis neonatal Calcificación microscópica en túbulos, epitelio tubular o tejido intersticial renal. Aunque puede aparecer en recién nacidos (RN) a término con enfermedad neonatal grave, la mayor incidencia está en los RN con peso al nacimiento < 1500 g. Pueden ser múltiples los factores que contribuyan a su desarrollo, pero el tratamiento con diuréticos de asa (furosemida) parece ser un factor importante, al incrementar la excreción de calcio por la orina. La hiperalimentación prolongada para lograr una adecuada nutrición, aportes altos de calcio y fósforo, medicaciones concurrentes, junto a una función renal inmadura, son otros factores que promueven la precipitación de calcio y fósforo en túbulos e intersticio. Los RN con displasia broncopulmonar y mala mineralización ósea son el grupo de población en el que más frecuentemente se detecta. Con frecuencia, la nefrocalcinosis neonatal coexiste con una enfermedad metabólica ósea del prematuro, lo que evidencia un desajuste entre aportes, necesidades, capacidad de asimilación y de eliminación. Es recomendable realizar una ecografía renal en los RN < 1500 g para su detección. También sería conveniente hacer un estudio de hipercalciuria al alta, realizando un índice Ca/Cr en orina sobre todo en los que tengan factores de riesgo, ya que es asintomática. No existe un tratamiento específico, el uso de citrato y/o tiacidas es controvertido. Aunque en el 40-60% de los casos se comprueba una resolución ecográfica, en un 25% de los pacientes persiste por encima de los seis años, siendo necesario el seguimiento ante la posible repercusión renal a largo plazo, aunque no existen evidencias científicas sólidas al respecto en la actualidad

14 Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas tienden a ser diferentes en función de la edad del niño. Habitualmente, el cuadro de cólico nefrítico con dolor lumbar irradiado a la fosa ilíaca y a la zona perineal y genital, con trastorno miccional, hematuria, náuseas y vómitos, no suele presentarse tan claramente como en el adulto; solo ocurre así en niños mayores y adolescentes. Cuanto más pequeño es el niño, más inespecífica es la sintomatología, pudiéndose manifestar como disuria, irritabilidad, vómitos, dolor inespecífico o cuadro infeccioso. En el lactante se puede manifestar como llanto inconsolable, por lo que es difícil diferenciar del cólico. Si tenemos en cuenta todas las edades, la hematuria macro o microscópica está presente en el 90% de los niños con litiasis y puede acompañarse o no de dolor. También pueden tener fiebre si está asociada a una infección urinaria 7. Algunos pacientes, principalmente los de menor edad, cursan de forma asintomática o con microhematuria persistente, y el diagnóstico se produce de forma casual en el seguimiento de una uropatía o en el estudio ambulatorio de un dolor abdominal crónico. Ocasionalmente pueden producirse los síntomas de una obstrucción urinaria aguda 5,15. Protocolo diagnóstico La evaluación del niño debe ir dirigida a identificar los factores fisicoquímicos, anatómicos y genéticos que predisponen a la litiasis. Cada uno de los datos obtenidos del paciente a partir de la historia clínica, los estudios de imagen, el análisis del cálculo, el estudio metabólico y el estudio fisicoquímico de la orina muestran una faceta diferente de un mismo proceso, por lo que todos deben ser valorados conjuntamente 5. Historia clínica Historia familiar de nefrolitiasis, enfermedad o malformaciones renales, gota. Debemos investigar los factores familiares, por la importancia de las alteraciones metabólicas de origen genético en la litiasis infantil. Antecedentes personales de infección urinaria pasada o reciente. Historia dietética en relación con la ingesta de alimentos ricos en sodio, productos lácteos, proteínas animales, alimentos ricos en oxalato (cola, té y chocolate). Ingesta aproximada de agua al día. Preguntar sobre la ingesta de medicamentos: corticoides, diuréticos, inhibidores de la proteasa (indinavir), y anticonvulsivantes (topiramato, zonisamida). Registrar la presencia de prematuridad, anomalías o malformaciones urinarias, infecciones de orina, malabsorción intestinal e inmovilización prolongada. 14

15 Examen físico Deberá ser minucioso. Es muy útil para conocer las características del dolor abdominal (difuso, localizado, puñopercusión renal, etc.). Siempre se debe valorar, además, si existen signos o síntomas asociados indicativos de enfermedad renal crónica o de una enfermedad congénita (Síndrome. de Williams, etc.). Se medirá el peso, la talla y la presión arterial 8. Exámenes complementarios La sospecha de la litiasis puede partir de una simple tira reactiva en la orina que nos muestra la hematuria microscópica o un ph alcalino. Función glomerular Determinación de sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio, ácido úrico, fosfatasa alcalina, calcitriol y PTH intacta. Equilibrio ácido base. Determinación de creatinina y urea en sangre y orina, estimando el filtrado mediante las ecuaciones adaptadas a la edad pediátrica, sin necesidad de recogida de orina de 24 horas, como ya se comentó en la unidad 1 de este curso. También es conveniente calcular el índice microalbúmina/creatinina en la primera orina de la mañana. Media y límite superior del cociente microalbúmina/creatinina en 139 niños Edad N Media Límite alto Neonatos 28 5,24 24, meses 29 5,01 17, meses 28 4,06 10, meses 26 1,76 4, años 28 1,34 3,29 Fuente: Yap C, Yap HK, Chio LF. Urine microalbumin/creatinine ratios in Singapore children. J Singapore Paediatr Soc. 1991;33: Determinaciones en orina Análisis básico de orina que incluya ph y microscopía óptica para la detección de cristales. Urocultivo. Aunque para el estudio metabólico las determinaciones pueden realizarse en orina aislada o en orina de 24 horas, preferentemente se tomará una muestra de orina aislada en ayunas con determinación de creatinina, calcio, oxalato, fosfato, ácido úrico, sodio, potasio, citrato y magnesio 4. 15

16 También se puede analizar la orina de la noche con niveles de calcio y citrato, ya que dichos niveles varían a lo largo del día 16. El riesgo de formación de cálculos se incrementa durante la noche, puesto que a la falta de ingesta de agua se une, en muchos de los pacientes, un incremento de la calciuria y una reducción de la citraturia. Pruebas de imagen Ecografía renal Permite el diagnóstico de casi la totalidad de las litiasis (tamaños hasta de 2 mm) o de sus complicaciones. Es de elección en niños, valorando posibles alteraciones renales y/o de la vía urinaria, con alta sensibilidad (hasta 90%) para evidenciar cálculos radiolucentes. Tiene dificultad para mostrar pequeños cálculos ureterales y en ocasiones sobreestima el tamaño de la litiasis 5. Radiología simple En los cálculos con componente cálcico (oxalato, fosfato y carbonato) que son radiopacos, su sensibilidad es del 54%. Menos útil en los de cistina y sin valor añadido en los de ácido úrico o xantina. Tomografía axial computarizada urológica (URO-TAC) Sensibilidad (96%) y especificidad (98%). Muestra la imagen de cálculos muy pequeños, pudiendo detectar la presencia de obstrucción o hidronefrosis y la posibilidad de diagnósticos alternativos. Urorresonancia Se pueden obtener imágenes muy demostrativas utilizando esta técnica en pacientes con obstrucción renal y riñón excluido, con las limitaciones del uso del gadolinio en niños pequeños o en casos de insuficiencia renal grave. Urografía intravenosa (UIV) Poco utilizada en niños, es útil para definir la anatomía de la vía urinaria en pacientes con riñón en esponja (enfermedad de Cacchi-Ricci) y en pacientes con litiasis renal previamente a litotricia o cirugía. Tratamiento Episodio agudo (cólico nefrítico) En la mayoría de los casos, el paciente con cólico nefrítico debe ser hospitalizado con hidratación y tratamiento intravenoso para controlar el dolor mediante analgésicos y antiinflamatorios. La eliminación espontánea del cálculo, sorprendentemente para todos los grupos de edades, rara vez sucede por encima de los 5 mm 4. 16

17 El dolor debe ser abordado de forma contundente con analgésicos potentes, fundamentalmente con inhibidores de PGE2 como los salicilatos, ibuprofeno y otros antinflamatorios no esteroideos (ketorolaco), llegando incluso a precisar analgesia con mórficos. Si se presentan vómitos, deberá garantizarse la hidratación por vía parenteral si fuera preciso para mantener una buena diuresis. En ausencia de fallo renal u obstrucción urinaria aguda, se aconseja mantener una infusión intravenosa 1,5 o 2 veces mayor que la necesaria para el mantenimiento de las necesidades basales. Si presenta una infección urinaria concomitante deberá ser tratada empíricamente tras recogida de urocultivo 5. Prevención de la aparición y recurrencias en función de la anomalía metabólica causal Independientemente de la alteración metabólica detectada, el mejor tratamiento para evitar la recurrencia de litiasis es asegurar una ingesta adecuada de agua que permita una diuresis superior a 1,5 ml/kg/ hora. En adolescentes, la ingesta de agua debe ser superior a 2,5 litros 17. Una vez detectada la alteración metabólica, el tratamiento deberá ir encaminado a la corrección de la misma, de modo que se contrarreste el desequilibrio generado entre los diferentes componentes de la orina 4. Hipocitraturia El tratamiento de la hipocitraturia se basa en incrementar el aporte de citratos mediante recomendaciones dietéticas (aumentar la ingesta de alimentos cítricos y no abusar de la sal ni de las proteínas de origen animal) y aportes orales de citrato potásico (1-2 meq/kg/día), siendo preferible ingerirlos en las comidas principales, fundamentalmente en la cena 5. El objetivo terapéutico será mantener los valores de citrato por encima de la normalidad y el índice calcio/citrato por debajo de 0,33 mg/mg. Hiperuricosuria La hiperuricosuria de causa no endógena (que es la forma que predomina en los pacientes con litiasis) debe tratarse incrementando el aporte líquido, disminuyendo el aporte de proteínas animales y alcalinizando la orina con citrato potásico. Si coexiste hiperuricemia, se debe tratar en función de la causa. Hiperoxaluria En la hiperoxaluria de causa genética, el tratamiento será la piridoxina. El citrato oral y las sales de magnesio pueden reducir la formación de cristales de oxalato cálcico. En otras hiperoxalurias de causa no genética, se debe incrementar el aporte hídrico, disminuir el consumo de alimentos ricos en oxalato y asegurar un aporte adecuado de calcio en la dieta. 17

18 Técnicas urológicas Litotricia La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es el procedimiento de elección para los cálculos renales y ureterales. Prácticamente no hay limitaciones para su uso en cuanto al tipo de cálculo y la localización del mismo, así como por tamaño (0,5-1,5 cm). En Pediatría, requiere habitualmente sedación del paciente, intubación en niños pequeños y lactantes y, tras la sesión, hidratación por vía intravenosa y antibioterapia profiláctica. El éxito de la litotricia tiene una relación inversa principalmente con el tamaño del cálculo, dificultando también su resolución la existencia de infección urinaria recurrente asociada. Extracción de cálculos La nefrolitotomía percutánea (NLPC) también ha demostrado una evolución satisfactoria en los niños. Igualmente la ureteroscopia flexible (URS) se está convirtiendo en una opción de tratamiento importante en el arsenal de la urología pediátrica para el tratamiento de los cálculos de los cálices y del polo inferior. Todos los estudios han demostrado que el uso de la endoscopia ureteral es segura en niños. La cirugía abierta tiene un papel muy limitado pudiendo ser de utilidad cuando hay una necesidad de hacer una cirugía reconstructiva adyuvante 18. Complicaciones del tratamiento Litotricia extracorpórea por ondas de choque Cólico renal Hidronefrosis transitoria Equimosis dérmica Infección urinaria Formación de calle litiásica Sepsis Hemoptisis (en raras ocasiones) Nefrolitotomía percutánea Hemorragia Fiebre Infección postoperatoria Escapes urinarios persistentes Agradecimientos Al profesor Víctor García Nieto, mi maestro y guía en este mundo maravilloso de la Nefrología Infantil; su entusiasmo contagioso me ha llevado a amar esta especialidad. Me sería absolutamente imposible expresar lo que ha significado para mí trabajar con una persona sobresaliente como médico, investigador y sobre todo como ser humano. Gracias a todas mis compañeras de la Secta Minurin, Margarita, María José y Lola, excelentes profesionales de la Nefrología Infantil y mejores personas; cuántos buenos ratos. A mi Ángeles, nuestra adorada auxiliar, alma y motor de nuestro trabajo diario: no podríamos vivir sin ti. A mi familia y amigos, porque han aprendido a escucharme y todos saben lo que quiere decir hipercalciuria. 18

19 Puntos clave Litiasis La nefrolitiasis es una enfermedad que comienza en la edad infantil y cuya incidencia se ha multiplicado en las últimas décadas. El diagnóstico precoz y la prevención son necesarios para evitar complicaciones a largo plazo y recurrencias; deben ser un objetivo para el pediatra. El estudio de los progenitores es muy importante dadas las bases genéticas de las anomalías metabólicas causantes de cálculos. Debe realizarse siempre un estudio metabólico urinario completo que incluya los factores promotores e inhibidores de la cristalización. La mayoría de los cálculos en niños son de fosfato cálcico y oxalato, asociándose con una o varias alteraciones metabólicas. Las medidas generales de hidratación, restricción proteica y salina son útiles ante cualquier tipo de litiasis. Hipercalciuria La hipercalciuria es la causa más frecuente de litiasis en la infancia. Se debe descartar hipercalciuria ante la presencia de hematuria, infecciones urinarias de repetición, incontinencia, enuresis y dolor abdominal recurrente. Bibliografía 1. Camacho Díaz JA, Casas Gómez J, Amat Barnés A, Jiménez Llort A, García García L. Litiasis renal en el niño. An Esp Ped. 1996; 44: Santos Ruiz M, Hidalgo Barquero E, García Blanco J. Urolitiasis en la infancia: revisión clínica y epidemiológica de los últimos años en nuestro medio. Vox Paediatrica. 2004; 12: Rodrigo Jiménez MD, Vicente Calderón C. Litiasis renal e hipercalciuria idiopática. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1: Luis Yanes MI, García Nieto VM, Monge Zamorano M, Hernández González MJ. Hipercalciuria idiopática. Generalidades. Diagnóstico y seguimiento en Atención Primaria. Can Pediatr. 2005;29: Copelovitch L. Urolithiasis in children: medical approach. Pediatr Clin North Am. 2012;59: Weisinger JR. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria: the role of bone. Kidney Int. 1996;49:

20 7. Kalia A, Travis LB, Brouhard BH. The association of idiopathic hypercalciuria and asymptomatic gross hematuria in children. J Pediatr. 1981;99: Areses Trapote R, Urbieta Garagorri MA, Ubetagoyena Arrieta M, Mingo Monge T, Arruebarrena Lizarraga D. Evaluación de la enfermedad renal litiásica. Estudio metabólico. An Pediatr (Barc). 2004;61: García-Nieto V, Monge-Zamorano M, González- García M, Luis-Yanes MI. Effect of thiazides on bone mineral density in children with idiopathic hypercalciuria. Pediatr Nephrol. 2012;27: Camacho Díaz J, Fraga Rodríguez G. Litiasis urinaria. Hipercalciuria y otros trastornos litogénicos. En: Antón M, Rodríguez L (coord.). Nefrología pediátrica, manual práctico. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2011, p Tekin A, Tekgul S, Atsu N, Sahin A, Ozen H, Bakkaloglu M. A study of the etiology of idiopathic calcium urolithiasis in children: hypocitruria is the most important risk factor. J Urol. 2000;164: García Nieto V, Dublan García K, Luís Yanes MI. Los quistes renales simples son otra forma de manifestación de prelitiasis en la infancia? Nefrología (Madr.). 2009;29: Sáez-Torres C, Grases F, Rodrigo D, García-Raja AM, Gómez C, Frontera G. Risk factors for urinary stones in healthy schoolchildren with and without a family history of nephrolithiasis. Pediatr Nephrol. 2013;28: Schell-Feith EA, Kist-van Holthe JE, van der Heijden AJ. Nephrocalcinosis in preterm neonates. Pediatr Nephrol. 2010;25: Polito C, La Manna A, Signoriello G, Marte A. Recurrent abdominal pain in childhood urolithiasis. Pediatrics. 2009;124:e García-Nieto V, Luis-Yanes MI. El nefrólogo y la litiasis renal. La toma o la deja? Nefrologia. 2013;33: Escribano Subias J, Balaguer Santanmaría A. Litiasis renal e hipercalciuria V. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez Iturbe B (ed). Nefrología pediátrica. 2.ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica, Cabezalí Barbancho D, Gómez Fraile A, Tejedor Sánchez R, López Díaz M, Romero Otero J, López Vázquez F, et al. Nuestra experiencia en el manejo endourológico de las litiasis en el tracto urinario en la infancia. Cir Pediatr. 2008;21: Campuzano S, Bousoño C, Málaga S, Diaz JJ, Rodríguez M, Campos C. Riesgo de urolitiasis en pacientes con fibrosis quística. Nefrologia. 2009;29: